Articles

mechaniczne urządzenia wspomagające krążenie w przypadku wstrząsu kardiogennego: stan techniki

głównym celem leczenia wstrząsu kardiogennego jest zapobieganie niewydolności narządów poprzez resuscytację hemodynamiczną i optymalizację, a jednocześnie Ocena i leczenie potencjalnej odwracalnej przyczyny.

wsparcie hemodynamiczne

dysfunkcja mięśnia sercowego generuje spiralę o zmniejszonej objętości udaru, zwiększając ciśnienie rozkurczowe komory i naprężenie ściany, co zmniejsza ciśnienie perfuzji wieńcowej. Ponadto dysfunkcja lewej komory (LV) i niedokrwienie zwiększają sztywność rozkurczową, co podnosi ciśnienie w lewym przedsionku, prowadząc do przekrwienia płuc, niedotlenienia i pogorszenia niedokrwienia. Początkowe mechanizmy kompensacyjne powodują aktywację współczulnego układu nerwowego oraz układu renina-angiotensyna-aldosteron. W około 40-50% przypadków dochodzi do równoczesnej aktywacji cytokin, zwiększonej indukcyjności syntazy tlenku azotu (iNOS), zwiększenia poziomu NO, a następnie rozszerzenia naczyń krwionośnych i niedociśnienia. Aktywacja kaskady zapalnej wiąże się z depresją mięśnia sercowego. Cytokiny, takie jak interleukina (IL)-1, IL-6 i czynnik martwicy nowotworu (TNF)-α i reaktywne formy tlenu (ROS) mogą zaburzać regionalną autoregulację, prowadząc do upośledzenia mikrokrążenia. Może to również przyczynić się do zmniejszenia ekstrakcji tlenu na poziomie tkanki . Poprawa parametrów hemodynamicznych, która odzwierciedla normalizację makrocyrkulacji, nie zawsze prowadzi do przywrócenia mikrokrążenia . Wykazano to w badaniach w warunkach utraty koherencji hemodynamicznej, w których resuscytacja doprowadziła do normalizacji ogólnoustrojowych zmiennych hemodynamicznych, ale nie doprowadziła do poprawy mikrokrążenia i utlenowania.

możemy podzielić postępowanie hemodynamiczne u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym na trzy etapy.

Krok 1: Wstępna ocena (Faza ratunkowa)

rozpoznanie wstrząsu kardiogennego powinno spowodować szybką ocenę etiologii i profilu hemodynamicznego na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych, elektrokardiogramu (EKG) i echokardiografii. Wstępna ocena i postępowanie są wykonywane wszędzie tam, gdzie znajduje się pacjent-pogotowie, laboratorium hemodynamiczne, sala chirurgiczna lub oddział intensywnej terapii (OIOM). Nawet w przypadku rozpoznania przedszpitalnego należy rozpocząć odpowiednie postępowanie w tej fazie ratowania.

: ciśnienie tętnicze krwi musi być monitorowane za pomocą stale transdukowanej linii tętniczej. Początkowa Mapa docelowa powinna wynosić co najmniej 65 mmHg, biorąc pod uwagę indywidualną zmienność. W tym przypadku preferowany jest dostęp promieniowy lub udowy. Przewód tętniczy umożliwia również analizę gazową krwi i monitorowanie mleczanów tętniczych. Cewnik tętniczy umożliwia obliczenie zmienności ciśnienia impulsowego (PPV), która jest predyktorem reakcji płynu u pacjentów wentylowanych mechanicznie, gdy ma to zastosowanie. Minimalnie inwazyjna pojemność minutowa serca może być przydatna w początkowym leczeniu pacjentów przy użyciu urządzeń opartych na analizie przebiegu tętnic. Jednak szereg badań wykazało niespójne działanie tych urządzeń w ustawieniu ostrych / bardzo niskich Stanów wyjściowych serca i wstrząsu kardiogennego .

centralny cewnik żylny: centralny cewnik żylny (CVC) umożliwia terminowe podawanie płynów, inotropów i środków wazopresujących. Z CVC można uzyskać ważne zmienne hemodynamiczne, takie jak centralne ciśnienie żylne (CVP), Centralne nasycenie żylne tlenem (ScvO2) i centralne żylne ciśnienie dwutlenku węgla (PcvCO2). CVC należy wprowadzić preferencyjnie do żyły szyjnej wewnętrznej, stosując wskazówki ultradźwiękowe.

echokardiografia: w kontekście wstrząsu kardiogennego echokardiografia przezustkowa jest niezbędna do rozpoznania i dalszego leczenia. W OIOM zaleca się powtarzane echokardiografia do oceny funkcji lewej i prawej komory, dysfunkcji zastawki i wykluczenia / diagnozy powikłań mechanicznych. Echokardiografia pojawia się również jako narzędzie monitorowania hemodynamicznego w OIOM do szacowania pojemności minutowej serca, ciśnienia napełniania serca, do przewidywania odpowiedzi objętościowej i określenia odpowiedzi na interwencje w zakresie opieki krytycznej . Głównymi zaletami echokardiografii są jego nieinwazyjność i zdolność do oceny zarówno struktury serca, jak i funkcji. Od pomiaru całki prędkości i czasu (VTI) przepływu w przewodzie odpływowym NN, pomiaru wielkości RV, wyszukiwania wysięku osierdziowego i wyszukiwania zmian oddechowych w średnicy żyły głównej, intensiwiści mogą szybko potwierdzić i/lub zdefiniować rodzaj wstrząsu. Co więcej, zmiany w pojemności minutowej serca wywołane testami terapeutycznymi reakcji na płyn lub podawaniem płynów można wiarygodnie oszacować na podstawie zmian VTI, ponieważ obszar przewodu odpływowego LV pozostaje niezmieniony przez krótki okres czasu .

Wazopresory: norepinefryna jest uważana za wazopresor z wyboru w wstrząsie kardiogennym. Analiza podgrup pacjentów ze wstrząsem kardiogennym sugerowała mniejszą śmiertelność po noradrenalinie w porównaniu z dopaminą . Spekuluje się, że zwiększona częstość akcji serca związana ze stosowaniem dopaminy może przyczyniać się do nasilenia zdarzeń niedokrwiennych. W niedawnym badaniu pacjentów ze wstrząsem septycznym, podawanie noradrenaliny podczas wczesnej resuscytacji zwiększyło czynność skurczową serca, pomimo domniemanego wzrostu obciążenia LV wtórnego do zwiększonego ciśnienia tętniczego. U pacjentów, u których wstrząs naczyniowy jest oporny na noradrenalinę (dawki > 0, 2 µg/kg mc./min), należy rozpocząć podawanie wazopresyny. Lek ten jest związany ze zmniejszoną częstością migotania przedsionków i niższym wymaganiem terapii nerkozastępczej (RRT )w wstrząsie rozszerzającym naczynia. Epinefryny nie należy stosować w wstrząsie kardiogennym ze względu na jej wpływ na zwiększenie poziomu mleczanów, zwiększenie zużycia tlenu i arytmii, a także ze względu na związek z wyższą śmiertelnością .

w niedawnym randomizowanym badaniu klinicznym norepinefryna była lepsza od epinefryny w osiąganiu celów hemodynamicznych, a epinefryna zwiększała poziom mleczanów u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym po ostrym zawale mięśnia sercowego . Metaanaliza indywidualnych danych od pacjentów 2584 wykazała, że stosowanie epinefryny w leczeniu hemodynamicznym u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym było związane z trzykrotnie zwiększonym ryzykiem śmierci .

Inotropes: Dodanie środka inotropowego może pomóc poprawić objętość udaru po stabilizacji hemodynamicznej za pomocą wazopresora w wstrząsie kardiogennym. Dobutamina jest leczeniem początkowym i (dawka początkowa 2,5 µg/kg mc./min) może działać szybko, aby przywrócić objętość udaru. Levosimendan i milrinone, ze względu na ich właściwości rozszerzające naczynia krwionośne, nie powinny być stosowane w leczeniu wstrząsu kardiogennego.

płyny i czerwone krwinki: ze względu na rozszerzenie naczyń krwionośnych, które może wystąpić w wstrząsie kardiogennym, u wielu pacjentów może rozwinąć się hipowolemia. W takich przypadkach należy przeprowadzić dynamiczną ocenę stanu płynów za pomocą parametrów echokardiograficznych i monitorów pojemności minutowej serca. Płyn wyzwanie identyfikuje i jednocześnie leczy zmniejszenie objętości, unikając szkodliwych skutków przeciążenia płynów poprzez jego małą objętość i celowe podawanie .

transfuzja krwinek czerwonych jest zalecana indywidualnie, zgodnie z parametrami hemodynamicznymi po podaniu inotropów i środków wazopresujących oraz ocenie stanu płynów. Zwykle poziomy hemoglobiny > 8 g/dL są potrzebne do optymalizacji dostarczania tlenu u pacjentów z wstrząsem. Jednak wartość zależy od warunków hemodynamicznych, wieku pacjenta, chorób współistniejących i odpowiedzi kompensacyjnej na niedokrwistość i wstrząs .

Krok 2: Optymalizacja i stabilizacja

druga faza hemodynamicznego zarządzania wstrząsem kardiogennym ma na celu optymalizację celów hemodynamicznych i stabilizację pacjenta, aby zapobiec powikłaniom. W tym kontekście zaleca się dokładne monitorowanie hemodynamiczne oraz ponowną ocenę terapii i odpowiedzi pacjenta. Celem opieki jest optymalizacja stanu płynów oraz dostosowanie dawek inotropów i środków wazopresujących w celu poprawy dostarczania tlenu i perfuzji tkanek.

monitorowanie hemodynamiczne: po zebraniu informacji z badania klinicznego, CVP, ciśnienia tętniczego krwi, tętna, analizy gazowej, echokardiografii i małoinwazyjnej oceny pojemności minutowej serca, w większości przypadków możliwe jest podejmowanie ważnych decyzji terapeutycznych i wybór najbardziej odpowiedniej terapii hemodynamicznej. Jeśli odpowiedź pacjenta jest dodatnia i szok ustępuje, nie ma potrzeby dodawania dodatkowego urządzenia monitorującego. Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, zaleca się uzyskanie większej ilości informacji przy użyciu zaawansowanej techniki monitorowania hemodynamicznego. Zaleca się również wcześniejsze zastosowanie zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego, gdy zespół ostrej niewydolności oddechowej (Ards) jest związany z wstrząsem, ponieważ w tej sytuacji zarządzanie płynami jest jeszcze trudniejsze. Dwie technologie monitorowania hemodynamicznego uważane za zaawansowane to płucny cewnik tętnicy (Pac) i transpulmonary thermodilution systems . Stosowanie PAC wypadło z łask w ciągu ostatnich dwóch dekad z powodu trudności z pomiarem i interpretacją zmiennych hemodynamicznych, a także braku wykazania jakichkolwiek korzyści z jego stosowania u pacjentów w stanie krytycznym w randomizowanych badaniach klinicznych . Niemniej jednak niedawno zasugerowano, że PAC może nadal odgrywać kluczową rolę w monitorowaniu hemodynamicznym pacjentów w stanie krytycznym. Obecnie PAC jest zalecany u pacjentów z wstrząsem opornym, u pacjentów z wstrząsem z dysfunkcją RV i / lub z ARDS, a także przy wyborze idealnego mechanicznego urządzenia wspomagającego krążenie. Jego zaletą jest to, że może być stosowany do pomiaru ciśnienia w tętnicy płucnej oraz do oszacowania oporu naczyniowego płuc i innych potencjalnie użytecznych zmiennych hemodynamicznych, takich jak ciśnienie prawego przedsionka, praca lewej i prawej komory, ciśnienie okluzji tętnicy płucnej (PAOP), mieszane nasycenie żylne tlenu (SvO2), dostarczanie tlenu, zużycie tlenu i ekstrakcja .

u pacjentów z ciężkim wstrząsem zaleca się stosowanie termodilu płucnego, szczególnie w przypadku ARDS . Technika ta mierzy pojemność minutową serca w sposób przerywany, ale urządzenia do termodilucji transpulmonarnej mogą również zapewnić pomiar pojemności minutowej serca w czasie rzeczywistym poprzez analizę przebiegu ciśnienia po wstępnej kalibracji. Analiza przebiegu ciśnienia w sposób ciągły zapewnia również PPV i/lub zmienność objętości skoku (SVV), dwa dynamiczne znaczniki reakcji obciążenia wstępnego. Pomiar pojemności minutowej serca jest dokładny i precyzyjny, nawet u pacjentów z wysokim przepływem krwi RRT. Analiza matematyczna krzywej termodilu dostarcza innych zmiennych hemodynamicznych, takich jak globalna objętość rozkurczowa (gedv), marker napięcia wstępnego serca, indeks funkcji serca i globalna frakcja wyrzutowa, markery funkcji skurczowej serca. Pozanaczyniowa woda płucna (EVLW) jest ilościową miarą obrzęku płuc i wskaźnika przepuszczalności naczyń płucnych (PVPI), znacznika wycieku naczyń włosowatych płuc. Z tego względu urządzenia te są szczególnie odpowiednie do prowadzenia postępowania z płynami u pacjentów z współistniejącą ostrą niewydolnością krążenia i układu oddechowego, ponieważ pomagają lekarzom ocenić stosunek korzyści do ryzyka podawania płynów. Korzyść może być oceniana na podstawie wskaźników reakcji obciążenia wstępnego, które zapewniają te urządzenia (PPV, SVV, wynik analizy fali pulsacyjnej-pochodna odpowiedź wydechowa serca na pasywne podnoszenie nóg lub końcowy test okluzji wydechowej). Zalecenie stosowania zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego powinno mieć zastosowanie tylko do podgrupy pacjentów ze wstrząsem, którzy nie reagują na początkowe leczenie i (lub) którzy mają związane ARDS .

Krok 3: dobór dawki

w tej fazie pacjentów należy dokładnie ocenić pod kątem odpowiedzi na leczenie. Badanie kliniczne, zmienne makrohemodynamiczne i mikrohemodynamiczne, markery tkanek perfuzyjnych i, jeśli to możliwe, mikrokrążenie powinny być oceniane w podejściu integracyjnym, starając się rozpoznać stan krążenia pacjenta. W przypadku stabilności hemodynamicznej można rozpocząć odstawienie leku wazoaktywnego, a celem może być deeskalacja leków. Jednak u 10-15% pacjentów rozwija się oporny wstrząs, wymagający zwiększenia dawek środków wazopresujących i inotropów, wykazujących oznaki niedotlenienia tkanek, aw wielu przypadkach już rozwijającej się niewydolności narządów. W tym kontekście należy rozważyć mechaniczne wspomaganie krążenia.

specyficzne postępowanie zgodnie z etiologią wstrząsu kardiogennego

w przypadku wstrząsu kardiogennego z powodu ostrego zespołu wieńcowego rewaskularyzacja mięśnia sercowego jest jedyną terapią opartą na dowodach z udowodnioną korzyścią dla przeżycia. Fibrynoliza powinna być zarezerwowana dla pacjentów z STEMI, gdy terminowa przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) nie jest wykonalna . Badanie wstrząsowe jest jednym z kluczowych randomizowanych badań wstrząsu kardiogennego . Chociaż nie wykazano zmniejszenia śmiertelności 30-dniowej poprzez wczesne leczenie oparte na rewaskularyzacji za pomocą PCI lub pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), stwierdzono znaczne zmniejszenie śmiertelności po 6 miesiącach i długotrwałej obserwacji. Ponad 80% pacjentów ze wstrząsem kardiogennym ma wielowesselową lub lewą główną chorobę wieńcową . U tych pacjentów śmiertelność jest wyższa niż u pacjentów z chorobą jednokomorową. W ostatnich latach, oprócz zmiany winowajcy, zalecono natychmiastowe MULTIVESSEL PCI wszystkich zmian wysokiej jakości . Jednak randomizowana, wieloośrodkowa Zmiana tylko PCI vs .Multivessel PCI w badaniu wstrząsu kardiogennego (CULPRIT-SHOCK) wykazała znaczącą korzyść kliniczną strategii tylko dla zmiany winowajcy ze zmniejszeniem pierwszorzędowego punktu końcowego 30-dniowej śmiertelności lub ciężkiej niewydolności nerek wymagającej RRT (45,9% PCI tylko dla zmiany winowajcy vs. 55,4% natychmiastowa Grupa multivessel PCI; ryzyko względne 0,83; 95% przedział ufności 0,71-0,96; P = 0,00 0, 01), co było głównie wynikiem bezwzględnego zmniejszenia śmiertelności w ciągu 30 dni o 8, 2% (43, 3% vs 51, 5%; ryzyko względne 0, 84; 95% przedział ufności 0, 72-0, 98, P = 0, 03). Dwie ostatnie metaanalizy potwierdziły zwiększoną śmiertelność w krótkotrwałej obserwacji z zastosowaniem MULTIVESSEL PCI i podobne wyniki w dłuższej obserwacji . Dane z jednorocznych wyników badania „CULPRIT-SHOCK trial” wykazały, że umieralność nie różniła się znacząco w obu grupach po 1 roku; jednak wskaźniki ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca i ponownej rewaskularyzacji były w tym momencie wyższe w grupie PCI z uszkodzeniem tylko przez sprawcę choroby niż w grupie PCI z wielowesselami .

dowody porównujące PCI vs. CABG wykazał, że rodzaj rewaskularyzacji nie wpływa na wynik u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym . W obecnej praktyce klinicznej natychmiastowe CABG jest wykonywane u mniej niż 4% pacjentów . Leczenie przeciwzakrzepowe, w tym przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe, jest niezbędne podczas i po PCI u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Prasugrel / tikagrelor lub klopidogrel jest wskazany jako uzupełnienie aspiryny u wszystkich pacjentów poddawanych PCI. Ze względu na opóźniony i osłabiony początek doustnego działania przeciwpłytkowego u pacjentów niestabilnych, inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa lub kangrelor mogą być częściej stosowane w wstrząsie kardiogennym .

heparynę niefrakcjonowaną lub heparynę o małej masie cząsteczkowej należy również podawać z lekami przeciwpłytkowymi. Nie ma specyficznych randomizowanych badań u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym, więc to samo zalecenie dotyczy innych rodzajów ostrego zespołu wieńcowego . Diagnoza etiologiczna jest niezbędna do poprawy wyników. Echokardiografia powinna być wykonywana we wstępnej ocenie pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w celu szybkiego diagnozowania i leczenia powikłań mechanicznych ostrego zawału mięśnia sercowego, tamponady serca, ostrej niewydolności zastawek lub zatorowości płucnej. Niezależnie od fazy leczenia, w zależności od ciężkości wstrząsu należy zapewnić wsparcie i podtrzymanie narządu.

mechaniczne wspomaganie krążenia

zwiększenie dawek leków wazopresorowych i inotropowych wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Mechaniczne wspomaganie krążenia jest istotną częścią leczenia wstrząsu kardiogennego i jest powszechnie stosowane jako pomost do decyzji, niezależnie od tego, czy jest to odzyskiwanie, paliacja, przeszczep serca, czy trwałe mechaniczne urządzenie wspomagające krążenie. Porównanie właściwości technicznych dostępnych przezskórnych urządzeń wspomagających przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1 właściwości techniczne urządzeń wspomagających krążenie przezskórne

Wewnątrzaortalna pompa balonowa

wewnątrzaortalna pompa balonowa (iabp), pompa przeciwpulsowa umieszczona przezskórnie w aorcie zstępującej, jest najczęściej używanym urządzeniem wspomagającym na świecie. Wymaga rodzimego rytmu i stabilnego rytmu, ponieważ balon jest zsynchronizowany z sercem. Od ponad czterech dekad IABP jest stosowany w celu poprawy parametrów hemodynamicznych u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. IABP zmniejsza obciążenie wtórne, zwiększa pojemność minutową serca, optymalizuje przepływ wieńcowy i zmniejsza zużycie tlenu . Wprowadzenie IABP jest stosunkowo łatwe, ma niski koszt i związane z tym powikłania naczyniowe są rzadkie. Jednak wzrost pojemności minutowej serca jest stosunkowo niewielki, około 500-800 mL / min/m2. W badaniu IABP-SHOCK II randomizowano 600 pacjentów ze wstrząsem kardiogennym po ostrym zawale mięśnia sercowego i wczesnej rewaskularyzacji do IABP lub leczenia konwencjonalnego i nie stwierdzono różnicy w 30-dniowej śmiertelności między grupami leczonymi . Wyniki te doprowadziły do obniżenia zalecenia IABP w wytycznych ESC o aktualne zalecenie klasy IIIB dotyczące rutynowego stosowania IABPs w wstrząsie kardiogennym. Wytyczne ESC STEMI z 2017 r. zalecają teraz stosowanie IABP tylko u pacjentów z powikłaniami mechanicznymi (Klasa IIa, poziom C).

Ostatnie metaanalizy terapii IABP u pacjentów po ostrym zawale mięśnia sercowego ze wstrząsem kardiogennym (uwzględniające wyniki badania iabp-SHOCK II) dodatkowo podważają użyteczność terapii IABP u tych pacjentów. Analizując dane z 17 badań, Romeo et al. nie stwierdzono ogólnych różnic w krótko-lub długotrwałej śmiertelności u pacjentów otrzymujących leczenie IABP. Co ciekawe, po stratyfikacji przez Leczenie początkowe, leczenie IABP znacząco zmniejszyło śmiertelność (RR 0,77, 95% CI 0,68–0,87) u pacjentów otrzymujących leczenie trombolityczne, ale znacząco zwiększyło śmiertelność (RR 1,18, 95% CI 1,04–1,34) u pacjentów otrzymujących pierwotną PCI .

pomimo dowodów przeciwko rutynowemu stosowaniu IABP, jest on często używany jako początkowe wsparcie mechaniczne (terapia mostkowa), dopóki nie będą dostępne inne bardziej zaawansowane urządzenia. Innym obszarem zainteresowania jest zastosowanie IABP u pacjentów otrzymujących pozaustrojowe natlenienie błonowe (ECMO) w wyniku redukcji obciążenia wtórnego. Istnieją dane wskazujące na korzyści płynące ze stosowania IABP u pacjentów z ECMO, ze zmniejszeniem PAOP, mniejszym obrzękiem płuc i zwiększonym przeżyciem .

TandemHeart

TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA) jest przezskórną pompą odśrodkową, która zapewnia mechaniczne wspomaganie krążenia do 4 L/min za pośrednictwem pompy odśrodkowej o ciągłym przepływie. Natleniona krew jest pobierana z lewego przedsionka przez kaniulę napływową 21 Fr umieszczoną poprzez nakłucie przez przegrodę, a następnie ponownie wstrzykiwana do dolnej aorty brzusznej lub tętnic biodrowych przez kaniulę odpływową 15-17 Fr . TandemHeart wprowadza się przez żyłę udową i przesuwa się przez przegrodę międzykomorową do lewego przedsionka. Konieczność nakłucia transseptalnego jest potencjalnym ograniczeniem jego powszechnego stosowania. W 2005 roku Thiele et al. zgłaszali swoje doświadczenia w leczeniu TandemHeart u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym po ostrym zawale mięśnia sercowego . Pacjentów randomizowano do wsparcia hemodynamicznego za pomocą IABP lub TandemHeart. Pierwszorzędowym punktem końcowym była poprawa hemodynamiczna. Podczas gdy u pacjentów otrzymujących TandemHeart obserwowano większą poprawę siły serca i wskaźnika serca, 30-dniowa śmiertelność była podobna (43% vs 45%, p = 0,86) w obu grupach. W 2011 roku Kar et al. zgłoszone wyniki po wprowadzeniu preparatu TandemHeart u 80 pacjentów ze wstrząsem kardiogennym po ostrym zawale mięśnia sercowego . Prawie połowa z tych pacjentów przeszła resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO) bezpośrednio przed implantacją lub w momencie jej wszczepienia. Wprowadzenie TandemHeart wiązało się ze znaczną poprawą wskaźników hemodynamicznych. Śmiertelność w okresie 30 dni i 6 miesięcy wynosiła odpowiednio 40,2% i 45,3%. Jeden pacjent zmarł w wyniku perforacji lewego przedsionka. Inne powikłania obejmowały konieczność transfuzji krwi (71%), posocznicę/zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (29,9%), krwawienie wokół kaniuli (29,1%), krwawienie z przewodu pokarmowego (19,7%), koagulopatię (11%), udar (6,8%) i niedokrwienie kończyn związane z urządzeniem (3,4%).

Impella

Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA) jest ciągłą, nie pulsującą, osiową pompą śrubową Archimedesa, która zapewnia aktywne wsparcie poprzez wydalanie zasysanej krwi z lewej komory do aorty wstępującej. W przeciwieństwie do IABP, Impella nie wymaga EKG ani wyzwalania fal tętniczych, ułatwiając stabilność nawet w przypadku tachyarytmii lub dysocjacji elektromechanicznej. Zgłaszane powikłania obejmują migrację urządzenia, nieprawidłowe działanie urządzenia z powodu zakrzepicy, hemolizy, krwawienia wymagające transfuzji, arytmii, niedokrwienia kończyn, tamponady, uszkodzenia zastawki aortalnej lub mitralnej i udaru mózgu .

dostępne są trzy wersje Impella dla wsparcia LV: IMPELLA LP 2.5, która może dostarczyć 2,5 l/min pojemności minutowej serca, Impella CP, która może dostarczyć 3,7 L/min pojemności minutowej serca oraz Impella LP 5.0, która może dostarczyć 5,0 l/min pojemności minutowej serca. Natomiast Impella LP 2.5 i Impella CP można wprowadzić przezskórnie przez osłonkę 12-14 Fr, wstawienie Impella LP 5.0 wymaga chirurgicznego przecięcia tętnicy udowej lub pachowej przed wstawieniem osłonki 22 Fr .

badanie Isar-SHOCK było 2-centrowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem pilotażowym, w którym randomizowano 26 pacjentów ze wstrząsem kardiogennym po ostrym zawale mięśnia sercowego do leczenia Impella LP 2,5 lub IABP . Mimo, że wskaźnik serca po 30 min wsparcia był znacząco zwiększony u pacjentów z IMPELLA LP 2,5 w porównaniu do pacjentów z IABP (0,49 ± 0,46 vs 0,11 ± 0.31 L/min / m2 pc.; P = 0,02), po 4 godz. nie obserwowano istotnych różnic w wskaźniku kardiologicznym, zmodyfikowanym wskaźniku siły serca (CPI) ani w stężeniu mleczanów w surowicy. Po 24 godzinach nie stwierdzono istotnych różnic w wydalaniu moczu, wymaganiu wazopresyjnym lub czasie wentylacji mechanicznej. Hemoliza i transfuzja były istotnie większe u pacjentów z IMPELLA LP 2,5. Całkowita śmiertelność po 30 dniach wynosiła 46% w obu grupach.

Ouweneel i in. w 2017 r. przedstawiono wyniki badania IMPRESS, w którym randomizowano 48 pacjentów z wstrząsem kardiogennym po ostrym zawale mięśnia sercowego do wsparcia hemodynamicznego za pomocą Impella CP lub IABP . Umieszczenie urządzenia miało miejsce przed PCI, podczas PCI lub bezpośrednio po PCI. Należy zauważyć, że u 92% badanej populacji doszło do niedawnego zatrzymania krążenia wymagającego reanimacji. Po 30 dniach śmiertelność była podobna (50% w porównaniu do 46% u pacjentów otrzymujących wsparcie z Impella CP lub Iabp, odpowiednio; p = 0,92). Więcej krwawień wystąpiło u pacjentów otrzymujących wsparcie z Impella CP. W niedawnej metaanalizie obejmującej 148 pacjentów stosowanie preparatu Tandemheart lub Impella nie wiązało się ze zwiększeniem przeżywalności u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym .

podparcie prawej komory

ostra niewydolność RV może wystąpić w wielu stanach, w tym w ostrym zawale mięśnia sercowego, zapaleniu mięśnia sercowego, ostrej niewyrównanej niewydolności serca, ostrej zatorowości płucnej, nadciśnieniu płucnym, po kardiotomii, po transplantacji i po wszczepieniu LVAD. Urządzenia obecnie dostępne do obsługi RV to CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), pompa odśrodkowa z magnetycznie lewitowanym śmigłem, Impella RP, pompa osiowa oparta na cewniku i PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) cewnik z pozaustrojową pompą odśrodkową .

w badaniu RECOVER RIGHT oceniano bezpieczeństwo i skuteczność Impella RP (4,0 L/min wspomagania serca) u 30 pacjentów z niepowodzeniem RV opornym na leczenie . Kohortę podzielono na pacjentów z niepowodzeniem RV po wszczepieniu LVAD i pacjentów z niepowodzeniem RV po ostrym zawale mięśnia sercowego lub kardiotomii. Pierwszorzędowy punkt końcowy, jakim było przeżycie do 30 dni lub wypisanie ze szpitala, uzyskano u 73,3% całej badanej populacji, przy czym 83,3% pacjentów z niepowodzeniem RV po implantacji LVAD i 58,3% pacjentów z niepowodzeniem RV po wstrząsie kardiogennym po ostrym zawale mięśnia sercowego lub kardiotomii przeżyło po 30 dniach lub wypisie. Wszyscy wypisani pacjenci przeżyli 180 dni. Wyniki te są szczególnie przekonujące, biorąc pod uwagę, że wcześniejsze badania urządzeń RVAD u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym wykazały współczynnik przeżywalności wynoszący 42-57% po wyładowaniu. W 2015 roku Impella RP otrzymała zatwierdzenie od FDA dla dorosłych i dzieci z powierzchnią ciała (BSA) ≥1,5 m2 z rozpoznaniem ostrej niewydolności RV po implantacji LVAD, ostrym zawale mięśnia sercowego, przeszczepie serca lub kardiotomii .

Centrimag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA) jest krótko – lub średniopunktowym urządzeniem pomocniczym składającym się z pompy odśrodkowej, silnika elektrycznego i konsoli. Może generować ciągły przepływ do 9,9 L/min przy 5000 obr. / min. Kaniule wprowadza się przez sternotomię środkową, z kaniulą napływową w lewej komorze lub prawej górnej żyle płucnej i kaniulą odpływową w aorcie. Jest to wybór terapeutyczny dla pacjentów z ostrym wstrząsem kardiogennym do długoterminowego wsparcia mechanicznego lub przeszczepu lub gdy wsparcie inotropowe i IABP zawodzą .

VA-ECMO

VA-ECMO jest formą obejścia serca i płuc, która oferuje rozszerzone wsparcie pacjentom, których serce i/lub płuca nie są w stanie utrzymać życia w ostrym otoczeniu. VA-ECMO zapewnia wsparcie krążeniowo-oddechowe pacjentom w opornym na wstrząs kardiogenny jako most do regeneracji mięśnia sercowego, most do decyzji, most do trwałego mechanicznego wsparcia krążenia, most do przeszczepu serca lub Most do decyzji o terapii paliatywnej. Ważne postępy w technologii pomp i natleniaczy, przezskórnych technik kaniulacji i zarządzania krytycznych opieki pozwoliły ECMO uznać za realną modalność ratowania życia .

ponad 87 000 pacjentów zostało zapisanych do rejestru pozaustrojowej organizacji podtrzymywania życia (ELSO), w tym 12 566 dorosłych z VA-ECMO, przy czym liczba ośrodków VA-ECMO znacznie wzrosła w ostatniej dekadzie . W układzie VA-ECMO odtleniona krew jest pobierana z krążenia żylnego za pomocą pompy przez dużą kaniulę. Pacjenci mogą być kaniulowani centralnie (otwarta klatka piersiowa) lub obwodowo. Krew przechodzi przez pompę do tlenatora, w którym następuje wymiana gazowa (usuwanie dwutlenku węgla i utlenianie). Natleniona krew wraca przez inną kaniulę do krążenia tętniczego za pomocą pompy odśrodkowej. Nowoczesne pompy odśrodkowe powodują mniejsze uszkodzenia krwi, zmniejszone wytwarzanie ciepła, powodują mniejszą trombogenność i są mniejsze niż stare pompy rolkowe. Polimetyl penten powlekane nieporowate włókna membranowe oxygenators wymagają mniejszych objętości gruntowania i mają lepszą zdolność wymiany gazowej, lepszą kompatybilność krwi i wykazują większą stabilność i zachowanie czynników krzepnięcia i płytek krwi.

nowoczesne metody przezskórne doprowadziły do szerszego wykorzystania ECMO, w tym programów szpitalnych, które umieszczają pacjentów z zatrzymaniem krążenia na wsparciu ECMO (pozaustrojowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa), programów dostawy Z kaniulacją ECMO „w terenie” i periproceduralnego ECMO w laboratoriach cewnikowania serca, w sali operacyjnej i na OIOM . Cewniki perfuzyjne dystalne, które kierują część powracającego natlenionego przepływu krwi z obwodu ECMO do kaniulowanej nogi, zmniejszają ryzyko krytycznego niedokrwienia kończyn w kaniulacji kości udowej.

przeżywalność wśród pacjentów otrzymujących wsparcie VA-ECMO pozostaje niewielka, przy wskaźniku śmiertelności w szpitalach wynoszącym 50-60%, a przeżywalność po 6 miesiącach wynosi zaledwie 30%. Może to być konsekwencją nieodpowiedniego wyboru potencjalnych kandydatów i niewystarczającego szkolenia zaangażowanych specjalistów.

właściwa selekcja pacjentów do ECMO jest trudna, ponieważ powinna uwzględniać odpowiednie wsparcie, charakterystykę pacjenta i czas zabiegu w odniesieniu do potencjalnej odwracalności stanu wstrząsu. Istnieje kilka badań klinicznych oceniających VA-ECMO u dorosłych. Z 12 badań 7 ma charakter retrospektywny, 2 to metaanalizy, a 3 to badania prospektywne . Pacjenci z potencjalnie odwracalnymi przyczynami wstrząsu, takimi jak piorunujące zapalenie mięśnia sercowego lub pierwotna niewydolność przeszczepu, mają lepsze przeżycie niż pacjenci z wstrząsem kardiogennym po operacji lub ostrym zawale mięśnia sercowego . Szczególnie złe rokowanie mają pacjenci, u których ECMO jest stosowane w czasie zatrzymania krążenia lub bezpośrednio po nim. Czynniki ryzyka przed ECMO niezależnie związane z słabymi wynikami obejmują starszy wiek, płeć żeńską i wyższy wskaźnik masy ciała, a także markery ciężkości choroby, w tym zaburzenia czynności nerek, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, dłuższy czas wentylacji mechanicznej, podwyższony poziom mleczanów i zmniejszoną aktywność protrombiny .

leczenie pacjentów otrzymujących ECMO opiera się na predefiniowanych protokołach, które obejmują odpowiednią kontrolę zestawu i przepływu, zarządzanie wymianą gazową, zmniejszenie napięcia wstępnego LV, monitorowanie stanu objętości i antykoagulacji oraz ocenę odsadzenia . Echokardiografia jest zalecana codziennie do oceny pacjentów otrzymujących VA-ECMO.