Articles

Vai para o Distal da Artéria Radial : Dicas & Pérolas

A. Fauzi Yahya
Departamento de Cardiologia e Vascular Medicina Padjadjaran Universidade/Hasan Sadikin Hospital Geral
Bandung (Indonésia

Distal de acesso transradial (dTRA) na tabaqueira anatômica é um recém-emergentes abordagem cardíaca intervenção e ganha cada vez mais popularidade entre cardiologista intervencionista. Esta nova abordagem pode superar algumas desvantagens da canulação padrão da artéria radial em vários aspectos.

História

Drs Avtandil Babunashvili e Alexandr Kaledin da Rússia foram os primeiros a introduzir o conceito de dTRA. Dr. Babunashvili inicialmente usou acesso distal para recanalização de artérias radiais ipsilaterais ocluídas de forma retrógrada (1). O Dr. Kaledin apresentou dados em 2014 na reunião EuroPCR sobre um grande grupo de pacientes submetidos a acesso radial distal. Ambos os operadores influenciaram o Dr. Farshad Roghani-Dehkordi do Irã a tentar o acesso distal porque muitas de suas pacientes usam pulseiras que cobrem o antebraço. O Dr. Roghani apresentou uma série de pacientes submetidos ao acesso radial distal no terceiro curso Transradial de Isfahan no Irã em 2016, onde o Dr. Kiemeneij também estava dando palestras (2,3). O Dr. Kiemeneij relatou pela primeira vez o dTRA esquerdo na caixa de rapé anatômica para terapia intervencionista em 2017 (2). Pouco depois de seu artigo publicado, vários grandes estudos foram realizados para avaliar a segurança e a viabilidade dessa nova abordagem. Essa nova abordagem foi rapidamente disseminada via Twitter e outras mídias sociais, ao contrário de reuniões ou publicações tradicionais em pessoas.

Ponto de vista anatômico

a artéria radial desce ao longo do lado lateral do antebraço acima do raio em direção ao punho, onde é palpável entre o tendão do flexor radial do carpo medialmente e a borda anterior do raio onde está o acesso transradial convencional (TRA). No pulso, a artéria radial dá origem ao ramo palmar superficial, que passa pelos músculos tenares, e anastomose com o final da artéria ulnar para formar o arco palmar superficial. Distalmente, a artéria radial se enrola postero-lateralmente para passar para o aspecto dorsal do pulso (4). A artéria radial então se anastomose com o ramo profundo da artéria ulnar para completar o arco palmar profundo. Às vezes, o arco palmar superficial e profundo é incompleto ou subdesenvolvido.

existem 2 locais onde o pulso da artéria radial no dorso da mão pode ser sentido (imagem 1). A primeira é a caixa de rapé anatômica, que é um espaço de depressão triangular no aspecto radial e dorsal da mão, aparecendo quando o polegar é estendido.

a caixa de rapé tem três bordas, piso e telhado. A borda medial é o tendão do músculo extensor longo do polegar. É cercado lateralmente pelos tendões dos músculos abductor pollicis longus e extensor pollicis brevis. A borda Proximal é o processo estilóide do raio.

a caixa de rapé anatômica possui um “porão ósseo” composto por rádio distal, escafóide, trapézio e base do primeiro osso metacarpo . O telhado é formado pela pele e fáscia superficial, onde podemos encontrar a veia cefálica e o ramo superficial do nervo radial . Consequentemente, a artéria radial nesta área é facilmente palpável e comprimida para a hemostasia.
outro local de punção disponível da artéria radial distal é o primeiro espaço intermetacarpo, precisamente no vértice do ângulo entre o extensor longo e o segundo metacarpo
osso. Como continuidade da artéria radial na caixa de rapé anatômica, a artéria radial nessa área também é superficial (4,5).
a maioria das pesquisas aplicou a abordagem distal na caixa de rapé anatômica. As tentativas no primeiro espaço metacarpal são raras, possivelmente devido ao maior desafio técnico e maior taxa de falhas.

as pérolas

a abordagem radial distal é considerada um refinamento adicional do acesso radial de rotina padrão e fornece uma opção adicional de local de acesso não femoral. Pacientes com várias limitações ortopédicas, incluindo ombros e cotovelos congelados, que são incapazes de supinar o braço, podem se beneficiar dessa nova posição do braço.

a abordagem dTRA snuffbox potencialmente pode diminuir a incidência de oclusão da artéria radial devido às duas redes arteriais diferentes no pulso, ou seja, uma superficial e outra profunda, conectando o radial com a artéria ulnar na formação do arco palmar.

outra vantagem potencial do dTRA é a capacidade do paciente de mobilizar seus pulsos sem risco aumentado de complicações vasculares, dada a pressão direta da banda hemostática contra o osso escafóide. Essa abordagem pode reduzir potencialmente a duração da hemostasia. A artéria radial proximal pode ser preservada para procedimentos futuros, como enxerto de bypass ou shunts arterio-venosos.
existem também várias vantagens adicionais de usar o acesso radial distal esquerdo (ldTRA). Estes incluem maior conforto do operador durante o procedimento (imagem 2) e menor exposição à radiação, a capacidade de realizar angiografia em pacientes com CRM anterior com enxerto de LIMA. Pacientes destros não precisam ser incomodados pelo movimento contido da mão direita após o cateterismo.

Natural posição de trabalho do operador durante a realização de PCI através de esquerda distal da artéria radial

Limitações

As limitações de distal esquerdo da artéria radial abordagem é semelhante ao de todos os artéria radial de acesso, que incluem: tortuosidade da artéria radial, variações anatômicas, subclávia: tortuosidade prejuízo de sucesso canulação.

tal como acontece com cada novo procedimento, existe uma curva de aprendizagem para a abordagem dTRA. A punção do dTRA pode ser desafiadora e requer mais tempo devido ao seu diâmetro menor. Kim et al. relatou que o diâmetro médio da artéria radial na caixa de rapé anatômica foi de 2,57 mm em 101 indivíduos coreanos, enquanto é de 2,65 mm no pulso. As mulheres têm menor diâmetro e maior taxa de punção de falha da artéria radial distal do que o homem. (6) a artéria radial distal de pequeno calibre pode limitar o tamanho das bainhas e cateteres utilizados. Isso pode afetar o sucesso de procedimentos altamente complexos. Em pacientes selecionados, o uso da bainha de 7 Fr é viável e seguro (7).

outro problema é o comprimento dos cateteres. A maioria dos cateteres é projetada para o local de punção convencional no momento, portanto, esses dispositivos podem não ser longos o suficiente quando o local de punção é de cerca de 5 cm soprar o local convencional. Os operadores podem ter que realizar o procedimento coronariano “na ponta” do cateter, especialmente em pacientes mais altos.

uma revisão da literatura mais recente sobre acesso radial distal revela relativamente poucas complicações relacionadas ao procedimento relatadas. A maioria relatada são hematomas nas mãos de graus variados. Outros incluem oclusão e dissecção da artéria radial. Relatamos um caso de pseudoaneurisma (PSA) em um paciente que foi submetido a angiografia coronariana via dTRA 3 meses antes (8).

técnica de punção

no caso de acesso radial distal direito, o braço direito é posicionado de forma semi-pronada. Para acessar a artéria radial distal esquerda, a mão esquerda é dobrada em direção à virilha direita do paciente. Após a desinfecção, o paciente é coberto com uma cortina estéril e pediu para apertar o polegar sob os outros quatro dedos, com a mão ligeiramente abduzida. Após desinfecção e anestesia local, a artéria é perfurada preferencialmente com uma agulha aberta de calibre 21 (G), em um ângulo de 30-45 graus na direção lateral à medial. A agulha é direcionada para o ponto de pulso mais forte, proximalmente na caixa de rapé anatômica. Uma punção direta e direta não é recomendada, uma vez que a agulha tocará o periósteo dos ossos escafoidais ou trapézios, o que pode ser doloroso. A punção guiada por ultrassom pode ser útil para avaliar a localização da artéria radial distal.

após uma punção bem-sucedida, um 0 flexível, macio e em forma de J.21 ” o fio metálico é introduzido. Isto é seguido por uma pequena incisão na pele e inserção da bainha. Como a pele dorsal da mão é mais espessa do que o lado palmar, alguns operadores sugerem fazer uma incisão mais profunda na pele e inserir o introdutor primeiro antes de introduzir toda a bainha de montagem (vídeo 1). Um coquetel espasmolítico composto por 200 mcg de nitroglicerina e heparina à base de peso é administrado após a inserção bem-sucedida da bainha.

Punção e inserção da bainha

manejo da hemostasia

o acesso à artéria radial distal tem potencial para se tornar o acesso mais seguro e conveniente para angiografia e intervenção coronariana, devido à sua localização na mão diretamente acima da fileira proximal e distal dos ossos do carpo. O osso fornece suporte quando a compressão hemostática é realizada. Em contraste, a artéria radial proximal fica mais paralela do que perpendicular ao longo do osso do raio no pulso. O acesso à artéria radial distal tem a vantagem sobre a artéria femoral de fornecer uma hemostasia mais eficaz, uma vez que é superficial, prontamente acessível por ultrassom e cerca de 4 vezes menor em calibre do que a artéria femoral.

a hemostasia patenteada é recomendada, o que significa aplicar pressão suficiente para evitar o sangramento através da punção vascular, mas não tanto a ponto de causar o colapso completo do vaso sob pressão, resultando na cessação do fluxo. Existem vários métodos de hemostasia. Estes incluem a aplicação de bandagem elástica com rolo de gaze, uso de tr-Band ou dispositivo similar, ou banda com bexiga de ar. Um dispositivo dedicado da hemostasia para o acesso radial distal da artéria está agora disponível no mercado que fornece a compressão eficaz e confortável (nome?). Independentemente disso, a hemostasia na dRA geralmente é alcançada em 3 horas. O paciente pode mover o pulso mesmo quando a hemostasia está sendo aplicada, o que aumenta o nível de conforto.

conclusão

dominar o acesso transradial distal aumenta as opções de Acesso para os operadores e melhora o nível de conforto para os pacientes. A literatura atual indica que o acesso à artéria radial distal é confiável, seguro e eficaz. Mais dados são necessários em um ensaio clínico controlado randomizado para avaliar completamente a vantagem desse acesso em comparação com o acesso radial direito convencional proximal.

  1. Babunashvili a, Dundua D. Recanalização e reutilização da artéria radial ocluída precoce dentro de 6 dias após o procedimento diagnóstico transradial anterior. Cateter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. mantenha a mente aberta sobre o acesso radial distal. Cath Lab Digest. 2019 Mar; 27(3)
  3. Kiemeneij F. acesso transradial distal esquerdo na caixa de rapé anatômica para angiografia coronariana (ldTRA) e intervenções (ldTRI). Eurointervenção 2017; 13: 851-857.Cerda a, del Sol M. anatomical snuffbox and it clinical significance. Literatura. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  4. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone, and A. Babunashvili, “Anatomic basis and physiological rationale of distal radial artery access for percutaneous coronary and endovascular procedures,” JACC: Cardiovascular Interventions 2018; 11: 2113-2119 2
  5. Y Kim, y Ahn, MC Kim et al diferenças de gênero no diâmetro da artéria radial distal para a abordagem snuffbox. Cardiologia Jornal 2018; 25: 639-641
  6. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor Um, Oregli J, Mazzarotto P. Primeiro prospectivo multicêntrico experiência com o esquerdo distal transradial abordagem para coronariana crônica oclusão total intervenções usando um 7 Fr Glidesheath fino. Eurointervenção 2019; 15: 126-128
  7. Yahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pseudoaneurisma Após Acesso Transradial Distal Esquerdo. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)