Articles

voor de distale radiale slagader : Tips & Pearls

A. Fauzi Yahya
afdeling Cardiologie en vasculaire geneeskunde Padjadjaran University / Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonesia

distale transradiale toegang (Dtra) in de anatomische snuifdoos is een nieuwe benadering voor cardiale interventie en is steeds populairder geworden onder interventionele cardiologen.
deze nieuwe aanpak kan enkele nadelen van standaard radiale arteriële cannulatie in verschillende aspecten ondervangen.

geschiedenis

Drs Avtandil Babunashvili en Alexandr Kaledin uit Rusland waren de eersten die het concept van dTRA introduceerden. Dr Babunashvili gebruikte aanvankelijk distale toegang voor herkanalisatie van afgesloten ipsilaterale radiale slagaders op een retrograde manier (1). Dr. Kaledin presenteerde in 2014 op de EuroPCR-bijeenkomst gegevens over een grote groep patiënten die distale radiale toegang hadden ondergaan. Beide operators beïnvloedden Dr. Farshad Roghani-dehkordi uit Iran om zelf distale toegang te proberen omdat veel van zijn vrouwelijke patiënten armbanden dragen die de onderarm bedekken. Dr. Roghani presenteerde een reeks patiënten die distale radiale toegang ondergingen tijdens de derde Isfahan Transradiale cursus in Iran in 2016, waar Dr. Kiemeneij ook lezingen gaf (2,3). Dr. Kiemeneij meldde voor het eerst links dtra in de anatomische snuifdoos voor interventionele therapie in 2017 (2). Kort na zijn publicatie werden verschillende grote studies uitgevoerd om de veiligheid en haalbaarheid van deze nieuwe aanpak te evalueren. Deze nieuwe aanpak werd snel verspreid via Twitter en andere sociale media in tegenstelling tot de traditionele in-persoonsvergadering of publicaties.

anatomisch oogpunt

de radiale slagader daalt langs de laterale zijde van de onderarm boven de straal naar de pols, waar hij voelbaar is tussen de pees van de flexor carpi radialis mediaal en de voorste rand van de straal waar de conventionele transradiale toegang (tra) zich bevindt. Bij de pols geeft de radiale slagader aanleiding tot de oppervlakkige palmaire tak, die door de thenar spieren gaat, en anastomose met het einde van de ulnaire slagader om de oppervlakkige palmaire boog te vormen. Distaal krult de radiale slagader postero-lateraal om over te gaan op het dorsale aspect van de pols (4). De radiale slagader anastomosen met de diepe tak van de ulnaire slagader om de diepe palmaire boog te voltooien. Soms zijn de oppervlakkige en diepe palmaire boog onvolledig of onontwikkeld.

er zijn 2 plaatsen waar de puls van de radiale slagader in het dorsum van de hand kan worden gevoeld (Afbeelding 1). De eerste is de anatomische snuifdoos die een driehoekige depressie ruimte op het radiale, dorsale aspect van de hand, die verschijnt wanneer de duim wordt uitgeschoven.

de snuifdoos heeft drie randen, vloer en dak. De mediale rand is de pees van de extensor pollicis longus spier. Het is zijdelings omgeven door de pezen van de abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis spieren. Proximale grens is styloïde proces van de straal.

de anatomische snuifdoos heeft een “botkelder” die bestaat uit distale radius, scafoïd, trapezium en de basis van het eerste middenhandsbeentje . Het dak wordt gevormd door de huid en oppervlakkige fascia, waar we de cephalische ader en oppervlakkige tak van de radiale zenuw kunnen vinden . Bijgevolg is radiale slagader in dit gebied gemakkelijk voelbaar en gecomprimeerd tot hemostase.
een andere beschikbare punctieplaats van de distale radiale arterie is de eerste intermetacarpale ruimte, precies in de hoekpunt van de hoek tussen de lange extensor en het tweede middenhandsbeentje
. Als continuïteit van de radiale slagader in de anatomische snuifdoos is de radiale slagader in dit gebied ook oppervlakkig (4,5).
de meeste onderzoeken hebben de distale benadering toegepast op de anatomische snuifdoos. De pogingen in de eerste metacarpale ruimte zijn zeldzaam, mogelijk vanwege de grotere technische uitdaging en hogere uitval.

de parels

de distale radiale benadering wordt beschouwd als een verdere verfijning van de standaard routinematige radiale toegang en biedt een extra optie voor niet-femorale toegang ter plaatse. Patiënten met verschillende orthopedische beperkingen, waaronder bevroren schouders en ellebogen, die niet in staat zijn om hun arm te suprineren, kunnen profiteren van deze nieuwe armpositie.

de dtra snuffbox-benadering kan mogelijk de incidentie van radiale arteriële occlusie verminderen als gevolg van de twee verschillende arteriële netwerken bij de pols, namelijk de ene oppervlakkige en de andere diepe, die de radiale met de ulnaire arterie verbinden bij het vormen van de palmaire boog.

een ander potentieel voordeel van dTRA is het vermogen van de patiënt om zijn polsen te mobiliseren zonder verhoogd risico op vasculaire complicaties gezien de directe druk van de hemostatenband tegen het scafoïdbot. Deze benadering kan mogelijk de duur van de hemostase verminderen. De proximale radiale slagader kan worden bewaard voor toekomstige procedures zoals bypass enten, of arterio-veneuze shunts.
het gebruik van ldtra (left distal radial access) heeft ook een aantal extra voordelen. Deze omvatten een verbeterd comfort van de gebruiker tijdens de procedure (Afbeelding 2) en een lagere blootstelling aan straling, het vermogen om angiografie uit te voeren bij patiënten met eerder CABG met Lima graft. Rechtshandig patiënten hoeven niet te worden gehinderd door de beperkte beweging van de rechterhand na katheterisatie.

natuurlijke werkpositie van de operator tijdens het uitvoeren van PCI via de linker distale radiale slagader

beperkingen

de beperkingen van de distale linker radiale slagader benadering zijn vergelijkbaar met die van alle radiale slagader toegang, waaronder radiale slagader tortuositeit, anatomische afwijkingen, subclavische tortuositeit die succesvolle cannulatie verhindert.

zoals bij elke nieuwe procedure is er een leercurve voor de dTRA-benadering. Het doorboren van de dTRA kan een uitdaging zijn en vergt meer tijd vanwege de kleinere diameter. Kim et al. gemeld dat de gemiddelde diameter van de radiale slagader in anatomische snuifdoos was 2,57 mm in 101 Koreaanse individuen, terwijl het 2,65 mm bij de pols. Vrouwen hebben een kleinere diameter en een hogere punctiesnelheid van distale radiale slagader dan de man. (6) De klein kaliber distale radiale slagader kan de grootte van de gebruikte hulzen en katheters beperken. Dit kan het succes van zeer complexe procedures beïnvloeden. Bij geselecteerde patiënten is het gebruik van 7 Fr-schede haalbaar en veilig (7).

een ander probleem is de lengte van de katheters. De meeste katheters zijn ontworpen voor conventionele punctieplaats op dit moment, dus deze apparaten kunnen niet lang genoeg zijn wanneer de punctieplaats is ongeveer 5 cm blaas de conventionele plaats. De operators kunnen hebben om coronaire procedure uit te voeren “op de punt” van de katheter vooral bij langere patiënten.

een overzicht van de meest recente literatuur over distale radiale toegang onthult relatief weinig gemelde complicaties met betrekking tot de procedure. De meest gemelde zijn hand hematomen van verschillende graden. Andere omvatten radiale slagader occlusie en dissectie. We meldden een geval van pseudoaneurysma (PSA) bij een patiënt die 3 maanden daarvoor coronaire angiografie via dTRA onderging (8).

Punctietechniek

bij distale radiale toegang rechts wordt de rechter bovenarm op een semi-pronated manier geplaatst. Om toegang te krijgen tot de linker distale radiale slagader, is de linkerhand gebogen naar de rechter lies van de patiënt. Na desinfectie wordt de patiënt bedekt met een steriel laken en gevraagd om zijn duim onder de andere vier vingers te klemmen, waarbij de hand lichtjes wordt ontvoerd. Na desinfectie en lokale verdoving, wordt de slagader bij voorkeur doorboord met een 21 gauge (G) open naald, onder een hoek van 30-45 graden in een laterale naar mediale richting. De naald is gericht op het punt van de sterkste pols, proximaal in de anatomische snuifdoos. Een door-en-door punctie wordt niet aanbevolen, omdat de naald het periosteum van de scafoïde of trapeziumbotten zal raken, wat pijnlijk kan zijn. Echografie geleide punctie kan nuttig zijn om distale radiale slagader locatie te beoordelen.

na succesvolle punctie, een flexibele, zachte, J-vormige 0.21 ” metalen draad wordt ingebracht. Dit wordt gevolgd door een kleine insnijding van de huid en het inbrengen van de schede. Aangezien de dorsale huid van de hand dikker is dan de handpalmzijde, stellen sommige operators voor om een diepere huidinsnede te maken en de introducer eerst in te brengen voordat de gehele assemblageschede wordt geïntroduceerd (video 1). Een spasmolytische cocktail bestaande uit 200 mcg nitroglycerine en gewicht-gebaseerde heparine wordt gegeven na het succesvol inbrengen van de schede.

punctie en insertie van de huls

Hemostasemanagement

de toegang tot de distale radiale arterie kan de veiligste en gemakkelijkste toegang worden voor coronaire angiografie en interventie, vanwege de locatie in de hand direct boven de proximale en distale rij van de carpale botten. Het bot biedt ondersteuning bij hemostatische compressie wordt uitgevoerd. In tegenstelling, de proximale radiale slagader ligt meer parallel dan loodrecht langs de radius bot bij de pols. De distale radiale arterie toegang heeft het voordeel ten opzichte van de femorale slagader van het verstrekken van een meer effectieve hemostase, omdat het oppervlakkig is, gemakkelijk toegankelijk door echografie, en ongeveer 4 keer kleiner in kaliber dan de femorale slagader.

gepatenteerde hemostase wordt aanbevolen, wat betekent dat er net genoeg druk wordt uitgeoefend om bloedingen door de vasculaire punctie te voorkomen, maar niet zozeer om een volledige instorting van het vat onder druk te veroorzaken, waardoor de stroom wordt gestopt. Er zijn verschillende methoden voor hemostase. Deze omvatten het aanbrengen van elastisch verband met gaasrol, het gebruik van TR-Band of soortgelijk apparaat, of band met luchtblaas. Een speciaal hemostaseapparaat voor distale radiale arterie toegang is nu beschikbaar in de markt die effectieve en comfortabele compressie biedt (naam?). Hoe dan ook, hemostase in dRA wordt meestal binnen 3 uur bereikt. Patiënt kan zijn pols bewegen, zelfs als hemostase wordt toegepast, wat het comfortniveau verbetert.

conclusie

Mastering distale transradiale toegang vergroot de toegangsopties voor operators en verbetert het comfortniveau voor patiënten. De huidige literatuur geeft aan dat de toegang tot de distale radiale slagader betrouwbaar, veilig en effectief is. Er zijn meer gegevens nodig in een gerandomiseerde gecontroleerde proef om het voordeel van deze toegang ten opzichte van de proximale conventionele radiale toegang volledig te evalueren.

  1. Babunashvili A, Dundua D. Recanalisatie en hergebruik van vroeg afgesloten radiale arterie binnen 6 dagen na voorafgaande transradiale diagnostische procedure. Katheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klasse D, Nathan S. Houd een open mind over distal radial access. Cath Lab Digest. 2019 mrt; 27(3)
  3. Kiemeneij F. links distale transradiale toegang in de anatomische snuifbox voor coronaire angiografie (ldTRA) en interventies (ldTRI). Eurointerventie 2017; 13: 851-857.Cerda A, del Sol M. Anatomical snuffbox and it clinical significance. Literatuuronderzoek. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  4. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone, and A. Babunashvili, “Anatomic basis and physiological rationale of distal radial artery access for percutaneous coronary and endovasculaire procedures,” JACC: Cardiovascular Interventions 2018; 11: 2113-2119 2
  5. Y Kim, Y Ahn, MC Kim et al. geslachtsverschillen in de diameter van de distale radiale slagader voor de snuifbox-benadering. Cardiology Journal 2018; 25: 639-641
  6. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor a, Oreglia J, Mazzarotto P. First prospective multicenter experience with left distal transradial approach for coronary chronic total occlusion interventions using a 7 Fr Glidesheath slender. Eurointerventie 2019; 15: 126-128
  7. Yahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pseudoaneurysm Na Links Distale Transradiale Toegang. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)