Articles

Alert & Oriented

dela med dina vänner

i den första delen av ett papper som jag kommer att presentera på den österrikiska Ekonomiforskningskonferensen nästa vecka talar jag om vårdsystemets elefant i rummet: hur en aktivitet som upptar 18 procent av BNP gör det utan någon exakt definition av hälsa.

bristen på definition betyder inte att det inte finns några rådande begrepp om hälsa. Faktum är att det finns ett visst begrepp som är klart dominerande, men implicit eller hemligt kan det vara: det är begreppet hälsa som uppstår om man antar ”maskinmetaforen” för kroppen, en metafor som är så genomgripande som kan vara, med tanke på att det verkar inte ha någon livskraftig motsvarighet (se till exempel här).

maskinmetaforen föreslogs famously av ren Macau Descartes under första hälften av sjuttonhundratalet. Han uppfattade universum som bestående av tre ämnen: res extensa (mätbara saker), res cogitans (tänkande saker) och Gud. Djur är automater. Mänskliga kroppar är som djur, men kopplade till en tänkande sak (själ) genom pinealkörteln. En frisk kropp är som en ” välgjord klocka.”

på ett sätt var Descartes postulat prescient. Under de kommande två hundra åren, när empirisk vetenskap (studien av mätbara saker) började bära förvånande frukt, blev maskinmetaforen nästan nödvändig för vår uppfattning om organismer, inklusive människor. Och med utvecklingen av psykiatri, neurologi, psykologi och neurovetenskap såg res cogitans ut som om det snart skulle vikas in i res extensa. Men starkt eller svagt tror man på maskinmodellen, det är fortfarande en viktig förutsättning inom biologiska vetenskaper.

jag kommer inte att gå in på fördelarna eller nackdelarna med maskinmetaforen här, men vill helt enkelt påpeka svårigheten som det orsakar när det gäller begreppet hälsa.

eftersom en maskin är en sammansättning av delar som fungerar i samförstånd för att uppnå särskilda ändamål, innebär metaforen för maskinen att sjukdomar är dysfunktioner i kroppen och att hälsa är frånvaro av sjukdom. Det är faktiskt den typiska definitionen av hälsa som finns i medicinska ordböcker.

min bil är ”frisk” om och bara om dess delar är friska och fungerar bra tillsammans. En packning, en kolv eller en axel kan undersökas separat, och defekten i bilens funktion kan spåras ner till en defekt i delen. Och min bil kan anses vara ohälsosam av en objektiv observatör, även om den utför det minsta jobbet som jag bryr mig om, vilket tar mig till och från jobbet.

men den förståelsen av hälsa—att helhetens hälsa beror på delarnas hälsa—verkar inte motsvara hur människor naturligt använder termen för sig själva.

enligt maskinmetaforen kunde en blind person eller en amputerad aldrig betraktas som frisk: ögat eller benet är tydligt defekt. Ändå är jag säker på att det finns många blinda personer och många amputerade som eftertryckligt hävdar att de är helt bra. På samma sätt har jag träffat många äldre människor som har försäkrat mig om att de har utmärkt hälsa, oavsett hur många svagheter och funktionshinder de kan identifiera i sig själva.

frågan blir då: är syftet med medicinen att behandla och avvärja externt identifierade sjukdomar eller att upprätthålla och återställa en personlig uppfattning om hälsa?

naturligtvis finns många andra hälsobegrepp för att ta hänsyn till dess subjektivitet. Inte minst bland dem är WHO: s definition av hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande, och inte bara frånvaron av sjukdom eller svaghet. Men även om vi tar det dumma ordet ”komplett” ur definitionen, fångar den här versionen tillräckligt med vår sunt förnuft om hälsa?

att jämföra välbefinnande med hälsa kan tvinga oss att uppmärksamma patientens erfarenhet och inte bara ”inspektera maskinen”, men jag tror inte att betoningen på känslor nödvändigtvis är den rätta. WHO-definitionen vädjar också till filosofisk empirism: res extensa erkänns vara res sentiens, men det kommer fortfarande inte att fånga hela den mänskliga verkligheten.

jag har mer att säga om detta när jag återvänder från Auburn men under tiden uppmuntrar jag dig att läsa arbetet av Daniel Nicholson, en ung fakultet vid University of Exeter som har skrivit mycket om maskinkonceptet för organismen och dess historiska utveckling. Om du är intresserad av detta ämne kanske du också vill läsa ett utkast till papper om definitionen av hälsa som föreslagits av Christopher Boorse. I den första delen skisserar jag utvecklingen av hälsouppfattningarna i västerländsk medicin. Boorse påstår sig ha kommit fram till en definition av hälsa som är helt värdefri eller, som han uttryckte, ”som värdebelastad som organisk kemi eller astrofysik.