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Mecânica Circulatória Dispositivos de Suporte para Choque Cardiogênico: Estado da Arte

O foco do tratamento do choque cardiogênico é para evitar a falha do órgão por meio de reanimação hemodinâmica e otimização, e, simultaneamente, avaliar e tratar uma potencial causa reversível.

suporte hemodinâmico

a disfunção miocárdica gera uma espiral de redução do volume sistólico, aumentando a pressão diastólica ventricular e o estresse na parede, o que reduz a pressão de perfusão coronariana. Além disso, a disfunção ventricular esquerda (ve) e a isquemia aumentam a rigidez diastólica, o que eleva a pressão atrial esquerda, levando a congestão pulmonar, hipóxia e piora da isquemia. Os mecanismos compensatórios iniciais resultam na ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina–angiotensina–aldosterona. Em cerca de 40-50% dos casos, há uma ativação concomitante de citocinas, aumento da óxido nítrico sintase induzível (iNOS), aumento dos níveis de NO e subsequente vasodilatação e hipotensão. A ativação da cascata inflamatória está associada à depressão miocárdica. Citocinas como interleucina (IL)-1, IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF)-α e espécies reativas de oxigênio (ROS) podem perturbar a autorregulação regional levando à microcirculação prejudicada. Isso também pode contribuir para a redução da extração de oxigênio no nível do tecido . A melhoria nos parâmetros hemodinâmicos, que reflete a normalização da macrocirculação, nem sempre resulta na restauração da microcirculação . Isso foi demonstrado por estudos em condições de perda de coerência hemodinâmica, onde a ressuscitação resultou na normalização de variáveis hemodinâmicas sistêmicas, mas não levou a uma melhora na perfusão microcirculatória e oxigenação .

podemos dividir o manejo hemodinâmico de pacientes com choque cardiogênico em três etapas.

Passo 1: A avaliação inicial (fase de salvamento)

o reconhecimento do choque cardiogênico deve desencadear uma avaliação rápida da etiologia e do perfil hemodinâmico com base na história, exame físico, investigações laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) e ecocardiografia. A avaliação e o manejo iniciais são realizados onde quer que o paciente esteja—pronto-socorro, laboratório hemodinâmico, sala cirúrgica ou unidade de Terapia Intensiva (UTI). Mesmo nos casos de diagnóstico pré-hospitalar, o manejo adequado deve ser iniciado nesta fase de salvamento.

linha Arterial: a pressão arterial deve ser monitorada usando uma linha arterial continuamente transduzida. O mapa alvo inicial deve ser de pelo menos 65 mmHg, levando em consideração a variabilidade individual. O acesso Radial ou femoral é preferido neste cenário. Uma linha arterial também permite análise de gases no sangue e monitoramento de lactato arterial. O cateter arterial fornece o cálculo da variação da pressão de pulso( PPV), que é um preditor da responsividade fluida em pacientes mecanicamente Ventilados quando aplicável. O débito cardíaco minimamente invasivo pode ser útil no manejo inicial dos pacientes, usando dispositivos baseados na análise da forma de onda arterial. No entanto, vários estudos mostraram desempenho inconsistente desses dispositivos no cenário de estados de débito cardíaco agudo/muito baixo e choque cardiogênico .

cateter venoso Central: o cateter venoso central (CVC) permite que fluidos, inotrópicos e vasopressores sejam administrados em tempo hábil. A partir da CVC, podem ser obtidas importantes variáveis hemodinâmicas, como a pressão venosa central (CVP), a saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) e a pressão venosa central de dióxido de carbono (PcvCO2). A CVC deve ser inserida preferencialmente na veia jugular interna, utilizando orientação ultrassonográfica.Ecocardiografia: no contexto do choque cardiogênico, a ecocardiografia transtorácica é essencial para o diagnóstico e acompanhamento da terapia. Na UTI, recomenda-se ecocardiografia repetida para avaliação da função ventricular esquerda e direita, disfunção valvar e exclusão/diagnóstico de complicações mecânicas. A ecocardiografia também está emergindo como uma ferramenta de monitoramento hemodinâmico na UTI para estimativa do débito cardíaco, pressões de enchimento cardíaco, para prever a capacidade de resposta do volume e determinar a resposta a intervenções de cuidados críticos . As principais vantagens da ecocardiografia são sua não invasividade e sua capacidade de avaliar a estrutura e a função cardíacas. A partir da medição da integral velocidade–tempo (VTI) do fluxo na Via de saída do VE, medição do tamanho do VD, Busca por derrame pericárdico e busca por variações respiratórias no diâmetro da veia cava, os intensivistas podem confirmar e/ou definir rapidamente o tipo de choque. Além disso, alterações no débito cardíaco induzidas por testes terapêuticos de responsividade ao fluido ou por administração de fluido podem ser estimadas de forma confiável pelas alterações na IVT, pois a área da via de saída do VE permanece inalterada por um curto período de tempo .

vasopressores: a norepinefrina é considerada o vasopressor de escolha no choque cardiogênico. A análise de subgrupos de pacientes com choque cardiogênico sugeriu menor mortalidade com norepinefrina em comparação com a dopamina . Especula-se que o aumento da frequência cardíaca associada ao uso de dopamina pode contribuir para o aumento de eventos isquêmicos. Em um estudo recente de pacientes com choque séptico, a administração de norepinefrina durante a ressuscitação precoce aumentou a função sistólica cardíaca, apesar do presumido aumento da pós-carga do VE secundária ao aumento da pressão arterial . Em pacientes com choque vasodilatador refratário à norepinefrina (doses > 0,2 µg/kg/min), a vasopressina deve ser iniciada. Este medicamento está associado a taxas reduzidas de fibrilação atrial e menor necessidade de terapia de reposição renal (TRR) em choque vasodilatador . A epinefrina não deve ser usada no choque cardiogênico devido ao seu efeito no aumento dos níveis de lactato, no aumento do consumo de oxigênio e arritmias e também devido à associação com maiores taxas de mortalidade .

em um recente ensaio clínico randomizado, a norepinefrina foi superior à epinefrina para atingir objetivos hemodinâmicos, e a epinefrina aumentou os níveis de lactato em pacientes com choque cardiogênico após infarto agudo do miocárdio . Uma meta-análise de dados individuais de 2584 pacientes mostrou que o uso de epinefrina para o manejo hemodinâmico de pacientes com choque cardiogênico estava associado a um risco de morte três vezes maior .

Inótropos: A adição de um agente inotrópico pode ajudar a melhorar o volume do AVC após a estabilização hemodinâmica com um vasopressor em choque cardiogênico. A dobutamina é a terapia inicial e (dose inicial de 2,5 µg / kg / min) pode agir rapidamente para restaurar o volume do AVC . Levosimendan e milrinona, devido às suas propriedades vasodilatadoras, não devem ser usados no tratamento do choque cardiogênico.Fluidos e glóbulos vermelhos: devido à vasodilatação que pode ocorrer no choque cardiogênico, muitos pacientes podem desenvolver hipovolemia. Nesses casos, a avaliação dinâmica do Estado do fluido deve ser realizada, por meio de Parâmetros de ecocardiografia e monitores de débito cardíaco. Um desafio fluido identifica e simultaneamente trata a depleção de volume, evitando consequências deletérias da sobrecarga de fluido através de seu pequeno volume e administração direcionada .

a transfusão de glóbulos vermelhos é recomendada individualmente, de acordo com parâmetros hemodinâmicos após a administração de inotrópicos e vasopressores e avaliação do Estado dos fluidos. Normalmente, os níveis de hemoglobina > 8 g/dL são necessários para otimizar o fornecimento de oxigênio em pacientes com choque. No entanto, o valor depende de circunstâncias hemodinâmicas, idade do paciente, comorbidades e resposta compensatória à anemia e choque .

Etapa 2: otimização e estabilização

a segunda fase do manejo hemodinâmico do choque cardiogênico visa otimizar os objetivos hemodinâmicos e estabilizar o paciente para prevenir complicações. Nesse cenário, recomenda-se um monitoramento hemodinâmico preciso e uma reavaliação das terapias e da resposta do paciente deve ser realizada. Os objetivos do cuidado são otimizar o estado do fluido e ajustar doses de inotrópicos e vasopressores para melhorar o fornecimento de oxigênio e a perfusão tecidual.

monitorização Hemodinâmica: após a coleta de informações a partir de exame clínico, CVP, pressão arterial, frequência cardíaca, análise de gás, ecocardiografia e minimamente invasiva do débito cardíaco avaliação, na maioria dos casos, é possível tornar válidas as decisões terapêuticas e selecionar o mais apropriado hemodinâmica terapêutica. Se a resposta do paciente for positiva e o choque estiver resolvendo, não há necessidade de adicionar nenhum dispositivo de monitoramento adicional. Se a resposta for inadequada, recomenda-se obter mais informações usando uma técnica avançada de monitoramento hemodinâmico. Recomenda-se também que o monitoramento hemodinâmico avançado seja usado mais cedo quando a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) estiver associada ao choque, pois nessa situação o manejo de fluidos é ainda mais desafiador. As duas tecnologias de monitoramento hemodinâmico consideradas avançadas são o cateter de artéria pulmonar (PAC) e os sistemas de termodiluição transpulmonar . PAC usar caiu em desuso nas últimas duas décadas, devido à dificuldade em medir e interpretar as variáveis hemodinâmicas bem como a falha em demonstrar qualquer benefício de seu uso em pacientes criticamente doentes em ensaios clínicos randomizados . No entanto, foi recentemente sugerido que o PAC ainda pode ter um papel fundamental no monitoramento hemodinâmico de pacientes críticos . Atualmente, o PAC é recomendado em pacientes com choque refratário, em pacientes com choque com disfunção do VD e/ou com SDRA, e ao selecionar o dispositivo de suporte circulatório mecânico ideal. Sua vantagem é que ele pode ser usado para medir a pressão de artéria pulmonar, e para fornecer uma estimativa da resistência vascular pulmonar e outras potencialmente útil variáveis hemodinâmicas, tais como pressão atrial direito, esquerdo e do ventrículo direito do trabalho, a oclusão da artéria pulmonar (pressão PAOP), saturação venosa mista (SvO2), o fornecimento de oxigênio, consumo de oxigênio e de extração .

o uso de termodiluição transpulmonar é recomendado em pacientes com choque grave, especialmente no caso de SDRA . Esta técnica mede o débito cardíaco de forma intermitente, mas os dispositivos de termodiluição transpulmonar também podem fornecer uma medição em tempo real do débito cardíaco através da análise da forma de onda de pressão após a calibração inicial. A análise de forma de onda de pressão também fornece continuamente PPV e/ou variação de volume de curso (SVV), dois marcadores dinâmicos de capacidade de resposta de pré-carga. A medida do débito cardíaco é exata e precisa, mesmo nos pacientes com RRT alto do fluxo sanguíneo. A análise matemática da curva de termodiluição fornece outras variáveis hemodinâmicas, como o volume diastólico final global (GEDV), um marcador de pré-carga cardíaca, o índice de função cardíaca e a fração de ejeção global, marcadores da função sistólica cardíaca. A água pulmonar extravascular (EVLW) é uma medida quantitativa do edema pulmonar e do Índice de permeabilidade vascular pulmonar (PVPI), um marcador do vazamento capilar pulmonar. Assim, tais dispositivos são particularmente apropriados para orientar o manejo de fluidos em pacientes com insuficiência circulatória e respiratória aguda concomitante, pois ajudam os médicos a avaliar a relação benefício/risco da administração de fluidos. O benefício pode ser avaliado pelos índices de responsividade de pré-carga que esses dispositivos fornecem (PPV, SVV, resposta de débito cardíaco derivada da análise de ondas de pulso ao aumento passivo da perna ou teste de oclusão expiratória final). A recomendação de uso de monitoramento hemodinâmico avançado deve ser aplicada apenas ao subgrupo de pacientes com choque que não respondem ao tratamento inicial e/ou que associaram a SDRA .

Passo 3: terapias de titulação

nesta fase, os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados em relação à resposta à terapia. O exame clínico, as variáveis macrohemodinâmicas e microhemodinâmicas, os marcadores de perfusão tecidual e, se possível, a microcirculação devem ser avaliados de forma Integrativa, buscando discernir o estado circulatório do paciente. No caso de estabilidade hemodinâmica, o desmame de drogas vasoativas pode ser iniciado e terapias de escalada podem ser um objetivo. No entanto, 10-15% dos pacientes desenvolvem choque refratário necessitando de doses aumentadas de vasopressores e inotrópicos, apresentando sinais de hipóxia tecidual e, em muitos casos, já desenvolvendo falência de órgãos. Neste cenário, o suporte circulatório mecânico deve ser considerado.

Específico de gestão de acordo com a etiologia do choque cardiogênico

No caso de choque cardiogênico por síndrome coronariana aguda, a revascularização do miocárdio é a única evidência de terapia com comprovada benefício de sobrevivência. A fibrinólise deve ser reservada para pacientes com STEMI quando a intervenção coronária percutânea oportuna (ICP) não for viável . O ensaio de choque é um dos ensaios randomizados marco em choque cardiogênico . Embora não tenha mostrado uma redução na mortalidade de 30 dias por tratamento baseado em revascularização precoce com ICP ou revascularização do miocárdio (CRM) , houve uma redução significativa da mortalidade aos 6 meses e no acompanhamento a longo prazo . Mais de 80% dos pacientes com choque cardiogênico têm multivessel ou doença arterial coronariana principal esquerda . Esses pacientes têm maior mortalidade do que os pacientes com doença de vaso único. Nos últimos anos, a ICP Multivessel imediata de todas as lesões de alto grau tem sido recomendada além da lesão culpada . No entanto, o estudo randomizado, multicêntrico Culpado Lesão Somente o PCI vs. Multivessel PCI em Choque Cardiogênico (CULPADO-CHOQUE) mostraram um significativo benefício clínico de um culpado-lesão-estratégia única com uma redução no endpoint primário de 30 dias, a mortalidade ou graves de insuficiência renal necessitando RRT (45.9% culpado-lesão-somente o PCI vs. 55.4% imediata multivessel PCI grupo; risco relativo de 0,83; intervalo de confiança 95% 0.71–0.96; p = 0,01), o que foi devido, principalmente, a um absoluto 8.2% a redução na mortalidade em 30 dias (de 43,3% em relação 51.5%; risco relativo 0.84; 95% intervalo de confiança de 0,72–de 0,98, p = 0,03) . Duas meta-análises recentes confirmaram um aumento da mortalidade no acompanhamento de curto prazo com ICP multivessel e resultado semelhante em acompanhamento mais longo . Dados a partir de um ano de resultados do CULPADO-CHOQUE estudo mostrou que a mortalidade não diferiu significativamente entre os dois grupos de 1 ano; no entanto, as taxas de re-hospitalização por insuficiência cardíaca e repita revascularização foram maiores no culpado-lesão-somente o PCI grupo do que no multivessel PCI grupo neste momento .

evidências comparando PCI vs. A CRM mostrou que o tipo de revascularização não influenciou o desfecho de pacientes com choque cardiogênico . Na prática clínica atual, a CRM imediata é realizada em menos de 4% dos pacientes . A terapia antitrombótica, incluindo antiplaquetários e anticoagulação, é essencial durante e após a ICP em pacientes com síndrome coronariana aguda. Prasugrel / ticagrelor ou clopidogrel é indicado além da aspirina em todos os pacientes submetidos à ICP. Devido ao início tardio e prejudicado da ação antiplaquetária oral em pacientes instáveis, os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa ou cangrelor podem ser usados de forma mais liberal no choque cardiogênico .

heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular também devem ser administradas com antiplaquetários. Não há ensaios clínicos randomizados específicos em pacientes com choque cardiogênico, portanto, a mesma recomendação se aplica a outros tipos de síndrome coronariana aguda . O diagnóstico etiológico é essencial para melhorar os resultados. A ecocardiografia deve ser realizada na avaliação inicial de pacientes com choque cardiogênico para diagnosticar e tratar prontamente complicações mecânicas de infarto agudo do miocárdio, tamponamento cardíaco, insuficiência valvar aguda ou embolia pulmonar. Independente da fase da terapia, o suporte e a manutenção de órgãos devem ser administrados de acordo com a gravidade do Choque.

suporte circulatório mecânico

doses crescentes de vasopressores e inotrópicos estão associadas ao aumento da mortalidade. O suporte circulatório mecânico é uma parte essencial do tratamento do choque cardiogênico e é comumente utilizado como uma ponte para a decisão, seja recuperação, paliação, transplante de coração ou um dispositivo de suporte circulatório mecânico durável. Uma comparação das características técnicas dos dispositivos de assistência percutânea disponíveis é mostrada na Tabela 1.

Tabela 1 características Técnicas percutâneo de dispositivos de assistência circulatória

balão Intra-aórtico bomba

O balão intra-aórtico (IABP) bomba, um counterpulsation bomba colocada percutânea na aorta descendente, é o mais utilizado auxiliar de dispositivos em todo o mundo. Requer uma batida nativa e um ritmo estável, pois o balão é sincronizado com o coração. Por mais de quatro décadas, o IABP tem sido usado para melhorar os parâmetros hemodinâmicos em pacientes com choque cardiogênico. Um IABP reduz a pós-carga, aumenta o débito cardíaco, otimiza o fluxo coronário e diminui o consumo de oxigênio . A inserção de um IABP é relativamente fácil, tem baixo custo e complicações vasculares associadas são raras. No entanto, o aumento do débito cardíaco é relativamente pequeno, cerca de 500-800 mL/min/m2. O estudo iabp-SHOCK II randomizou 600 pacientes com choque cardiogênico após infarto agudo do miocárdio e revascularização precoce para IABP ou tratamento convencional e não encontrou diferença na mortalidade de 30 dias entre os grupos de tratamento . Esses resultados levaram a um rebaixamento da recomendação do IABP nas diretrizes do ESC com uma recomendação atual de classe IIIB para uso rotineiro de IABPs em choque cardiogênico. As Diretrizes ESC STEMI de 2017 agora recomendam o uso de IABP apenas em pacientes com complicações mecânicas (classe IIa, nível C) .

meta-análises recentes da terapia com IABP em pacientes com infarto do miocárdio pós-agudo com choque cardiogênico (incorporando os resultados do ensaio iabp-SHOCK II) questionaram ainda mais a utilidade da terapia com IABP nesses pacientes. Analisando dados de 17 estudos, Romeo et al. não relataram diferenças gerais na mortalidade a curto ou longo prazo em pacientes que receberam terapia com IABP. Curiosamente, quando estratificada por tratamento inicial, IABP terapia reduziu significativamente a mortalidade (RR DE 0,77, IC 95% 0.68–0.87) em pacientes que receberam terapia trombolítica, mas significativo, aumento da mortalidade (RR 1.18, IC 95% 1.04–1.34) em pacientes recebendo principal PCI .

apesar das evidências contra o uso rotineiro do IABP, ele é frequentemente usado como suporte mecânico inicial (terapia de ponte) até que outros dispositivos mais sofisticados se tornem disponíveis. Outro campo de interesse é o uso de IABP em pacientes que recebem oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) devido à redução da pós-carga. Existem dados que mostram benefícios do IABP em pacientes com ECMO, com diminuição da PAOP, menor edema pulmonar e aumento da sobrevida .

TandemHeart

O TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, EUA) é um percutânea bomba centrífuga que fornece suporte circulatório mecânico de até 4 L/min através de um fluxo contínuo de bomba centrífuga. O sangue oxigenado é retirado do átrio esquerdo por meio de uma cânula de entrada de 21 Fr colocada por punção trans-septal e, em seguida, reinjetado na aorta abdominal inferior ou artérias ilíacas por meio de uma cânula de saída de 15-17 Fr . O TandemHeart é inserido através da veia femoral e é avançado através do septo interatrial no átrio esquerdo. A necessidade de punção transeptal é uma limitação potencial ao seu uso generalizado. Em 2005, Thiele et al. relatou sua experiência com terapia TandemHeart em pacientes com infarto do miocárdio pós-agudo de choque cardiogênico . Os pacientes foram randomizados para suporte hemodinâmico com um IABP ou o TandemHeart. O desfecho primário foi a melhora hemodinâmica. Embora maiores melhorias no poder cardíaco e no índice cardíaco tenham sido observadas em pacientes que receberam o TandemHeart, a mortalidade de 30 dias foi semelhante (43% vs. 45%, p = 0,86) nos dois grupos. Em 2011, Kar et al. resultados relatados após inserção de TandemHeart em 80 pacientes com choque cardiogênico infarto do miocárdio pós-agudo . Quase metade desses pacientes foi submetida a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) imediatamente antes ou no momento da implantação. A inserção do TandemHeart foi associada a melhorias significativas nos índices hemodinâmicos. As taxas de mortalidade de 30 dias e 6 meses foram de 40,2 e 45,3%, respectivamente. Um paciente morreu após perfuração mediada por fios do átrio esquerdo. Outras complicações incluíram a necessidade de transfusão de sangue (71%), sepse/síndrome da resposta inflamatória sistêmica (29.9%), sangramento ao redor da cânula (29.1%), hemorragia digestiva (19.7%), coagulopatia (11%), acidente vascular cerebral (6.8%), e relacionadas com o dispositivo membro isquemia (3.4%).

Impella

o Impella (AbioMed, Danvers, MA, EUA) é uma bomba de parafuso de Arquimedes de fluxo axial contínua e não pulsátil que fornece suporte ativo expulsando o sangue aspirado do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente. Ao contrário de um IABP, o Impella não requer EKG ou desencadeamento da forma de onda arterial, facilitando a estabilidade mesmo na configuração de taquiarritmias ou dissociação eletromecânica. As complicações relatadas incluem migração do dispositivo, mau funcionamento do dispositivo devido à trombose, hemólise, sangramento que requer transfusão, arritmias, isquemia dos membros, tamponamento, lesão da válvula aórtica ou mitral e acidente vascular cerebral .

Três versões do Impella para LV suporte estão disponíveis: o Impella LP 2.5 que pode entregar 2,5 l/min do débito cardíaco, o Impella CP que pode entregar 3.7 L/min débito cardíaco, e o Impella LP 5.0 que pode entregar 5.0 l/min do débito cardíaco. Enquanto o IMPELLA LP 2.5 e Impella CP podem ser inseridos percutaneamente através de uma bainha de 12-14 Fr, a inserção do Impella LP 5.0 requer corte cirúrgico da artéria femoral ou axilar antes da inserção de uma bainha de 22 Fr .

o estudo Isar-SHOCK foi um estudo piloto controlado randomizado de 2 centros que randomizou 26 pacientes com choque cardiogênico infarto do miocárdio pós-agudo para Impella LP 2.5 ou terapia com IABP . Embora o índice cardíaco após 30 min de suporte tenha aumentado significativamente em pacientes com Impella LP 2,5 em comparação com aqueles com IABP (0,49 ± 0,46 vs. 0,11 ± 0.31 L/min / m2 respectivamente; p = 0,02), às 4 h, não foram observadas diferenças significativas no índice cardíaco, no índice de potência cardíaca modificado (IPC) ou no lactato sérico. Após 24 horas, não foram observadas diferenças significativas no débito urinário, necessidade de vasopressor ou duração da ventilação mecânica. Hemólise e transfusão foram significativamente maiores em pacientes com Impella LP 2,5. A mortalidade geral de 30 dias foi de 46% em ambos os grupos.

Ouweneel et al., em 2017, relataram os resultados do estudo IMPRESS, que randomizou 48 pacientes com choque cardiogênico infarto do miocárdio pós-agudo para suporte hemodinâmico com Impella CP ou IABP . A colocação do dispositivo ocorreu antes do PCI, durante o PCI ou imediatamente após o PCI. Notavelmente, 92% da população do estudo tinha histórico de parada cardíaca recente que exigia ressuscitação. Aos 30 dias, a mortalidade foi semelhante (50% vs. 46% para pacientes que receberam suporte com Impella CP ou IABP, respectivamente; p = 0,92). Mais eventos hemorrágicos ocorreram em pacientes que receberam suporte com Impella CP. Em uma meta-análise recente, incluindo 148 pacientes, o uso de Tandemheart ou Impella não foi associado ao aumento da sobrevida em pacientes com choque cardiogênico .

suporte ventricular direito

a insuficiência aguda do VD pode ocorrer em vários ambientes, incluindo infarto agudo do miocárdio, miocardite, insuficiência cardíaca descompensada aguda, embolia pulmonar aguda, hipertensão pulmonar, pós-cardiotomia, pós-transplante e após o implante de LVAD. Os dispositivos atualmente disponíveis para suporte de RV são CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), uma bomba centrífuga com uma hélice magneticamente levitada, Impella RP, uma bomba axial baseada em cateter e o PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) cateter com uma bomba centrífuga extracorpórea .

o estudo RECOVER RIGHT avaliou a segurança e eficácia do Impella RP (4,0 L/min de suporte cardíaco) em 30 pacientes com insuficiência VD refratária à terapia médica . A coorte foi dividida em pacientes com falha do VD após o implante de LVAD e pacientes com falha do VD após infarto agudo do miocárdio ou cardiotomia. O desfecho primário de sobrevida até 30 dias ou alta hospitalar foi alcançado em 73,3% da população geral do estudo, com 83,3% dos pacientes com falha do VD após o implante de LVAD e 58,3% dos pacientes com falha do VD após choque cardiogênico infarto do miocárdio pós-agudo ou cardiotomia viva aos 30 dias ou alta. Todos os pacientes com alta estavam vivos aos 180 dias. Esses resultados são particularmente convincentes quando se considera que estudos anteriores de dispositivos RVAD em pacientes com choque cardiogênico relataram taxas de sobrevida de 42-57% na alta. Em 2015, o Impella RP recebeu aprovação do FDA para pacientes adultos e pediátricos com área de superfície corporal (BSA) ≥1,5 m2 com diagnóstico de insuficiência aguda do VD após implantação de LVAD, infarto agudo do miocárdio, transplante cardíaco ou cardiotomia .

o CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, EUA) é um dispositivo de suporte curto a intermediário composto por uma bomba centrífuga, um motor elétrico e um console. Pode gerar até 9.9 l / min fluxo contínuo em 5000 rpm. As cânulas são inseridas através de uma esternotomia da linha média, com a cânula de entrada no ventrículo esquerdo ou veia pulmonar superior direita e a cânula de saída na aorta. É uma escolha terapêutica para unir pacientes com choque cardiogênico agudo a suporte mecânico ou transplante de longo prazo ou quando o suporte inotrópico e IABP falham .

VA-ECMO

VA-ECMO é uma forma de máquina de bypass coração-pulmão que oferece suporte estendido A pacientes cujo coração e/ou pulmões são incapazes de sustentar a vida no ambiente agudo. VA-ECMO fornece o apoio cardiopulmonar para pacientes no choque cardiogênico refratário como uma ponte à recuperação miocárdica, ponte à decisão, ponte ao apoio circulatório mecânico durável, ponte à transplantação do coração ou ponte à decisão para a terapia paliativa. Avanços importantes na tecnologia de bombas e Oxigenadores, técnicas de canulação percutânea e gerenciamento de cuidados críticos permitiram que a ECMO fosse considerada uma modalidade viável de salvamento .

mais de 87.000 pacientes foram inscritos no registro da organização extracorpórea de suporte à vida (ELSO), incluindo 12.566 adultos com VA-ECMO, com o número de centros de VA-ECMO aumentando consideravelmente na última década . Em um circuito VA-ECMO, o sangue desoxigenado é retirado da circulação venosa por uma bomba através de uma grande cânula. Os pacientes podem ser canulados centralmente (tórax aberto) ou perifericamente. O sangue passa através da bomba para um oxigenador onde ocorre a troca gasosa (remoção de dióxido de carbono e oxigenação). O sangue oxigenado retorna através de outra cânula para a circulação arterial usando uma bomba centrífuga. As bombas centrífugas modernas causam menos danos ao sangue, reduzem a geração de calor, causam menos trombogenicidade e são menores do que as bombas de rolos antigas. Os oxigenadores de membrana de fibra oca não porosa revestidos com penteno polimetil requerem volumes de priming mais baixos e têm melhor capacidade de troca gasosa, melhor compatibilidade sanguínea e mostram maior estabilidade e preservação de fatores de coagulação e plaquetas.

as abordagens percutâneas modernas resultaram em uma utilização mais ampla da ECMO, incluindo programas hospitalares que colocam pacientes em parada cardíaca em suporte de ECMO (ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea ), programas de parto com canulação de ECMO “no campo” e ECMO periprocedural em laboratórios de cateterismo cardíaco, na sala cirúrgica e na UTI . Cateteres de perfusão Distal que direcionam uma proporção do fluxo sanguíneo oxigenado retornado do circuito de ECMO para a perna canulada diminuem os riscos de isquemia crítica do membro na canulação femoral.

a sobrevida entre os pacientes em suporte de VA-ECMO permanece modesta, com taxas de mortalidade hospitalar de 50-60% e sobrevida de 6 meses tão baixas quanto 30% . Isso pode ser consequência da seleção inadequada de potenciais candidatos e da formação insuficiente dos profissionais envolvidos.

a seleção adequada de pacientes para ECMO é desafiadora, pois deve considerar o suporte adequado, as características do paciente e o tempo do procedimento em relação à potencial reversibilidade do Estado de choque. Existem poucos estudos clínicos avaliando o VA-ECMO em adultos. Dos 12 estudos, 7 são retrospectivos, 2 são meta-análises e 3 são estudos prospectivos . Pacientes com causas potencialmente reversíveis de choque, como miocardite fulminante ou insuficiência primária do enxerto, têm melhor sobrevida do que pacientes com choque cardiogênico após cirurgia ou infarto agudo do miocárdio . Os pacientes para os quais a ECMO é implantada durante ou imediatamente após a parada cardíaca têm um prognóstico especialmente ruim. Os fatores de risco pré-ECMO independentemente associados a resultados ruins incluem idade avançada, sexo feminino e maior índice de massa corporal, bem como marcadores de gravidade da doença, incluindo disfunção renal, hepática ou do sistema nervoso central, maior duração da ventilação mecânica, níveis elevados de lactato e atividade reduzida de protrombina .

o manejo dos pacientes que recebem ECMO é baseado em protocolos predefinidos, que incluem controle adequado de fluxo e set, gerenciamento de troca gasosa, redução da pré-carga do VE, monitoramento do Estado do volume e anticoagulação e avaliação do desmame . A ecocardiografia é recomendada diariamente para avaliar pacientes que recebem VA-ECMO.