Articles

dispozitive mecanice de sprijin circulator pentru șoc cardiogen: stadiul tehnicii

accentul tratamentului șocului cardiogen este de a preveni insuficiența organelor prin resuscitare și optimizare hemodinamică și, simultan, de a evalua și trata o cauză potențială reversibilă.

suport hemodinamic

disfuncția miocardică generează o spirală a volumului redus de accident vascular cerebral, crescând presiunea diastolică ventriculară și stresul peretelui, ceea ce reduce presiunea de perfuzie coronariană. În plus, disfuncția ventriculului stâng (LV) și ischemia cresc rigiditatea diastolică, care ridică presiunea atrială stângă, ducând la congestie pulmonară, hipoxie și agravarea ischemiei. Mecanismele compensatorii inițiale au ca rezultat activarea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină–angiotensină–aldosteron. În aproximativ 40-50% din cazuri, există o activare concomitentă a citokinelor, creșterea sintazei de oxid nitric inductibil (iNOS), creșterea nivelului de NO și vasodilatație ulterioară și hipotensiune. Activarea cascadei inflamatorii este asociată cu depresia miocardică. Citokinele, cum ar fi interleukina (IL)-1, IL-6 și factorul de necroză tumorală (TNF)-specii de oxigen și oxigen reactiv (ROS) pot perturba autoreglarea regională care duce la afectarea microcirculației. Acest lucru ar putea contribui, de asemenea, la reducerea extracției de oxigen la nivelul țesutului . Îmbunătățirea parametrilor hemodinamici, care reflectă normalizarea macrocirculației, nu duce întotdeauna la restabilirea microcirculației . Acest lucru a fost demonstrat de studii în condiții de pierdere a coerenței hemodinamice în care resuscitarea a dus la normalizarea variabilelor hemodinamice sistemice, dar nu a dus la o îmbunătățire a perfuziei microcirculatorii și a oxigenării .

putem împărți managementul hemodinamic al pacienților cu șoc cardiogen în trei etape.

Pasul 1: Evaluarea inițială(faza de salvare)

recunoașterea șocului cardiogen ar trebui să declanșeze o evaluare rapidă a etiologiei și a profilului hemodinamic pe baza istoricului, examenului fizic, investigațiilor de laborator, electrocardiogramei (EKG) și ecocardiografiei. Evaluarea și managementul inițial se efectuează oriunde se află pacientul-camera de urgență, Laboratorul hemodinamic, camera chirurgicală sau unitatea de terapie intensivă (UCI). Chiar și în cazurile de diagnostic pre-spitalicesc, ar trebui început un management adecvat în această fază de salvare.

linia arterială: tensiunea arterială trebuie monitorizată utilizând o linie arterială transdusă continuu. Harta țintă inițială ar trebui să fie de cel puțin 65 mmHg, ținând cont de variabilitatea individuală. Accesul Radial sau femural este preferat în acest cadru. O linie arterială permite, de asemenea, analiza gazelor din sânge și monitorizarea lactatului arterial. Cateterul arterial asigură calculul variației presiunii pulsului (PPV), care este un predictor al reacției fluidului la pacienții ventilați mecanic, atunci când este cazul. Debitul cardiac minim invaziv ar putea fi util în managementul inițial al pacienților, folosind dispozitive bazate pe analiza formei de undă arterială. Cu toate acestea, o serie de studii au arătat performanțe inconsecvente ale acestor dispozitive în stabilirea stărilor acute/foarte scăzute ale debitului cardiac și a șocului cardiogen .

cateter venos Central: cateterul venos central (CVC) permite administrarea fluidelor, inotropelor și vasopresoarelor în timp util. Din CVC, se pot obține variabile hemodinamice importante, cum ar fi presiunea venoasă centrală (CVP), saturația venoasă centrală a oxigenului (ScvO2) și presiunea venoasă centrală a dioxidului de carbon (PcvCO2). CVC trebuie introdus preferențial în vena jugulară internă, folosind ghidarea cu ultrasunete.

ecocardiografie: în contextul șocului cardiogen, ecocardiografia transtoracică este esențială pentru diagnostic și pentru a urma terapia. În UTI, ecocardiografia repetată este recomandată pentru evaluarea funcției ventriculului stâng și drept, disfuncția valvei și excluderea/diagnosticarea complicațiilor mecanice. Ecocardiografia apare, de asemenea, ca un instrument de monitorizare hemodinamică în UTI pentru estimarea debitului cardiac, a presiunilor de umplere cardiacă, pentru a prezice capacitatea de reacție a volumului și pentru a determina răspunsul la intervențiile critice de îngrijire . Principalele avantaje ale ecocardiografiei sunt neinvazivitatea și capacitatea sa de a evalua atât structura, cât și funcția cardiacă. De la măsurarea integralei vitezei-timp (VTI) a fluxului în tractul de ieșire LV, măsurarea dimensiunii RV, căutarea efuziunii pericardice și căutarea variațiilor respiratorii în diametrul venei cava, intensiviștii pot confirma și/sau defini rapid tipul de șoc. Mai mult, modificările debitului cardiac induse de testele terapeutice de reacție a fluidului sau prin administrarea de lichide pot fi estimate în mod fiabil prin modificările VTI, deoarece zona tractului de ieșire LV rămâne neschimbată pe o perioadă scurtă de timp .

vasopresoare: norepinefrina este considerată vasopresorul de alegere în șocul cardiogen. Analiza subgrupului pacienților cu șoc cardiogen a sugerat o mortalitate mai mică cu norepinefrină comparativ cu dopamina . Se speculează că frecvența cardiacă crescută asociată cu utilizarea dopaminei poate contribui la creșterea evenimentelor ischemice. Într-un studiu recent al pacienților cu șoc septic, administrarea norepinefrinei în timpul resuscitării timpurii a crescut funcția sistolică cardiacă, în ciuda creșterii presupuse a postîncărcării LV secundară presiunii arteriale crescute . La pacienții cu șoc vasodilatator refractar la norepinefrină (doze > 0, 2 hectolitri/kg și min), trebuie inițiată vasopresina. Acest medicament este asociat cu rate reduse de fibrilație atrială și cerință mai mică de terapie de substituție renală (RRT) în șoc vasodilatator . Epinefrina nu trebuie utilizată în șocul cardiogen datorită efectului său în creșterea nivelului de lactat, în creșterea consumului de oxigen și a aritmiilor și, de asemenea, datorită asocierii cu rate mai mari de mortalitate .

într-un studiu clinic randomizat recent, norepinefrina a fost superioară epinefrinei în atingerea obiectivelor hemodinamice, iar epinefrina a crescut nivelul de lactat la pacienții cu șoc cardiogen după infarct miocardic acut . O meta-analiză a datelor individuale de la 2584 de pacienți a arătat că utilizarea epinefrinei pentru gestionarea hemodinamică a pacienților cu șoc cardiogen a fost asociată cu un risc crescut de deces de trei ori .

Inotropi: Adăugarea unui agent inotrop poate ajuta la îmbunătățirea volumului accidentului vascular cerebral după stabilizarea hemodinamică cu un vasopresor în șoc cardiogen. Dobutamina este terapia inițială și (doza inițială de 2, 5 hectolitri / kg și min) poate acționa rapid pentru a restabili volumul accidentului vascular cerebral . Levosimendanul și milrinona, datorită proprietăților lor vasodilatatoare, nu trebuie utilizate în tratamentul șocului cardiogen.

fluide și globule roșii: datorită vasodilatației care poate apărea în șocul cardiogen, mulți pacienți pot dezvolta hipovolemie. În aceste cazuri, trebuie efectuată evaluarea dinamică a stării fluidului, prin parametrii ecocardiografiei și prin monitoarele de ieșire cardiacă. O provocare fluidă identifică și tratează simultan epuizarea volumului, evitând în același timp consecințele dăunătoare ale supraîncărcării fluidului prin volumul său mic și administrarea țintită .

transfuzia de celule roșii din sânge este recomandată individual, în funcție de parametrii hemodinamici după administrarea de inotropi și vasopresori și evaluarea stării fluidelor. De obicei, nivelurile de hemoglobină > 8 g/dL sunt necesare pentru a optimiza livrarea de oxigen la pacienții cu șoc. Cu toate acestea, valoarea depinde de circumstanțele hemodinamice, vârsta pacientului, comorbiditățile și răspunsul compensatoriu la anemie și șoc .

Pasul 2: optimizare și stabilizare

a doua fază a managementului hemodinamic al șocului cardiogen are ca scop optimizarea obiectivelor hemodinamice și stabilizarea pacientului pentru a preveni complicațiile. În acest cadru, se recomandă monitorizarea hemodinamică precisă și trebuie efectuată reevaluarea terapiilor și răspunsul pacientului. Obiectivele îngrijirii sunt optimizarea stării fluidelor și ajustarea dozelor de inotropi și vasopresori pentru a îmbunătăți livrarea de oxigen și perfuzia tisulară.

monitorizare hemodinamică: după colectarea informațiilor din examenul clinic, CVP, tensiunea arterială arterială, ritmul cardiac, analiza gazelor, ecocardiografia și evaluarea debitului cardiac minim invaziv, în majoritatea cazurilor este posibil să se ia decizii terapeutice valide și să se selecteze cea mai potrivită terapie hemodinamică. Dacă răspunsul pacientului este pozitiv și șocul se rezolvă, nu este nevoie să adăugați niciun dispozitiv de monitorizare suplimentar. Dacă răspunsul este inadecvat, se recomandă obținerea mai multor informații utilizând o tehnică avansată de monitorizare hemodinamică. De asemenea, se recomandă ca monitorizarea hemodinamică avansată să fie utilizată mai devreme atunci când sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) este asociat cu șocul, deoarece în această situație gestionarea fluidelor este și mai dificilă. Cele două tehnologii de monitorizare hemodinamică considerate avansate sunt cateterul arterei pulmonare (PAC) și sistemele de termodiluție transpulmonară . Utilizarea PAC a scăzut din favoarea în ultimele două decenii din cauza dificultății de măsurare și interpretare a variabilelor hemodinamice, precum și a eșecului de a demonstra vreun beneficiu al utilizării sale la pacienții cu boli critice în studiile clinice randomizate . Cu toate acestea, s-a sugerat recent că PAC poate avea în continuare un rol cheie în monitorizarea hemodinamică a pacienților cu afecțiuni critice . În prezent, PAC este recomandat la pacienții cu șoc refractar, la pacienții cu șoc cu disfuncție RV și/sau cu ARDS și la selectarea dispozitivului de susținere mecanică circulatorie ideal. Avantajul său este că poate fi utilizat pentru a măsura presiunea arterei pulmonare și pentru a oferi o estimare a rezistenței vasculare pulmonare și a altor variabile hemodinamice potențial utile, cum ar fi presiunea atrială dreaptă, munca ventriculară stângă și dreaptă, presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP), saturația venoasă mixtă de oxigen (SvO2), livrarea oxigenului, consumul de oxigen și extracția .

utilizarea termodiluției transpulmonare este recomandată la pacienții cu șoc sever, în special în cazul ARDS . Această tehnică măsoară debitul cardiac într-un mod intermitent, dar dispozitivele de termodiluție transpulmonară pot oferi, de asemenea, o măsurare în timp real a debitului cardiac prin analiza formei de undă a presiunii după calibrarea inițială. Analiza formei de undă a presiunii oferă, de asemenea, continuu PPV și/sau variația volumului cursei (SVV), doi markeri dinamici de reacție la preîncărcare. Măsurarea debitului cardiac este precisă și precisă, chiar și la pacienții cu RRT cu flux sanguin ridicat. Analiza matematică a curbei de termodiluție oferă alte variabile hemodinamice, cum ar fi volumul global end-diastolic (GEDV), un marker al preîncărcării cardiace, indicele funcției cardiace și fracția de ejecție globală, markeri ai funcției sistolice cardiace. Apa pulmonară extravasculară (EVLW) este o măsură cantitativă a edemului pulmonar și a indicelui de permeabilitate vasculară pulmonară (PVPI), un marker al scurgerii capilare pulmonare. Astfel, astfel de dispozitive sunt deosebit de adecvate pentru ghidarea managementului fluidelor la pacienții cu insuficiență circulatorie și respiratorie acută concomitentă, deoarece ajută medicii să evalueze raportul beneficiu/risc al administrării fluidelor. Beneficiul poate fi evaluat prin indicii de reacție la preîncărcare pe care îi furnizează aceste dispozitive (PPV, SVV, răspuns de ieșire cardiacă derivat din analiza undelor pulsului la ridicarea pasivă a picioarelor sau testul de ocluzie expiratorie finală). Recomandarea de a utiliza monitorizarea hemodinamică avansată trebuie să se aplice numai subgrupului de pacienți cu șoc care nu răspund la tratamentul inițial și/sau care au asociat ARDS .

Pasul 3: titrarea terapiilor

în această fază, pacienții trebuie evaluați cu atenție în ceea ce privește răspunsul la tratament. Examinarea clinică, variabilele macrohemodinamice și microhemodinamice, markerii țesutului de perfuzie și, dacă este posibil, microcirculația trebuie evaluate într-o abordare integrativă, încercând să discearnă starea circulatorie a pacientului. În cazul stabilității hemodinamice, se poate începe înțărcarea medicamentelor vasoactive, iar terapiile de descalificare ar putea fi un obiectiv. Cu toate acestea, 10-15% dintre pacienți dezvoltă șoc refractar care necesită doze crescute de vasopresoare și inotropi, prezentând semne de hipoxie tisulară și, în multe cazuri, dezvoltă deja insuficiență de organ. În acest cadru, trebuie luat în considerare suportul circulator mecanic.

management Specific în funcție de etiologia șocului cardiogen

în cazul șocului cardiogen datorat sindromului coronarian acut, revascularizarea miocardică este singura terapie bazată pe dovezi cu beneficii dovedite de supraviețuire. Fibrinoliza trebuie rezervată pacienților cu STEMI atunci când intervenția coronariană percutanată în timp util (PCI) nu este fezabilă . Procesul de șoc este unul dintre cele mai importante studii randomizate în șocul cardiogen . Deși nu a reușit să arate o reducere a mortalității de 30 de zile prin managementul timpuriu bazat pe revascularizare , fie cu PCI, fie cu grefare de bypass coronarian (CABG), a existat o reducere semnificativă a mortalității la 6 luni și la urmărirea pe termen lung . Mai mult de 80% dintre pacienții cu șoc cardiogen au boală coronariană principală multivessel sau stânga. Acești pacienți au o mortalitate mai mare decât pacienții cu boală cu un singur vas. În ultimii ani, PCI multivessel imediată a tuturor leziunilor de grad înalt a fost recomandată în plus față de leziunea vinovată . Cu toate acestea, randomizat, multicentric leziunea vinovatului numai PCI vs .PCI Multivessel în șoc cardiogen (vinovat-șoc) studiul a arătat un beneficiu clinic semnificativ al unei strategii numai pentru leziunea vinovatului, cu o reducere a obiectivului primar de mortalitate de 30 de zile sau insuficiență renală severă care necesită RRT (45,9% PCI numai pentru leziunea vinovatului vs. 55,4% grupul PCI multivessel imediat; risc relativ 0,83; interval de încredere 95% 0,71-0,96; p = 0,01), care reducerea cu 8,2% a mortalității la 30 de zile (43,3% față de 51,5%; risc relativ 0,84; interval de încredere 95% 0,72-0,98, p = 0,03). Două meta-analize recente au confirmat o mortalitate crescută la urmărirea pe termen scurt cu PCI multivessel și rezultate similare la urmărirea mai lungă . Datele din rezultatele de un an din studiul vinovatului-șoc au arătat că mortalitatea nu diferă semnificativ între cele două grupuri la 1 an; cu toate acestea, ratele de rehospitalizare pentru insuficiență cardiacă și revascularizare repetată au fost mai mari în grupul PCI numai cu leziune vinovată decât în grupul PCI multivessel în acest moment .

dovezi care compară PCI vs. CABG a arătat că tipul de revascularizare nu a influențat rezultatul pacienților cu șoc cardiogen . În practica clinică actuală, CABG imediat se efectuează la mai puțin de 4% dintre pacienți . Terapia antitrombotică, inclusiv antiplachetare și anticoagulare, este esențială în timpul și după PCI la pacienții cu sindrom coronarian acut. Prasugrel / ticagrelor sau clopidogrel este indicat în plus față de aspirină la toți pacienții supuși PCI. Datorită debutului întârziat și afectat al acțiunii antiplachetare orale la pacienții instabili, inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa sau cangrelor pot fi utilizați mai abundent în șocul cardiogen .

heparina nefracționată sau heparina cu greutate moleculară mică trebuie, de asemenea, administrate cu antiplachetare. Nu există studii randomizate specifice la pacienții cu șoc cardiogen, deci se aplică aceeași recomandare ca și pentru alte tipuri de sindrom coronarian acut . Diagnosticul etiologic este esențial pentru îmbunătățirea rezultatelor. Ecocardiografia trebuie efectuată în evaluarea inițială a pacienților cu șoc cardiogen pentru a diagnostica și trata prompt complicațiile mecanice ale infarctului miocardic acut, tamponadei cardiace, insuficienței acute a valvei sau emboliei pulmonare. Independent de faza terapiei, suportul și întreținerea organelor trebuie administrate în funcție de severitatea șocului.

suport circulator mecanic

dozele crescânde de vasopresoare și inotrope sunt asociate cu creșterea mortalității. Suportul circulator mecanic este o parte esențială a gestionării șocului cardiogen și este utilizat în mod obișnuit ca o punte de decizie, fie că este vorba de recuperare, paliație, transplant de inimă sau un dispozitiv mecanic durabil de sprijin circulator. O comparație a caracteristicilor tehnice ale dispozitivelor de asistență percutanată disponibile este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1 proprietățile tehnice ale dispozitivelor de asistență circulatorie percutanată

pompa cu balon intra-aortic

pompa cu balon intra-aortic (IABP), o pompă de contrapulsare plasată percutanat în aorta descendentă, este cel mai utilizat dispozitiv de asistență la nivel mondial. Este nevoie de un ritm nativ și un ritm stabil, deoarece balonul este sincronizat cu inima. Timp de mai mult de patru decenii, IABP a fost utilizat pentru a îmbunătăți parametrii hemodinamici la pacienții cu șoc cardiogen. Un IABP reduce sarcina ulterioară, crește debitul cardiac, optimizează fluxul coronarian și scade consumul de oxigen . Introducerea unui IABP este relativ ușoară, are un cost redus și complicațiile vasculare asociate sunt rare. Cu toate acestea, creșterea debitului cardiac este relativ mică, aproximativ 500-800 mL/min/m2. Studiul IABP-SHOCK II a randomizat 600 de pacienți cu șoc cardiogen după infarct miocardic acut și revascularizare precoce la IABP sau tratament convențional și nu a găsit nicio diferență în mortalitatea de 30 de zile între grupurile de tratament . Aceste rezultate au condus la o retrogradare a recomandării IABP în orientările ESC cu o recomandare actuală de clasă IIIB pentru utilizarea de rutină a Iabp în șocul cardiogen. Orientările ESC STEMI din 2017 recomandă acum utilizarea IABP numai la pacienții cu complicații mecanice (clasa IIa, nivelul C) .

meta-analizele recente ale terapiei IABP la pacienții cu infarct miocardic post-acut cu șoc cardiogen (încorporând rezultatele studiului iabp-SHOCK II) au pus sub semnul întrebării utilitatea terapiei IABP la acești pacienți. Analizând datele din 17 studii, Romeo și colab. nu s – au raportat diferențe generale în ceea ce privește mortalitatea pe termen scurt sau lung la pacienții tratați cu IABP. Interesant este că, atunci când a fost stratificată după tratamentul inițial, terapia cu IABP a redus semnificativ mortalitatea (RR 0,77, IÎ 95% 0,68–0,87) la pacienții cărora li s–a administrat terapie trombolitică, dar a crescut semnificativ mortalitatea (RR 1,18, IÎ 95% 1,04-1,34) la pacienții cărora li s-a administrat PCI primară .

în ciuda dovezilor împotriva utilizării de rutină a IABP, acesta este adesea folosit ca suport mecanic inițial (terapie punte) până când devin disponibile alte dispozitive mai sofisticate. Un alt domeniu de interes este utilizarea IABP la pacienții care primesc oxigenare cu membrană extracorporeală (ECMO) datorită reducerii postîncărcării. Există date care arată beneficiile IABP la pacienții cu ECMO, cu o scădere a PAOP, edem pulmonar mai puțin și supraviețuire crescută .

TandemHeart

TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, SUA) este o pompă centrifugă percutanată care asigură suport circulator mecanic de până la 4 L/min printr-o pompă centrifugă cu flux continuu. Sângele oxigenat este extras din atriul stâng printr-o canulă de intrare de 21 Fr plasată prin puncție trans-septală și apoi re-injectată în aorta abdominală inferioară sau arterele iliace printr-o canulă de ieșire de 15-17 Fr . TandemHeart este introdus prin vena femurală și este avansat peste septul interatrial în atriul stâng. Nevoia de puncție transseptală este o limitare potențială a utilizării sale pe scară largă. În 2005, Thiele și colab. au raportat experiența lor cu terapia TandemHeart la pacienții cu șoc cardiogen post-infarct miocardic acut . Pacienții au fost randomizați la suport hemodinamic fie cu un IABP, fie cu TandemHeart. Obiectivul principal a fost îmbunătățirea hemodinamică. În timp ce la pacienții cărora li s-a administrat TandemHeart s-au observat îmbunătățiri mai mari ale puterii cardiace și ale indicelui cardiac, mortalitatea la 30 de zile a fost similară (43% față de 45%, p = 0,86) în cele două grupuri. În 2011, Kar și colab. rezultatele raportate după inserarea TandemHeart la 80 de pacienți cu șoc cardiogen post-infarct miocardic acut . Aproape jumătate dintre acești pacienți au fost supuși resuscitării cardiopulmonare (CPR) imediat înainte sau în momentul implantării. Inserția TandemHeart a fost asociată cu îmbunătățiri semnificative ale indicilor hemodinamici. Ratele mortalității de 30 de zile și 6 luni au fost de 40,2 și, respectiv, 45,3%. Un pacient a murit în urma perforării mediate de sârmă a atriului stâng. Alte complicații au inclus necesitatea transfuziei de sânge (71%), sepsis/sindrom de răspuns inflamator sistemic (29,9%), sângerare în jurul canulei (29,1%), sângerare gastrointestinală (19,7%), coagulopatie (11%), accident vascular cerebral (6,8%) și ischemie a membrelor legate de dispozitiv (3,4%).

Impella

Impella (AbioMed, Danvers, MA, SUA) este o pompă continuă, non-pulsatilă, cu flux axial Arhimede-șurub care oferă suport activ prin expulzarea sângelui aspirat din ventriculul stâng în aorta ascendentă. Spre deosebire de un IABP, Impella nu necesită EKG sau declanșarea formei de undă arterială, facilitând stabilitatea chiar și în stabilirea tahiaritmiilor sau a disocierii electromecanice. Complicațiile raportate includ migrarea dispozitivului, defecțiunea dispozitivului datorată trombozei, hemolizei, sângerării care necesită transfuzie, aritmii, ischemie la nivelul membrelor, tamponadă, leziuni ale valvei aortice sau mitrale și accident vascular cerebral .

sunt disponibile trei versiuni de Impella pentru suport LV: Impella LP 2.5 care poate furniza 2,5 l/min de debit cardiac, Impella CP care poate furniza 3,7 L/min de debit cardiac și Impella LP 5.0 care poate furniza 5,0 l/min de debit cardiac. În timp ce Impella LP 2.5 și Impella CP poate fi inserată percutanat printr-o teacă de 12-14 Fr, introducerea Impella LP 5.0 necesită tăierea chirurgicală a arterei femurale sau axilare înainte de introducerea unei teace de 22 Fr .

studiul Isar-SHOCK a fost un studiu pilot randomizat, controlat, cu 2 centre, care a randomizat 26 de pacienți cu șoc cardiogen post-infarct miocardic acut la Impella LP 2, 5 sau terapie IABP . Deși indicele cardiac după 30 de minute de suport a fost semnificativ crescut la pacienții cu Impella LP 2,5 comparativ cu cei cu un IABP (0,49 0,46 int.0,11 int. 0.31 L/min / m2 respectiv; p = 0,02), la 4 ore, nu s-au observat diferențe semnificative în indicele cardiac, indicele de putere cardiacă modificat (IPC) sau lactatul seric. După 24 de ore, nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește cantitatea de urină, necesarul de vasopresor sau durata ventilației mecanice. Hemoliza și transfuzia au fost semnificativ mai mari la pacienții cu Impella LP 2.5. Mortalitatea totală de 30 de zile a fost de 46% în ambele grupuri.

Ouweneel și colab., în 2017, a raportat rezultatele studiului IMPRESS, care a randomizat 48 de pacienți cu șoc cardiogen post-infarct miocardic acut la suport hemodinamic cu Impella CP sau un IABP . Plasarea dispozitivului a avut loc fie înainte de PCI, în timpul PCI, fie imediat după PCI. În special, 92% din populația studiată a avut antecedente de stop cardiac recent care necesită resuscitare. La 30 de zile, mortalitatea a fost similară (50% față de 46% pentru pacienții care au primit sprijin cu Impella CP sau, respectiv, IABP; p = 0, 92). Mai multe evenimente hemoragice au apărut la pacienții care au primit sprijin cu Impella CP. Într-o meta-analiză recentă care a inclus 148 de pacienți, utilizarea Tandemheart sau Impella nu a fost asociată cu creșterea supraviețuirii la pacienții cu șoc cardiogen .

suport ventricular drept

eșecul RV acut poate apărea în mai multe situații, inclusiv infarct miocardic acut, miocardită, insuficiență cardiacă decompensată acută, embolie pulmonară acută, hipertensiune pulmonară, post-cardiotomie, post-transplant și după implantarea LVAD. Dispozitivele disponibile în prezent pentru suportul RV sunt CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), o pompă centrifugă cu elice levitate magnetic, Impella RP, o pompă axială pe bază de cateter și PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) cateter cu pompă centrifugă extracorporeală .

studiul RECOVER RIGHT a evaluat siguranța și eficacitatea Impella RP (4, 0 L/min de suport cardiac) la 30 de pacienți cu insuficiență RV refractară la terapia medicală . Cohorta a fost împărțită în pacienți cu insuficiență RV după implantarea LVAD și pacienți cu insuficiență RV după infarct miocardic acut sau cardiotomie. Obiectivul final principal de supraviețuire până la 30 de zile sau externare în spital a fost atins la 73,3% din populația totală studiată, 83,3% dintre pacienții cu insuficiență RV după implantarea LVAD și 58,3% dintre pacienții cu insuficiență RV după șoc cardiogen infarct miocardic post-acut sau cardiotomie în viață la 30 de zile sau externare. Toți pacienții externați erau în viață la 180 de zile. Aceste rezultate sunt deosebit de convingătoare atunci când se consideră că studiile anterioare ale dispozitivelor RVAD la pacienții cu șoc cardiogen au raportat rate de supraviețuire de 42-57% la externare. În 2015, Impella RP a primit aprobarea de la FDA pentru pacienții adulți și pediatrici cu o suprafață corporală (BSA) 1,5 m2 cu un diagnostic de insuficiență RV acută după implantarea LVAD, infarct miocardic acut, transplant de inimă sau cardiotomie .

CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, SUA) este un dispozitiv de susținere intermediar scurt până la intermediar compus dintr – o pompă centrifugă, un motor electric și o consolă. Poate genera un debit continuu de până la 9,9 L/min la 5000 rpm. Canulele sunt inserate printr-o sternotomie mediană, cu canula de intrare în ventriculul stâng sau vena pulmonară superioară dreaptă și canula de ieșire în aorta. Este o alegere terapeutică pentru punerea în legătură a pacienților cu șoc cardiogen acut cu suport mecanic sau transplant pe termen lung sau atunci când suportul inotropic și IABP eșuează .

VA-ECMO

VA-ECMO este o formă de aparat de bypass inimă-plămân care oferă suport extins pacienților a căror inimă și/sau plămâni nu pot susține viața în mediul acut. VA-ECMO oferă suport cardiopulmonar pentru pacienții aflați în șoc cardiogen refractar ca punte către recuperarea miocardică, punte către decizie, punte către suport circulator mecanic durabil, punte către transplantul de inimă sau punte către decizia pentru terapia paliativă. Progresele importante în tehnologia pompelor și oxigenatorilor, tehnicile de canulare percutanată și managementul îngrijirii critice au permis ECMO să fie considerată o modalitate viabilă de salvare a vieții .

peste 87.000 de pacienți au fost înscriși în registrul organizației de susținere a vieții extracorporale (Elso), inclusiv 12.566 de adulți cu VA-ECMO, numărul centrelor VA-ECMO crescând considerabil în ultimul deceniu . Într-un circuit VA-ECMO, sângele dezoxigenat este extras din circulația venoasă printr-o pompă printr-o canulă mare. Pacienții pot fi canulați Central (piept deschis) sau periferic. Sângele trece prin pompă într-un oxigenator unde are loc schimbul de gaze (îndepărtarea dioxidului de carbon și oxigenarea). Sângele oxigenat revine printr-o altă canulă în circulația arterială folosind o pompă centrifugă. Pompele centrifuge moderne provoacă mai puține leziuni ale sângelui, generarea de căldură redusă, provoacă mai puțină trombogenitate și sunt mai mici decât pompele cu role vechi. Oxigenatoarele cu membrană cu fibre goale neporoase acoperite cu Polimetil pentenă necesită volume mai mici de amorsare și au o capacitate mai bună de schimb de gaze, o compatibilitate îmbunătățită a sângelui și prezintă o stabilitate și o conservare mai mare a factorilor de coagulare și a trombocitelor.

abordările percutanate moderne au dus la o utilizare mai largă a ECMO, inclusiv programe în spital care plasează pacienții în stop cardiac pe suport ECMO (resuscitare cardiopulmonară extracorporeală ), programe de livrare cu canulare ECMO în câmp și ECMO periprocedural în laboratoarele de cateterism cardiac, în sala chirurgicală și în UTI . Cateterele de perfuzie distală care direcționează o proporție din fluxul sanguin oxigenat returnat din circuitul ECMO către piciorul canulat scad riscurile de ischemie critică a membrelor în canularea femurală.

supraviețuirea în rândul pacienților cu suport VA-ECMO rămâne modestă, cu rate de mortalitate în spital de 50-60% și supraviețuire la 6 luni de până la 30% . Aceasta poate fi o consecință a selecției inadecvate a potențialilor candidați și a instruirii insuficiente a profesioniștilor implicați.

selecția adecvată a pacienților pentru ECMO este dificilă, deoarece ar trebui să ia în considerare sprijinul adecvat, caracteristicile pacientului și timpul procedurii în ceea ce privește reversibilitatea potențială a stării de șoc. Există puține studii clinice care evaluează VA-ECMO la adulți. Din 12 studii, 7 sunt retrospective, 2 sunt meta-analize și 3 sunt studii prospective . Pacienții cu cauze potențial reversibile de șoc, cum ar fi miocardita fulminantă sau insuficiența grefei primare, au o supraviețuire mai bună decât pacienții cu șoc cardiogen după operație sau infarct miocardic acut . Pacienții pentru care ECMO este implementat în timpul sau imediat după stop cardiac au un prognostic deosebit de slab. Factorii de risc pre-ECMO asociați independent cu rezultate slabe includ vârsta înaintată, sexul feminin și indicele de masă corporală mai mare, precum și markerii severității bolii, inclusiv disfuncția renală, hepatică sau a sistemului nervos central, durata mai lungă a ventilației mecanice, nivelurile ridicate de lactat și activitatea redusă a protrombinei .

managementul pacienților care primesc ECMO se bazează pe protocoale predefinite, care includ controlul adecvat al setului și al debitului, managementul schimbului de gaze, reducerea preîncărcării LV, monitorizarea stării volumului și anticoagularea și evaluarea pentru înțărcare . Ecocardiografia este recomandată zilnic pentru a evalua pacienții care primesc VA-ECMO.