Articles

Considerații perioperatorii ale lupusului eritematos sistemic și sindromului antifosfolipidic Paranjpe JS, Thote RJ

cuprins
comentariu invitat
anul: 2016 / volumul: 9 / numărul: 1 / Pagina : 91-94

considerații perioperatorii ale lupusului eritematos sistemic și sindromului antifosfolipidic
Jyotsna Satish Paranjpe, Ravikiran Jangonda Thote
Departamentul de anestezie, Bharati Vidyapeeth considerat Colegiul Medical Universitar, Sangli, Maharashtra, India

Data publicării Web 22-Dec-2015

adresa de corespondență:
Jyotsna Satish Paranjpe
Departamentul de anestezie, Bharati Vidyapeeth considerat Colegiul Medical Universitar, Sangli, Maharashtra
India
conectare pentru a accesa id-ul de e-mail

sursa de sprijin: Nici unul, Conflict de interese: nici unul

citări Crossref verificare

drepturi și permisiunidrepturi și permisiuni

cum se citează acest articol:
Paranjpe JS, Thote RJ. Considerații perioperatorii ale lupusului eritematos sistemic și ale sindromului antifosfolipidic. Med J DY Patil Univ 2016;9:91-4

cum se citează această adresă URL:
Paranjpe JS, Thote RJ. Considerații perioperatorii ale lupusului eritematos sistemic și ale sindromului antifosfolipidic. Med J DY Patil Univ 2016; 9: 91-4. Disponibil de la: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

lupusul eritematos sistemic (les) este o afecțiune cronică inflamatorie autoimună a țesutului conjunctiv cu prezentare eterogenă. Les nu este o afecțiune rară; prevalența sa estimată este de 1 la 1000 de populație, cu un raport bărbat-femeie de 1:9. , Afectează în primul rând femeile în vârstă fertilă, având și o componentă etnică, femeile negre fiind afectate de 3 ori mai mult decât albii. Disfuncția multiplă a organelor asociată cu LES este cauzată de autoanticorpi și distrugerea țesutului mediată de complexul imunitar. Deși les este în mare parte atribuită proceselor autoimune, expunerea la anumite medicamente (fenotiazine, procainamidă, chinidină, fenitoină, hidralazină) poate induce o boală asemănătoare lupusului sau poate exacerba les. Les indusă de medicamente se prezintă numai ca artralgii și serozite, care se rezolvă după întreruperea tratamentului. ,
există variații considerabile în prezentarea clinică a les, variind de la trăsături acute cu „erupția fluture” clasică malară, eritematoasă până la o boală progresivă fatală cauzată cel mai frecvent de complicații ale patologiilor renale, cardiovasculare, pulmonare și ale sistemului nervos central. Întreruperea imunității normale, inflamația cronică și terapia imunosupresoare îi fac pe acești pacienți deosebit de sensibili la infecții, care joacă un rol important în morbiditatea și mortalitatea în Les.
Colegiul American de reumatologie și Lupus sistemic clinicile colaboratoare internaționale au stabilit criterii pentru diagnosticul les. Un pacient trebuie să prezinte cel puțin 4 din cele 11 caracteristici . ,,,,

Tabelul 1: criterii pentru diagnosticul les
Click aici pentru vizualizare

aceste criterii standard conferă 95% specificitate și 85% sensibilitate pentru diagnosticul les. Anticorpul antinuclear pozitiv (ANA) este cel mai sensibil și optim test pentru screeningul les. Cu toate acestea, ANA este frecvent observată în alte afecțiuni autoimune, în timp ce ADN-ul anti-dublu catenar și anticorpii anti-Smith sunt mai specifici SLE. ,, Riscul de tromboembolism crește cu 53% atunci când anticorpii antifosfolipidici (aPL), anticorpii anticardiolipinici (aCL) sau anticorpii lupus anticoagulant (LAC) sunt detectați la pacienții cu LES. Creșterea titrurilor anti-dsDNA poate prezice apariția lupusului, mai ales atunci când este cuplată cu scăderea nivelului complementului C3/C4. ,, Activitatea LAC este cauzată de autoanticorpi la: Beta 2 glicoproteina-i efectuează ecranul de coagulare pentru a detecta prelungirea în testul de coagulare dependent de fosfolipide (timpul parțial de tromboplastină activat ). Cu toate acestea, un aPTT normal nu exclude LAC. În ciuda progreselor, trebuie recunoscut faptul că nu există un test definitiv de laborator pentru diagnosticarea sau monitorizarea les.
pacienții cu LES ușoară, definită prin afectare musculo-scheletică și cutanată, sunt în general tratați cu antimalarice, glucocorticoizi și antiinflamatoare nesteroidiene. Pacienții la care există o implicare majoră a organelor, inclusiv sistemele renale, hematologice, pulmonare, cardiace și nervoase, sunt considerați a avea les moderată până la severă. Acești pacienți beneficiază de un tratament mai intens cu medicamente imunosupresoare, citotoxice și biologice, cu monitorizarea adecvată a toxicității. În plus, un nou medicament belimumab, un anticorp monoclonal care inhibă diferențierea limfocitelor B și autoreactivitatea, arată rezultate promițătoare la pacienții cu boală activă.
majoritatea acestor pacienți iau steroizi pe termen lung și alte medicamente imunosupresoare, cum ar fi Rituximab, care trebuie continuat preoperator. Încetarea bruscă a glucocorticoizilor sau Răspunsul la stres asociat cu intervenția chirurgicală ar putea precipita o criză Addisoniană; deoarece pot avea suprimarea axei hipotalamo-hipofizare (HPA). Integritatea axei HPA poate fi verificată prin nivelul de cortizol plasmatic și testul de stimulare a hormonului adrenocorticotropic 250 de la suta.
perioperator, les poate prezenta provocări majore anestezistului din cauza căilor respiratorii dificile neprevăzute, a leziunilor acumulate ale organelor, a defectelor de coagulare și a regimurilor complexe de management. Les necesită evaluări preoperatorii extinse ale pacienților, inclusiv obținerea de istorii detaliate și examene fizice. Este necesară o planificare anestezică atentă adaptată fiecărui pacient și monitorizarea intraoperatorie a tuturor sistemelor de organe afectate-în special funcția renală, pulmonară și cardiovasculară. Afectarea renală sau hepatică poate afecta metabolismul și eficacitatea medicamentelor comune, inclusiv anestezice IV și inhalate, analgezice, inhibitori neuromusculare, inhibitori de colinesterază și antagoniști muscarinici. Pacienții tratați cu ciclofosfamidă pot prelungi efectele succinilcolinei datorită efectului său inhibitor asupra colinesterazei. , Pacienții cu LES pot avea ulcerații mucoase, artrită cricoarytenoidă, patologie laringiană incluzând paralizie nervoasă laringiană recurentă sau disfuncție articulară temporomandibulară care are ca rezultat o intubație dificilă. , În cazurile de afectare extremă a organelor finale, este indicată utilizarea remifentanilului și a cisatracuriului-ambele metabolizate prin procese care sunt independente de organele finale. Les predispune la ateroscleroza accelerată, iar riscul relativ de infarct miocardic (IM) este de 52 de ori mai mare la femeile cu LES cu vârsta cuprinsă între 35 și 44 de ani. anticorpii aPL provoacă MI cu arterele coronare normale. Accidentul vascular cerebral și mielita transversală sunt neuromanifestări importante care se prezintă acut sau subacut.

managementul perioperator trebuie adaptat la fiecare pacient. Blocul Spinal poate fi administrat cu număr de trombocite >50000/cumm, iar blocul epidural poate fi administrat cu număr de trombocite > 100000 / cumm. Societatea americană a Anesteziștilor task force II recomandă transfuzia trombocitelor, dacă numărul de trombocite este < 20.000 / cumm și sunt prezente semne clinice de sângerare.
asepsia strictă trebuie menținută pentru procedurile invazive, cum ar fi canularea liniei centrale, inserția liniei arteriale și blocurile intratecale, datorită unui risc crescut de infecții. Menținerea normotermiei prin utilizarea fluidelor calde și acoperirea părților expuse ale corpului scade impactul fenomenului Raynaud. Utilizarea blocantelor canalelor de calciu sau a nitroglicerinei care relaxează pereții vaselor de sânge reduce frecvența sau severitatea atacurilor.
sindromul antifosfolipidic secundar les necesită o mențiune specială și se caracterizează clinic prin pierderi fetale recurente (90%), tromboembolism venos (TEV) (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară), ocluzii arteriale (accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor). Diagnosticul necesită tromboză vasculară documentată sau rezultate adverse recurente ale sarcinii, cu dovezi de laborator ale anticorpilor LAC sau ale anticorpilor aPL (aCL), IgG și IgM măsurate în 2 sau mai multe ocazii la un interval de cel puțin 6 săptămâni. Heparina inhibă complementul și protejează sarcina.
managementul perioperator al pacienților cărora li se administrează tratament antitrombotic se bazează pe (1) o evaluare a riscului pacientului de tromboembolism și (2) o evaluare a riscului de sângerare perioperatorie .

Tabelul 2: evaluarea riscurilor: Tromboembolism versus sângerare
Click aici pentru a vizualiza

abordarea acestor probleme va determina dacă terapia antitrombotică este întreruptă în timpul intervenției chirurgicale sau al procedurii și, dacă da, dacă este luată în considerare anticoagularea prin punte .

Figura 1: Strategie de punte pentru managementul antitrombotic perioperator
Click aici pentru vizualizare

anticoagulare prin punte Top

deși nu există un regim universal acceptat, strategia de legătură pentru anticoagulare este administrarea unui anticoagulant cu acțiune scurtă, constând din heparină subcutanată (SC) cu greutate moleculară mică (LMWH) sau heparină nefracționată intravenoasă (IV) (UFH), pentru perioada de 10-12 zile în timpul întreruperii terapiei cu antagonist al vitaminei K (VKA) atunci când tratamentul internațional normalizat cu raportul (INR) nu se încadrează într-un interval terapeutic. Dacă pacienții au un INR >1, 5 preoperator, acesta trebuie corectat cu o doză mică (1 mg) de vitamina K pe cale orală.

un regim de legare cu heparină în doză mare (cu doză terapeutică) implică administrarea unei doze anticoagulante similare cu cea utilizată pentru tratamentul TEV acut sau al unui sindrom coronarian acut (de exemplu enoxaparină) de 1 mg/kg de două ori pe zi sau 1, 5 mg/kg pe zi sau IV UFH pentru a obține o aPTT de 1, 5-2 ori mai mare decât aPTT de control. Protamina poate fi utilizată pentru a inversa efectele UFH monitorizate prin timpul de coagulare activat.
un regim de heparină cu doză mică (profilactică) implică administrarea unei doze care este utilizată, de obicei, pentru a preveni TEV postoperator (de exemplu, enoxaparină 30 mg de două ori pe zi sau 40 mg pe zi, dalteparină 5000 UI pe zi, UFH 5000-7500 UI de două ori pe zi). Deși LMWH cu doze mici sau UFH sunt eficiente pentru a preveni TEV după intervenția chirurgicală, lipsesc dovezi cu privire la faptul dacă astfel de regimuri de heparină cu doze mici sunt eficiente în prevenirea tromboembolismului arterial, inclusiv a accidentului vascular cerebral.
heparina cu greutate moleculară mică sau HFF nu trebuie reluată la un moment fix după o intervenție chirurgicală sau o procedură fără a lua în considerare riscul de sângerare anticipat sau adecvarea hemostazei postoperatorii. Dacă se utilizează reducerea dozei terapeutice la pacienții cu risc crescut de sângerare postoperatorie, inițierea acesteia trebuie amânată timp de 48-72 ore după operație, când s-a obținut o hemostază chirurgicală adecvată. Dacă sângerarea continuă peste 72 de ore, opțiunile includ un regim de punte cu heparină în doză mică sau reluarea VKA singur, fără punte postoperatorie. HFF poate fi deosebit de util, de exemplu, la pacienții cu insuficiență renală severă sau dependenți de dializă, la care trebuie evitate LMWH. Anticoagularea prin punte cu HFF poate fi luată în considerare pentru administrarea în afara spitalului utilizând un regim S.C. în doză fixă, în funcție de greutate (250 UI/kg de două ori pe zi) care nu necesită monitorizarea aPTT.
deoarece lipsesc datele din studiile controlate randomizate, există o variabilitate considerabilă a tipului de anticoagulant (LMWH sau UFH), intensitatea anticoagulării (doză terapeutică, doză mică sau doză intermediară) și momentul administrării perioperatorii.
este necesară o urmărire atentă a pacientului în perioada postoperatorie precoce, deoarece potențialele complicații tromboembolice sau hemoragice apar în primele 2 săptămâni după intervenția chirurgicală, în timp ce pacientul este acasă. La pacienții care au o intervenție chirurgicală majoră sau altă procedură invazivă majoră, întreruperea terapiei antitrombotice este de obicei necesară pentru a minimiza riscul de sângerare perioperatorie. Continuarea terapiei VKA sau a aspirinei în perioada perioperatorie conferă un risc crescut de sângerare.
prognosticul les s-a îmbunătățit constant, supraviețuirea mai lungă ducând la mai mulți pacienți care se prezintă pentru intervenții chirurgicale. Având în vedere eterogenitatea acestei boli și capacitatea sa de a afecta orice organ din organism, managementul anestezic și perioperator rămâne dependent de perspicacitatea clinică și de înțelegerea problemelor medicale în joc la acești pacienți.

Top

Carrillo ST, Gantz E, Baluch AR, Kaye RJ, Kaye AD. Considerații anestezice pentru pacientul cu lupus eritematos sistemic. Orientul Mijlociu J Anesteziol 2012; 21:483-92. înapoi la textul citat nr. 1
Ben-Menachem E. articol de revizuire: lupus eritematos sistemic: o revizuire pentru anestezisti. Anesth Analg 2010; 111: 665-76.  înapoi la textul citat nr. 2
Chauhan G, Gupta K, Kashyap C, Nayar P. Managementul anestezic al pacientului cu lupus eritematos sistemic și trombocitopenie pentru histerectomie vaginală. Eseuri Anesth Res 2013; 7:136-7. înapoi la textul citat nr. 3
Jurnalul Medknow
Khokhar RS, Baaj J, Al-Saeed A, Sheraz M. Managementul anestezic al pacientului cu lupus eritematos sistemic și sindrom de anticorpi antifosfolipidici pentru nefrectomie laparoscopică și colecistectomie. Arabia J Anaesth 2015; 9: 91-3.  înapoi la textul citat nr. 4
Jurnalul Medknow
Petri M, Orbai AM, Alarcticn GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR și colab. Derivarea și validarea criteriilor de clasificare a clinicilor colaboratoare internaționale Lupus sistemic pentru lupus eritematos sistemic. Artrita Rheum 2012; 64:2677-86. înapoi la textul citat nr. 5
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH și colab. Managementul perioperator al terapiei antitrombotice: terapia antitrombotică și prevenirea trombozei, a 9-a ed: Colegiul American al medicilor toracici ghiduri de Practică Clinică bazate pe dovezi. Piept 2012; 141 2 Suppl:e326S-50. înapoi la textul citat nr. 6
Michelle Petri M, Orbai a, Alarctinctivn GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR și colab. Derivarea și validarea criteriilor de clasificare a clinicilor colaboratoare internaționale Lupus sistemic pentru lupus eritematos sistemic. Artrita și reumatismul (cunoscut în prezent sub numele de artrită și Reumatologie) 2012;64:2677-86. înapoi la textul citat nr. 7

cifre