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Réseau d’Éducation et de recherche Lymphatique

Un article de blog invité par Karen Ashforth, OT MS CLT-LANA.

Merci de vous joindre à nous pour le troisième article de la série « Comprendre la fibrose ». Dans les deux articles précédents (Partie 1 et Partie 2), nous avons examiné les bases de la fibrose, son lien avec le lymphœdème, ainsi que les types de fibrose et de traitement dans le lymphœdème lié au cancer du sein.

Cet article couvrira le phlébolymphœdème, les types de fibrose et les traitements pour cette population. Ces informations sont destinées à des fins éducatives et ces traitements doivent être prescrits et administrés par des professionnels qualifiés.

Qu’est-ce que le phlébolymphœdème?

Le phlébolymphœdème est la forme de lymphœdème la plus courante dans le monde occidental. C’est une affection lymphatique et vasculaire combinée qui provoque une inflammation et un lymphœdème dans les pieds et le bas des jambes. Il commence par une insuffisance veineuse chronique (ICB) dans laquelle les valves unidirectionnelles dans les veines du bas des jambes perdent la capacité de se fermer complètement.
Alors que la majeure partie du sang remonte normalement vers le cœur, une partie du sang s’écoule vers l’arrière à cause des valves défectueuses. Ce flux arrière, appelé reflux veineux, tend les parois veineuses et le plasma sanguin fuit dans l’espace interstitiel. Cela produit un gonflement des pieds, des chevilles et des mollets. Le système lymphatique fonctionne comme une soupape de sécurité pour évacuer l’excès de liquide des jambes.
L’ICB affecte généralement les deux jambes. Au début, les symptômes de l’ICB peuvent apparaître sous forme de chevilles enflées à la fin de la journée qui diminuent pendant la nuit lorsque les jambes sont horizontales au lit. À mesure que l’ICB devient plus avancé, il provoque une surcharge lymphatique et devient un phlébolymphoedème.
En plus de l’enflure, les symptômes avancés de l’ICB peuvent inclure des plaies, des douleurs, des démangeaisons, une sensibilité accrue aux infections, des varices et des changements de couleur et de texture de la peau.

Quelles Sont Les Causes de L’Insuffisance Veineuse Chronique (IVC)?

De nombreux facteurs contribuent à l’ICB. Ceux-ci comprennent les antécédents familiaux, la grossesse, les veines enflammées, les caillots sanguins, les traumatismes ou les dommages aux jambes causés par la chirurgie. Des facteurs liés au mode de vie tels que le tabagisme, le manque d’exercice, des heures prolongées de position assise ou debout ou le surpoids peuvent également avoir un impact sur l’ICC. Les tests diagnostiques pour l’ICB comprennent l’imagerie échographique, l’indice cheville-brachial et divers types de venogrammes. Des procédures médicales pour traiter les varices peuvent être recommandées.

L’IVC est une affection colorée

L’IVC et le phlébolymphœdème sont des affections courantes qui peuvent être présentes en même temps que d’autres types de lymphœdème. Par exemple, certaines de mes patientes atteintes de lymphoedème liées au cancer du sein ont également un gonflement des jambes. Si des symptômes d’ICB sont observés mais non traités, une référence médicale appropriée doit être faite. En cas de phlébolymphœdème, le traitement par lymphœdème doit être élargi pour traiter le phlébolymphœdème.

Tout ou partie de ces changements de couleur peuvent être présents dans le phlébolymphœdème:

  • Les zones brun-bronze sont connues sous le nom d’hyperpigmentation ou de coloration à l’hémosidérine. Cette décoloration brune est causée par une fuite de globules rouges des veines et une coloration permanente de la peau.
  • Des taches brunes durcies peuvent apparaître après une infection par la cellulite.
  • Des cicatrices blanches en forme d’étoile appelées atrophie blanche sont parfois laissées après une infection ou un ulcère guéri.
  • Les varices violettes sont visiblement élargies et peuvent être douloureuses. Les petites veinules cassées rouge-violet sont appelées télangiectasie (veines d’araignée.)
  • Une rougeur avec une température normale des jambes qui disparaît avec l’élévation peut être due à une vasodilatation.
  • La rougeur avec chaleur peut être causée par un érythème, qui est une forme d’inflammation.
  • Une décoloration rouge-pourpre autour des chevilles accompagnée de démangeaisons, de plaies et d’une peau épaissie peut signaler une dermatite de stase.

Ces symptômes persistants de rougeur peuvent souvent être confondus avec des infections à cellulite, que nous aborderons un peu plus loin dans cet article.

Plaies

À mesure que l’ICV progresse, la peau devient enflammée et fragile et des plaies appelées ulcères de stase veineuse peuvent se former. En raison de l’environnement de mauvaise circulation, ces plaies sont lentes à guérir et ont de fortes chances de se reproduire.

Toute plaie ouverte est vulnérable au développement d’une infection. Il est impératif de s’assurer que le soin des plaies est commencé avant de commencer le traitement du phlébolymphoedème et de la fibrose.

Risques d’infection

La cellulite est une infection de la peau, le plus souvent causée par une bactérie staphylocoque ou streptocoque. L’une des fonctions du système lymphatique est de rassembler et de détruire les bactéries, ce qui est altéré dans le lymphœdème.

Les signes de cellulite sont: rougeur s’étendant sur une zone, peau chaude, douleur et gonflement accru. Les gens peuvent également ressentir un malaise, semblable à la grippe. Il est inhabituel de voir une cellulite dans les deux jambes. La cellulite est une affection potentiellement mortelle qui nécessite des soins médicaux immédiats et un traitement antibiotique.

Quel est le meilleur traitement du phlébolymphœdème?

Il est important que les patients disposent d’un programme de traitement complet pour réduire l’enflure et prévenir la progression du phlébolymphœdème. Les patients atteints de phlébolymphœdème bénéficient d’un traitement par des spécialistes du soin des plaies et par des thérapeutes du lymphœdème certifiés.

Un traitement décongestionnant complet est administré par un thérapeute de lymphoedème certifié. Ce traitement consiste en un drainage lymphatique manuel, des enveloppements et des vêtements compressifs, des soins de la peau et de l’exercice. Le traitement conservateur consiste en élévation, exercice et compression.

Drainage lymphatique manuel:

Le drainage lymphatique manuel est un type spécialisé de massage médical qui augmente la circulation vasculaire et lymphatique et décongestionne l’enflure. Une modification peut être nécessaire pour le confort du patient en cas de plaie douloureuse.

Les zones de lésions fibrotiques lourdes nécessitent une pression accrue sur la surface des tissus denses afin de déplacer efficacement l’enflure emprisonnée à l’intérieur et en dessous. L’application d’une compression après un drainage lymphatique manuel est importante pour maintenir la réduction de l’enflure.

Compression:

Porter une compression sur les pieds et les jambes aide à gonfler de plusieurs façons. La pression externe qui se comprime contre les veines améliore leur capacité à déplacer le sang vers le haut. Cette pression aide également le système lymphatique. Le port d’une compression pendant l’exercice augmente l’efficacité de la pompe musculaire du mollet.

Des bandages en couches ou des enveloppements de compression Velcro sont utilisés dans la phase initiale de réduction du traitement pour les pieds et les jambes très enflés. Ils sont également utilisés pour ceux qui ont des blessures, ou pour ceux qui ont de la difficulté à mettre des bas de compression serrés. Les cliniques de plaies utilisent souvent des systèmes de compression jetables tels que des enveloppements en oxyde de zinc ou des enveloppements en Coban multicouches sur des pansements.

Les bas élastiques dégradés sont la forme de compression la plus courante. Ils sont généralement utilisés dans la phase d’entretien du traitement. Les bas prêts à l’emploi ont une plus grande pression à la cheville qui diminue vers le haut du bas, mais moins de pression dans le pied. Des bas personnalisés, des enveloppements ou même des chaussures à lacets serrés fournissent une compression supplémentaire requise pour un gonflement tenace des pieds.

Soins de la peau:

Avant tout, toutes les plaies doivent être traitées. Parce que les patients atteints de phlébolymphœdème sont particulièrement vulnérables aux plaies, la prévention est essentielle. La peau sèche, craquelée et qui démange est fréquente avec le phlébolymphœdème. L’hydratation de la peau guérit ces symptômes et construit une meilleure barrière pour éviter les infections.

Exercice:

La marche utilise l’action de pompage des muscles du mollet pour améliorer la circulation dans les veines et les vaisseaux lymphatiques. Même l’exercice assis peut être utile. Faire des pompes à la cheville pendant une minute peut augmenter la circulation dans les jambes pendant trente minutes.

La flexibilité de la cheville est cruciale pour une contraction correcte du muscle du mollet. Avec des chevilles serrées, les muscles du mollet ne peuvent pas se contracter complètement comme nous le voyons chez ceux qui « se mélangent » lorsqu’ils marchent. Ces personnes luttent davantage avec l’enflure parce que la pompe musculaire du mollet est altérée. Ceux qui ont une paralysie ou une faiblesse du bas des jambes sont particulièrement vulnérables à l’enflure, mais l’exercice du haut du corps peut aider à augmenter la circulation corporelle globale.

Pour ceux qui n’ont pas de blessures, l’exercice aquatique donne l’avantage de la compression de l’eau, rendant la contraction musculaire plus efficace. Plus l’eau est profonde, mieux c’est en raison d’une plus grande compression à plus grande profondeur: Par exemple, trois pieds d’eau créent une pression de 67,26 mmHg sur les pieds.

Une respiration abdominale profonde pendant l’exercice est également importante pour activer la pompe diaphragmatique, ce qui augmente la circulation sanguine et lymphatique globale.

Élévation:

Élever les jambes utilise la gravité pour aider à déplacer le sang vers le cœur. Il aide également au mouvement du liquide lymphatique vers les ganglions lymphatiques à l’arrière des genoux et de l’aine. Ces ganglions lymphatiques traitent et filtrent le liquide afin qu’il puisse éventuellement sortir du corps sous forme d’urine.

Il est important de changer la position des jambes de temps en temps pendant la journée. De nombreux patients trouvent utile de se reposer l’après-midi au lit avec les jambes surélevées sur des oreillers. Certains ont de la difficulté à se coucher à plat sur un lit à cause de maux de dos, d’apnée du sommeil ou d’autres problèmes respiratoires, et préfèrent un fauteuil inclinable pour dormir. Cependant, la plupart des fauteuils inclinables n’élèvent pas les jambes horizontalement au niveau du cœur, laissant les jambes dans une position semi-dépendante. Un lit d’hôpital peut aider à élever le haut du corps et les jambes.

Éducation:

Les patients doivent recevoir une éducation pour réduire les risques d’enflure et prévenir les infections à la cellulite. Les changements de style de vie font une différence significative avec le phlébolymphoedème. Cesser de fumer, perdre du poids, changer d’alimentation et faire régulièrement de l’exercice sont tous importants.

Compression pneumatique:

Si le phlébolymphœdème ne répond pas adéquatement au traitement conservateur, une compression pneumatique doit être envisagée. La compression pneumatique effectue à la fois la décongestion et la compression, et augmente la circulation. La compression pneumatique peut être utilisée en clinique et à domicile pour accélérer la cicatrisation des plaies et diminuer la douleur.

Alors que certains systèmes de compression pneumatique incluent l’abdomen et les hanches, la plupart des patients atteints de phlébolymphoedème ne nécessitent qu’une compression des jambes. Pendant la compression pneumatique, les jambes sont placées à l’intérieur de manchons contenant des chambres à air individuelles et les chambres gonflent séquentiellement les jambes. Chaque chambre se gonfle et se maintient, dans une direction distale à proximale, jusqu’à ce que toutes les chambres soient pleines, empêchant le reflux du fluide.

La pression de gradient renforce cette action en donnant une plus grande compression aux pieds, et en diminuant progressivement dans les chambres supérieures. Les chambres qui se chevauchent imitent le chevauchement de l’emballage du bandage et réduisent davantage le reflux du liquide. Les patients, en particulier ceux présentant des plaies douloureuses ou une neuropathie diabétique, bénéficient d’une inflation rapide, d’un temps de cycle court et d’un long temps de pause entre les cycles de compression pour augmenter le confort pendant ce traitement. La quantité de pression doit également être ajustée pour déterminer que le traitement est à la fois efficace et confortable.

Qu’est-ce que la fibrose lymphostatique et pourquoi est-elle importante dans le phlébolymphoedème?

Comme nous l’avons appris dans la partie 1 de cette série, la fibrose lymphostatique est présente même dans les lymphoedèmes indétectables à l’œil. La fibrose lymphostatique est causée par un processus inflammatoire se produisant avec un gonflement prolongé. Ce processus convertit le gonflement d’un liquide en une consistance semblable à un gel. Au fil du temps, et sans traitement approprié, il peut devenir une masse dense et solide.

Les membres inférieurs, en particulier les orteils, les pieds et les chevilles, sont vulnérables à un gonflement dense (et donc à une fibrose) en raison des effets de la gravité. Ceci est particulièrement problématique pour ceux qui restent assis les pieds sur le sol pendant des périodes prolongées avec peu de mouvement, ou ceux qui ne sont pas capables d’élever leurs pieds et leurs jambes sur un lit la nuit. Avec le phlébolymphoedème, comme avec tous les types de lymphoedème, le traitement du gonflement sous-jacent empêche la progression de la fibrose, qui à son tour, empêche la progression du lymphoedème.

Examinons les types de fibrose couramment observés dans le phlébolymphœdème.

Bouteille de Champagne à l’envers

La lipodermatosclérose est une fibrose présente dans les couches de la peau du bas des jambes et est couramment observée dans l’ICB. Il forme une bande constrictive de tissu fibrotique dur autour de la cheville. Cela change la forme du bas des jambes pour apparaître comme une goupille de bowling à l’envers, ou une bouteille de champagne, avec de petites chevilles et de gros mollets gonflés.

Comment le signe de Kaposi-Stemmer Indique-t-il une fibrose?

Le signe de Kaposi-Stemmer est un test clinique de lymphœdème. Il est positif lorsque la peau sur le dessus du deuxième orteil (ou de l’index) est épaissie et fibrotique, et que la peau ne peut pas se soulever lorsqu’elle est pincée. Cela se produit dans les orteils qui ont développé une fibrose lymphostatique. Au fil du temps, les orteils enflés de façon chronique peuvent s’agrandir et se durcir en forme de chaussures, perdant les espaces entre les deux comme des biscuits qui se propagent sur les bords de la casserole. Cela peut également être vu avec les patients qui portent des tongs, des sandales ou des pantoufles. Les parties de la chaussure qui sont en contact avec le corps la comprimeront en laissant gonfler les parties découvertes.

Modifications cutanées fibrotiques du phlébolymphœdème

Un gonflement chronique peut provoquer des modifications de la surface et des couches sous-jacentes de la peau. L’hyperkératose survient lorsque la peau surproduit de la kératine et devient plus épaisse. Les papillomes sont des excroissances ressemblant à des verrues surélevées, dont la taille varie des plaques « moussues » aux gros nodules. Alors que le traitement du lymphœdème aide à la guérison en augmentant la circulation dans la peau, des crèmes et des onguents sur ordonnance peuvent également être nécessaires.

Fibrose post-cellulite

Les infections à cellulite endommagent le corps en créant du tissu fibrotique dans la peau, les vaisseaux lymphatiques et les tissus environnants profonds, ce qui diminue encore la circulation. Il peut créer un effet boule de neige d’une mauvaise circulation, d’un gonflement accru et d’infections répétées. La fibrose post-cellulite peut devenir très dure, profonde et dense et, dans certains cas, ressembler à un bloc de bois encastré dans la jambe.

En quoi le Traitement de la fibrose Est-il Différent du Traitement du Lymphœdème?

De nombreux traitements contre le phlébolymphoedème que j’ai décrits aident également la fibrose. Cependant, dans les cas où la fibrose est devenue très durcie, des types spécifiques de traitement pour remodeler et adoucir la fibrose sont bénéfiques. Il est important d’ajuster le traitement s’il y a une peau fragile et s’il y a des problèmes de sensation, tels que la neuropathie diabétique. Voici un échantillon de certains types de traitement qui aident à la fibrose du phlébolymphoedème:

Bandage de compression et vêtements:

La fibrose est remodelée par la pression, et la compression confortable la plus élevée donne les meilleurs résultats. Les surfaces texturées et irrégulières sont particulièrement utiles pour adoucir la fibrose. Des exemples de ceci sont la mousse canalisée, des pièces de forme ébréchées qui sont matelassées en coussinets ou en vêtements, et des vêtements élastiques avec un tissage texturé. Les espaces négatifs à la surface du vêtement sont créés par la texture de la courtepointe ou du tissu, qui dirige le liquide hors des zones enflées. Porter un manchon élastique, des bandes Velcro ou des bandages sur des vêtements ou des coussinets en mousse à copeaux procure une pression supplémentaire et augmente leur efficacité.

En règle générale, une compression plus épaisse est plus efficace à la fois pour l’enflure et la fibrose, mais elle est plus volumineuse, ce qui rend la marche plus difficile. Pour cette raison, les bandages sur mousse ne sont généralement portés que jour et nuit pendant la phase de réduction initiale du traitement. Certains patients continuent d’utiliser des bandages et de la mousse pour une utilisation d’entretien la nuit, ou passent à un vêtement en mousse à copeaux. Je recommande souvent des bottes en mousse à puce jusqu’aux genoux avec fermeture à glissière ou Velcro pour mes patients atteints de phlébolymphoedème, en particulier ceux qui ont les jambes paralysées (qui s’assoient pendant la journée en fauteuil roulant) pour aider à stimuler la circulation des jambes et traiter l’enflure et la fibrose.

Plus la surface de la compression est dure, plus l’effet anti-fibrotique est agressif. La mousse gaufrée ou la mousse grise douce avec des canaux donne des effets plus doux que la mousse dure ou la mousse ébréchée, qui peut contenir des morceaux de mousse de densité variable. Les coussinets et les vêtements fabriqués à partir de noyaux de cerise sont très agressifs et peuvent être très efficaces, mais doivent être utilisés avec prudence, ou évités en cas de peau fragile ou de sensation diminuée.

La compression élastique anti-fibrotique est plus facile à porter pendant la journée car elle est moins volumineuse, mais elle est moins agressive dans le traitement de l’enflure et de la fibrose. Il existe de nombreux bas de compression prêts-à-porter et personnalisés avec des tissages anti-fibrotiques texturés. Il convient de noter en particulier les « gants » spécialisés portés sur les pieds qui ont des manches individuelles pour comprimer et même remodeler les orteils fibrotiques. Ils sont une excellente transition de l’emballage des orteils car ils prennent moins de temps à mettre. Assurez-vous de résoudre les problèmes de plaies et de champignons avant d’utiliser une compression élastique sur les orteils.

Thérapie manuelle:

Comme mentionné précédemment, un massage plus profond et plus agressif est important pour traiter le tissu fibrotique. Le massage anti-fibrotique avec des outils spécialisés crée un microtraumatisme contrôlé qui peut rapidement remodeler le tissu fibrotique. Certains outils produisent un massage en profondeur et d’autres utilisent une pression négative pour soulever et étirer les tissus durcis. Un laser non thermique de bas niveau utilisé en conjonction avec ces techniques peut améliorer ce processus.

Compression pneumatique:

Les preuves prouvent que des pressions plus élevées sont nécessaires pour décongestionner et remodeler efficacement le tissu fibrotique durci. Les recherches actuelles indiquent une pression allant jusqu’à 60 mmHg, mais cela dit, il est important de s’assurer que la pression est confortable. Les changements dans la fibrose et le gain ou la perte de poids sont des raisons d’évaluer et d’ajuster la pression. L’utilisation de coussinets de compression matelassés et de vêtements sous compression pneumatique donne des résultats puissants en donnant un « double massage ».

L’impact du traitement de la fibrose

Traiter la fibrose présente de nombreux avantages. Il remodèle les tissus durcis qui emprisonnent le liquide, ce qui facilite la gestion de l’enflure. Il facilite également la marche des personnes atteintes de phlébolymphoedème, ce qui augmente la sécurité et diminue le risque de chute. Les tissus plus mous ont une circulation accrue, ce qui contribue à diminuer la douleur et le risque d’infections. Ce traitement aide à la cicatrisation des plaies et prévient les blessures futures.

Ma passion pour la diffusion du traitement de la fibrose est enracinée dans mon désir de donner aux gens l’espoir qu’il est possible d’apporter des changements positifs et d’arrêter la progression du lymphœdème. Je dédie cet article aux nombreux patients que j’ai eus qui ont commencé avec des pieds et des jambes durs comme du roc qui se sont transformés en tissus mous au beurre.

Dans le prochain article de cette série, « Comprendre l’impact de la fibrose dans le lipœdème », je discuterai des types de fibrose couramment présents dans cette affection et des options de traitement.

À propos de l’auteur

Karen Ashforth, MS, OTR/L, CLT – LANA exerce la profession d’ergothérapeute depuis 38 ans. Se spécialisant en tant que thérapeute de la main certifiée par le conseil d’administration, elle s’est intéressée au lymphœdème et à la fibrose il y a près de 20 ans. Les passions de Karen dans la pratique du lymphœdème sont l’innovation et le développement d’équipements, le traitement de la fibrose et de l’inflammation sous-jacentes et l’évaluation de cas complexes et difficiles. Elle est considérée comme une experte en utilisation clinique de la compression pneumatique et a participé au développement de nombreux appareils et appareils. Elle travaille actuellement à St. Joseph’s Medical Center à Stockton, en Californie, offrant un traitement ambulatoire du lymphœdème et dispose également d’un cabinet de conseil privé. Karen parle fréquemment dans des milieux universitaires, cliniques et professionnels et effectue des recherches cliniques qu’elle présente et publie à l’échelle nationale et internationale. Elle est également membre auxiliaire du corps professoral de l’Université du Pacifique dans le programme de physiothérapie doctorale.