Articles

mekaniska Cirkulationsstödanordningar för kardiogen chock: toppmodern

fokus för behandling av kardiogen chock är att förhindra organsvikt genom hemodynamisk återupplivning och optimering, och samtidigt att bedöma och behandla en potentiell reversibel orsak.

hemodynamiskt stöd

myokardiell dysfunktion genererar en spiral med minskad slagvolym, vilket ökar ventrikulärt diastoliskt tryck och väggspänning, vilket minskar koronar perfusionstryck. Dessutom ökar vänster ventrikulär (LV) dysfunktion och ischemi diastolisk styvhet, vilket höjer vänster förmakstryck, vilket leder till lungstockning, hypoxi och försämrad ischemi. Initiala kompensationsmekanismer resulterar i aktivering av det sympatiska nervsystemet och renin–angiotensin–aldosteronsystemet. I cirka 40-50% av fallen finns en samtidig aktivering av cytokiner, ökat inducerbart kväveoxidsyntas (iNOS), ökande nivåer av NO och efterföljande vasodilatation och hypotoni. Aktivering av den inflammatoriska kaskaden är associerad med myokardiell depression. Cytokiner, såsom interleukin (IL) -1, IL-6 och tumörnekrosfaktor (TNF)-AA och reaktiva syrearter (ROS) kan störa regional autoreglering som leder till nedsatt mikrocirkulation. Detta kan också bidra till minskad syreutvinning på vävnadsnivån . Förbättring av hemodynamiska parametrar, som återspeglar normalisering av makrocirkulationen, resulterar inte alltid i återställande av mikrocirkulationen . Detta har visats av studier vid tillstånd av förlust av hemodynamisk koherens där återupplivning resulterade i normalisering av systemiska hemodynamiska variabler men ledde inte till en förbättring av mikrocirkulatorisk perfusion och syrebildning .

vi kan dela upp den hemodynamiska hanteringen av patienter med kardiogen chock i tre steg.

Steg 1: Initial bedömning (räddningsfas)

erkännande av kardiogen chock bör utlösa en snabb bedömning av etiologin och hemodynamisk profil baserat på historia, fysisk undersökning, laboratorieundersökningar, elektrokardiogram (EKG) och ekokardiografi. Den första bedömningen och hanteringen utförs varhelst patienten är-akutrum, hemodynamiskt laboratorium, kirurgiskt rum eller intensivvårdsavdelning (ICU). Även i fall av prehospital diagnos bör adekvat hantering startas i denna räddningsfas.

arteriell linje: arteriellt blodtryck måste övervakas med hjälp av en kontinuerligt transducerad arteriell linje. Den ursprungliga målkartan bör vara minst 65 mmHg, med hänsyn till individuell variation. Radiell eller femoral åtkomst föredras i denna inställning. En arteriell linje möjliggör också blodgasanalys och arteriell laktatövervakning. Den arteriella katetern ger beräkning av pulstryckvariation (PPV), vilket är en prediktor för vätskerespons hos mekaniskt ventilerade patienter när det är tillämpligt. Minimalt invasiv hjärtproduktion kan vara användbar vid initial hantering av patienter, med hjälp av enheter baserade på arteriell vågformsanalys. Ett antal studier har emellertid visat inkonsekvent prestanda hos dessa enheter vid inställning av akuta/mycket låga hjärtutgångstillstånd och kardiogen chock .

Central venkateter: den centrala venkatetern (CVC) tillåter att vätskor, inotroper och vasopressorer administreras i tid. Från CVC kan viktiga hemodynamiska variabler, såsom det centrala venetrycket (CVP), den centrala venösa syremättnaden (ScvO2) och det centrala venösa koldioxidtrycket (PcvCO2) erhållas. CVC måste införas företrädesvis i den inre halsvenen med hjälp av ultraljudsvägledning.

ekokardiografi: i samband med kardiogen chock är transthoracisk ekokardiografi avgörande för diagnos och för att följa terapi. I ICU rekommenderas upprepad ekkokardiografi för utvärdering av vänster och höger ventrikulär funktion, ventildysfunktion och uteslutning/diagnos av mekaniska komplikationer. Ekokardiografi framträder också som ett hemodynamiskt övervakningsverktyg i ICU för uppskattning av hjärtutgång, hjärtfyllningstryck, för att förutsäga volymrespons och bestämma svar på kritiska vårdinterventioner . De främsta fördelarna med ekokardiografi är dess icke-invasivitet och dess förmåga att bedöma både hjärtstruktur och funktion. Från mätning av hastighet – Time integral (VTI) av flödet i LV-utflödeskanalen, mätning av RV-storlek, sökning efter perikardiell effusion och sökning efter andningsvariationer i vena cava-diameter kan intensivister snabbt bekräfta och/eller definiera typen av chock. Vidare kan förändringar i hjärtutgången inducerad av terapeutiska tester av vätskekänslighet eller genom vätskeadministrering på ett tillförlitligt sätt uppskattas av förändringarna i VTI, eftersom området för LV-utflödeskanalen förblir oförändrad under en kort tidsperiod .

vasopressorer: norepinefrin anses vara den vasopressor som valts vid kardiogen chock. Subgruppsanalys av patienter med kardiogen chock föreslog lägre dödlighet med noradrenalin jämfört med dopamin . Det spekuleras att den ökade hjärtfrekvensen i samband med dopaminanvändning kan bidra till ökade ischemiska händelser. I en nyligen genomförd studie av patienter med septisk chock ökade noradrenalinadministrering under tidig återupplivning hjärts systoliska funktion trots den förmodade ökningen av LV-efterbelastning sekundärt till det ökade artärtrycket . Hos patienter med vasodilatorisk chock refraktär mot norepinefrin (doser > 0,2 occurg/kg/min) bör vasopressin initieras. Detta läkemedel är associerat med reducerade hastigheter av förmaksflimmer och lägre krav på njurersättningsterapi (RRT) vid vasodilatorisk chock . Epinefrin ska inte användas vid kardiogen chock på grund av dess effekt vid ökande laktatnivåer, vid ökad syreförbrukning och arrytmier och också på grund av sambandet med högre dödlighet .

i en nyligen randomiserad klinisk studie var noradrenalin överlägsen epinefrin för att uppnå hemodynamiska mål och epinefrin ökade laktatnivåerna hos patienter med kardiogen chock efter akut hjärtinfarkt . En metaanalys av individuella data från 2584 patienter visade att epinefrinanvändning för hemodynamisk hantering av patienter med kardiogen chock var associerad med en trefaldig ökad risk för dödsfall .

Inotroper: Tillsatsen av ett inotropiskt medel kan bidra till att förbättra strokevolymen efter hemodynamisk stabilisering med en vasopressor vid kardiogen chock. Dobutamin är den initiala behandlingen och (startdos 2,5 occurg/kg/min) kan agera snabbt för att återställa strokevolymen . Levosimendan och milrinon, på grund av deras vasodilatoregenskaper, bör inte användas vid hantering av kardiogen chock.

vätskor och röda blodkroppar: på grund av vasodilatation som kan uppstå vid kardiogen chock kan många patienter utveckla hypovolemi. I dessa fall bör dynamisk bedömning av vätskestatus utföras genom ekokardiografiparametrar och hjärtutmatningsmonitorer. En vätskeutmaning identifierar och behandlar samtidigt volymutarmning, samtidigt som man undviker skadliga konsekvenser av vätskeöverbelastning genom sin lilla volym och riktade administrering .

transfusion av röda blodkroppar rekommenderas individuellt enligt hemodynamiska parametrar efter administrering av inotroper och vasopressorer och vätskestatusbedömning. Vanligtvis behövs hemoglobinnivåer > 8 g/dL för att optimera syreavgivning hos patienter med chock. Värdet är dock beroende av hemodynamiska omständigheter, patientålder, komorbiditeter och kompensationsrespons på anemi och chock .

steg 2: optimering och stabilisering

den andra fasen av hemodynamisk hantering av kardiogen chock syftar till att optimera de hemodynamiska målen och stabilisera patienten för att förhindra komplikationer. I denna inställning rekommenderas noggrann hemodynamisk övervakning, och omvärdering av terapier och patientrespons bör utföras. Målen med vård är att optimera vätskestatus och att justera doser av inotroper och vasopressorer för att förbättra syreavgivning och vävnadsperfusion.

hemodynamisk övervakning: efter insamling av information från klinisk undersökning, CVP, arteriellt blodtryck, hjärtfrekvens, gasanalys, ekkokardiografi och minimalt invasiv hjärtutgångsbedömning är det i de flesta fall möjligt att fatta giltiga terapeutiska beslut och välja den mest lämpliga hemodynamiska terapin. Om patientens svar är positivt och chocken löser sig, finns det inget behov av att lägga till ytterligare övervakningsanordning. Om svaret är otillräckligt rekommenderas att mer information erhålls med hjälp av en avancerad hemodynamisk övervakningsteknik. Det rekommenderas också att avancerad hemodynamisk övervakning bör användas tidigare när akut andningsbesvärssyndrom (ARDS) är förknippat med chock eftersom vätskehantering i denna situation är ännu mer utmanande. De två hemodynamiska övervakningsteknologierna som anses vara avancerade är lungartärkatetern (PAC) och transpulmonala termodilutionssystem . PAC-användning har fallit i favör under de senaste två decennierna på grund av svårigheten att mäta och tolka de hemodynamiska variablerna samt misslyckande med att visa någon fördel med dess användning hos kritiskt sjuka patienter i randomiserade kliniska prövningar . Ändå har det nyligen föreslagits att PAC fortfarande kan ha en nyckelroll i hemodynamisk övervakning av kritiskt sjuka patienter . För närvarande rekommenderas PAC hos patienter med eldfast chock, hos chockpatienter med RV-dysfunktion och/eller med ARDS, och vid val av den ideala mekaniska cirkulationsstödanordningen. Dess fördel är att den kan användas för att mäta lungartärtrycket och för att ge en uppskattning av pulmonell vaskulär resistens och andra potentiellt användbara hemodynamiska variabler, såsom höger förmakstryck, vänster och höger ventrikulär arbete, lungartär ocklusionstryck (PAOP), blandad venös syremättnad (SvO2), syreavgivning, syreförbrukning och extraktion .

användning av transpulmonal termodilution rekommenderas hos patienter med svår chock, särskilt vid ARDS . Denna teknik mäter hjärtutgången på ett intermittent sätt, men transpulmonala termodilutionsanordningar kan också ge en realtidsmätning av hjärtutgången genom tryckvågformanalys efter initial kalibrering. Tryckvågformsanalys ger också kontinuerligt PPV-och / eller slagvolymvariation (SVV), två dynamiska markörer för förspänningsrespons. Hjärtutmatningsmätningen är exakt och exakt, även hos patienter med högt blodflöde RRT. Den matematiska analysen av termodilutionskurvan ger andra hemodynamiska variabler, såsom den globala slutdiastoliska volymen (GEDV), en markör för hjärtförspänning, hjärtfunktionsindex och den globala ejektionsfraktionen, markörer för hjärtsystolisk funktion. Det extravaskulära lungvattnet (EVLW) är ett kvantitativt mått på lungödem och lungvaskulärt permeabilitetsindex (PVPI), en markör för lungkapillärläckan. Således är sådana anordningar särskilt lämpliga för att styra vätskehantering hos patienter med samtidig akut cirkulations-och andningssvikt eftersom de hjälper kliniker att bedöma nytta/riskförhållandet för vätskeadministration. Fördelen kan utvärderas med förspänningsresponsindex som dessa enheter tillhandahåller (PPV, SVV, pulsvågsanalys-härledd hjärtutgångssvar på passiv benhöjning eller slututandningstest). Rekommendationen att använda avancerad hemodynamisk övervakning bör endast gälla undergruppen av patienter med chock som inte svarar på den initiala behandlingen och/eller som har associerade ARDS .

steg 3: Titrerande terapier

i denna fas bör patienter utvärderas noggrant med avseende på svaret på behandlingen. Klinisk undersökning, makrohemodynamiska och mikrohemodynamiska variabler, perfusionsvävnadsmarkörer och om möjligt mikrocirkulation bör bedömas i ett integrerat tillvägagångssätt och försöka urskilja patientens cirkulationsstatus. I fallet med hemodynamisk stabilitet kan vasoaktiv avvänjning av läkemedel startas och de-eskalerande terapier kan vara ett mål. Emellertid utvecklar 10-15% av patienterna eldfast chock som behöver ökade doser av vasopressorer och inotroper, som uppvisar tecken på vävnadshypoxi och i många fall redan utvecklar organsvikt. I denna inställning bör mekaniskt cirkulationsstöd övervägas.

specifik hantering enligt etiologin för kardiogen chock

vid kardiogen chock på grund av akut koronarsyndrom är myokardiell revaskularisering den enda evidensbaserade behandlingen med bevisad överlevnadsfördel. Fibrinolys bör reserveras för patienter med STEMI när tid perkutan koronar intervention (PCI) inte är möjlig . CHOCKFÖRSÖKET är en av de milstolpe randomiserade studierna i kardiogen chock . Även om det misslyckades med att visa en minskning av 30-dagars dödlighet genom tidig revaskulariseringsbaserad hantering antingen med PCI-eller koronar bypass-ympning (CABG) , var det en signifikant minskning av dödligheten vid 6 månader och vid långvarig uppföljning . Mer än 80% av patienterna med kardiogen chock har multivessel eller vänster Huvud kranskärlssjukdom . Dessa patienter har högre dödlighet än patienter med enkärlssjukdom. Under de senaste åren har omedelbar multivessel PCI av alla högkvalitativa lesioner rekommenderats utöver den skyldige lesionen . Den randomiserade, multicenter-skyldige lesionen endast PCI vs. Multivessel PCI i kardiogen chock (boven-SHOCK)-studien visade emellertid en signifikant klinisk fördel med en boven-lesion-only-strategi med en minskning av den primära slutpunkten för 30–dagars dödlighet eller allvarligt njursvikt som kräver RRT (45.9% boven-lesion–only PCI vs. 55.4% omedelbar multivessel PCI-grupp; relativ risk 0.83; 95% konfidensintervall 0.71-0.96; p = 0.01) vilket huvudsakligen berodde på en absolut 8,2% minskning av 30-dagars dödlighet (43,3% mot 51,5%; relativ risk 0,84; 95% konfidensintervall 0,72-0,98, p = 0,03) . Två nya metaanalyser bekräftade en ökad dödlighet vid kortvarig uppföljning med multivessel PCI och liknande resultat vid längre uppföljning . Data från ett års resultat från den skyldige-CHOCKSTUDIEN visade att dödligheten inte skilde sig signifikant mellan de två grupperna vid 1 år; emellertid var frekvensen av rehospitalisering för hjärtsvikt och upprepad revaskularisering högre i den skyldige-lesion-only PCI-gruppen än i multivessel PCI-gruppen vid denna tidpunkt .

bevis som jämför PCI vs. CABG visade att typen av revaskularisering inte påverkade resultatet av patienter med kardiogen chock . I nuvarande klinisk praxis utförs omedelbar CABG hos mindre än 4% av patienterna . Antitrombotisk behandling, inklusive blodplättar och antikoagulation, är nödvändig under och efter PCI hos patienter med akut koronarsyndrom. Prasugrel / ticagrelor eller klopidogrel är indicerat förutom aspirin hos alla patienter som genomgår PCI. På grund av den fördröjda och försämrade effekten av orala trombocythämmare hos instabila patienter kan glykoprotein IIb/IIIa-hämmare eller kangrelor användas mer liberalt vid kardiogen chock .

ofraktionerat heparin eller heparin med låg molekylvikt bör också administreras med blodplättar. Det finns inga specifika randomiserade studier på patienter med kardiogen chock, så samma rekommendation gäller som för andra typer av akut koronarsyndrom . Den etiologiska diagnosen är nödvändig för att förbättra resultaten. Ekokardiografi bör utföras i den inledande bedömningen av patienter med kardiogen chock för att snabbt diagnostisera och behandla mekaniska komplikationer av akut hjärtinfarkt, hjärttamponad, akut ventilinsufficiens eller lungemboli. Oberoende av behandlingsfasen måste organstöd och underhåll ges enligt chockens svårighetsgrad.

mekaniskt cirkulationsstöd

eskalerande doser av vasopressorer och inotroper är associerade med ökad dödlighet. Mekaniskt cirkulationsstöd är en viktig del av hanteringen av kardiogen chock och används ofta som en bro till beslut, oavsett om det är återhämtning, palliation, hjärttransplantation eller en hållbar mekanisk cirkulationsstödanordning. En jämförelse av tekniska egenskaper hos de tillgängliga perkutana hjälpanordningarna visas i Tabell 1.

Tabell 1 tekniska egenskaper hos perkutana cirkulationshjälpmedel

Intra-aortaballongpump

intra-aortaballongpumpen (iabp), en motpulseringspump placerad perkutant i den nedåtgående aortan, är den mest använda hjälpanordningen över hela världen. Det kräver en inbyggd takt och en stabil rytm eftersom ballongen är synkroniserad med hjärtat. I mer än fyra decennier har IABP använts för att förbättra hemodynamiska parametrar hos patienter med kardiogen chock. En IABP minskar efterbelastningen, ökar hjärtutgången, optimerar koronarflödet och minskar syreförbrukningen . Införandet av en IABP är relativt lätt, den har en låg kostnad och tillhörande vaskulära komplikationer är sällsynta. Ökningen i hjärtproduktionen är emellertid relativt liten, ca 500-800 mL/min / m2. Iabp-SHOCK II-studien randomiserade 600 patienter med kardiogen chock efter akut hjärtinfarkt och tidig revaskularisering till iabp eller konventionell behandling och fann ingen skillnad i 30-dagars dödlighet mellan behandlingsgrupperna . Dessa resultat ledde till en nedgradering av iabp-rekommendationen i ESC-riktlinjerna med en aktuell klass IIIB-rekommendation för rutinmässig användning av IABPs vid kardiogen chock. 2017 ESC STEMI-riktlinjerna rekommenderar nu iabp-användning endast hos patienter med mekaniska komplikationer (klass IIa, nivå C) .

nya metaanalyser av iabp-terapi hos patienter efter akut hjärtinfarkt med kardiogen chock (införlivande av resultaten från iabp-SHOCK II-studien) har vidare ifrågasatt nyttan av iabp-terapi hos dessa patienter. Analysera data från 17 studier, Romeo et al. rapporterade inga övergripande skillnader i kort-eller långtidsdödlighet hos patienter som fick IABP-behandling. Intressant, när stratifierad genom initial behandling, minskade iabp-terapi signifikant dödligheten (RR 0,77, 95% CI 0,68–0,87) hos patienter som fick trombolytisk behandling men signifikant ökad dödlighet (RR 1,18, 95% CI 1,04–1,34) hos patienter som fick primär PCI .

trots bevisen mot rutinmässig användning av iabp används det ofta som initialt mekaniskt stöd (broterapi) tills andra mer sofistikerade enheter blir tillgängliga. Ett annat intresseområde är användningen av IABP hos patienter som får extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) på grund av efterbelastningsminskningen. Det finns data som visar fördelar med IABP hos patienter med ECMO, med en minskning av PAOP, mindre lungödem och ökad överlevnad .

TandemHeart

TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA) är en perkutan centrifugalpump som ger mekaniskt cirkulationsstöd på upp till 4 L/min via en centrifugalpump med kontinuerligt flöde. Syresatt blod dras tillbaka från vänster atrium via en 21 Fr-inflödeskanyl placerad via trans-septal punktering och injiceras sedan igen i nedre buken aorta eller iliac artärer via en 15-17 Fr-utflödeskanyl . TandemHeart sätts in genom lårbenen och avanceras över det interatriella septumet in i vänstra atriumet. Behovet av transseptal punktering är en potentiell begränsning av dess utbredda användning. I 2005, Thiele et al. rapporterade sin erfarenhet av Tandemheartbehandling hos patienter med kardiogen chock efter akut hjärtinfarkt . Patienterna randomiserades till hemodynamiskt stöd med antingen en IABP eller TandemHeart. Det primära effektmåttet var hemodynamisk förbättring. Medan större förbättringar i hjärtkraft och hjärtindex sågs hos patienter som fick TandemHeart, var 30-dagars mortalitet liknande (43% mot 45%, p = 0,86) i de två grupperna. I 2011, Kar et al. rapporterade resultat efter TandemHeart-insättning hos 80 patienter med kardiogen chock efter akut hjärtinfarkt . Nästan hälften av dessa patienter hade genomgått hjärt-lungåterupplivning (HLR) omedelbart före eller vid implantationstidpunkten. Tandemheartinsättning var associerad med signifikanta förbättringar i hemodynamiska index. Dödligheten på 30 dagar och 6 månader var 40,2 respektive 45,3%. En patient dog efter trådmedierad perforering av vänster atrium. Andra komplikationer inkluderade behovet av blodtransfusion (71%), sepsis/systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (29,9%), blödning runt kanylen (29,1%), gastrointestinal blödning (19,7%), koagulopati (11%), stroke (6,8%) och enhetsrelaterad ischemi i extremiteterna (3,4%).

Impella

Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA) är en kontinuerlig, icke-pulsatil, axiell flöde Archimedes-skruvpump som ger aktivt stöd genom att utvisa aspirerat blod från vänster ventrikel till stigande aorta. Till skillnad från en Iabp kräver Impella inte EKG eller arteriell vågformutlösning, vilket underlättar stabilitet även vid inställning av takyarytmier eller elektromekanisk dissociation. Rapporterade komplikationer inkluderar enhetsmigration, enhetsfel på grund av trombos, hemolys, blödning som kräver transfusion, arytmier, ischemi i extremiteterna, tamponad, aorta-eller mitralventilskada och stroke .

tre versioner av Impella för LV-stöd finns tillgängliga: Impella LP 2.5 som kan leverera 2.5 l/min hjärtutgång, Impella CP som kan leverera 3.7 L/min hjärtutgång och Impella LP 5.0 som kan leverera 5.0 l/min hjärtutgång. Medan Impella LP 2.5 och Impella CP kan sättas in perkutant via en 12-14 Fr-mantel, införandet av Impella LP 5.0 kräver kirurgisk nedskärning av lårbenet eller axillärartären före införandet av en 22 Fr-mantel .

ISAR-SHOCK-studien var en 2-center, randomiserad kontrollerad pilotstudie som randomiserade 26 patienter med kardiogen chock efter akut hjärtinfarkt till Impella LP 2.5 eller Iabp-behandling . Även om hjärtindex efter 30 min stöd ökade signifikant hos patienter med Impella LP 2,5 jämfört med de med en IABP (0,49 0,46 0,11 0,11 0.31 L / min / m2 respektive; p = 0,02), vid 4 timmar sågs inga signifikanta skillnader i hjärtindex, modifierat hjärtkraftsindex (KPI) eller serumlaktat. Efter 24 timmar sågs inga signifikanta skillnader i urinproduktion, vasopressorbehov eller mekanisk ventilationsvaraktighet. Hemolys och transfusion var signifikant högre hos patienter med Impella LP 2.5. Den totala 30-dagars mortaliteten var 46% i båda grupperna.

Ouweneel et al. 2017 rapporterade resultaten från IMPRESS-studien, som randomiserade 48 patienter med kardiogen chock efter akut hjärtinfarkt till hemodynamiskt stöd med Impella CP eller en IABP . Enhetsplacering inträffade antingen före PCI, under PCI eller omedelbart efter PCI. I synnerhet hade 92% av studiepopulationen en historia av nyligen hjärtstillestånd som krävde återupplivning. Vid 30 dagar var mortaliteten likartad (50% mot 46% för patienter som fick stöd med Impella CP respektive Iabp; p = 0,92). Fler blödningshändelser inträffade hos patienter som fick stöd med Impella CP. I en nyligen genomförd metaanalys med 148 patienter var Tandemheart-eller Impella-användning inte associerad med ökad överlevnad hos patienter med kardiogen chock .

Högerkammarstöd

akut RV-fel kan förekomma i flera inställningar, inklusive akut hjärtinfarkt, myokardit, akut dekompenserad hjärtsvikt, akut lungemboli, lunghypertoni, postkardiotomi, posttransplantation och efter LVAD-implantation. Enheter som för närvarande är tillgängliga för RV-stöd är CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), en centrifugalpump med en magnetiskt leviterad propeller, Impella RP, en axiell kateterbaserad pump och PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) kateter med en extrakorporeal centrifugalpump .

RECOVER RIGHT-studien utvärderade säkerheten och effekten av Impella RP (4, 0 L/min hjärtstöd) hos 30 patienter med RV-fel som är eldfasta mot medicinsk behandling . Kohorten delades in i patienter med RV-misslyckande efter LVAD-implantation och patienter med RV-misslyckande efter akut hjärtinfarkt eller kardiotomi. Den primära endpointen för överlevnad till 30 dagar eller utskrivning från sjukhus uppnåddes hos 73,3% av den totala studiepopulationen, med 83,3% av patienterna med RV-misslyckande efter LVAD-implantation och 58,3% av patienterna med RV-misslyckande efter kardiogen chock efter akut hjärtinfarkt eller kardiotomi vid liv vid 30 dagar eller urladdning. Alla utskrivna patienter levde vid 180 dagar. Dessa resultat är särskilt övertygande när man överväger att tidigare studier av rvad-enheter hos patienter med kardiogen chock rapporterade överlevnadsnivåer på 42-57% vid urladdning. År 2015 fick Impella RP godkännande från FDA för vuxna och barn med en kroppsyta (BSA) 1,5 m2 med diagnos av akut RV-misslyckande efter LVAD-implantation, akut hjärtinfarkt, hjärttransplantation eller kardiotomi .

CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA) är en kort – till mellanstödanordning som består av en centrifugalpump, en elektrisk motor och en konsol. Det kan generera upp till 9,9 L/min kontinuerligt flöde vid 5000 rpm. Kanylerna sätts in genom en mittlinje sternotomi, med inflödeskanylen i vänster ventrikel eller höger överlägsen lungven och utflödeskanylen i aorta. Det är ett terapeutiskt val för att överbrygga patienter med akut kardiogen chock till längre sikt mekaniskt stöd eller transplantation eller när inotrop och IABP-stöd misslyckas .

VA-ECMO

VA-ECMO är en form av hjärt-lungbypassmaskin som erbjuder Utökat stöd till patienter vars hjärta och/eller lungor inte kan upprätthålla liv i akut miljö. VA-ECMO ger hjärt-lungstöd för patienter i eldfast kardiogen chock som en bro till myokardiell återhämtning, bro till beslut, bro till hållbart mekaniskt cirkulationsstöd, bro till hjärttransplantation eller bro till beslut för palliativ terapi. Viktiga framsteg inom pump-och oxygenatorteknik, perkutan kanyleringsteknik och kritisk vårdhantering har gjort det möjligt för ECMO att betraktas som en livskraftig livräddningsmetod .

över 87 000 patienter har registrerats i registret för extrakorporeal Life Support Organization (ELSO), inklusive 12 566 vuxna med VA-ECMO, med antalet VA-ECMO-centra som ökat avsevärt under det senaste decenniet . I en VA-ECMO-krets dras deoxygenerat blod från venös cirkulation av en pump via en stor kanyl. Patienter kan kanyleras centralt (öppet bröst) eller perifert. Blod passerar genom pumpen till en oxygenator där gasutbyte sker (koldioxidavlägsnande och syresättning). Syresatt blod återgår via en annan kanyl till artärcirkulationen med hjälp av en centrifugalpump. Moderna centrifugalpumpar orsakar mindre blodskador, minskad värmeproduktion, orsakar mindre trombogenicitet och är mindre än gamla rullpumpar. Polymetylpentenbelagda icke-porösa ihåliga fibermembransyreatorer kräver lägre primingvolymer och har bättre gasutbyteskapacitet, förbättrad blodkompatibilitet och visar större stabilitet och bevarande av koagulationsfaktorer och blodplättar.

moderna perkutana tillvägagångssätt har resulterat i ett bredare utnyttjande av ECMO, inklusive sjukhusbaserade program som placerar patienter i hjärtstillestånd på ECMO-stöd (extrakorporeal kardiopulmonell återupplivning ), leveransprogram med ’i fältet’ ECMO-kanylering och periprocedural ECMO i hjärtkateteriseringslaboratorier, i det kirurgiska rummet och i ICU . Distala perfusionskatetrar som leder en andel av det returnerade syresatt blodflödet från ECMO-kretsen till det kanylerade benet minskar riskerna för kritisk ischemi i extremiteterna vid femoral kanylering.

överlevnad bland patienter på VA-ECMO-stöd förblir blygsam, med sjukhusdödlighet på 50-60% och 6 månaders överlevnad så låg som 30% . Detta kan vara en följd av otillräckligt urval av potentiella kandidater och otillräcklig utbildning av de inblandade yrkesverksamma.

det lämpliga urvalet av patienter för ECMO är utmanande, eftersom det bör överväga adekvat stöd, patientegenskaper och tiden för proceduren avseende potentiell reversibilitet av chocktillståndet. Det finns få kliniska studier som utvärderar VA-ECMO hos vuxna. Av 12 studier är 7 retrospektiva, 2 är metaanalyser och 3 är prospektiva studier . Patienter med potentiellt reversibla orsaker till chock, såsom fulminant myokardit eller primärt transplantatsvikt, har bättre överlevnad än patienter med kardiogen chock efter operation eller akut hjärtinfarkt . Patienter för vilka ECMO distribueras under eller omedelbart efter hjärtstopp har en särskilt dålig prognos. Pre-ECMO riskfaktorer oberoende associerade med dåliga resultat inkluderar äldre ålder, kvinnligt kön och högre kroppsmassindex, liksom markörer för sjukdomens svårighetsgrad inklusive dysfunktion i njur -, lever-eller centrala nervsystemet, längre varaktighet av mekanisk ventilation, förhöjda laktatnivåer och minskad protrombinaktivitet .

hanteringen av patienter som får ECMO baseras på fördefinierade protokoll, som inkluderar adekvat uppsättning och flödeskontroll, hantering av gasutbyte, minskning av LV-förspänning, övervakning av volymstatus och antikoagulation och utvärdering för avvänjning . Ekokardiografi rekommenderas dagligen för att utvärdera patienter som får VA-ECMO.