Articles

går för den distala radiella artären : Tips & Pearls

A. Fauzi Yahya
Institutionen för kardiologi och Vaskulär medicin Padjadjaran University/Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonesien

Distal transradial access (dTRA) i den anatomiska snuffboxen är en ny framväxande metod för hjärtintervention och har ökat popularitet bland interventionell kardiolog.
detta nya tillvägagångssätt kan övervinna vissa nackdelar med standard radiell artärkanylering i flera aspekter.

historia

Drs Avtandil Babunashvili och Alexandr Kaledin från Ryssland var de första som introducerade begreppet dTRA. Dr Babunashvili använde initialt distal åtkomst för rekanalisering av ockluderade ipsilaterala radiella artärer på ett retrograd sätt (1). Dr Kaledin presenterade data 2014 vid EuroPCR-mötet om en stor grupp patienter som hade genomgått distal radiell åtkomst. Båda operatörerna påverkade Dr Farshad Roghani – Dehkordi från Iran för att försöka distal åtkomst själv eftersom många av hans kvinnliga patienter bär armband som täcker underarmen. Dr Roghani presenterade en serie patienter som genomgick distal radiell åtkomst vid den tredje Isfahan Transradialkursen i Iran 2016, där Dr Kiemeneij också föreläste (2,3). Dr Kiemeneij rapporterade först vänster dTRA i den anatomiska snusboxen för interventionell terapi 2017 (2). Strax efter hans publicerade papper utfördes flera stora studier för att utvärdera säkerheten och genomförbarheten av detta nya tillvägagångssätt. Denna nya metod sprids snabbt via Twitter och andra sociala medier till skillnad från genom traditionella personliga möten eller publikationer.

anatomisk synvinkel

den radiella artären sjunker längs underarmens laterala sida ovanför radien mot handleden, där den är palpabel mellan senan av flexor carpi radialis medialt och den främre gränsen för radien där den konventionella transradiala åtkomsten (TRA) är. Vid handleden ger den radiella artären upphov till den ytliga palmargrenen, som passerar genom thenarmusklerna, och anastomos med änden av ulnarartären för att bilda den ytliga palmarbågen. Distalt krullar den radiella artären postero-lateralt för att passera på den dorsala aspekten av handleden (4). Den radiella artären anastomoserar sedan med den djupa grenen av ulnarartären för att slutföra den djupa palmarbågen. Ibland är den ytliga och djupa palmarbågen ofullständig eller outvecklad.

det finns 2 platser där puls av radiell artär i dorsum av handen kan kännas (Bild 1). Den första är den anatomiska snusboxen som är ett triangulärt fördjupningsutrymme på den radiella, dorsala aspekten av handen, som dyker upp när tummen förlängs.

snusboxen har tre kanter, golv och tak. Den mediala gränsen är senan av extensor pollicis longus muskel. Det omges i sidled av senorna av abductor pollicis longus och extensor pollicis brevis muskler. Proximal gräns är styloid process av radien.

den anatomiska snusboxen har en ”benkällare” bestående av distal radie, scaphoid, trapezium och basen på det första metakarpala benet . Taket bildas av huden och ytlig fascia, där vi kan hitta den cephaliska venen och den ytliga grenen av den radiella nerven . Följaktligen är radiell artär i detta område lätt palpabel och komprimerad till hemostas.
en annan tillgänglig punkteringsplats för distal radiell artär är det första intermetakarpala utrymmet, exakt i vinkelns vinkel mellan den långa extensorn och det andra metakarpala
benet. Som en kontinuitet i den radiella artären i den anatomiska snusboxen är den radiella artären i detta område också ytlig (4,5).
de flesta undersökningar har tillämpat det distala tillvägagångssättet vid den anatomiska snusboxen. Försöken i det första metakarpala utrymmet är sällsynta, möjligen på grund av den större tekniska utmaningen och högre felfrekvens.

pärlorna

den distala radiella metoden anses vara en ytterligare förfining av standardrutinen radiell åtkomst och ger ett ytterligare alternativ för icke-femoral åtkomstplats. Patienter med olika ortopediska begränsningar inklusive frysta axlar och armbågar, som inte kan supinera armen kan dra nytta av denna nya armposition.

dtra snuffbox-metoden kan potentiellt minska förekomsten av radiell artärocklusion på grund av de två olika arteriella nätverken vid handleden, nämligen en ytlig och en annan djup, som förbinder den radiella med ulnarartären för att bilda palmarbågen.

annan potentiell fördel med dTRA är patientens förmåga att mobilisera sina handleder utan ökad risk för vaskulära komplikationer med tanke på det direkta trycket från hemostatikabandet mot scaphoidbenet. Detta tillvägagångssätt kan potentiellt minska hemostasvaraktigheten. Den proximala radiella artären kan bevaras för framtida procedurer såsom bypass-ympning eller arterio-venösa shuntar.
det finns också flera ytterligare fördelar med att använda vänster distal radiell åtkomst (ldTRA). Dessa inkluderar förbättrad operatörs komfort under proceduren (bild 2) och lägre exponering för strålning, förmågan att utföra angiografi hos patienter med tidigare CABG med LIMA-transplantat. Högerhänta patienter behöver inte vara störda av den begränsade rörelsen av höger hand efter kateterisering.

operatörens naturliga arbetsposition under utförande av PCI via vänster distal radiell artär

begränsningar

begränsningarna för distal vänster radiell artärinriktning liknar den för all radiell artäråtkomst, som inkluderar radiell artär tortuositet, anatomiska variationer, subklavisk tortuositet som utesluter framgångsrik kanylering.

som med varje nytt förfarande finns det en inlärningskurva för dtra-metoden. Punkteringen av dTRA kan vara utmanande och kräver längre tid på grund av dess mindre diameter. Kim et al. rapporterade att den genomsnittliga diametern för radiell artär i anatomisk snusbox var 2,57 mm hos 101 koreanska individer, medan den är 2,65 mm vid handleden. Kvinnor har mindre diameter och högre felpunktionshastighet för distal radiell artär än mannen. (6) den småkalibrerade distala radiella artären kan begränsa storleken på mantlar och katetrar som används. Detta kan påverka framgången med höga komplexa förfaranden. Hos utvalda patienter är användningen av 7 Fr-mantel möjlig och säker (7).

ett annat problem är katetrarnas längd. De flesta katetrar är konstruerade för konventionell punkteringsplats för närvarande, så dessa enheter kan inte vara tillräckligt lång när punkteringsplatsen är ca 5 cm blåsa den konventionella platsen. Operatörerna kan behöva utföra koronarprocedur” på spetsen ” av katetern, särskilt hos högre patienter.

en genomgång av den senaste litteraturen om distal radiell åtkomst avslöjar relativt få rapporterade procedurrelaterade komplikationer. De flesta rapporterade är handhematomer i varierande grad. Andra inkluderar radiell artär ocklusion och dissektion. Vi rapporterade ett fall av pseudoaneurysm (PSA) hos en patient som genomgick koronarangiografi via dTRA 3 månader före (8).

punkteringsteknik

vid höger distal radiell åtkomst är den högra överarmen placerad på ett halvpräglat sätt. För att komma åt vänster distal radiell artär böjs vänster hand mot patientens högra ljumsk. Efter desinfektion är patienten täckt med en steril draperi och ombedd att låsa tummen under de andra fyra fingrarna, med handen något bortförd. Efter desinfektion och lokalbedövning punkteras artären företrädesvis med en 21 gauge (G) öppen nål, i en vinkel på 30-45 grader i lateral till medial riktning. Nålen riktas till den starkaste pulspunkten, proximalt i den anatomiska snusboxen. En genomgående punktering rekommenderas inte, eftersom nålen kommer att röra periosteumet hos scaphoid-eller trapeziumbenen, vilket kan vara smärtsamt. Ultraljudsstyrd punktering kan vara till hjälp för att bedöma distal radiell artärplats.

efter lyckad punktering, en flexibel, mjuk, J-formad 0.21 ” metalltråd sätts in. Detta följs av ett litet snitt i huden och mantelinsättning. Eftersom handens rygghud är tjockare än palmarsidan, föreslår vissa operatörer att man gör ett djupare snitt i huden och sätter in införaren först innan man inför hela monteringsmanteln (video 1). En spasmolytisk cocktail bestående av 200 mcg nitroglycerin och viktbaserat heparin ges efter framgångsrik införande av manteln.

punktering och mantelinsättning

Hemostashantering

den distala radiella artärtillgången har potential att bli den säkraste och mest bekväma åtkomsten för koronarangiografi och intervention på grund av dess placering i handen direkt ovanför den proximala och distala raden av karpala ben. Benet ger stöd när hemostatisk kompression utförs. Däremot ligger den proximala radiella artären mer parallell än vinkelrätt längs radiebenet vid handleden. Den distala radiella artärtillgången har fördelen över lårbensartären att tillhandahålla en effektivare hemostas, eftersom den är ytlig, lättillgänglig med ultraljud och cirka 4 gånger mindre i kaliber än lårbensartären.

Patenthemostas rekommenderas vilket innebär att man applicerar tillräckligt med tryck för att förhindra blödning genom vaskulär punktering, men inte så mycket som att orsaka fullständig kollaps av kärlet under tryck vilket resulterar i flödesavbrott. Det finns flera metoder för hemostas. Dessa inkluderar applicering av elastiskt bandage med gasbindning, användning av TR-Band eller liknande anordning eller band med luftblåsa. En dedikerad hemostasanordning för distal radiell artäråtkomst finns nu tillgänglig på marknaden som ger effektiv och bekväm kompression (namn?). Oavsett, hemostas i dRA uppnås vanligtvis inom 3 timmar. Patienten kan röra sin handled även när hemostas appliceras, vilket ökar komfortnivån.

slutsats

Mastering distal transradial access ökar åtkomstalternativen för operatörer och förbättrar komfortnivån för patienter. Aktuell litteratur indikerar att distal radiell artäråtkomst är pålitlig, säker och effektiv. Mer data krävs på ett randomiserat kontrollerat försökssätt för att fullt ut utvärdera fördelen med denna åtkomst jämfört med den proximala konventionella högra radiella åtkomsten.

  1. Babunashvili A, Dundua D. rekanalisering och återanvändning av tidig ockluderad radiell artär inom 6 dagar efter tidigare transradial diagnostisk procedur. Kateter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. håll ett öppet sinne om distal radiell åtkomst. Cath Lab Digest. 2019 mars; 27(3)
  3. Kiemeneij F. vänster distal transradial åtkomst i den anatomiska snuffboxen för koronarangiografi (ldTRA) och interventioner (ldTRI). EuroIntervention 2017; 13: 851-857.
  4. Cerda A, Del Sol M. anatomisk snuffbox och IT klinisk betydelse. Litteraturstudie. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone och A. Babunashvili,” anatomisk grund och fysiologisk motivering för distal radiell artäråtkomst för perkutan koronar och endovaskulära procedurer, ” JACC: kardiovaskulära ingrepp 2018; 11: 2113-2119 2
  6. y Kim, y Ahn, MC Kim et al könsskillnader i den distala radiella artärdiametern för snuffbox-metoden. Cardiology Journal 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor a, Oreglia J, Mazzarotto P. första prospektiv multicenterupplevelse med vänster distal transradial metod för koronar kronisk Total ocklusionsinterventioner med hjälp av en 7 Fr Glidesheath slender. EuroIntervention 2019; 15: 126-128
  8. Jahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pseudoaneurysm Efter Vänster Distal Transradial Åtkomst. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)