Articles

Perioperativa överväganden av systemisk lupus erythematosus och antifosfolipidsyndrom Paranjpe JS, Thote RJ

Innehållsförteckning
inbjuden kommentar
år: 2016 / Volym: 9 / utgåva: 1 / sida : 91-94

perioperativa överväganden av systemisk lupus erythematosus och antifosfolipidsyndrom
Jyotsna Satish Paranjpe, Ravikiran Jangonda Thote
Institutionen för anestesi, Bharati Vidyapeeth anses University Medical College, Sangli, Maharashtra, Indien

Datum för webbpublicering 22-Dec-2015

Korrespondensadress:
Jyotsna Satish Paranjpe
Institutionen för anestesi, Bharati Vidyapeeth anses University Medical College, Sangli, Maharashtra
Indien
 logga in för att komma åt e-post-id

källa till stöd: ingen, intressekonflikt: ingen

Crossref citat kontrollera

rättigheter och behörigheter rättigheter och behörigheter

hur man citerar den här artikeln:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperativa överväganden av systemisk lupus erythematosus och antifosfolipidsyndrom. Med J DY Patil Univ 2016;9:91-4

hur man citerar denna URL:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperativa överväganden av systemisk lupus erythematosus och antifosfolipidsyndrom. Med J DY Patil Univ 2016; 9: 91-4. Tillgänglig från: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

systemisk lupus erythematosus (SLE) är en kronisk inflammatorisk autoimmun bindvävssjukdom med heterogen presentation. SLE är inte ett sällsynt tillstånd; dess uppskattade prevalens är 1 per 1000 population med förhållandet mellan män och kvinnor 1:9. , Det påverkar främst kvinnor i fertil ålder, som också har en etnisk komponent, svarta kvinnor drabbas 3 gånger mer än vita. Multipel organdysfunktion associerad med SLE orsakas av autoantikroppar och immunkomplexmedierad vävnadsförstöring. Även om SLE till stor del tillskrivs autoimmuna processer kan exponering för vissa läkemedel (fenotiaziner, prokainamid, kinidin, fenytoin, hydralazin) inducera en lupusliknande sjukdom eller förvärra SLE. Läkemedelsinducerad SLE presenterar endast som artralgi och serosit, som löser sig efter avbrytande av läkemedlet. ,
betydande variation finns i den kliniska presentationen av SLE, allt från akuta egenskaper med den klassiska malar, erytematösa ”fjärilsutslag” till en progressiv dödlig sjukdom som oftast orsakas av komplikationer av njur -, hjärt -, lung-och centrala nervsystemet patologier. Störning av normal immunitet, kronisk inflammation och immunsuppressiv terapi gör dessa patienter särskilt mottagliga för infektioner, som spelar en viktig roll i sjukligheten och dödligheten i SLE.
American College of Rheumatology och Systemic Lupus internationella Samarbetskliniker har fastställt kriterier för diagnos av SLE. En patient måste uppvisa minst 4 av de 11 funktionerna . ,,,,

Tabell 1: kriterier för diagnos av SLE
Klicka här för att se

dessa standardkriterier ger 95% specificitet och 85% känslighet för SLE-diagnos. Positiv antinukleär antikropp (ANA) är det mest känsliga och optimala testet för SLE-screening. ANA ses emellertid ofta i andra autoimmuna störningar, medan anti-dubbelsträngat DNA och anti-Smith-antikroppar är mer specifika för SLE. , Ökar risken för tromboembolism med 53% när antifosfolipid (aPL) antikroppar, antikardiolipin (aCL) antikroppar eller lupus antikoagulant (LAC) antikroppar detekteras hos SLE-patienter. Stigande anti-dsDNA-titrar kan förutsäga lupusfläckar, särskilt när de kombineras med minskande C3/C4-komplementnivåer. ,, LAC-aktivitet orsakas av autoantikroppar mot: Beta 2 glykoprotein-i utför koagulationsskärm för att detektera förlängning i fosfolipidberoende koagulationsanalys (aktiverad partiell tromboplastintid ). En normal aPTT utesluter emellertid inte LAC. Trots framsteg måste det erkännas att det inte finns något definitivt laboratorietest för diagnos eller övervakning av SLE.
patienter med mild SLE, definierad av muskuloskeletala och kutana involvering, behandlas vanligtvis med antimalarialer, glukokortikoider och icke-steroida antiinflammatoriska medel. Patienter i vilka det finns större organinvolvering, inklusive njur -, hematologiska, lung -, hjärt-och nervsystem, anses ha måttlig till svår SLE. Dessa patienter drar nytta av mer intensiv behandling med immunsuppressiva, cytotoxiska och biologiska medel med lämplig övervakning för toxicitet. Dessutom visar ett nytt läkemedel belimumab, en monoklonal antikropp som hämmar B-lymfocytdifferentiering och autoreaktivitet, lovande resultat hos patienter med aktiv sjukdom.
de flesta av dessa patienter är på långvariga steroider och andra immunsuppressiva läkemedel som Rituximab, som bör fortsätta preoperativt. Abrupt upphörande av glukokortikoider eller stressresponsen i samband med kirurgi kan utlösa en addisonisk kris; eftersom de kan ha hypotalamisk hypofysaxel (HPA) undertryckande. HPa-axelns integritet kan kontrolleras med plasmakortisolnivå och 250 usci adrenokortikotropiskt hormonstimuleringstest.
perioperativt kan SLE presentera stora utmaningar för anestesiologen på grund av oförutsedda svåra luftvägar, upplupna organskador, koagulationsfel och komplexa hanteringsregimer. SLE kräver omfattande preoperativa bedömningar av patienter, inklusive att få detaljerade historier och fysiska undersökningar. Noggrann anestesiplanering skräddarsydd för den enskilda patienten och intraoperativ övervakning av alla drabbade organsystem-särskilt njur -, lung-och kardiovaskulär funktion krävs. Njur-eller leverinvolvering kan påverka metabolismen och effekten av vanliga läkemedel, inklusive IV och inhalerade anestetika, analgetika, neuromuskulära hämmare, kolinesterashämmare och muskarinantagonister. Patienter som behandlas med cyklofosfamid kan förlänga effekterna av succinylkolin på grund av dess hämmande effekt på kolinesteras. , Patienter med SLE kan ha slemhinnessår, cricoarytenoid artrit, laryngeal patologi inklusive återkommande laryngeal nervpares eller temporomandibulär leddysfunktion som resulterar i en svår intubation. , I fall av extrem ändorganskada indikeras användning av remifentanil och cisatracurium-båda metaboliserade via processer som är ändorganoberoende -. SLE predisponerar för accelererad ateroskleros och den relativa risken för hjärtinfarkt (MI) är 52 gånger mer hos SLE-kvinnor mellan 35 och 44 år. aPL-antikroppar orsakar MI med normala kransartärer. Stroke och tvärgående myelit är viktiga neuromanifestationer som presenterar akut eller subakut.

Perioperativ hantering måste anpassas till den enskilda patienten. Spinal block kan ges med trombocytantal >50 000/cumm och epidural block kan administreras med trombocytantal >1 00 000/cumm. American Society of Anesthesiologists Task force II rekommenderar transfusion av blodplättar, om trombocytantalet är <20 000/cumm och kliniska tecken på blödning är närvarande.
strikt asepsis bör bibehållas för invasiva procedurer såsom central linjekanylering, arteriell linjeinsättning och intratekala block på grund av ökad risk för infektioner. Underhåll av normotermi genom användning av varma vätskor och täckning av de utsatta kroppsdelarna minskar effekten av Raynauds fenomen. Användning av kalciumkanalblockerare eller nitroglycerin som slappnar av blodkärlens väggar minskar frekvensen eller svårighetsgraden av attacker.
antifosfolipidsyndrom som förekommer sekundärt till SLE behöver ett särskilt omnämnande och kännetecknas kliniskt av återkommande fosterförlust (90%), venös tromboembolism (VTE) (djup venös trombos, lungemboli), arteriella ocklusioner (stroke, övergående ischemisk attack). Diagnos kräver dokumenterad vaskulär trombos eller återkommande negativa graviditetsresultat med laboratoriebevis för LAC-antikroppar eller aPL (aCL) antikroppar, IgG och IgM uppmätt vid 2 eller flera tillfällen med minst 6 veckors mellanrum. Heparin hämmar komplement och skyddar graviditeten.
den perioperativa hanteringen av patienter som får antitrombotisk behandling baseras på (1) en bedömning av patientens risk för tromboembolism och (2) en bedömning av risken för perioperativ blödning .

Tabell 2: riskbedömning: Tromboembolism kontra blödning
Klicka här för att se

att ta itu med dessa problem kommer att avgöra om antitrombotisk behandling avbryts runt tiden för operationen eller proceduren och i så fall om överbryggande antikoagulation övervägs .

Figur 1: Överbryggande strategi för perioperativ antitrombotisk hantering
Klicka här för att se

överbryggande antikoagulation topp

även om det inte finns någon allmänt accepterad behandling, är överbryggningsstrategi för antikoagulation administrering av ett kortverkande antikoagulant, bestående av subkutan (SC) lågmolekylärt heparin (LMWH) eller intravenös (IV) ofraktionerat heparin (UFH), under 10-12 dagarsperiod under avbrott av vitamin K-antagonist (VKA) terapi när den internationella normaliserade antikoagulationsbehandling är en förhållandet (INR) ligger inte inom ett terapeutiskt intervall. Om patienter har en INR >1,5 preoperativt, ska den korrigeras med lågdos (1 mg) oral vitamin K.

en högdos (terapeutisk dos) heparinbryggningsregim innefattar administrering av en antikoagulantdos som liknar den som används för behandling av akut VTE eller ett akut koronarsyndrom (t. ex. enoxaparin) 1 mg / kg bid eller 1,5 mg / kg dagligen, eller IV UFH för att uppnå en aPTT 1,5 – 2 gånger kontrollen aPTT. Protamin kan användas för att vända effekterna av UFH övervakas av aktiverad koagulationstid.
en lågdos (profylaktisk dos) heparinregim innefattar administrering av en dos som vanligtvis används för att förhindra postoperativ VTE (t.ex. enoxaparin 30 mg två gånger dagligen eller 40 mg dagligen, dalteparin 5 000 IE dagligen, UFH 5 000-7 500 IE två gånger dagligen). Även om lågdos LMWH eller UFH är effektivt för att förhindra VTE efter operationen saknas bevis för huruvida sådana lågdos heparinregimer är effektiva för att förebygga arteriell tromboembolism, inklusive stroke.
lågmolekylärt heparin eller UFH bör inte återupptas vid en bestämd tid efter en operation eller procedur utan hänsyn till den förväntade blödningsrisken eller tillräckligheten för postoperativ hemostas. Om terapeutisk dosbryggning används till patienter med hög risk för postoperativ blödning, bör initieringen fördröjas i 48-72 timmar efter operationen när adekvat kirurgisk hemostas har uppnåtts. Om blödningen fortsätter längre än 72 timmar inkluderar alternativen en lågdos heparinbryggningsregim eller VKA-återupptagning ensam utan postoperativ överbryggning. UFH kan vara särskilt användbart hos till exempel patienter med svår njurinsufficiens eller dialysberoende hos vilka LMWH bör undvikas. Överbryggande antikoagulation med UFH kan övervägas för administrering utanför sjukhuset med en fast dos, viktbaserad SC-behandling (250 IE/kg bid) som inte kräver aPTT-övervakning.
eftersom data från randomiserade kontrollerade studier saknas finns en avsevärd variation i typen av antikoagulant (LMWH eller UFH), antikoagulationsintensitet (terapeutisk dos, låg dos eller mellanliggande dos) och tidpunkt för perioperativ administrering.
en noggrann patientuppföljning under tidig postoperativ period är nödvändig eftersom potentiella tromboemboliska eller blödningskomplikationer inträffar under de första 2 veckorna efter operationen medan patienten är hemma. Hos patienter som har en större kirurgisk eller annan större invasiv procedur krävs vanligtvis avbrott av antitrombotisk behandling för att minimera risken för perioperativ blödning. Fortsättning av VKA-terapi eller aspirin under perioperativ period ger en ökad risk för blödning.
prognosen för SLE har stadigt förbättrats, med längre överlevnad vilket resulterar i fler patienter som presenterar för operation. Med tanke på heterogeniteten hos denna sjukdom och dess förmåga att påverka något organ i kroppen, förblir anestetisk och perioperativ hantering beroende av klinisk skicklighet och förståelse för de medicinska frågorna som spelas hos dessa patienter.

topp

Carrillo ST, Gantz E, Baluch AR, Kaye RJ, Kaye AD. Anestetiska överväganden för patienten med systemisk lupus erythematosus. Mellanöstern J Anestesiol 2012; 21: 483-92.  tillbaka till citerad text nr. 1
Ben-Menachem E. granskningsartikel: systemisk lupus erythematosus: en recension för anestesiologer. Anesth Analg 2010; 111: 665-76.  tillbaka till citerad text nr. 2
Chauhan G, Gupta K, Kashyap C, Nayar P. anestetisk hantering av patient med systemisk lupus erythematosus och trombocytopeni för vaginal hysterektomi. Anesth Essays Res 2013; 7: 136-7.  tillbaka till citerad text nr. 3
Medknow Journal
Khokhar RS, Baaj J, Al-Saeed A, Sheraz M. anestetisk hantering av patient med systemisk lupus erythematosus och antifosfolipidantikroppssyndrom för laparoskopisk nefrektomi och kolecystektomi. Saudi J Anaesth 2015; 9: 91-3.  tillbaka till citerad text nr. 4
Medknow Journal
Petri M, Orbai AM, Alarc Acquillin GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation och validering av Systemic Lupus International Collaborating Clinics klassificeringskriterier för systemisk lupus erythematosus. Artrit Rheum 2012; 64: 2677-86.  tillbaka till citerad text nej. 5
det finns många olika typer av produkter. Perioperativ hantering av antitrombotisk terapi: antitrombotisk terapi och förebyggande av trombos, 9: e ed: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Bröst 2012; 141 2 Suppl:e326S-50.  tillbaka till citerad text Nej. 6
han är en av de mest populära och mest populära i världen. Derivation och validering av Systemic Lupus International Collaborating Clinics klassificeringskriterier för systemisk lupus erythematosus. Artrit och reumatism (för närvarande känd som artrit och reumatologi) 2012;64:2677-86.  tillbaka till citerad text nr. 7

siffror