Articles

Cerebellar medulloblastom i mitten till sen vuxen ålder

Abstrakt

medulloblastom är en malign hjärntumör som vanligtvis ses hos barn. Det klassificeras som en embryonal tumör, klassiskt belägen i den bakre fossan. När det gäller den fjärde ventrikeln presenterar patienten vanligtvis tecken och symtom på förhöjt intrakraniellt tryck sekundärt till obstruktiv hydrocephalus. Det är ytterst sällsynt att medulloblastom förekommer i mitten och sen vuxen ålder. I detta dokument presenterar vi ett fall av en 51-årig man som presenterade en bakre fossa massa som diagnostiserades senare som medulloblastom.

1. Introduktion

medulloblastom är en malign hjärntumör (WHO-grad IV) som tros uppstå från stamceller belägna i subependymalmatrisen eller det yttre granulära skiktet (EGL) i cerebellum . Det drabbar oftast barn och utgör mer än 25% av alla pediatrik hjärntumörer . Det finns några rapporterade vuxna fall i litteraturen och står för mindre än 1% av hjärntumörer över 18 år . Den genomsnittliga förekomsten av medulloblastom uppskattas till 1,5 per miljon befolkning i USA. Barn i åldern 1-9 år hade en incidens på 6 jämfört med 0,6 hos vuxna . Medulloblastomfall uppstår ofta i mittlinjen, särskilt i den bakre vermis, intill taket på den fjärde ventrikeln. Intressant är att majoriteten av vuxna fall är hemisfäriska. Kliniskt fyller dessa tumörer den 4: e ventrikeln och presenterar lumskt med tecken och symtom på förhöjt intrakraniellt tryck sekundärt till obstruktiv hydrocephalus.

2. Fallrapport

2.1. Klinisk historia

en 51-årig man, känt fall av DM typ II på insulinbehandling, presenterad med historia av upprepade kräkningar associerade med progressiv gångobalans under en månadsperiod.

2.2. Fysisk undersökning

neurologisk undersökning var normal bortsett från positivt Romberg-tecken och ataxisk gång. Allmän fysisk undersökning och granskning av system var i huvudsak unremarkable.

2.3. Undersökningar

den initiala laboratorie-och radiologiska upparbetningen var inte till hjälp. Hjärn-CT-skanning vid akutavdelningen visade abnormitet i den 4: e ventrikeln med en misstänkt höger mitten av cerebellär pedunkelmassa som motiverade ytterligare bedömning av Mr. En ytterligare metastatisk upparbetning för att hitta en primär malignitetskälla var också negativ.

2.4. Imaging

hjärn MR före och efter kontrast (figurerna 1(A), 1(b) och 1(c)) avslöjade en dåligt definierad lesion vid den superomediala aspekten av den högra Mellersta cerebellära peduncle som snedvrider den övre aspekten av 4: e ventrikeln och det intilliggande foliamönstret. En annan mindre lesion sågs också vid den överlägsna aspekten av vermis med perilesional hög T2 och FLAIR-signal. Båda lesionerna visade en mellanliggande T2-och FLAIR-signalintensitet och svag, heterogen kontrastförbättring efter IV och relativ begränsad diffusion. Hela ryggraden MRI(Figur 1 (d)) visade avbruten leptomeningeal kontrastförbättring anterior till ryggmärgen med fokal hög T2-signalintensitet. De övergripande resultaten tyder mycket på droppmetastas (sockerbeläggning).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)

Figur 1
(a) hjärnan Mr T1 före kontrast. (b) hjärnan Mr T1 efter kontrast. (C) FLAIR. (d) ryggrad MRI T1 efter kontrast.

2.5. Patologi

de histologiska egenskaperna som ses i vårt fall visade inte det klassiska arkitektoniska mönstret av medulloblastom. Tvärtom fanns det angiocentrisk arrangemang och märklig perivaskulär accentuering (Figur 2(A)) som vanligtvis ses i CNS-lymfom och andra glialtumörer såsom ependymom. Biopsin bestod av små runda blå celler med hyperkromatiska kärnor och otydliga cellgränser. Många tumörceller var långsträckta och uppvisade morotformad cellmorfologi. Klassiska Homer-Wright-rosetter var inte närvarande. Bakgrunden cerebellär cortex infiltrerades av tumörceller, vilket också visade subpial ackumulering och förlängning till de subaraknoida utrymmena. Det fanns inga tecken på stora cellförändringar, signifikant cytologisk anaplasi eller desmoplasi.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)
(f)
(f)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)(f)
(f)

Figur 2
(a) h&e fläck som illustrerar de primitiva cellerna och det speciella angiocentriska fördelningsmönstret. (b) immunhistokemisk fläck med CD45 (LCA) visade frånvaro av immunreaktivitet exklusive lymfom. (c) Pancytokeratin immunhistokemisk fläck var nonimmunoreaktiv exklusive ett metastatiskt karcinom. ((d) och (e)) CD56 och CD99 immunohistokemiska fläckar visade starkt membranmönster av immunreaktivitet hos tumörcellerna. (f) Synaptofysin visade svag immunreaktivitet.

immunohistokemiska studier visade fokal GFAP-positivitet, diffus svag positiv färgning för synaptofysin och stark positivitet för INI-1 och CD56. NSE-och neurofilamentproteinimmunhistokemiska markörer visade stark cytoplasmatisk färgning i majoriteten av tumörcellerna. Retinal s-antigen var inte tillgängligt i vårt laboratorium för att utföra. Vi gjorde andra immunhistokemiska fläckar som LCA (CD45) vilket var negativt exklusive diagnosen lymfom. Pancytokeratinfläcken var nonimmunoreaktiv exklusive ett metastatiskt karcinom. Immunohistokemiska surrogatmarkörer som GAB1, YAP1, aug-catenin och Filamin A är pålitliga verktyg vid subklassificering av medulloblastom. catenin (nukleärt mönster), yap1 och filamin a-immunreaktivitet karakteriserar Wnt-subtypen, medan gab1-immunreaktivitet indikerar en SHH-subtyp. Den icke-SHH/icke-WNT-undergruppen visar endast cytoplasmatisk färgning av Macau-catenin medan de återstående markörerna är nonimmunoreaktiva. I vårt fall tumören visade cytoplasmatiska 2-catenin utan kärnimmunreaktivitet och gab1 positivitet. Det var negativt för YAP1. Dessa resultat var kompatibla med en SHH-molekylär subtyp. P53 immunohistokemiska antikroppar var vår metod för att bedöma p53-mutation; de neoplastiska cellerna var nonimmunoreaktiva, vilket indikerar att denna tumör är TP53 vild typ.

2.6. Uppföljning / resultat

det kliniska stadiet av sjukdomen och patientens status utesluter ytterligare kirurgiska ingrepp. Patienten fick sedan en kombination av kemoterapi och strålbehandling. Vincristine var valet av kemoterapi, medan strålbehandling med 15 fraktioner och total dos på 27 Gy också gavs. Patienten fortsatte dock att försämras och gick så småningom bort 2 månader senare.

3. Diskussion

medulloblastom (WHO grad IV) är den näst vanligaste hjärntumören hos barn efter pilocytisk astrocytom . Även om den exakta etiologin och patogenesen för denna tumör inte helt förstås för närvarande, har några nya studier gett insikter om möjliga sjukdomsmekanismer. Några föreslog att tumören utvecklades från resterna av de embryonala cellerna som finns i det yttre granulära skiktet i cerebellum . Medulloblastom har två toppar av förekomst, den första under det första decenniet av livet och den andra i början av tjugoårsåldern. Det representerar mindre än 1% av alla CNS-tumörer i den vuxna befolkningen. Radiologiskt visar MR-avbildningen av medulloblastom vanligtvis en kompakt, isointensiv massa, ibland med en cystisk komponent. Dess heterogena kontrastförbättring återspeglar den rika vaskulariteten och den täta cellulariteten hos dessa tumörer. Vårt fall radiologiska egenskaper var ganska atypiska och subtila; massan var belägen i den högra mitten av cerebellär peduncle som involverade överlägsen vermis och indragning snarare än att fylla den fjärde ventrikeln.

för närvarande erkänner WHO-tumörklassificeringen fyra distinkta histologiska subtyper (klassisk, desmoplastisk/nodulär, medulloblastom med omfattande nodularitet och storcellsanaplastisk medulloblastom). Dessutom har den nya who-tumörklassificeringen 2016 klassificerat medulloblastom enligt dess molekylära egenskaper. Fyra undergrupper identifieras nu, vinglösa (WNT), Sonic Hedgehog (SHH), grupp 3 och Grupp 4 . Det desmoplastiska/nodulära histologiska mönstret ses nästan uteslutande i SHH-undergruppen. Denna molekylära undergrupp har en god till mellanliggande prognos. WNT-undergruppen har den bästa totala överlevnadsgraden följt av SHH och Grupp 4 medan grupp 3 har den värsta prognosen och bär den högsta graden av metastasering vid diagnostidpunkten. Det noteras att de flesta av de vuxna rapporterade fallen är av klassisk histologisk typ. På samma sätt visade vårt fall en klassisk histologisk typ och underklassificerades i SHH-molekylundergruppen. Endast två fall rapporterade av Ramsy et al. var av desmoplastisk variant .

flera fallrapporter har publicerats av patienter som diagnostiserats med medulloblastom i mitten till sen vuxen ålder. Cervoni och kollegor rapporterade två fall av medulloblastom i åldern 71 och 67 med en av dem som överlevde upp till 42 månader efter kirurgisk resektion och strålbehandling utan tecken på återfall . Den äldsta patienten som rapporterats i litteraturen med medulloblastom rapporterades av Kepes et al. vid 73 års ålder . Fler fall av medulloblastom över 50 år sammanfattas i Tabell 1. De flesta fall som rapporterats hos äldre (inklusive våra) inträffade i hjärnhalvan, förmodligen på grund av migration av de odifferentierade neuroblasterna från den bakre medullära velum i sidled . Endast 2 fall rapporterades i vermis och i den 4: e ventrikeln av Jaiswal et al., respektive .

studie författare ålder plats patologi
(1) Cervoni 71 r cerebellär hemisfär Ej specificerad
(2) Cervoni 67 l cerebellär hemisfär Ej specificerad
(3) Jaiswal 65 Vermis medulloblastom med glial differentiering
(4) Huppmann 65 r cerebellär hemisfär klassisk subtyp
(5) Yong 71 4: e ventrikeln klassisk subtyp
(6) Kepes 73 r cerebellär hemisfär klassisk subtyp
(7) Ramsay 66 Cerebellar hemisfär klassisk subtyp
(8) Ramsay 65 cerebellär halvklot desmoplastisk subtyp
(9) Liang 72 r cerebellär hemisfär klassisk subtyp
(10) Sajko 62 r överlägsen cerebellär peduncle desmoplastisk subtyp
(11) Aljoghaiman (aktuellt fall) 51 r mitten cerebellar peduncle + överlägsen vermis klassisk subtyp (SHH-undergrupp)
Tabell 1
fall av Medulloblastom hos patienter över 50 år.

spridning av medulloblastom inom CSF-vägar är en definierande patobiologisk egenskap hos denna tumör; när den är närvarande betyder det en decimalprognos. Behandlingsalternativ inkluderar fullständig Total kirurgisk resektion plus kraniospinal bestrålning. Kemoterapi är en annan behandlingsmetod, även om dess effektivitet i hanteringen av medulloblastom fortfarande är kontroversiell. Subtotal kirurgisk resektion och bevis på sjukdomsspridning anses vara dåliga prognostiska faktorer . Fem års överlevnad för medulloblastom hos vuxna har uppskattats till 46% till 78% enligt rapporter från Skolyszewski och Glinski . I vårt fall, efter diagnosen, behandlades patienten omedelbart med kombinerad strålbehandling och kemoterapi. Tyvärr återhämtade sig patienten inte och fortsatte att försämras tills han gick bort 2 månader efter operationen.

Sammanfattningsvis, även om medulloblastom är en pediatrisk tumör och mycket mindre vanlig än metastas eller lymfom i en bakre fossa massa hos en vuxen, bör det övervägas i differentialdiagnoserna.

intressekonflikter

författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av detta dokument.

bekräftelser

särskilt tack till Dr.Jose Bonnin från University of Indiana, USA, för att hjälpa till i molekylära studier av det fall som rapporteras häri.