Articles

mergând pentru artera radială distală : sfaturi și perle

A. Fauzi Yahya
Departamentul de Cardiologie și Medicină vasculară Universitatea Padjadjaran/Spitalul General Hasan Sadikin
Bandung-Indonezia

accesul Transradial Distal (dTRA) în cutia anatomică este o abordare nou emergentă pentru intervenția cardiacă și a câștigat o creștere popularitate în rândul cardiologului intervențional.
această abordare nouă poate depăși unele dezavantaje ale canulației arterei radiale standard în mai multe aspecte.

Istorie

Drs Avtandil Babunashvili și Alexandr Kaledin din Rusia au fost primii care au introdus conceptul de dTRA. Dr. Babunashvili a folosit inițial accesul distal pentru recanalizarea arterelor radiale ipsilaterale ocluse într-un mod retrograd (1). Dr. Kaledin a prezentat date în 2014 la reuniunea EuroPCR privind un grup mare de pacienți care au suferit acces radial distal. Ambii operatori l-au influențat pe Dr.Farshad Roghani-Dehkordi din Iran să încerce el însuși accesul distal, deoarece multe dintre pacientele sale poartă brățări care acoperă antebrațul. Dr. Roghani a prezentat o serie de pacienți supuși accesului radial distal la cel de-al treilea curs Transradial Isfahan din Iran în 2016, unde Dr.Kiemeneij a ținut prelegeri (2,3). Dr. Kiemeneij a raportat pentru prima dată dTRA stânga în cutia anatomică pentru terapie intervențională în 2017 (2). La scurt timp după lucrarea sa publicată, au fost efectuate mai multe studii ample pentru a evalua siguranța și fezabilitatea acestei noi abordări. Această abordare nouă a fost diseminată rapid prin Twitter și alte medii sociale, spre deosebire de întâlnirile tradiționale în persoană sau publicațiile.

punct de vedere anatomic

artera radială coboară de-a lungul părții laterale a antebrațului deasupra razei spre încheietura mâinii, unde este palpabilă între tendonul flexorului carpi radialis medial și marginea anterioară a razei unde este accesul transradial convențional (TRA). La încheietura mâinii, artera radială dă naștere ramurii Palmare superficiale, care trece prin mușchii tenari și anastomoză cu capătul arterei ulnare pentru a forma arcul palmar superficial. Distal, artera radială se ondulează postero-lateral pentru a trece pe aspectul dorsal al încheieturii mâinii (4). Artera radială se anastomozează apoi cu ramura profundă a arterei ulnare pentru a completa arcul palmar profund. Uneori arcul palmar superficial și profund este incomplet sau nedezvoltat.

există 2 locuri în care pulsul arterei radiale din dorsul mâinii poate fi simțit (Imaginea 1). Primul este Snuffbox anatomic, care este un spațiu triunghiular de depresie pe aspectul radial, dorsal al mâinii, care apare atunci când degetul mare este extins.

cutia de tabac are trei borduri, podea și acoperiș. Limita mediană este tendonul mușchiului extensor pollicis longus. Este înconjurat lateral de tendoanele mușchilor abductor pollicis longus și extensor pollicis brevis. Frontiera proximală este procesul stiloid al razei.

cutia anatomică are un „subsol osos” compus din raza distală, scaphoid, trapez și baza primului os metacarpal . Acoperișul este format din piele și fascia superficială, în care putem găsi vena cefalică și ramura superficială a nervului radial . În consecință, artera radială din această zonă este ușor palpabilă și comprimată la hemostază.
un alt loc de puncție disponibil al arterei radiale distale este primul spațiu intermetacarpal, tocmai în vârful unghiului dintre extensorul lung și cel de-al doilea os metacarpian
. Ca o continuitate a arterei radiale în cutia anatomică, artera radială din această zonă este superficială (4,5).
majoritatea cercetărilor au aplicat abordarea distală la cutia anatomică. Încercările din primul spațiu metacarpian sunt rare, posibil din cauza provocării tehnice mai mari și a ratei mai mari de eșec.

perlele

abordarea radială distală este considerată o perfecționare suplimentară a accesului radial standard de rutină și oferă o opțiune suplimentară de acces non-femural. Pacienții cu diverse limitări ortopedice, inclusiv umerii și coatele înghețate, care nu sunt în măsură să-și supină brațul, pot beneficia de această nouă poziție a brațului.

abordarea dtra snuffbox poate reduce incidența ocluziei arterei radiale datorită celor două rețele arteriale diferite de la încheietura mâinii, și anume una superficială și alta profundă, conectând radial cu artera ulnară în formarea arcului palmar.

un alt avantaj potențial al dTRA este capacitatea pacientului de a-și mobiliza încheieturile fără risc crescut de complicații vasculare, având în vedere presiunea directă a benzii hemostatice împotriva osului scaphoid. Această abordare poate reduce durata hemostazei. Artera radială proximală poate fi păstrată pentru proceduri viitoare, cum ar fi grefarea by-pass sau șunturile arterio-venoase.
există, de asemenea, câteva avantaje suplimentare ale utilizării accesului radial distal stâng (ldTRA). Acestea includ confortul operatorului îmbunătățit în timpul procedurii (Imaginea 2) și expunerea mai mică la radiații, capacitatea de a efectua angiografie la pacienții cu CABG anterior cu grefă LIMA. Pacienții cu mâna dreaptă nu trebuie să fie deranjați de mișcarea restrânsă a mâinii drepte după cateterizare.

poziția naturală de lucru a operatorului în timpul efectuării PCI prin artera radială distală stângă

limitări

limitările abordării arterei radiale stângi distale sunt similare cu cele ale tuturor accesului arterei radiale, care includ tortuozitatea arterei radiale, variațiile anatomice, tortuozitatea subclaviană care împiedică canularea cu succes.

ca și în cazul fiecărei proceduri noi, există o curbă de învățare pentru abordarea dTRA. Puncția dTRA poate fi o provocare și necesită mai mult timp datorită diametrului său mai mic. Kim și colab. a raportat că diametrul mediu al arterei radiale în Snuffbox anatomice a fost de 2,57 mm la 101 persoane coreene, în timp ce este de 2,65 mm la încheietura mâinii. Femeile au un diametru mai mic și o rată mai mare de puncție a arterei radiale distale decât bărbatul. (6) artera radială distală de calibru mic poate limita dimensiunea tecii și a cateterelor utilizate. Acest lucru poate afecta succesul procedurilor complexe. La pacienții selectați, utilizarea tecii 7 Fr este fezabilă și sigură (7).

o altă problemă este lungimea cateterelor. Cele mai multe catetere sunt proiectate pentru locul de puncție convențional în prezent, astfel încât aceste dispozitive ar putea să nu fie suficient de lungi atunci când locul de puncție este de aproximativ 5 cm sufla locul convențional. Operatorii pot fi nevoiți să efectueze procedura coronariană” pe vârful ” cateterului, în special la pacienții mai înalți.

o revizuire a celei mai recente Literaturi privind accesul radial distal relevă relativ puține complicații raportate legate de procedură. Cele mai multe raportate sunt hematoame de mână de diferite grade. Altele includ ocluzia arterei radiale și disecția. Am raportat un caz de pseudoaneurism (PSA) la un pacient care a suferit angiografie coronariană prin dTRA cu 3 luni înainte (8).

tehnica puncției

în cazul accesului radial distal drept, brațul superior drept este poziționat într-o manieră semi-pronată. Pentru a accesa artera radială distală stângă, Mâna stângă este îndoită spre inghinala dreaptă a pacientului. După dezinfecție, pacientul este acoperit cu o drapetă sterilă și i se cere să-și prindă degetul mare sub celelalte patru degete, cu mâna ușor răpită. După dezinfecție și anestezie locală, artera este perforată de preferință cu un ac deschis de calibru 21 (G), la un unghi de 30-45 grade în direcția laterală spre medială. Acul este îndreptat spre punctul celui mai puternic puls, proximal în cutia anatomică. Nu este recomandată o puncție prin și prin, deoarece acul va atinge periostul oaselor scaphoide sau trapez, care pot fi dureroase. Puncția ghidată cu ultrasunete poate fi utilă pentru a evalua localizarea arterei radiale distale.

după puncția reușită, un 0 flexibil, moale, în formă de J.Se introduce sârmă metalică de 21″. Aceasta este urmată de o mică incizie a pielii și de inserția tecii. Deoarece pielea dorsală a mâinii este mai groasă decât partea palmară, unii operatori sugerează să faceți o incizie mai profundă a pielii și să introduceți mai întâi introducătorul înainte de a introduce întreaga teacă de asamblare (video 1). Un cocktail spasmolitic format din 200 mcg de nitroglicerină și heparină pe bază de greutate este administrat după introducerea cu succes a tecii.

puncție și inserție teacă

Managementul hemostazei

accesul arterei radiale distale are potențialul de a deveni cel mai sigur și mai convenabil acces pentru angiografie coronariană și intervenție, datorită amplasării sale în mână direct deasupra rândului proximal și distal al oaselor carpiene. Osul oferă suport atunci când se efectuează compresia hemostatică. În schimb, artera radială proximală se află mai paralel decât perpendicular de-a lungul razei os la încheietura mâinii. Accesul arterei radiale distale are avantajul față de artera femurală de a oferi o hemostază mai eficientă, deoarece este superficială, ușor accesibilă prin ultrasunete și de aproximativ 4 ori mai mică în calibru decât artera femurală.

se recomandă hemostaza brevetată, ceea ce înseamnă aplicarea unei presiuni suficiente pentru a preveni sângerarea prin puncția vasculară, dar nu atât de mult încât să provoace prăbușirea completă a vasului sub presiune, rezultând încetarea fluxului. Există mai multe metode de hemostază. Acestea includ aplicarea bandajului elastic cu rola de tifon, utilizarea benzii TR sau a unui dispozitiv similar sau a benzii cu vezica de aer. Un dispozitiv dedicat hemostazei pentru accesul arterei radiale distale este acum disponibil pe piață, care asigură o compresie eficientă și confortabilă (nume?). Indiferent, hemostaza în dRA se realizează de obicei în decurs de 3 ore. Pacientul își poate mișca încheietura chiar și pe măsură ce se aplică hemostaza, ceea ce sporește nivelul de confort.

concluzie

stăpânirea accesului transradial distal crește opțiunile de acces pentru operatori și îmbunătățește nivelul de confort pentru pacienți. Literatura actuală indică faptul că accesul arterei radiale distale este fiabil, sigur și eficient. Mai multe date sunt necesare într-un mod de încercare randomizat controlat pentru a evalua pe deplin avantajul acestui acces în comparație cu accesul radial drept convențional proximal.

  1. Babunashvili a, Dundua D. recanalizarea și reutilizarea arterei radiale ocluzate precoce în decurs de 6 zile după procedura anterioară de diagnostic transradial. Cateter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. păstrați o minte deschisă despre accesul radial distal. Cath Lab Digest. 2019 martie; 27(3)
  3. Kiemeneij F. acces transradial distal stâng în cutia anatomică pentru angiografie coronariană (ldTRA) și intervenții (ldTRI). Eurointervenție 2017; 13: 851-857.
  4. Cerda a, del Sol M. Snuffbox anatomic și semnificația clinică a acestuia. O revizuire a literaturii. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone și A. Babunashvili, „baza anatomică și rațiunea fiziologică a accesului arterei radiale distale pentru procedurile coronariene și endovasculare percutanate”, JACC: intervenții cardiovasculare 2018; 11: 2113-2119 2
  6. y Kim, y Ahn, Mc Kim și colab diferențele de gen în diametrul arterei radiale distale pentru abordarea snuffbox. Jurnalul de Cardiologie 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. prima experiență multicentrică prospectivă cu abordare transradială distală stângă pentru Intervenții coronariene cronice de ocluzie totală folosind un 7 FR glidesheath subțire. Eurointervenție 2019; 15: 126-128
  8. Yahya AF Pramudyo m, Iqbal M, și colab. Pseudoaneurysm După Accesul Transradial Distal Stâng. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)