Articles

vertragingen in de diagnose van pulmonale Lymfangitic Carcinomatosis als gevolg van benigne presentatie

Abstract

de diagnose van lymfangitic carcinomatosis is uitdagend vanwege de manifestatie van niet-specifieke symptomen en radiografische afwijkingen die gelijkenis vertonen met die van interstitiële longziekte. Hierin rapporteren we het geval van een 53-jarige vrouw gediagnosticeerd met lymphangitic carcinomatosis van gemetastaseerd adenocarcinoom van de maag, 3 maanden na haar eerste presentatie.

1. Geval

een 53-jarige vrouw werd de afgelopen 3 maanden naar de longkliniek verwezen vanwege hoest en druk op de borst, waarbij verschillende röntgenfoto ‘ s van de borst en een computertomografie (CT)-scan van de borst werden genomen. Aanvankelijk verwachtte ze groen sputum, maar de sputumproductie verminderde nadat ze antibiotica kreeg van haar huisarts (PCP). Daarnaast kreeg ze twee kuren met steroïden van bezoeken aan de spoedeisende hulp, wat haar hoest stabiliseerde. De patiënt had ook incidentele symptomen van postprandiaal opgeblazen gevoel.

zij was een levenslange niet-roker, die op boerderijen werkte en elke blootstelling aan schimmels of huisdieren ontkende. Tijdens het onderzoek was ze afebrile met een zuurstofverzadiging van 87% bij inademing van de kamerlucht. Haar lichamelijk onderzoek onthulde Grove ademgeluiden op auscultatie en verminderde ademgeluiden op het niveau van de linkerlongbasis posteriorly. Een CT-scan van haar borst (figuur 1) toonde bilaterale lineaire Grove reticulaties zonder perifere voorliefde of opaciteit van gemalen glas en een kleine hoeveelheid linker pleurale effusie; de buik vertoonde geen afwijkingen in de CT-scan. Op basis van haar symptomen en borst CT bevindingen, vermoedden we een diagnose van interstitiële longziekte (ILD).

figuur 1
CT-scan van de borst.

laboratoriumbevindingen waren negatief voor antinucleaire antilichamen en antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen. Videoondersteunde thoracale chirurgische biopsie en transbronchiale cryobiopsie werden besproken en de risico ‘ s en voordelen van elke procedure werden toegelicht. Ze koos ervoor om een transbronchiale cryobiopsy te ondergaan, die werd uitgevoerd 3 maanden na haar eerste presentatie aan PCP. Er werden drie cryobiopsy—monsters genomen-twee van het laterale basale segment en één van het posterieure basale segment van de rechter onderste kwab—voor pathologische evaluatie. Daarnaast werden vier biopsiemonsters van de tang verzameld – twee van elk van het voorste basale en superieure segment van de rechter onderste kwab-voor microbiologische evaluatie. De pathologische monsters werden naar een tertiair zorgcentrum gestuurd om beoordeeld te worden door een pulmonale patholoog met expertise in ILD.Op basis van de morfologie werd bij de patiënt een tumor gediagnosticeerd die werd gekarakteriseerd als gemetastaseerd adenocarcinoom met lymfangitische verspreiding (figuren 2 en 3). Tumorcellen waren positief voor keratine en negatief voor CD31, waardoor de diagnose werd bevestigd. Een tweede ronde histologische kleuring was negatief voor schildklier transcriptiefactor-1, GATA-3, mammaglobin, en Gross cystic disease fluid protein-15 (GCDFP-15), waarbij de longen en borst als primaries werden uitgesloten. Aangezien CDX2 sterk positief was, werd gastric primary vermoed. De differentiële diagnose in de bovenste gastro-intestinale primaire of pancreatobiliary primaire in dit stadium van kleuring ondersteunde de aanname.

Figuur 2
hematoxyline en eosine-gekleurd dia van cryobiopsy van Long. Pijl wijzend naar lymfe-vasculaire invasie van tumorcellen.

Figuur 3
hematoxyline en eosine-gekleurd dia van cryobiopsy van Long. Pijl wijst naar adenocarcinoom.

daarna onderging de patiënt een herhaalde CT-scan van de buik en het bekken, die geen massa of afwijking aan het licht bracht om een primaire te suggereren. Drie weken na de bronchoscopische biopsie, onderging ze een bovenste endoscopie, waaruit bleek een maagzweren massa bezetten de cardia en antrum van de maag. Biopten van de massa toonden matig tot slecht gedifferentieerd invasief adenocarcinoom met lymfovasculaire invasie (Figuur 4).

Figuur 4
hematoxyline en eosine-gekleurd Dia van Maagbiopsie: pijl die wijst op adenocarcinoom van de maag.

twee dagen na de endoscopische biopten werd de patiënt door een oncoloog in een poliklinische omgeving gezien, waar verschillende chemotherapieopties, variërend van agressieve regimes, zoals FOLFOX, tot de minst agressieve 5 FU met leucovorine werden besproken. De patiënt weigerde echter de behandeling. Vervolgens werd ze drie keer opgenomen in het ziekenhuis, met een tussenpoos van 2 weken, voor verergering van dyspneu en werd elke keer behandeld met thoracentese. Tijdens haar laatste opnames werd een thoraxdrain geplaatst door iatrogene pneumothorax na thoracentese. De patiënt ervoer verergering van dyspneu en hypoxemie, en er werden comfortmaatregelen ingesteld. De patiënt overleed 10 dagen na de laatste ziekenhuisopname, ongeveer 2 maanden na haar diagnose.

2. Discussie

we rapporteren het geval van occulte maagmaligniteit met pulmonale lymphangitic carcinomatosis (PLC).

pulmonale metastase komt zelden voor bij maagkanker, die minder dan 1% van de metastase op afstand vertegenwoordigt. Het meest voorkomende patroon van pulmonale metastase is hematogeen die goed is voor 52,3%, gevolgd door pleurale metastase (35,2%), en lymphangitic verspreiding is de minst voorkomende van dit zeldzame patroon, goed voor slechts 26,4% van de pulmonale metastase . Maaglaesies of afwijkingen in andere ingewanden waren afwezig op de CT-scan van de buik. Haar borst CT toonde verdikking van het interlobulaire septum. De afwezigheid van vergroting van de mediastinale of Hilaire lymfeklieren en longmassa ‘ s of knobbeltjes sloot een diagnose van maligniteit uit. Ondanks wijdverspreide pulmonale parenchymale afwijkingen was er geen betrokkenheid van de lymfeklieren. Mediastinale of Hilaire lymfadenopathie wordt vaak gezien met lymfangitische verspreiding, maar betrokkenheid van de lymfeklieren is niet essentieel. Het mechanisme van lymphangitic verspreiding is hematogene tumor embolie naar de longen en zelden toe te schrijven aan aaneengesloten lymphangitic verspreiding .

de diagnose van gemetastaseerde kanker met pulmonale carcinomatose wordt vaak maanden uitgesteld vanaf het begin van de symptomen en beeldvormingsstudies. Deze vertraging is hoofdzakelijk toe te schrijven aan twee attributen die sterk met zijn presentatie en weergavestudies worden geassocieerd. Ten eerste spelen patiëntkenmerken een belangrijke rol. De meeste patiënten vertonen droge hoest en dyspnoe als gevolg van pulmonale parenchymale betrokkenheid, ongeacht de oorsprong van de primaire. Vandaar, wordt de workup voor de symptomen uitgevoerd en impliceert geen weergave of diagnostische tests, die de primaire kunnen onthullen. De leeftijd van een patiënt is gewoonlijk minder dan die van een typische longkankerpatiënt omdat een grote verscheidenheid van kanker die op jonge leeftijd voorkomen met lymphangitic verspreiding kan voorstellen. Patiënten zijn vaak niet-rokers, waardoor het vermoeden voor longkanker. Bovendien worden patiënten vaak empirisch behandeld met antibiotica voor vermoedelijke luchtweginfectie en inhalatoren voor dyspneu.

ten tweede wordt een radioloog vaak misleid door beeldvormingspatronen, of het nu gaat om röntgenfoto ‘ s van de borst of CT van de borst, en kan de verzoekende arts overtuigd zijn van een ILD-diagnose. Het CT-patroon van PLC is zeer gelijkaardig aan dat van vele ILDs, met inbegrip van sarcoïdose, die een zware taak is om te onderscheiden. Subtiele verschillen bestaan, maar deze zijn niet gemakkelijk te herkennen en omvatten een grote betrokkenheid van de interlobulaire septa en interstitium in PLC en meer vervorming van secundaire pulmonale lobule toe te schrijven aan fibrose in sarcoid . Dus, door de klinische presentatie en radiografische patronen, onze focus lag op de diagnose van een onderliggende primaire pulmonale parenchymale ziekte, in het bijzonder een ILD, in plaats van het werpen van een breder net, die een onderzoek naar maligniteit zou hebben opgenomen.

we hebben een literatuuronderzoek uitgevoerd aan de hand van de PubMed-database voor studies waarin gevallen van lymphangitic carcinomatosis werden gerapporteerd die door behandelend artsen als ILD werden vermoed. De uitgewerkte publikaties zijn opgenomen in Tabel 1 . Informatie over de aard van de vertragingen die optraden in de casusrapporten wordt weergegeven (Tabel 1), waaronder het tijdsinterval vanaf het eerste optreden van een symptoom tot het eerste contact met een arts en het interval vanaf het begin van de symptomen, de diagnose en de presentatie tot aan de dood.

S. GEEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Leeftijd/geslacht 15
F
7
M
31
F
45
F
53
F
63
M
62
F
62
M
39
F
24
M
30
M
30
M
25
M
62
M
Symptomen hoest, sob, lethargie, verzadiging, anorexie respiratoire stress droge hoest, dyspneu droge hoest productieve hoest en dyspneu progressieve dyspneu en hoest progressieve dyspneu, gewichtsverlies en rash. verergering dyspnoe dyspnoe, droge hoest. droge hoest, nachtelijk zweten, dyspneu hemoptysis droge hoest, nachtelijk zweten, dyspneu bij inspanning, gewichtsverlies hoest, snikken, koorts en pijn op de borst. hoesten, dyspneu bij inspanning dyspneu, droge hoest koorts gedurende zes weken
thorax CT verdikte interlobulaire septa mediastinale lymfadenopathie, B / l interstitiële infiltraten mediastinale lymfadenopathie. Verdikte interlobulaire septa, opaciteiten van gemalen glas verdikking van het interlobulaire septum, verspreide GGO, nodulariteit langs spleten, interstitiële verdikking, gekke bestrating, mediastinale lymfadenopathie vergrote med LN, diffuse reticulaire verdikking, reticulair-nodulair patroon. Diffuse reticulonodulaire en opaciteiten van gemalen glas, pleurale effusies subpleurale reticulaties pulmonale nodules, vergrote mediastinale LN interstitiële en opaciteiten van gemalen glas. Borderline mediastinale lymfadenopathie opaciteiten van gemalen glas, diffuus verdikte interlobulaire septa, mediastinale en hilar LN vergroot verdikking van peribronchovasculaire, interstitiële en interlobulaire septa. Gemalen glasopaciteiten mediastinale lymfadenopathie en reticulonodulair interstitiële patroon. Diffuse interstitial prominence Bilateral interstitial infiltrates
Diagnostics Open lung biopsy Open lung biopsy Transbronchial biopsy Open lung biopsy Bronchoalveolar lavage Transbronchial biopsy Bronchoalveolar lavage negative, cervical skin biopsy positive Bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy VATS surgical biopsy Bronchoalveolar lavage. Central bronchoscopic biopsies. Gastric origin by EGD. bronchoalveolaire lavage vertoonde atypische cellen. Transbronchiale biopten konden niet worden gedaan. bronchoscopie kon niet worden voltooid. Gediagnosticeerd door chirurgische longbiopsie Open longbiopsie Transbronchial biopsie, prostaat biopsie
Diagnose Adenocarcinoom van onbekende primaire Renale adenocarcinoom Adenocarcinoom van het colon Zegelring adenocarcinoom Melanoom Zegelring adenocarcinoom Zegelring adenocarcinoom Pulmonale adenocarcinoom adenocarcinoom adenocarcinoom met focale zegelring. Zegelring cell adenocarcinoom op EGD biopsie Pulmonale adenocarcinoom Pulmonale adenocarcinoom Prostaat adenocarcinoom
begin van de symptomen, de diagnose (dagen) 107 NA 180 117 meer Dan 30 dagen 150 180 NA NA 60 60 NA 379 42
Symptoom tot de dood (dagen) 108 NA 191 119 NA 159 180 NA NVT NVT NVT NA 382 NA
Presentatie aan de dood (dagen) 70 NA 16 29 NA NA 67 NA NVT NVT NVT NA 17 NA
de Diagnose tot overlijden (dagen) 1 NA 11 12 NA 7 7 NA NVT NA NA NA 3 NA
Therapy prior to diagnosis Prednisone, clarithromycin, salbutamol, antitubercular, antipneumocystis therapy. NA Steroids for sarcoidosis. Folfox after diagnosis Ciprofloxacin and erythromycin for bronchitis, right heart Cath, sildenafil, and ambrisentan for Pulm HTN. Vancomycin and piperacillin-tazobactam Antibiotics and steroids Immunosuppressive therapy NA Steroids Broad-spectrum antibiotics for 14 days, high dose steroids Piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, and oseltamivir NA Antibiotics. Not applicable. Survived.
Setting of diagnosis ICU vent NA Post biopsy, ICU, vent ICU. Biopsie terwijl geïntubeerd, palliatieve postdiagnosis Non-ICU-instelling ICU op vent ondersteuning NVT Niet in ICU NVT NVT Nvt NVT ICU NA
Metastasen Niet beschikbaar (NA) NVT Thoracale en lumbale wervelkolom Buikwand, tibia, femur -, rechter humerus, lumbale wervelkolom NVT NVT Huid Contralaterale long-en spinale metastasen. na Long, borstvlies, rechterribben, rechter iliacale bot NA NA NA NA NA NA NA
auteur Gilchrist et al., EUR Resp Review Vanclaire et al., Arch Fr Pediatrics Thomas and Lenox, CMAJ Khachekian et al. Ik Ben Osteopaat Assoc. Biswas et al., Am Journal of Medicine Dikis et al., Klinieken in Heelkunde Wang et al., Poster, chest meeting Guler et al. , Journal of clinical respiratory disease & care. Gleason et al., J of clinical and diagnostic research Moubax et al., BMC research notes Meltem et al., Turkish thoracic journal Blanco et al., An Med Interna Mapel et al.,
longkanker
Cohen et al. ,
ademhaling
Tabel 1
Case reports of PLC suspected as an ILD.

vertragingen in de diagnose van primaire longkanker variëren van 7 dagen tot 6 maanden en vanaf het begin van de symptomen tot contact met een arts . De grootste studie die 380 opeenvolgende patiënten met primaire longkanker heeft onderzocht, vond dat de mediane duur vanaf het begin van de symptomen om met een arts te bezoeken 7 dagen was, dat vanaf het bezoek van de arts tot de diagnose 31 dagen was, en dat vanaf het begin van de symptomen tot de diagnose 50 dagen was . Zoals afgebeeld, zijn de wachttijden vergelijkbaar met de vertragingen in de diagnose van primaire longkanker.

de reden voor de vertraging in de diagnose van PLC kan te wijten zijn aan de verkeerde interpretatie van de presentatie en radiografische afwijkingen door de behandelend arts, en een dergelijke vertraging vermindert de overlevingsduur van patiënten na de diagnose. Deze ernstige situatie wordt verergerd door het feit dat patiënten hun resterende leven onder intensive care doorbrengen terwijl ze invasieve procedures ondergaan om te diagnosticeren wat verkeerd werd geïnterpreteerd als ILD. Het totale overlevingspercentage van 5 jaar voor longkanker in alle stadia is 19,4% . Ter vergelijking, zoals afgebeeld in de tabel, traden verschillende diagnoses van PLC op in de intensive care-afdeling bij geventileerde patiënten, en de meesten van hen stierven binnen een dag tot enkele weken daarna.

de verkeerde interpretatie van PLC als ILD is waarschijnlijker als uit de beeldvormingsstudie alleen pulmonale carcinomatose blijkt, d.w.z. alleen interstitiële veranderingen, die sterk lijken op veel ILD ‘ s, zonder longmassa of knobbeltje. Hoewel veel ILD ‘ s aanwezig zijn met lymfeknoopvergroting, verhoogt de aanwezigheid van mediastinale of Hilaire lymfeknoopvergroting het vermoeden van maligniteit.

de patiënt in dit casusrapport had geen mediastinale of Hilaire lymfadenopathie, in tegenstelling tot de meeste patiënten met pulmonale carcinomatose die lymfadenopathie hebben. Als mediastinale of Hilaire lymfadenopathie aanwezig waren, dan zou een veel conservatievere benadering, zoals biopsie van de lymfeklieren met endobronchiale echografie met of zonder transbronchiale pincet biopsie, zijn overwogen. In plaats daarvan, als gevolg van de presentatie, een veel meer invasieve aanpak dan nodig is voor de diagnose van maligniteit, zoals transbronchial cryobiopsy, werd uitgevoerd. Transbronchiale cryobiopsy is een nieuwe techniek die pulmonologen in staat stelt om een groter specimen te verkrijgen dan de traditionele transbronchiale pincet biopsie , maar of het kan dienen als een alternatief voor chirurgische biopsie voor de diagnose van ILDs is een onderwerp van onderzoek. Niettemin zijn de risico ‘ s van pneumothorax en bloedingen hoger dan die van pincet biopsie , maar de totale morbiditeit is lager dan die van chirurgische longbiopsie . Daarom ondergaan patiënten met PLC meer invasieve biopten dan nodig is om een diagnose te krijgen, zoals chirurgische longbiopten, vanwege de gelijkenis met ILD in CT-scans. De beperkte therapeutische opties die beschikbaar zijn voor ILD ‘ s voorkomen echter dat veel patiënten een diagnostische biopsie ondergaan, omdat de diagnostische procedures door hun longarts als te riskant worden beschouwd . Daarom kan deze praktijk patiënten op het risico van niet krijgen gediagnosticeerd voor een dodelijke aandoening, terwijl empirisch behandeld voor ILD.

ILD komt vaker voor dan PLC. Vanwege de gelijkenis in presentatie zullen artsen daarom eerst de diagnose ILD zoeken en onderzoeken, waardoor ze misleid worden. Interessant is dat de verkeerde diagnose van PLC optreedt bij een nog minder voorkomende ziekte–entiteit, namelijk de ziekte van Erdheim-Chester, die wordt gepresenteerd als PLC . De ziekte van Erdheim-Chester is een zeldzame ziekte die is opgenomen onder de National Organization for Rare Disorders. Er is dus Voorrang voor de verkeerde diagnose van PLC, niet alleen met ILD maar ook met andere voorwaarden, die grondige onderzoeken rechtvaardigen om definitieve conclusies te kunnen trekken.

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.

Dankbetuigingen

de foto ’s van pathologische dia’ s werden verstrekt door de afdeling Pathologie, Benefis Medical Center, Great Falls, MT.