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Perioperatório considerações de lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide Paranjpe JS, Thote RJ

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Ano : 2016 | Volume : 9 | Edição : 1 | Página : 91-94

Perioperatório considerações de lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide
Jyotsna Satish Paranjpe, Ravikiran Jangonda Thote
Departamento de Anestesia, Bharati Vidyapeeth Considerado University Medical College, em Sangli, Maharashtra, Índia

Data de Publicação da Web 22-Dez-2015

Endereço Para Correspondência:
Jyotsna Satish Paranjpe
Departamento de Anestesia, Bharati Vidyapeeth Considerado University Medical College, em Sangli, de Maharashtra
Índia
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Como citar este artigo:
Paranjpe JS, Thote RJ. Considerações perioperatórias de lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide. Med J DY Patil Univ 2016;9:91-4

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Paranjpe JS, thote RJ. Considerações perioperatórias de lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide. Med J DY Patil Univ 2016; 9: 91-4. Disponível a partir de: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

o lúpus eritematoso sistêmico (les) é um distúrbio inflamatório crônico do tecido conjuntivo autoimune com apresentação heterogênea. O LES não é uma condição rara; sua prevalência estimada é de 1 por 1000 habitantes, com razão entre homens e mulheres de 1:9. , Afeta principalmente mulheres em idade fértil, também tendo um componente étnico, mulheres negras sendo afetadas 3 vezes mais do que os brancos. A disfunção de múltiplos órgãos associada ao les é causada por autoanticorpos e destruição de tecidos mediados por complexos imunes. Embora o Les seja amplamente atribuído a processos autoimunes, a exposição a certos medicamentos (fenotiazinas, procainamida, quinidina, fenitoína, hidralazina) pode induzir uma doença semelhante ao lúpus ou exacerbar o Les. O Les induzido por drogas apresenta-se apenas como artralgias e serosite, que se resolve após a descontinuação do medicamento. ,
existe uma variação considerável na apresentação clínica do les, variando de características agudas com o malar clássico, eritematoso “erupção cutânea borboleta” a uma doença fatal progressiva mais comumente causada por complicações de patologias renais, cardiovasculares, pulmonares e do sistema nervoso central. A interrupção da imunidade normal, inflamação crônica e terapia imunossupressora tornam esses pacientes particularmente suscetíveis a infecções, que desempenham um papel importante na morbidade e mortalidade no Les.
o American College of Rheumatology and Systemic Lupus International Collaborating Clinics estabeleceu critérios para o diagnóstico de Les. Um paciente deve exibir pelo menos 4 das 11 características . ,,,,

Tabela 1: Critérios para o diagnóstico de LES
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Estes critérios padrão conferem especificidade de 95% e 85% de sensibilidade para o diagnóstico de LES. O anticorpo antinuclear positivo (ANA) é o teste mais sensível e ideal para triagem de Les. No entanto, o ANA é comumente visto em outras doenças auto-imunes, enquanto o DNA anti-fita dupla e os anticorpos anti-Smith são mais específicos do les. ,, O risco de tromboembolismo aumenta em 53% quando anticorpos antifosfolípidos (aPL), Anticorpos anticardiolipina (aCL) ou anticorpos anticoagulantes lúpicos (LAC) são detectados em pacientes com LES. Os títulos crescentes de anti-dsDNA podem prever surtos de lúpus, especialmente quando associados à diminuição dos níveis de complemento C3/C4. ,, A atividade do LAC é causada por autoanticorpos para: Beta 2 glicoproteína-eu realizo a tela de coagulação para detectar o prolongamento no ensaio de coagulação dependente de fosfolipídios (tempo de tromboplastina parcial ativada ). No entanto, um aPTT normal não exclui o LAC. Apesar dos avanços, deve-se reconhecer que não há teste laboratorial definitivo para o diagnóstico ou monitoramento do les.
pacientes com LES leve, definidos por envolvimento musculoesquelético e cutâneo, geralmente são tratados com antimaláricos, glicocorticóides e agentes antiinflamatórios não esteróides. Os pacientes nos quais há envolvimento importante de órgãos, incluindo os sistemas renal, hematológico, pulmonar, cardíaco e nervoso, são considerados como tendo les moderado a grave. Esses pacientes se beneficiam de um tratamento mais intenso com agentes imunossupressores, citotóxicos e biológicos com monitoramento adequado da toxicidade. Além disso, um novo medicamento belimumab, um anticorpo monoclonal que inibe a diferenciação de linfócitos B e autoreatividade, mostra resultados promissores em pacientes com doença ativa.
a maioria desses pacientes está em esteróides de longo prazo e outros medicamentos imunossupressores como o rituximabe, que devem ser continuados no pré-operatório. A interrupção abrupta dos glicocorticóides ou a resposta ao estresse associada à cirurgia podem precipitar uma crise Addisoniana; uma vez que podem ter supressão do eixo hipotalâmico da hipófise (HPA). A integridade do eixo HPA pode ser verificada pelo nível plasmático de cortisol e pelo teste de estimulação hormonal adrenocorticotrópica de 250 µg.
no período perioperatório, o LES pode apresentar grandes desafios ao anestesiologista por causa de vias aéreas difíceis imprevistas, danos aos órgãos acumulados, defeitos de coagulação e regimes complexos de manejo. O Les requer extensas avaliações pré-operatórias dos pacientes, incluindo a obtenção de histórias detalhadas e exames físicos. Planejamento anestésico cuidadoso adaptado ao paciente individual e monitoramento intraoperatório de todos os sistemas de órgãos afetados-particularmente a função renal, pulmonar e cardiovascular são necessários. O envolvimento Renal ou hepático pode afetar o metabolismo e a eficácia de medicamentos comuns, incluindo anestésicos IV e inalatórios, analgésicos, inibidores neuromusculares, inibidores da colinesterase e antagonistas muscarínicos. Os doentes tratados com ciclofosfamida podem prolongar os efeitos da succinilcolina devido ao seu efeito inibitório na colinesterase. , Pacientes com LES podem ter ulceração da mucosa, artrite cricoarytenoidea, patologia laríngea incluindo paralisia do nervo laríngeo recorrente ou disfunção da articulação temporomandibular que resulta em uma intubação difícil. , Em casos de dano extremo ao órgão final, o uso de remifentanil e cisatracúrio-ambos metabolizados por meio de processos independentes do órgão final-é indicado. O Les predispõe à aterosclerose acelerada e o risco relativo de infarto do miocárdio (IM) é 52 vezes maior em mulheres com LES com idade entre 35 e 44 anos. os anticorpos aPL causam IM com artérias coronárias normais. Acidente vascular cerebral e mielite transversa são importantes neuromanifestações apresentando aguda ou subaguda.

o manejo perioperatório deve ser adaptado ao paciente individual. Raquianestesia pode ser dado com contagem de plaquetas >50,000/cumm e epidural bloco pode ser administrado com contagem de plaquetas >1,00,000/cumm. A American Society of Anesthesiologists task force II recomenda a transfusão de plaquetas, se a contagem de plaquetas for < 20.000 / cumm e os sinais clínicos de sangramento estiverem presentes. Assepsia estrita deve ser mantida para procedimentos invasivos, como canulação da linha central, inserção da linha arterial e bloqueios intratecais devido a um risco aumentado de infecções. A manutenção da normotermia pelo uso de fluidos quentes e cobertura das partes expostas do corpo diminui o impacto do fenômeno de Raynaud. O uso de bloqueadores dos canais de cálcio ou nitroglicerina que relaxam as paredes dos vasos sanguíneos reduz a frequência ou gravidade dos ataques.
síndrome Antifosfolípide ocorrendo secundária ao LES precisa de uma menção especial e é caracterizada clinicamente por perda fetal recorrente (90%), tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa profunda, embolia pulmonar), oclusões arteriais (acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório). O diagnóstico requer trombose vascular documentada ou resultados adversos recorrentes da gravidez com evidências laboratoriais de anticorpos LAC ou anticorpos aPL (aCL), IgG e IgM medidos em 2 ou mais ocasiões com pelo menos 6 semanas de intervalo. A heparina inibe o complemento e protege a gravidez.
o tratamento perioperatório de pacientes que estão recebendo terapia antitrombótica baseia-se em (1) uma avaliação do risco do paciente para tromboembolismo e (2) uma avaliação do risco de sangramento perioperatório .

Quadro 2: Avaliação dos riscos: Tromboembolismo versus sangramento
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abordar essas questões determinará se a terapia antitrombótica é interrompida na época da cirurgia ou procedimento e, em caso afirmativo, se a anticoagulação é considerada .

Figura 1: A ponte estratégia para perioperatório antitrombótica de gestão
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a Ponte de Anticoagulação Topo

Embora não haja nenhuma universalmente aceito regime, a ponte entre a estratégia de anticoagulação é a administração de um curta ação anticoagulante, que consiste subcutânea (SC) de baixo peso molecular da heparina (LMWH) ou intravenosa (IV) unfractionated heparina (UFH), durante 10 a 12 dias durante o período de interrupção de antagonista da Vitamina K (AVK) terapia, quando o internacional normalizado a razão (INR) não está dentro de um intervalo terapêutico. Se os pacientes têm um INR >1.5 pré-operatório, é para ser corrigido com dose baixa (1 mg) oral de Vitamina K.

Uma alta dose (terapêutica dose) heparina de correspondência regime envolve a administração de um anticoagulante de dose, que é semelhante ao utilizado para o tratamento do TEV agudo ou uma síndrome coronariana aguda (por exemplo, enoxaparina) 1 mg/kg, bid ou 1,5 mg/kg por dia, ou IV UFH para se atingir um aPTT 1,5 a 2 vezes o controle de aPTT. A protamina pode ser usada para reverter os efeitos da UFH monitorados pelo tempo de coagulação ativado.
um regime de heparina de baixa dose (dose profilática) envolve a administração de uma dose que é usada, normalmente, para prevenir o TEV pós-operatório (por exemplo, enoxaparina 30 mg bid ou 40 mg por dia, dalteparina 5.000 UI por dia, UFH 5.000-7.500 UI bid). Embora a baixa dose de LMWH ou UFH seja eficaz para prevenir a TEV após a cirurgia, faltam evidências sobre se esses regimes de heparina de baixa dose são eficazes na prevenção do tromboembolismo arterial, incluindo acidente vascular cerebral.
heparina de baixo peso molecular ou HFN não devem ser retomadas em um tempo fixo após uma cirurgia ou procedimento sem considerar o risco de sangramento antecipado ou a adequação da hemostasia pós-operatória. Se a ponte de dose terapêutica for usada em pacientes com alto risco de sangramento pós-operatório, seu início deve ser atrasado por 48-72 h após a cirurgia quando a hemostasia cirúrgica adequada for alcançada. Se o sangramento continuar além de 72 h, as opções incluem um regime de Ponte de heparina de baixa dose ou retomada de VKA sozinho sem ponte pós-operatória. UFH pode ser de uso particular em, por exemplo, pacientes com insuficiência renal grave ou dependência de diálise em quem LMWHs deve ser evitado. A anticoagulação em ponte com HNF pode ser considerada para administração fora do hospital usando um regime SC de dose fixa, baseado em Peso (250 UI/kg bid) que não requer monitoramento de aPTT.
uma vez que faltam dados de ensaios clínicos randomizados, existe uma variabilidade considerável no tipo de anticoagulante (LMWH ou UFH), intensidade da anticoagulação (dose terapêutica, dose baixa ou dose intermediária) e tempo de administração perioperatória.
é necessário um acompanhamento próximo do paciente durante o pós-operatório precoce, uma vez que possíveis complicações tromboembólicas ou hemorrágicas ocorrem durante as 2 semanas iniciais após a cirurgia, enquanto o paciente está em casa. Em pacientes que estão tendo um procedimento cirúrgico ou outro procedimento invasivo importante, a interrupção da terapia antitrombótica é normalmente necessária para minimizar o risco de sangramento perioperatório. A continuação da terapia com VKA ou aspirina no período perioperatório confere um risco aumentado de sangramento.
o prognóstico do les tem melhorado constantemente, com maior sobrevida, resultando em mais pacientes apresentando-se para cirurgia. Dada a heterogeneidade desta doença e sua capacidade de afetar qualquer órgão do corpo, o manejo anestésico e perioperatório permanece dependente da perspicácia clínica e da compreensão das questões médicas em jogo nesses pacientes.

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Carrillo ST, Gantz E, Baluch AR, Kaye RJ, Kaye ANÚNCIO. Considerações anestésicas para o paciente com lúpus eritematoso sistêmico. Oriente Médio J Anestesiol 2012;21:483-92. voltar ao texto citado no. 1
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Medknow Jornal
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Michelle Petri M, Orbai A, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivação e validação dos critérios de classificação das Clínicas colaboradoras do lúpus sistêmico internacional para lúpus eritematoso sistêmico. Artrite e reumatismo (atualmente conhecido como artrite e Reumatologia) 2012; 64:2677-86. voltar ao texto citado no. 7

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