Articles

vaccinationer och Lupus: vad du borde veta

under denna session presenterade Barry Brause, MD, chef för infektionssjukdomar på sjukhus för specialkirurgi, en omfattande översikt och uppdatering om förebyggande av infektionssjukdomar, särskilt när det gäller personer med systemisk lupus erythematosus (SLE, eller mer vanligt kallad lupus). Han granskade olika infektionssjukdomar och täckte hur dessa sjukdomar sprids, de olika typerna av vaccinationer som finns tillgängliga och rekommendationer för att skydda dig mot infektionssjukdomar – med särskild tonvikt på personer med lupus.

avsnitt i denna artikel:

  • högre risk för infektion hos patienter med reumatisk sjukdom
  • vaccinationer hos personer med reumatiska sjukdomar
  • orsakar vacciner lupusfläckar?
  • typer av infektionssjukdomar och tillgängliga vacciner
  • förebyggande av protetisk ledinfektion

högre risk för infektion hos patienter med reumatisk sjukdom

Dr.Brause började sin presentation med att beskriva hur patienter med reumatiska sjukdomar, såsom lupus, har en högre risk för infektion. Den ökade risken är relaterad till undertryckandet av immunsystemet (även kallat immunsuppression) på grund av den underliggande sjukdomen och tillhörande behandling. Behandlingar som undertrycker immunsystemet kan innefatta följande:

  • corticosteroids
  • disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), for example, methotrexate, leflunomide (Arava), azathioprine (Imuran), cyclosporine
  • biologic agents (also called biologic drugs or ”biologics”) – for example, anti-TNF agents such as etanercept (Enbrel) or adalimumab (Humira)

Immunosuppressive drugs (also called immunosuppressants or antirejection medications) for lupus specifically include the following:

  • azathioprine (Imuran, Azasan)
  • belimumab (Benlysta) – biologic agent
  • corticosteroids (prednisone)
  • cyclophosphamide (Cytoxan)
  • methotrexate (Trexall, Rheumatrex)
  • mycophenolate (CellCept, Myfortic)
  • rituximab (Rituxan) – biologic agent

Biologics are distinguished from other immunosuppressants in that they are produced by living systems, such as bacteria or plant or animal cells. Så snart en patient börjar modifiera sitt immunsystem genom användning av dessa läkemedel, ändrar de också immunsystemets förmåga att bekämpa och förhindra infektion.

immunsuppressiv läkemedelsbehandling kan öka risken för infektion, inklusive:

  • bakteriell sepsis
  • infektion med mykobakteriell tuberkulos (TB) recrudescens
  • svampinfektion / reaktivering(histoplasmos ,koccidioidomykos, blastomykos, aspergillus, Candida)
  • viral reaktivering, till exempel varicella-zostervirus (bältros) eller försämring av en kronisk virusinfektion (till exempel hepatit B infektion)

om en patient får en allvarlig infektion medan han tar ett biologiskt medel, kommer den behandlingen att avbrytas. Om den förskrivande läkaren anser att det är lämpligt kan patienten återgå till att använda det biologiska läkemedlet när infektionen är under kontroll.

på samma sätt kan vissa immunsuppressiva medel, såsom biologiska läkemedel, avbrytas före eller efter kirurgiska ingrepp för att minska risken för infektion när det finns risk för infektion. Patienten kommer att fortsätta använda läkemedelsbehandling efter att det kirurgiska stället har läkt.

vaccinationer hos personer med reumatiska sjukdomar

det finns inga bevis för att vaccinationer vanligtvis orsakar en flare av autoimmun sjukdom, och specifikt vid reumatiska tillstånd som reumatoid artrit och lupus. Detta är sant för:

  • pneumokockvaccin (avdödat), vanligen kallat ”lunginflammationsvaccin”
  • influensavaccin (avdödat), vanligen kallat ”influensavaccin” eller ”influensavaccin”

båda dessa vacciner rekommenderas starkt för personer med inflammatoriska reumatiska sjukdomar som lupus. Detta beror på att dessa patienter har sjukdomsrelaterad ökad sjuklighet och dödlighet från luftvägsinfektion. Det vill säga de har en ökad risk för luftvägsinfektion, inklusive allvarlig sjukdom och sällan död. Tdap-vaccinet för stelkramp, difteri och kikhosta (kikhosta) ges rutinmässigt en gång i vuxen ålder och är till hjälp för patienter som tar immunsuppressiva medel.

orsakar vacciner lupusfläckar?

för de med lupus gör vaccinationer vanligtvis inte lupus mer aktiv. Dr. Brause rekommenderade att patienter vaccineras när de inte upplever en aktiv lupusflare. Han avrådde starkt från att vaccineras när det finns aktiv lupusnefrit (njureinflammation). Även om det är ovanligt har HBV -, HPV-och Norwalk-medelvacciner varit kända för att inducera sjukdomsfläckar.

enligt Dr.Brause är dödade vacciner (även kallade inaktiverade vacciner), som är vacciner som inte har några levande komponenter i dem alls – säkra och effektiva för personer med lupus. Specifikt rekommenderas pneumokock -, influensa – (”influensa”) och hepatit B-vacciner av American College of Rheumatology.

levande vacciner rekommenderas dock inte för lupuspatienter på grund av den ökade risken för infektion från vaccinet. De bör i allmänhet undvikas. I de flesta fall finns det lämpliga dödade vacciner som kan ersätta levande vacciner.

levande vacciner för att undvika

levande vacciner som generellt ska undvikas listas nedan. Patienter bör prata med läkaren som tar hand om sin lupus innan de överväger något av följande:

  • mässling, påssjuka, röda hund
  • gul feber
  • varicella, herpes zoster (Zostavax)
  • levande försvagat influensavaccin (LAIV) – ett avdödat vaccin finns dock tillgängligt
  • tyfus (Oralt, Ty21a) – en avdödad vaccinversion finns dock tillgängligt
  • polio (oral, Sabin) – en dödad vaccinversion finns dock tillgänglig

typer av infektionssjukdomar och tillgängliga vacciner

pneumokockinfektioner

Streptococcus pneumonia (pneumococcus) är den främsta orsaken till vaccinförebyggande sjukdom och död i USA. Pneumokockinfektioner kan orsaka lunginflammation och andra andningsförhållanden, blodinfektioner och hjärnhinneinflammation. Pneumokockinfektioner överförs från person till person genom andningsdroppar, vilket kan spridas av hosta. De som löper större risk inkluderar personer som:

  • är 65 år och äldre
  • konsumera stora mängder alkohol
  • röktobak

samt personer som har något av följande tillstånd:

  • hjärt-eller lungsjukdom
  • astma
  • sicklecellssjukdom
  • diabetes
  • alkoholism, cirros
  • cerebrospinalvätska (CSF) läcker
  • cochleaimplantat
  • lymfom eller leukemi
  • njursvikt
  • HIV-infektion
  • skadad eller ingen mjälte
  • immunsuppressiva sjukdomar eller behandlingar

typer av pneumokockvacciner

pneumokockpolysackaridvaccin (ppsv23) är det äldre av de två vaccinerna som för närvarande finns tillgängliga.

  • doseringsinformation: Användning och tidpunkt för detta vaccin bör diskuteras med din läkare.
  • biverkningar:
    • cirka 50% av patienterna upplever rodnad eller smärta vid injektionsstället.
    • muskelvärk kan uppstå.
    • mindre än 1% har allvarligare lokala reaktioner eller allergiska reaktioner.

Pneumokockkonjugatvaccin (PCV13 eller Prevnar 13 kg) är ett nyligen släppt vaccin som är utformat för att ge mer immunitet och ett starkare antikroppssvar än ppsv23-vaccinet, men det har ett smalare antal stammar.

  • doseringsinformation: Användning och tidpunkt för dosen bör diskuteras med din läkare.
  • biverkningar:
    • rodnad, smärta och/eller svullnad på injektionsstället
    • feber
    • frossa
    • huvudvärk
    • trötthet
    • muskelvärk

influensa

influensa (”influensa” ) har kapacitet att orsaka en stor mängd inflammation i:

  • larynx
  • trachea
  • bronkiala passager i lungorna, med mukosalt ödem (svullnad i slemhinnorna)

denna sjukdom kan skada och försvaga cellerna i luftvägarna, så att de inte skyddar människor såväl som friska celler. Detta skapar större risk för att en person kommer att utveckla influensa lunginflammation eller bakteriell lunginflammation.

komplikationer av influensa

influensa kan leda till ytterligare komplikationer, inklusive:

  • primär influensa viral lunginflammation
  • bakteriell superinfektion lunginflammation
  • exacerbation av kronisk lungsjukdom

ytterligare, mindre vanliga komplikationer inkluderar:

  • myosit
  • myoperikardit
  • perikardit
  • Guillain-Barr-syndromet
  • Reyes syndrom
  • encefalopati
  • transversell myelit

målgrupper

personer som har högre prioritet att få influensavaccin inkluderar:

  • gravida kvinnor
  • personer som tillhandahåller vård för spädbarn under sex månader
  • sjukvårdspersonal för akutvård som har direktkontakt med patienter eller infektiöst material
  • barn i åldern 6 månader till 4 år
  • vuxna över 65 år

medicinska tillstånd som sätt människor i högre risk för influensarelaterade komplikationer inkluderar:

  • neurologiska störningar
  • astma
  • kronisk lungsjukdom
  • hjärtsjukdom
  • blodsjukdomar
  • diabetes
  • njur-eller leversjukdom
  • metaboliska störningar eller fetma
  • försvagat immunsystem eller är på kronisk steroid eller annan immunsuppressiv behandling

överföring

influensa kan överföras genom saliv, nasala sekret och avföring. Nysa och hosta partiklar kan resa upp till tre meter. En smittad person är smittsam 24 timmar före och upp till sju dagar efter symtom på sjukdomsuppkomst. Virus kan också fortsätta att leva dagar eller till och med veckor på torra ytor. En person är mest sannolikt att exponeras genom att röra en förorenad yta och sedan röra en näsa, ögon eller mun.

förebyggande

överföring av influensa kan förebyggas genom noggrann och frekvent handtvätt och genom hosta i en barriär som en vävnad eller armbåge. Man bör hålla sig informerad om influensasäsongen, undvika att röra ögon, näsa och mun och undvika nära kontakt med dem som är smittade – även om personen är på antiviral terapi. Man borde stanna hemma om man är sjuk. Slutligen kan man bli vaccinerad!

biverkningar av influensavacciner

  • vissa människor upplever smärta och inflammation på injektionsstället.
  • 5% upplever feber.
  • 3% till 12% upplever sjukdom.
  • 2% till 9% upplever myalgi (muskelsmärta).
  • 5% till 6% upplever artralgi (ledvärk).
  • ovanstående biverkningar kan börja sex timmar efter vaccination och kan kvarstå i två dagar. Lös upp med aspirin, acetaminophen (Tylenol) eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som ibuprofen (Advil).
  • allergier som nässelfeber kan förekomma, men dessa reaktioner är sällsynta om du inte är allergisk mot ägg.
  • Guillain-Barr oc-syndrom kan förekomma, men förekomsten är mycket låg.

levande influensavacciner rekommenderas inte

Dr.Brause rekommenderas starkt mot användning av levande influensavacciner hos personer som är immunundertryckta. Detta beror på att levande, försvagade vacciner kan vara en fara för sådana patienter. Han delade också att influensavaccinationen i form av den quadrivalenta nässprayen (vanligtvis rekommenderad för de i åldern 2 till 49 år) kan vara mindre effektiv än de andra. Slutligen sa han att det inte finns några tillgängliga vacciner som täcker h3n2v influensa (en svininfluensavariant associerad med personer som har haft kontakt med grisar) eller H7N9 (även kallad aviär influensa eller fågelinfluensa, endast aktiv i Kina).

nuvarande influensasäsong-Vaccinuppdateringar

för uppdateringar om vacciner för den aktuella influensasäsongen, besök influensasäsongens webbsida för Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

hepatit B-virus (HBV) infektionsrisker med biologiska medel

patienter ska screenas för viral hepatit innan biologiska medel påbörjas. Detta är en rutinmässig praxis. Hos patienter med hepatit B kan behandling med biologiska medel öka virustillväxten och förvärra sjukdomen. Därför bör biologiska läkemedel undvikas tills hepatit B hanteras, och endast med godkännande av en specialist på hepatit. Om det finns en möjlighet att en patient kan drabbas av hepatit B, ska patienten vaccineras. Det finns ett effektivt dödat vaccin tillgängligt.

Herpes zoster (bältros)

bältros är reaktivering av vattkoppor (varicella) virus. När en person får kycklingpox och återhämtar sig från det, fortsätter viruset att stanna kvar i kroppen för alltid och förblir inaktivt i nervceller. Vid någon tidpunkt i livet kan det börja multiplicera i nerven och visas som ett bandliknande hudutbrott på kroppsytan. Bältros är förknippad med åldrande, eftersom immunsystemet förlorar viss styrka med åldern. Dessutom ökar risken för bältros med immunsuppressiva medel.

efter en bältrosinfektion utvecklar vissa patienter ett svårt smärtsyndrom i det område där de hade utslag. Detta kallas postherpetisk neuralgi. Varje person som diagnostiserats med bältros bör få omedelbar antiviral behandling. Detta kan minska risken för postherpetisk neuralgi.

ett bältrosvaccin kan hjälpa till att förhindra att bältros uppstår och när bältros uppstår kan det göra det mindre troligt för en patient att uppleva smärtan av postherpetisk neuralgi.

fram till nyligen var det inte så lätt för en person med reumatisk sjukdom att skydda sig mot bältros eftersom endast levande vacciner var tillgängliga. Med introduktionen av Shingrix (ett dödat vaccin mot bältros) kan detta förändras. Tyvärr har dock inget bältrosvaccin ännu godkänts av CDC för användning hos immunsupprimerade personer.

Screening för herpes zostervaccin behörighet

Screening för en historia av vattkoppor är inte nödvändigt för att administrera vaccinet till en person 50 år eller äldre. De som föddes i USA före 1980 antas ha utsatts för vattkoppor oavsett om de minns att de hade vattkoppor.

komplikationer av herpes zoster (bältros) infektion

komplikationer av bältros inkluderar:

  • postherpetisk neuralgi, som kan kvarstå i veckor eller månader efter utslag löser
  • oftalmisk zoster, vilket är involvering av oftalmisk uppdelning av trigeminusnerven och ögat
  • spridning med generaliserade hudutslag och involvering av centrala nervsystemet, lung, lever och bukspottkörtel

Herpes zoster (bältros) vacciner

Zostavax:

  • innehåller levande försvagat varicellavirus i en mängd som är ungefär 14 gånger större än i vanligt varicella (vattkoppor) vaccin
  • godkänt för personer 50 år och äldre
  • administrerat genom en injektion under huden (subkutan).
  • effektiviteten minskar med åldern
  • kan inte användas till immunsupprimerade personer

Shingrix:

  • ett nyare vaccin (licensierat 2017)
  • anses säkrare än Zostavax, eftersom det inte är ett levande vaccin och effektiviteten inte minskade med ålder
  • ges som en tvådosregim, med den andra dosen som ges 2 till 6 månader efter den första dosen
  • indikerad för immunkompetenta patienter som är äldre än 50 år
  • ännu ej godkänt för användning hos patienter med nedsatt immunförsvar (som studeras)

Shingrix-vaccin: effektivitet

framgångsrik pevention av herpes zoster (bältros) hos individer efter ålder:

  • 50 till 59 år gammal: 96.6%
  • 60 till 69 år gammal: 97.4%
  • 70 år gammal: 97, 6% under det första året, 84, 7% (efter 1 till 3 år)

framgångsrikt förebyggande av postherpetisk neuralgi hos individer efter ålder:

  • över 50 år: 91.2%
  • över 70 år: 88.8%

biverkningar / reaktioner (grad 3):

  • reaktioner på injektionsstället: 9, 4% (placebo 0, 3%)
  • systemiska reaktioner (såsom myalgi, trötthet, feber, huvudvärk och gastrointestinal): 10, 8% (placebo 2, 4%)
  • totalt: grad 3: förhindrade normala aktiviteter 16,5% (placebo 3.1%)

för dem som förutser immunsuppression delade Dr. Brause att, enligt US Centers for Disease Control ’s Advisory Committee on Immunization,” zostervaccin ska administreras minst 14 dagar före initiering av immunsuppressiv behandling, även om vissa experter rekommenderar att man väntar en hel månad efter zostervaccination för att börja immunsuppressiv behandling.”(US Dept. av hälso-och mänskliga tjänster, folkhälsovård, Centers for Disease Control. Morbiditet och dödlighet veckorapport: MMWR, 6 juni 2008.)

patienter behöver rådgöra med sina läkare om användningen av Shingrix i deras speciella situation.

Tetanus, difteri och acellulär pertussis

Tetanus är en sjukdom som orsakas av bakterier som kommer in i kroppen genom raster i huden, och symtomen kännetecknas av smärtsamma muskelspasmer, andningsproblem och förlamning och potentiellt död.

difteri är en sjukdom som orsakar en tjock beläggning på baksidan av näsan eller halsen, vilket gör det svårt att andas och svälja. Det kan också attackera hjärtat och nerverna.

Pertussis, även kallad ”kikhosta”, är mycket smittsam. Det orsakar långvarig, distinkt hosta och förblir ofullständigt kontrollerad i USA. Men det finns för närvarande epidemier av pertussis över hela världen.

Tetanus, difteri och acellulär pertussis (Tdap) vaccin

Tdap-vaccinet fungerar som ett försvar mot kikhosta, stelkramp och difteri. Det rekommenderas att detta vaccin ges en gång i vuxen ålder. Det är inte ett levande virusvaccin.

biverkningar av Tdap-vaccin

  • smärta (67%), rodnad, svullnad på injektionsstället (20%)
  • feber (1%)
  • huvudvärk (40%)
  • trötthet / trötthet (33%)
  • illamående, kräkningar, diarre (1% till 3%)
  • frossa
  • kropps-/ledvärk
  • utslag
  • svullna körtlar

patienter rekommenderas att inte ta detta vaccin om de har haft en livshotande allergisk reaktion efter en dos av något vaccin som innehåller tetanus, difteri eller kikhosta eller om de har haft en allvarlig allergi mot någon del av detta vaccin.

patienter ska inte ta detta vaccin om de har haft koma eller flera anfall inom sju dagar efter en barndomsdos av antingen DTP-eller DTaP-vaccinerna. (Dessa är tetanus -, difteri-och pertussisvacciner som ges till barn under sju år. Det relaterade Tdap-vaccinet är ett boosterskott som ges år senare för att ge fortsatt immunisering från dessa sjukdomar till vuxen ålder.)

Dr.Brause rekommenderar de som har epilepsi, andra nervsystemproblem eller om de någonsin har haft Guillain-Barre syndrom att kontrollera med sina läkare innan de tar detta vaccin. Dessa problem är dock mycket ovanliga.

tuberkulos

Mycobacterium tuberculosis (TB) kan förekomma som aktiv tuberkulos eller det kan upptäckas genom hud-eller blodprovning för att vara en latent (inaktiv) infektion. TB är vanligtvis en luftvägsinfektion som börjar i lungorna och långsamt reser in i blodomloppet och genom hela kroppen. Latent tuberkulos innebär att en person har infektionen, men den är inte aktiv – infektionen är inte synlig och infektionen känns inte av den smittade personen. Den latenta infektionen gäller särskilt för läkare eftersom patienten ofta är omedveten om att de är smittade.

de med reumatiska sjukdomar är mer mottagliga för TB eller latenta TB-reaktiveringar på grund av biologiska medel, DMARD och steroider som de kan ta, vilket kan minska immunsystemets styrka. Screening utvärderingar för latenta eller aktiva TB-infektioner bör genomföras innan immunsuppressiva behandlingar påbörjas för att minska risken för reaktivering av latent TB. Andra risker inkluderar:

  • historia av tidigare exponering för TB
  • narkotikamissbruk
  • HIV-infektion
  • födelse eller förlängd boende i en region med hög TB-prevalens
  • arbeta eller bo i högriskinställningar för TB som fängelser, hemlösa skydd och drogrehabiliteringscentra

patienter kan testas för latent TB, genom ett tuberkulinhudtest eller blodprov (interferonfrisättningsblodanalyser som QuantiFERON-TB Gold). Om det är positivt bör behandlingen ges före reumatisk sjukdomsrelaterad immunsuppressiv behandling som kan störa immunfunktionen. Initiering av anti-TB-behandling en månad innan immunsuppressiv behandling påbörjas kan avsevärt minska risken för latent TB-reaktivering.

förebyggande av protetisk ledinfektion

innan en höft -, knä-eller annan protetisk ledbytesoperation, Dr. Brause betonade att en patient med kronisk dermatit bör se en hudläkare för att se till att eventuella hudförhållanden (som psoriasis eller eksem) är under optimal kontroll. Eventuella synliga skador eller raster i huden kan predisponera en patient för infektion. Alla tandbehov, såsom rengöring eller tandprocedurer, bör också åtgärdas före operationen.

de vanligaste typerna av infektioner som kan spridas till protesleden genom blodomloppet inkluderar:

  • hudproblem.
  • tänder/tandköttsproblem.
  • urinvägsinfektioner (uti). Eventuella blåsprocedurer måste också slutföras före operationen. Om dessa procedurer inte tas om hand före operationen kan en infektion resa genom blodomloppet och infektera protesen.

under operationen kommer vårdteamet att arbeta för att minska infektionshastigheten så bra de kan genom användning av profylaktiska antibiotika och laminärt luftflöde. Profylaktisk administrering avser handlingen att administrera antibiotika före operation för att förhindra infektion. Laminar air flow är ett system som filtrerar och rengör luften i operationssalen. (Läs mer om infektionskontroll och låga infektionshastigheter vid HSS.)

efter ledbyteskirurgi är det viktigt att besöka hudläkaren om du har något kroniskt dermatittillstånd. Detta för att upprätthålla intakt hud och hålla kronisk dermatit under kontroll för att förhindra infektion. Det är också viktigt att hålla tänderna/tandköttet friska och ta hand om eventuella urinvägsinfektioner omedelbart.

det rekommenderas att profylaktisk antibiotikabehandling tas före vissa tand-och urologiska ingrepp under två år efter transplantation. Det rekommenderas också att profylaktisk antibiotikabehandling ges före vissa tand-och urologiska procedurer för protesens livstid hos alla patienter som får immunsuppressionsbehandling eller som har:

  • inflammatorisk artrit
  • insulinberoende diabetes
  • en historia av tidigare protetisk ledinfektion, hemofili eller undernäring

om något av ovanstående villkor gäller för dig, bör du diskutera detta med din tandläkare eller din urolog.

slutsats

Dr.Brause avslutade sitt tal genom att betona vikten av att skydda dig mot infektionssjukdomar genom vaccinationer. Flera vacciner kan vara fördelaktiga och effektiva för personer med reumatiska sjukdomar som lupus. Innan du fattar några beslut är det dock viktigt att prata med din reumatolog för att säkerställa att du får dina vaccinationer på ett säkert och lämpligt sätt.

om HSS SLE Workshop

ursprungligen presenterades 24 januari 2019 på HSS SLE Workshop, en gratis support-och utbildningsgrupp som hålls varje månad för personer med lupus och deras familjer och vänner.

sammanfattning av Asien Taylor
Masters of Socialt arbete praktikant och SLE Workshop koordinator
Institutionen för socialt arbete Program

uppdaterad: 10/16/2019

författare

 Bild-Foto av Barry D. Brause, MD

Barry D. Brause, MD
behandlande läkare, sjukhus för specialkirurgi
direktör för infektionssjukdomar, sjukhus för specialkirurgi

&nbsp