Articles

idąc do dystalnej tętnicy promieniowej : Tips & Pearls

A. Fauzi Yahya
Department of Cardiology and Vascular Medicine Padjadjaran University/Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonesia

Distal transradial access (dtra) w tabakierce anatomicznej jest nowo powstającym podejściem do interwencji kardiologicznej i zyskuje coraz większą popularność wśród kardiologów interwencyjnych.
to nowatorskie podejście może przezwyciężyć pewne wady standardowej kaniulacji tętnicy promieniowej w kilku aspektach.

Historia

Dr Awtandil Babunaszwili i Aleksandr Kaledin z Rosji jako pierwsi wprowadzili koncepcję dTRA. Dr Babunashvili początkowo używał dystalnego dostępu do rekanalizacji zatkanych ipsilateralnych tętnic promieniowych w sposób wsteczny (1). Dr Kaledin przedstawił w 2014 r. na spotkaniu EuroPCR dane dotyczące dużej grupy pacjentów, którzy przeszli dystalny dostęp promieniowy. Obaj operatorzy wywarli wpływ na Dr Farshada Roghani-Dehkordi z Iranu, aby sam podjął próbę dystalnego dostępu, ponieważ wiele pacjentek nosi bransoletki zakrywające przedramię. Dr Roghani przedstawił serię pacjentów poddawanych dalszemu promieniowemu dostępowi na trzecim Transradialnym kursie Isfahan w Iranie w 2016 r., gdzie dr Kiemeneij również wykładał (2,3). Dr Kiemeneij po raz pierwszy zgłosił lewy dTRA w tabakierce anatomicznej do terapii interwencyjnej w 2017 roku (2). Krótko po jego opublikowanym artykule przeprowadzono kilka dużych badań w celu oceny bezpieczeństwa i wykonalności tego nowego podejścia. To nowatorskie podejście zostało szybko rozpowszechnione za pośrednictwem Twittera i innych mediów społecznościowych, w przeciwieństwie do tradycyjnych spotkań osobistych lub publikacji.

anatomiczny Punkt Widzenia

tętnica promieniowa opada wzdłuż bocznej strony przedramienia powyżej promienia w kierunku nadgarstka, gdzie jest wyczuwalna między ścięgnem zginacza nadgarstka promieniowego przyśrodkowo a przednią granicą promienia, gdzie znajduje się konwencjonalny dostęp przezskórny (tra). Na nadgarstku tętnica promieniowa tworzy powierzchowną gałąź dłoniową, która przechodzi przez mięśnie czołowe i zespolenie z końcem tętnicy łokciowej tworząc powierzchowny łuk dłoniowy. Dystalnie tętnica promieniowa zwija się tylno-bocznie, przechodząc na grzbietowy aspekt nadgarstka (4). Tętnica promieniowa zespolona następnie z głęboką gałęzią tętnicy łokciowej, aby zakończyć głęboki łuk dłoniowy. Czasami powierzchowny i głęboki łuk dłoniowy jest niekompletny lub nierozwinięty.

istnieją 2 miejsca, w których można wyczuć tętno tętnicy promieniowej w grzbiecie dłoni (Zdjęcie 1). Pierwszym z nich jest tabakierka anatomiczna, która jest trójkątną przestrzenią depresji na promieniowym, grzbietowym aspekcie dłoni, pojawiającą się po wysunięciu kciuka.

tabakierka ma trzy krawędzie, podłogę i dach. Krawędź przyśrodkowa to ścięgno mięśnia prostownika pollicis longus. Jest otoczony bocznie przez ścięgna mięśni uprowadzających pollicis longus i mięśni prostowników pollicis brevis. Bliższa granica to styloidalny proces promienia.

tabakierka anatomiczna ma „podstawkę kostną” złożoną z dystalnej kości promieniowej, łopatkowej, trapezowej i podstawy pierwszej kości śródręcza . Dach tworzy się przez skórę i powięź powierzchowną, w której znajduje się żyła głowowa i powierzchowna gałąź nerwu promieniowego . W związku z tym tętnica promieniowa w tym obszarze jest łatwo wyczuwalna i skompresowana do hemostazy.
innym dostępnym miejscem nakłucia dystalnej tętnicy promieniowej jest pierwsza przestrzeń międzymetakarpalna, dokładnie w wierzchołku kąta między długim prostownikiem a drugą kością śródręcza
. Jako ciągłość tętnicy promieniowej w tabakturze anatomicznej tętnica promieniowa w tym obszarze również jest powierzchowna (4,5).
większość badań zastosowała podejście dystalne na tabakierce anatomicznej . Próby w pierwszej przestrzeni śródręcza są rzadkie, prawdopodobnie ze względu na większe wyzwanie techniczne i wyższy wskaźnik niepowodzeń.

Perły

dystalne podejście promieniowe jest uważane za dalsze udoskonalenie standardowego rutynowego dostępu promieniowego i zapewnia dodatkową opcję dostępu bez kości udowej. Pacjenci z różnymi ograniczeniami ortopedycznymi, w tym zamrożonymi ramionami i łokciami, którzy nie są w stanie supinować ramienia, mogą skorzystać z tej nowej pozycji ramienia.

podejście dtra snuffbox potencjalnie może zmniejszyć częstość niedrożności tętnic promieniowych ze względu na dwie różne sieci tętnicze na nadgarstku, tj. jedną powierzchowną i drugą głęboką, łączącą tętnicę promieniową z tętnicą łokciową w tworzeniu łuku dłoniowego.

inną potencjalną zaletą dTRA jest zdolność pacjenta do mobilizacji nadgarstków bez zwiększonego ryzyka powikłań naczyniowych, biorąc pod uwagę bezpośredni nacisk opaski hemostatycznej na kość łopatkową. Takie podejście może potencjalnie skrócić czas trwania hemostazy. Bliższa tętnica promieniowa może być zachowana dla przyszłych procedur, takich jak bypass szczepienia, lub boczniki tętniczo-żylne.
istnieje również kilka dodatkowych zalet stosowania lewego dystalnego dostępu promieniowego (ldtra). Należą do nich poprawa komfortu operatora podczas zabiegu (Zdjęcie 2)i mniejsza ekspozycja na promieniowanie, zdolność do wykonywania angiografii u pacjentów po wcześniejszym CABG z przeszczepem LIMA. Pacjenci praworęczni nie muszą być zaniepokojeni ograniczonym ruchem prawej ręki po cewnikowaniu.

naturalna pozycja robocza operatora podczas wykonywania PCI przez lewą tętnicę promieniową dystalną

ograniczenia

ograniczenia podejścia do lewej tętnicy promieniowej dystalnej są podobne do wszystkich dostępów do tętnicy promieniowej, które obejmują skręt tętnicy promieniowej, różnice anatomiczne, skręt podobojczykowy wykluczający udaną kaniulację.

podobnie jak w przypadku każdej nowej procedury, istnieje krzywa uczenia się dla podejścia dTRA. Przebicie dtra może być trudne i wymaga dłuższego czasu ze względu na mniejszą średnicę. Kim i in. podawano, że średnia średnica tętnicy promieniowej w tabakturze anatomicznej wynosiła 2,57 mm U 101 Koreańczyków, natomiast przy nadgarstku 2,65 mm. Kobiety mają mniejszą średnicę i większą częstość przebicia dystalnej tętnicy promieniowej niż mężczyźni. (6) dystalna tętnica promieniowa małego kalibru może ograniczać rozmiar stosowanych osłonek i cewników. Może to mieć wpływ na powodzenie skomplikowanych procedur. U wybranych pacjentów zastosowanie pochwy 7 Fr jest wykonalne i bezpieczne (7).

kolejnym problemem jest długość cewników. Większość cewników są przeznaczone do konwencjonalnego miejsca nakłucia w chwili obecnej, więc urządzenia te mogą nie być wystarczająco długie, gdy miejsce nakłucia wynosi około 5 cm cios konwencjonalnego miejsca. Operatorzy mogą mieć do wykonania procedury wieńcowej” na końcówce ” cewnika, zwłaszcza u pacjentów wyższych.

przegląd najnowszej literatury na temat dystalnego dostępu promieniowego ujawnia stosunkowo niewiele zgłoszonych powikłań związanych z procedurą. Najczęściej zgłaszane są krwiaki dłoni w różnym stopniu. Inne obejmują zatkanie tętnicy promieniowej i rozwarstwienie. Zgłosiliśmy przypadek pseudoaneurysm (PSA) u pacjenta, który przeszedł angiografię wieńcową przez dTRA 3 miesiące wcześniej (8).

Technika nakłucia

w przypadku prawego dystalnego dostępu promieniowego, prawe ramię górne jest ustawione w sposób pół-pronowany. Aby uzyskać dostęp do lewej dystalnej tętnicy promieniowej, lewa ręka jest pochylona w kierunku prawej pachwiny pacjenta. Po dezynfekcji pacjent jest przykryty sterylną zasłoną i poproszony o zapięcie kciuka pod pozostałymi czterema palcami, lekko uprowadzoną ręką. Po dezynfekcji i znieczuleniu miejscowym tętnicę przebija się najlepiej igłą otwartą o rozmiarze 21 g, pod kątem 30-45 stopni w kierunku bocznym do przyśrodkowego. Igła jest skierowana do punktu najsilniejszego impulsu, proksymalnie w tabakierce anatomicznej. Przelotowe nakłucie nie jest zalecane, ponieważ igła dotknie okostnej kości łopatkowej lub trapezowej, co może być bolesne. Punkcja sterowana ultradźwiękami może być pomocna w ocenie lokalizacji dystalnej tętnicy promieniowej.

po udanym przebiciu, elastyczny, miękki, w kształcie litery j 0.21″ metalowy drut jest włożony. Po tym następuje małe nacięcie skóry i wprowadzenie osłony. Ponieważ grzbietowa skóra dłoni jest grubsza niż strona dłoniowa, niektórzy operatorzy sugerują głębsze nacięcie skóry i wprowadzenie wprowadzającego przed wprowadzeniem całej osłony montażowej (wideo 1). Koktajl spazmolityczny składający się z 200 mcg nitrogliceryny i heparyny opartej na masie podaje się po udanym wprowadzeniu pochwy.

nakłucie i wstawienie pochwy

Zarządzanie hemostazą

dostęp do dystalnej tętnicy promieniowej może stać się najbezpieczniejszym i najwygodniejszym dostępem do angiografii wieńcowej i interwencji, ze względu na położenie w dłoni bezpośrednio nad proksymalnym i dystalnym rzędem kości nadgarstka. Kość zapewnia wsparcie, gdy wykonuje się kompresję hemostatyczną. Natomiast bliższa tętnica promieniowa leży bardziej równolegle niż prostopadle wzdłuż kości promieniowej przy nadgarstku. Dostęp do dystalnej tętnicy promieniowej ma przewagę nad tętnicą udową, zapewniając bardziej skuteczną hemostazę, ponieważ jest powierzchowna, łatwo dostępna za pomocą ultradźwięków i około 4 razy mniejsza niż tętnica udowa.

zaleca się stosowanie hemostazy patentowej, co oznacza stosowanie wystarczającego ciśnienia, aby zapobiec krwawieniu przez nakłucie naczyniowe,ale nie tak bardzo, aby spowodować całkowite zapadnięcie się naczynia pod ciśnieniem, powodując zatrzymanie przepływu. Istnieje kilka metod hemostazy. Obejmują one stosowanie elastycznego bandażu z rolką z gazy, stosowanie taśmy TR lub podobnego urządzenia lub taśmy z pęcherzem powietrznym. Dedykowane urządzenie do hemostazy do dystalnego dostępu do tętnicy promieniowej jest już dostępne na rynku, które zapewnia skuteczną i wygodną kompresję (nazwa?). Niezależnie od tego, hemostaza w dRA jest zwykle osiągana w ciągu 3 godzin. Pacjent może poruszać nadgarstkiem nawet podczas stosowania hemostazy, co zwiększa poziom komfortu.

podsumowanie

opanowanie dystalnego dostępu przezskórnego zwiększa możliwości dostępu dla operatorów i poprawia poziom komfortu dla pacjentów. Obecna Literatura wskazuje, że dostęp do dystalnej tętnicy promieniowej jest niezawodny, bezpieczny i skuteczny. Aby w pełni ocenić zalety tego dostępu w porównaniu z konwencjonalnym prostym promieniowym dostępem bliższym, w randomizowanym badaniu klinicznym wymagane jest uzyskanie większej ilości danych.

  1. Babunashvili a, Dundua D. rekanalizacja i ponowne użycie wczesnej zatkanej tętnicy promieniowej w ciągu 6 dni po poprzedniej przezskórnej procedurze diagnostycznej. Cewnik Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. miej otwarty umysł na temat dystalnego dostępu promieniowego. Cath Lab Digest. 2019 Mar; 27(3)
  3. Kiemeneij F. Lewy dystalny dostęp przezskórny w tabakierce anatomicznej do angiografii wieńcowej (ldTRA) i interwencji (ldtri). EuroIntervention 2017; 13:851-857.
  4. Cerda a, del Sol M. tabakierka anatomiczna i jej znaczenie kliniczne. Przegląd literatury. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone, and A. Babunashvili, „Anatomic basis and physiological rationale of distal radial artery access for percutaneous coronary and endovascular procedures”, JACC: Cardiovascular Interventions 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, y Ahn, MC Kim et al różnice płci w średnicy dystalnej tętnicy promieniowej w podejściu tabakierkowym. Cardiology Journal 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor a, Oreglia J, Mazzarotto P. pierwsze perspektywiczne doświadczenie wieloośrodkowe z lewostronnym transradialnym podejściem do interwencji wieńcowej przewlekłej okluzji całkowitej przy użyciu 7 Fr Glidesheath slender. EuroIntervention 2019; 15: 126-128
  8. Yahya Af Pramudyo M, Iqbal m, et al. Pseudoaneurysm Po Lewej Dystalnej Transradial Dostęp. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)