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meduloblastoma cerebelar na idade adulta média a tardia

resumo

o meduloblastoma é um tumor cerebral maligno que é tipicamente visto em crianças. É classificado como um tumor embrionário, classicamente localizado dentro da fossa posterior. Quando envolve o quarto ventrículo, o paciente geralmente apresenta sinais e sintomas de pressão intracraniana elevada secundária à hidrocefalia obstrutiva. É extremamente raro que o meduloblastoma ocorra no meio e no final da idade adulta. Neste trabalho, apresentamos um caso de um homem de 51 anos que apresentou uma massa de fossa posterior que foi diagnosticada posteriormente como meduloblastoma.

1. Introdução

o meduloblastoma é um tumor cerebral maligno (grau IV da OMS) que se acredita surgir de células-tronco localizadas na matriz subependimal ou na camada granular externa (EGL) do cerebelo . Normalmente afeta crianças e constitui mais de 25% de todos os tumores cerebrais de Pediatria . Existem alguns casos adultos relatados na literatura, representando menos de 1% dos tumores cerebrais acima dos 18 anos . A incidência média de meduloblastoma é estimada em 1,5 por milhão de habitantes nos Estados Unidos. Crianças de 1-9 anos de idade tiveram uma taxa de incidência de 6 em comparação com 0,6 em adultos . Os casos de meduloblastoma surgem frequentemente na linha média, especialmente no vermis posterior, adjacente ao teto do quarto ventrículo. Curiosamente, a maioria dos casos adultos é de origem hemisférica . Clinicamente, esses tumores preenchem o 4º ventrículo e apresentam insidiosamente sinais e sintomas de pressão intracraniana elevada secundária à hidrocefalia obstrutiva.

2. Relato Do Caso

2.1. História clínica

um homem de 51 anos, conhecido caso de DM tipo II em terapia com insulina, apresentou história de vômitos repetidos associados ao desequilíbrio progressivo da marcha durante um período de um mês.

2.2. Exame físico

o exame neurológico foi normal além do sinal positivo de Romberg e da marcha atáxica. O exame físico geral e a revisão dos sistemas eram essencialmente insignificantes.

2.3. Investigações

o trabalho laboratorial e radiológico inicial não foram úteis. A tomografia computadorizada do cérebro no departamento de emergência mostrou anormalidade do 4º ventrículo com uma massa pedúnculo cerebelar média direita suspeita que justificava uma avaliação adicional por ressonância magnética. Um trabalho metastático adicional para encontrar uma fonte primária de malignidade também foi negativo.

2.4. Imagens

ressonância magnética cerebral antes e depois do contraste (Figuras 1(A), 1(b) e 1(c)) revelaram uma lesão mal definida no aspecto superomedial do pedúnculo cerebelar Médio Direito distorcendo o aspecto superior do 4º ventrículo e o padrão de folia adjacente. Outra lesão menor também foi observada no aspecto superior do vermis com alto T2 perilesional e sinal FLAIR. Ambas as lesões apresentaram intensidade intermediária de sinal T2 e FLAIR e realce de contraste pós-IV fraco e heterogêneo e difusão restrita relativa. A ressonância magnética da coluna inteira(Figura 1 (d)) mostrou realce interrompido do contraste leptomeníngeo anterior à medula espinhal com intensidade focal de sinal T2 Alta. Os resultados gerais foram altamente sugestivos de metástase gota (revestimento de açúcar).

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Figura 1
(a) MRI do Cérebro em T1 antes de contraste. (B) ressonância magnética cerebral T1 após contraste. (C) FLAIR. (d) ressonância magnética da coluna T1 após contraste.

2.5. Patologia

as características histológicas observadas no nosso caso não mostraram o padrão arquitetônico clássico do meduloblastoma. Pelo contrário, houve arranjo angiocêntrico e acentuação perivascular peculiar(Figura 2 (A)) comumente visto em linfoma do SNC e outros tumores gliais, como ependimomas. A biópsia foi composta por pequenas células azuis redondas com núcleos hipercromáticos e bordas celulares indistintas. Muitas células tumorais foram alongadas e exibiram morfologia celular em forma de cenoura. Rosetas clássicas Homer-Wright não estavam presentes. O córtex cerebelar de fundo foi infiltrado por células tumorais, que também apresentaram acúmulo subpial e extensão para os espaços subaracnóides. Não houve evidência de grandes alterações celulares, anaplasia citológica significativa ou desmoplasia.

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Figura 2
(a) H&E mancha ilustrando as células primitivas e peculiar angiocentric padrão de distribuição. (b) a coloração imunohistoquímica com CD45 (LCA) mostrou ausência de imunorreatividade excluindo linfoma. (c) A coloração imunohistoquímica da Pancytokeratina não foi imuno-imunorreativa, excluindo um carcinoma metastático. (D) E e)) as manchas imuno-histoquímicas CD56 e CD99 apresentaram forte padrão membranoso de imunorreatividade das células tumorais. (f) A Sinaptofisina mostrou imunorreatividade fraca.

estudos imuno-histoquímicos mostraram positividade focal do GFAP, coloração difusa fraca positiva para sinaptofisina e forte positividade para INI-1 e CD56. Os marcadores imunohistoquímicos de proteína NSE e neurofilamento apresentaram forte coloração citoplasmática na maioria das células tumorais. O antígeno s da retina não estava disponível em nosso laboratório para realizar. Fizemos outras manchas imuno-histoquímicas, como LCA (CD45), que foi negativa, excluindo o diagnóstico de linfoma. A coloração da pancytokeratina não foi imunorreativa, excluindo um carcinoma metastático. Marcadores substitutos imuno-histoquímicos como GAB1, YAP1, β-catenina e Filamina a são ferramentas confiáveis na subclassificação do meduloblastoma. β-catenina (padrão nuclear), YAP1 e filamina a imunorreatividade caracterizam o subtipo WNT, enquanto a imunorreatividade GAB1 indica um subtipo SHH. O subgrupo não-SHH / não-WNT mostra apenas coloração β-catenina citoplasmática, enquanto os marcadores restantes não são imunorreativos. No nosso caso, o tumor apresentou β-catenina citoplasmática sem imunorreatividade nuclear e positividade GAB1. Foi negativo para YAP1. Esses resultados foram compatíveis com um subtipo molecular SHH. Anticorpos imunohistoquímicos p53 foram Nosso método para avaliar a mutação P53; as células neoplásicas não eram imunorreativas, indicando que esse tumor é do tipo selvagem TP53.

2.6. Acompanhamento / resultado

o estágio clínico da doença e o status do paciente impediram qualquer intervenção cirúrgica adicional. O paciente então recebeu uma combinação de quimioterapia e radioterapia. Vincristina foi a escolha da quimioterapia, enquanto a radioterapia com 15 frações e dose total de 27 Gy também foi administrada. O paciente, no entanto, continuou a se deteriorar e, eventualmente, faleceu 2 meses depois.

3. Discussão

o meduloblastoma (grau IV da OMS) é o segundo tumor cerebral mais comum em crianças após o astrocitoma pilocítico . Embora a etiologia exata e a patogênese desse tumor não sejam totalmente compreendidas atualmente, alguns estudos recentes forneceram informações sobre possíveis mecanismos de doenças. Alguns sugeriram que o tumor se desenvolveu a partir dos restos das células embrionárias encontradas na camada granular externa do cerebelo . O meduloblastoma tem dois picos de incidência, o primeiro na primeira década de vida e o segundo no início dos anos vinte. Representa menos de 1% de todos os tumores do SNC na população adulta. Radiologicamente, a ressonância magnética do meduloblastoma geralmente mostra uma massa compacta e isointensa, ocasionalmente com um componente cístico. Seu realce heterogêneo do contraste reflete a vascularização rica e a celularidade densa destes tumores. As características radiológicas do nosso caso eram bastante atípicas e sutis; a massa estava localizada no pedúnculo cerebelar Médio Direito envolvendo o vermis superior e recuando em vez de preencher o quarto ventrículo.Atualmente, a classificação tumoral da OMS reconhece quatro subtipos histológicos distintos (clássico, desmoplástico / nodular, meduloblastoma com nodularidade extensa e meduloblastoma anaplásico de grandes células). Além disso, a nova classificação de tumores da OMS 2016 classificou o meduloblastoma de acordo com suas propriedades moleculares. Quatro subgrupos são agora identificados, o Wingless (WNT), Sonic Hedgehog (SHH), grupo 3 e grupo 4 . O padrão histológico desmoplástico / nodular é visto quase exclusivamente no subgrupo SHH. Este subgrupo molecular tem um prognóstico bom para intermediário. O subgrupo WNT tem a melhor taxa de sobrevida global seguida por SHH e grupo 4, enquanto o grupo 3 tem o pior prognóstico e carrega a maior taxa de metástase no momento do diagnóstico. Note-se que a maioria dos casos relatados em adultos é do tipo histológico clássico. Da mesma forma, nosso caso mostrou um tipo histológico clássico e foi subclassificado no subgrupo molecular SHH. Apenas dois casos relatados por Ramsy et al. foram de variante desmoplástica .

foram publicados vários relatos de casos de pacientes diagnosticados com meduloblastoma na idade adulta média a tardia. Cervoni e colegas relataram dois casos de meduloblastoma com 71 e 67 anos, com um deles sobrevivendo até 42 meses após a ressecção cirúrgica e radioterapia sem evidência de recorrência . O paciente mais velho relatado na literatura com meduloblastoma foi relatado por Kepes et al. aos 73 anos . Mais Casos de meduloblastoma acima dos 50 anos estão resumidos na Tabela 1. A maioria dos casos relatados em idosos (incluindo o nosso) ocorreu no hemisfério do cerebelo, presumivelmente devido à migração dos neuroblastos indiferenciados do velum medular posterior lateralmente . Apenas 2 casos foram relatados no vermis e no 4º ventrículo por Jaiswal et al., respectivamente .

Estudo Autor > Idade Localização Patologia
(1) Cervoni 71 R hemisfério cerebelar Não especificado
(2) Cervoni 67 L hemisfério cerebelar Não especificado
(3) Jaiswal 65 Vermis Meduloblastoma com diferenciação glial
(4) Huppmann 65 R hemisfério cerebelar > Clássico subtipo
(5) Yong 71 4º ventrículo esquerdo > Clássico subtipo
(6) Kepes 73 R hemisfério cerebelar > Clássico subtipo
(7) Ramsay 66 hemisfério Cerebelar > Clássico subtipo
(8) Ramsay 65 hemisfério Cerebelar desmoplastic subtype
(9) Liang 72 R cerebellar hemisphere subtype clássico
(10) Sajko 62 R superior cerebelar pedúnculo desmoplastic subtype
(11) Aljoghaiman (current case) 51 R médio cerebelar pedúnculo + superior vermis subtype clássico (SHH subgroup)
Table 1
Cases of Meduloblastoma em pacientes com idade superior a 50 anos.

a disseminação do meduloblastoma dentro das vias do LCR é uma característica patobiológica definidora desse tumor; quando presente, significa um prognóstico decimal. As opções de tratamento incluem ressecção cirúrgica total completa mais irradiação craniospinal. A quimioterapia é outra modalidade de tratamento, embora sua eficácia no manejo do meduloblastoma ainda seja controversa. A ressecção cirúrgica Subtotal e a evidência de disseminação da doença são consideradas fatores prognósticos ruins . A sobrevida de cinco anos para o meduloblastoma em adultos foi estimada em 46% a 78%, de acordo com relatos de Skolyszewski e Glinski . No nosso caso, após o diagnóstico ter sido estabelecido, o paciente foi imediatamente tratado com radioterapia e quimioterapia combinadas. Infelizmente, o paciente não se recuperou e continuou a se deteriorar até que faleceu 2 meses após a cirurgia.

em conclusão, embora o meduloblastoma seja um tumor pediátrico e muito menos comum do que metástase ou linfoma em massa de fossa posterior em um adulto, deve ser considerado nos diagnósticos diferenciais.

conflitos de interesse

os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste artigo.Agradecimentos especiais são devidos ao Dr. Jose Bonnin da Universidade de Indiana, EUA, por ajudar nos estudos moleculares do caso aqui relatado.