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rede de Educação e pesquisa linfática

uma postagem de blog convidada por Karen Ashforth, OT MS CLT-LANA.

Obrigado por se juntar a nós pelo terceiro artigo da série” Understanding Fibrosis”. Nos dois artigos anteriores (Parte 1 e Parte 2), analisamos os fundamentos da fibrose, sua ligação ao linfedema e os tipos de fibrose e tratamento no linfedema relacionado ao câncer de mama.

este artigo abordará o flebolinfedema, os tipos de fibrose e os tratamentos para essa população. Esta informação destina-se a fins educacionais e esses tratamentos devem ser prescritos e administrados por profissionais qualificados.

o que é Flebolinfedema?

o Flebolinfedema é a forma mais comum de linfedema no mundo ocidental. É uma condição linfática e vascular combinada que causa inflamação e linfedema nos pés e na parte inferior das pernas. Começa com insuficiência venosa crônica (IVC) em que as válvulas unidirecionais nas veias da parte inferior das pernas perdem a capacidade de fechar completamente.Enquanto a maior parte do sangue normalmente se move para cima de volta para o coração, algum sangue flui para trás por causa das válvulas defeituosas. Esse fluxo para trás, chamado refluxo venoso, estica as paredes das veias e o plasma sanguíneo vaza para o espaço intersticial. Isso produz inchaço nos pés, tornozelos e panturrilhas. O sistema linfático funciona como uma válvula de segurança para mover o excesso de fluido para fora das pernas.
IVC geralmente afeta ambas as pernas. No início, os sintomas de IVC podem aparecer como tornozelos inchados no final do dia que reduzem durante a noite quando as pernas estão horizontais na cama. À medida que o IVC se torna mais avançado, causa sobrecarga linfática e se torna flebolinfedema.
além do inchaço, os sintomas avançados de IVC podem incluir feridas, dor, coceira, aumento da suscetibilidade à infecção, varizes e alterações na cor e textura da pele.

o que causa insuficiência venosa crônica (IVC)?

existem muitos fatores que contribuem para a IVC. Estes incluem história familiar, gravidez, veias inflamadas, coágulos sanguíneos, trauma ou danos às pernas da cirurgia. Fatores de estilo de vida, como tabagismo, falta de exercício, horas prolongadas de sentado ou em pé ou excesso de peso, também podem afetar a IVC. O teste de diagnóstico para IVC inclui imagens de ultrassom, índice tornozelo-braquial e vários tipos de venogramas. Procedimentos médicos para tratar varizes podem ser recomendados.

CVI é uma condição colorida

CVI e flebolinfedema são condições comuns que podem estar presentes ao mesmo tempo que outros tipos de linfedema. Por exemplo, alguns dos meus pacientes com linfedema relacionado ao câncer de mama também têm inchaço nas pernas. Se os sintomas de IVC forem observados, mas não tratados, deve ser feito um encaminhamento médico apropriado. Se houver flebolinfedema, o tratamento com linfedema deve ser expandido para tratar o flebolinfedema.

qualquer ou todas essas alterações de cor podem estar presentes no flebolinfedema:

  • as áreas de Bronze acastanhado são conhecidas como hiperpigmentação ou coloração de hemossiderina. Essa descoloração marrom é causada por glóbulos vermelhos vazando das veias e manchando permanentemente a pele.Manchas marrons endurecidas podem aparecer após uma infecção por celulite.Cicatrizes brancas em forma de estrela chamadas atrophie blanche às vezes são deixadas após uma infecção ou úlcera curada.
  • as varizes roxas são visivelmente aumentadas e podem ser dolorosas. Pequenas vênulas quebradas vermelho-púrpura são chamadas telangiectasia (veias de aranha.)
  • vermelhidão com temperatura normal da perna que se resolve com elevação pode ser devido à vasodilatação.
  • a vermelhidão com calor pode ser causada por eritema, que é uma forma de inflamação.Descoloração vermelho-púrpura ao redor dos tornozelos que é acompanhada por coceira, feridas e pele espessada pode sinalizar dermatite de estase.

esses sintomas contínuos de vermelhidão podem ser confundidos com infecções por celulite, que abordaremos um pouco mais adiante neste artigo.

feridas

à medida que a IVC progride, a pele fica inflamada e frágil e feridas chamadas úlceras de estase venosa podem se formar. Devido ao ambiente de má circulação, essas feridas demoram a cicatrizar e têm uma grande chance de ocorrer novamente.

qualquer ferida aberta é vulnerável ao desenvolvimento de uma infecção. É imperativo certificar-se de que o cuidado da ferida seja iniciado antes de iniciar o tratamento para flebolinfedema e fibrose.

Riscos de Infecção

a Celulite é uma infecção da pele, mais comumente causada por estafilococos ou estreptococos bactérias. Uma das funções do sistema linfático é coletar e destruir bactérias, e isso fica prejudicado no linfedema.

os sinais de celulite são: vermelhidão espalhando-se por uma área, pele quente, dor e aumento do inchaço. As pessoas também podem sentir mal-estar, semelhante a descer com a gripe. É incomum ver celulite em ambas as pernas. A celulite é uma condição potencialmente fatal que requer atenção médica imediata e tratamento com antibióticos.

Qual é o melhor tratamento para o Flebolinfedema?

é importante que os pacientes tenham um programa de tratamento abrangente para reduzir o inchaço e prevenir a progressão do flebolinfedema. Pacientes com flebolinfedema se beneficiam do tratamento por especialistas em tratamento de feridas e por terapeutas certificados de linfedema.

o tratamento descongestionante completo é administrado por um terapeuta certificado de linfedema. Este tratamento consiste em drenagem linfática manual, envoltórios compressivos e roupas, cuidados com a pele e exercícios. O tratamento conservador consiste em elevação, exercício e compressão.

Drenagem Linfática Manual:

a drenagem linfática Manual é um tipo especializado de massagem médica que aumenta a circulação vascular e linfática e descongestiona o inchaço. A modificação pode ser necessária para o conforto do paciente se houver uma ferida dolorosa presente.

áreas de danos fibróticos pesados requerem mais pressão contra a superfície do tecido denso, a fim de efetivamente mover o inchaço que está preso dentro e por baixo. Aplicar compressão após a drenagem linfática manual é importante para manter a redução do inchaço.

compressão:

usar compressão nos pés e pernas ajuda a inchar de várias maneiras. A pressão externa que comprime contra as veias melhora sua capacidade de mover o sangue para cima. Essa pressão também ajuda o sistema linfático. O uso de compressão durante o exercício aumenta a eficácia da bomba muscular da panturrilha.

bandagens em camadas ou envoltórios de Compressão de Velcro são usados na fase inicial de redução do tratamento para pés e pernas muito inchados. Eles também são usados para aqueles com feridas, ou para aqueles que têm dificuldade em colocar meias de compressão apertadas. As clínicas de feridas costumam usar sistemas de compressão descartáveis, como envoltórios de óxido de zinco ou envoltórios de Coban em várias camadas sobre curativos.

meias elásticas gradientes são a forma mais comum de compressão. Eles são geralmente usados na fase de manutenção do tratamento. Meias prontas têm maior pressão no tornozelo que diminui em direção ao topo da meia, mas menos pressão no pé. Meias personalizadas, envoltórios ou até mesmo sapatos apertados fornecem compressão extra necessária para o inchaço dos pés teimosos.

Cuidados com a pele:

em primeiro lugar, todas as feridas devem ser tratadas. Como os pacientes com flebolinfedema são particularmente vulneráveis a feridas, a prevenção é crítica. Pele seca, rachada e com coceira é comum com flebolinfedema. Hidratar a pele cura esses sintomas e constrói uma barreira melhor para evitar infecções.

Exercício:

Curta utiliza a ação de bombeamento dos músculos da panturrilha, para melhorar a circulação nas veias e vasos linfáticos. Mesmo o exercício sentado pode ser útil. Fazer bombas de tornozelo por um minuto pode aumentar a circulação nas pernas por trinta minutos.

a flexibilidade do tornozelo é crucial para a contração adequada do músculo da panturrilha. Com os tornozelos apertados, os músculos da panturrilha não podem se contrair totalmente, como vemos naqueles que “embaralham” quando andam. Essas pessoas lutam mais com o inchaço porque a bomba muscular da panturrilha está prejudicada. Aqueles com paralisia ou fraqueza da parte inferior das pernas são particularmente vulneráveis ao inchaço, no entanto, o exercício da parte superior do corpo pode ajudar a aumentar a circulação geral do corpo.

para aqueles sem feridas, o exercício aquático dá o benefício da compressão da água, tornando a contração muscular mais eficaz. Quanto mais profunda a água, melhor por causa de maior compressão a maior profundidade: por exemplo, três pés de água criam 67,26 mmHg de pressão nos pés.

a respiração abdominal profunda durante o exercício também é importante para ativar a bomba diafragmática, o que aumenta a circulação sanguínea e linfática geral.

elevação:

elevar as pernas usa a gravidade para ajudar a mover o sangue em direção ao coração. Também auxilia no movimento do fluido linfático para os gânglios linfáticos na parte de trás dos joelhos e na virilha. Esses gânglios linfáticos processam e filtram o fluido para que ele possa eventualmente sair do corpo como urina.

alterar a posição das pernas de vez em quando durante o dia é importante. Muitos pacientes acham útil descansar à tarde na cama com as pernas elevadas nos travesseiros. Alguns têm dificuldade em deitar-se em uma cama por causa de dor nas costas, apneia do sono ou outros problemas respiratórios, e preferem uma cadeira reclinável para dormir. No entanto, a maioria das cadeiras reclináveis não eleva as pernas horizontalmente ao nível do coração, deixando as pernas em uma posição semi-dependente. Uma cama de hospital pode ajudar a elevar a parte superior do corpo e as pernas.

Educação:

os pacientes precisam ser capacitados com educação para reduzir os riscos de inchaço e prevenir infecções por celulite. As mudanças no estilo de vida fazem uma diferença significativa com o flebolinfedema. Parar de fumar, perder peso, mudanças na dieta e exercícios regulares são importantes.

compressão pneumática:

se o flebolinfedema não responder adequadamente ao tratamento conservador, deve-se considerar a compressão pneumática. A compressão pneumática executa descongestionamento e compressão, e aumenta a circulação. A compressão pneumática pode ser usada na clínica e em casa para acelerar a cicatrização de feridas e diminuir a dor.

enquanto alguns sistemas de compressão pneumática incluem o abdômen e os quadris, a maioria dos pacientes com flebolinfedema requer apenas compressão das pernas. Durante a compressão pneumática, as pernas são colocadas dentro das mangas que contêm câmaras de ar individuais e as câmaras inflam sequencialmente as pernas. Cada câmara infla e segura, em uma direção distal a proximal, até que todas as câmaras estejam cheias, evitando o refluxo do fluido.

a pressão do gradiente aumenta essa ação, dando maior compressão nos pés e diminuindo gradualmente nas câmaras superiores. As câmaras sobrepostas imitam a sobreposição do envolvimento da bandagem e reduzem ainda mais o refluxo do fluido. Os pacientes, especialmente aqueles com feridas dolorosas ou neuropatia diabética, se beneficiam de inflação rápida, um curto tempo de ciclo e um longo tempo de pausa entre os ciclos de compressão para aumentar o conforto durante este tratamento. A quantidade de pressão também deve ser ajustada para determinar que o tratamento é eficaz e confortável.

o que é fibrose Linfostática e por que é importante no Flebolinfedema?Como aprendemos na Parte 1 desta série, a fibrose linfostática está presente mesmo no linfedema que é indetectável ao olho. A fibrose linfostática é causada por um processo inflamatório que ocorre com inchaço prolongado. Este processo converte o inchaço de um líquido em uma consistência gelatinosa. Com o tempo, e sem tratamento adequado, pode se tornar uma massa densa e sólida.

as extremidades inferiores, particularmente os dedos dos pés, pés e tornozelos, são vulneráveis ao inchaço denso (e, portanto, fibrose) devido aos efeitos da gravidade. Isso é especialmente problemático para aqueles que se sentam com os pés no chão por períodos prolongados com pouco movimento, ou aqueles que não são capazes de elevar os pés e as pernas em uma cama à noite. Com flebolinfedema, como com todos os tipos de linfedema, o tratamento do inchaço subjacente impede a progressão da fibrose, que por sua vez, impede a progressão do linfedema.

vejamos os tipos de fibrose comumente vistos no flebolinfedema.

Garrafa De Champanhe de cabeça para baixo

a lipodermatosclerose é fibrose encontrada nas camadas da pele na parte inferior das pernas e é comumente vista em IVC. Forma uma faixa constritiva de tecido fibrótico duro ao redor do tornozelo. Isso muda a forma das pernas para parecer um pino de boliche de cabeça para baixo, ou garrafa de champanhe, com tornozelos pequenos e panturrilhas grandes e inchadas.

como o sinal de Kaposi-Stemmer aponta para fibrose?

o sinal de Kaposi-Stemmer é um teste clínico para linfedema. É positivo quando a pele na parte superior do segundo dedo do pé (ou dedo indicador) é espessada e fibrótica, e a pele não pode levantar quando é comprimida. Isso ocorre nos dedos dos pés que desenvolveram fibrose linfostática. Com o tempo, os dedos cronicamente inchados podem aumentar e endurecer na forma de sapatos, perdendo os espaços intermediários como biscoitos que se espalham para as bordas da panela. Isso também pode ser visto com pacientes que usam chinelos, sandálias ou chinelos. As partes do calçado que estão em contato com o corpo irão comprimi-lo, deixando as partes descobertas incharem.

alterações fibróticas da pele no Flebolinfedema

o inchaço crônico pode causar alterações na superfície e nas camadas subjacentes da pele. Hiperqueratose é quando a pele superproduz queratina e se torna mais espessa. Os papilomas são crescimentos semelhantes a verrugas, que variam em tamanho de manchas “musgosas” a grandes nódulos. Enquanto o tratamento com linfedema ajuda na cicatrização, aumentando a circulação na pele, cremes prescritos e pomadas também podem ser necessários.

fibrose pós-celulite

as infecções por celulite danificam o corpo criando tecido fibrótico na pele, vasos linfáticos e tecidos circundantes profundos, o que diminui ainda mais a circulação. Pode criar um efeito de bola de neve de má circulação, aumento do inchaço e infecções repetidas. A fibrose pós-celulite pode se tornar muito dura, profunda e densa e, em alguns casos, pode parecer um bloco de madeira embutido na perna.

como o tratamento com fibrose é diferente do tratamento com linfedema?

muitos dos tratamentos para flebolinfedema que descrevi também ajudam a fibrose. No entanto, nos casos em que a fibrose se tornou muito endurecida, tipos específicos de tratamento para remodelar e suavizar a fibrose são benéficos. É importante ajustar o tratamento se houver pele frágil e se houver problemas de sensação, como neuropatia diabética. Aqui está uma amostra de alguns tipos de tratamento que ajudam flebolinfedema fibrose:

bandagem de compressão e vestuário:

a fibrose é remodelada pela pressão, e a compressão confortável a mais alta dá os melhores resultados. Superfícies texturizadas e irregulares são especialmente úteis para suavizar a fibrose. Exemplos disso são espuma canalizada, pedaços de forma lascada que são acolchoados em almofadas ou roupas e roupas elásticas com um tecido texturizado. Os espaços negativos na superfície da peça são criados pela textura acolchoada ou de tecido, que direciona o fluido para fora das áreas inchadas. Usar uma manga elástica, envoltórios de Velcro ou bandagens sobre roupas ou almofadas de espuma de chip fornece pressão extra e aumenta sua eficácia.

via de regra, a compressão mais espessa é mais eficaz tanto para o inchaço quanto para a fibrose, mas é mais volumosa, o que torna mais difícil andar. Por esse motivo, as bandagens sobre espuma geralmente são usadas apenas dia e noite durante a fase inicial de redução do tratamento. Alguns pacientes continuam a usar bandagens e espuma para uso de manutenção à noite, ou transição para uma roupa de espuma de chip. Muitas vezes recomendo botas de espuma de cavacos até o joelho com zíper ou fecho de Velcro para meus pacientes com flebolinfedema, especialmente aqueles com pernas paralisadas (que se sentam durante o dia em cadeiras de rodas) para ajudar a estimular a circulação das pernas e tratar o inchaço e a fibrose.

quanto mais dura a superfície da compressão, mais agressivo é o efeito anti-fibrótico. A espuma do Waffle ou a espuma cinzenta macia com canais dão uns efeitos mais suaves do que a espuma dura ou a espuma lascada, que podem conter partes da espuma da densidade de variação. Almofadas e roupas feitas de caroços de cereja são muito agressivas e podem ser altamente eficazes, mas devem ser usadas com cautela ou evitadas em casos de pele frágil ou diminuição da sensação.

a compressão elástica anti-fibrótica é mais fácil de usar durante o dia porque é menos volumosa, mas é menos agressiva no tratamento do inchaço e da fibrose. Existem muitas meias de compressão prontas para uso e personalizadas com Tecidos Anti-fibróticos texturizados. De particular destaque são as “luvas” especializadas usadas nos pés que possuem mangas individuais para comprimir e até remodelar os dedos fibróticos. Eles são uma ótima transição de envolver os dedos dos pés porque levam menos tempo para serem colocados. Certifique-se de resolver problemas de feridas e fungos antes de usar compressão elástica nos dedos dos pés.

terapia Manual:

como mencionado anteriormente, a massagem mais profunda e agressiva é importante para tratar o tecido fibrótico. A massagem anti-fibrótica com ferramentas especializadas cria um microtrauma controlado que pode remodelar rapidamente o tecido fibrótico. Algumas ferramentas produzem uma massagem profunda e outras usam pressão negativa para levantar e esticar os tecidos endurecidos. Um laser não térmico de baixo nível usado em conjunto com essas técnicas pode melhorar esse processo.

compressão pneumática:

evidências provam que pressões mais altas são necessárias para efetivamente descongestionar e remodelar o tecido fibrótico endurecido. A pesquisa atual aponta para pressão de até 60 mmHg, mas, dito isso, é importante garantir que a quantidade de pressão seja confortável. Mudanças na fibrose e ganho ou perda de peso são razões para avaliar e ajustar a pressão. O uso de almofadas de compressão acolchoadas e roupas sob compressão pneumática produz resultados poderosos, dando uma “massagem dupla”.

o impacto do tratamento com fibrose

abordar a fibrose tem muitos benefícios. Remodela os tecidos endurecidos que prendem o líquido, facilitando controlar o inchamento. Também facilita a caminhada de pessoas com flebolinfedema, o que aumenta a segurança e diminui o risco de queda. Os tecidos mais macios aumentaram a circulação, o que ajuda a diminuir a dor e o risco de infecções. Este tratamento ajuda na cicatrização de feridas e previne futuras feridas.

Minha paixão por espalhar a palavra sobre o tratamento da fibrose está enraizada no meu desejo de dar às pessoas a esperança de que é possível fazer mudanças positivas e parar a progressão do linfedema. Dedico este artigo aos muitos pacientes que tive que começaram com pés e pernas duros que se transformaram em tecidos moles de manteiga.

no próximo artigo desta série, “entendendo o impacto da fibrose no Lipedema”, discutirei os tipos de fibrose comumente presentes nessa condição e opções de tratamento.

sobre o autor

Karen Ashforth, MS, OTR / L, CLT-LANA atua como Terapeuta Ocupacional há 38 anos. Especializando-se como terapeuta de mão certificada pelo Conselho levou ao seu interesse em linfedema e fibrose há quase 20 anos. As paixões de Karen na prática de linfedema São inovação e desenvolvimento de equipamentos, tratamento de fibrose e inflamação subjacentes e avaliação de casos complexos e difíceis. Ela é considerada especialista em uso clínico de compressão pneumática e participou do desenvolvimento de inúmeros dispositivos e aparelhos. Atualmente trabalha na St. Centro Médico de Joseph em Stockton, Califórnia, fornecendo tratamento de linfedema ambulatorial e também tem uma prática de consultoria privada. Karen fala frequentemente em ambientes acadêmicos, clínicos e profissionais e realiza pesquisas clínicas que apresenta e publica nacional e internacionalmente. Ela também é membro adjunto do corpo docente da Universidade do Pacífico no Programa de Fisioterapia de Doutorado.