Articles

PulmCrit (EMCrit)

een verse studie toont aanzienlijke doeltreffendheid vandexamethasone in ARDS. Dit komt misschien als een verrassing, maar het is eigenlijk volledig in overeenstemming met eerdere bewijzen. Om het onderzoek te begrijpen, moeten we beginnen met eerdere gegevens…

deel I: achtergrond: het konijnenhol van de anden, longontsteking en septische shock

we denken vaak aan ARDS, longontsteking en septische shock als afzonderlijke entiteiten. Echter, er is een enorme hoeveelheid overlap tussen hen. Vanaf nul beginnen met elk ander syndroom zal er dan ook voor zorgen dat we het wiel continu opnieuw ontwerpen. Laten we eens een snelle blik op de rol van steroïden in elk van deze voorwaarden.

I – a: steroïde in ARDS

een recente meta-analyse van individuele patiëntgegevens combineerde vier RCT ‘ s die langdurige methylprednisolontherapie voor ARDS evalueerden.1 Dit toonde een afname in mortaliteit, met een toename in beademingsvrije dagen (13 Vs.7, p<0,001)(figuur hierboven).

de SCCM / ESICM richtlijnen voerden hun eigen meta-analyse uit, die eveneens aantoonde dat steroïden de mortaliteit verminderden en het aantal beademingsvrije dagen verhoogden (zie hierboven). Daarom adviseerden zij steroïden voor patiënten met ARDS en PaO2/FiO2 < 200.2 echter, de genoemde studies zijn vrij klein en hebben methodologische beperkingen, zodat equipoise blijft over het gebruik van steroïden in ARDS. Bovendien raden de richtlijnen een matige dosis steroïde regime met een 28-daagse taper, die is zwaar en heeft nooit bereikt brede populariteit (hieronder getoond).

steroïden zijn niet effectief als reddingstherapie voor patiënten met aanhoudende ARDS (bijvoorbeeld wanneer gestart >7 dagen na aanvang van ARDS).3 de rest van deze post is over relatieve vroege Steroid initiatie (b.v. binnen ~1-2 dagen van Ards begin).4

I-b: Steroïden bij geà ntubeerde patiënten met septische shock

de BIJNIERSTUDIE was een grote RCT die de rol van steroïden bij geà ntubeerde patiënten met septische shock evalueerde.5 35% van de patiënten had longontsteking als bron van sepsis. Steroïde versneld spenen uit ventilatie en verminderde de ICU lengte van het verblijf:

APROCCHSS was een andere recente multi-center RCT die steroïden onder patiënten met septische shock evalueert.92% van de patiënten werd geïntubeerd en 59% van de patiënten had pneumonie als bron van sepsis. Nogmaals, steroïde versneld spenen uit ventilatie en verminderde de ICU duur van het verblijf (cijfers hieronder). Er was een mortaliteit voordeel gevonden in deze studie, in vergelijking met geen Gevonden in de bijnier studie.

I-c: steroïde bij buiten de gemeenschap verworven pneumonie

steroïde heeft voordeel aangetoond bij ernstige pneumonie in verschillende studies, waardoor het werd aanbevolen door de SCCM / ESICM guidelines7 (hoewel het niet werd aanbevolen door de IDSA/ATS richtlijnen).8 deze discrepantie tussen de twee richtsnoeren is hier eerder onderzocht (zie nr. 12).

Een Cochrane meta-analyse gevonden dat steroïden verminderd de kans op vroege klinische mislukking:9

Bovendien steroïde verminderd de ICU lengthof verblijf:

En tot slot, steroïden verminderd de likelihoodof eigen mechanische ventilatie:

Steroïde verminderde sterfte in deze Cochrane-analyse, maar het resultaat was niet robuust (het 95% betrouwbaarheidsinterval voor de sterfte was 0.47-0.92). Steroïden verhoogde het risico op hyperglycemie, maar geen andere complicaties (in het bijzonder was er geen verschil in het aantal ziekenhuisinfecties).

samenvatting van achtergrondgegevens over steroïdentarden, pneumonie en septische shock

bij al deze gegevens komt het volgende algemene thema naar voren:

  • Steroid versnelt spenen uit ventilatie en vermindert de duur van het verblijf op de intensive care.
  • steroïde vermindert de mortaliteit in sommige onderzoeken, maar in andere niet. Dit is een onderwerp van eeuwigdurende, interne strijd die waarschijnlijk nooit zal worden opgelost.
  • steroïden verhogen het percentage hyperglycemie, maar geen andere complicaties (er is bijvoorbeeld geen toename van de infectie.)

Deel II: het DEXA-ARDS-onderzoek

Dit is een multicenter onderzoek in Spanje waarin het gebruik van dexamethason bij patiënten met ARDS10 patiënten werden alleen geïncludeerd als hun PaO2/FiO2-ratio <200 bleef na 24 uur optimalisatie van de beademing (om te voorkomen dat patiënten met pseudo-Arden werden opgenomen). De patiënten kwamen verbluffend goed overeen bij baseline (tabel hieronder). 77% van de patiënten had ofwel pneumonie of sepsis:

de patiënten werden behandeld met een regime van 20 mg dexamethason IV per dag gedurende vijf dagen, gevolgd door 10 mg per dag gedurende de volgende vijf dagen (met stopzetting van steroïden wanneer patiënten werden geëxtubeerd). Het primaire eindpunt was dagen zonder beademing. Dexamethason versnelde het spenen uit de beademing, en verminderde ook de mortaliteit:

enkele fysiologische variabelen worden hieronder weergegeven. Nogmaals, het is opvallend hoe goed de groepen waren bij baseline. Deze mate van matching heeft de studie mogelijk iets meer statistische kracht gegeven dan men zou verwachten van een studie met 277 patiënten.

het onderzoek heeft enkele zwakke punten, maar in het algemeen wordt verwacht dat deze de waargenomen werkzaamheid van dexamethason verminderen. Aangezien de resultaten positief zijn, kunnen deze zwakke punten de resultaten nog indrukwekkender maken. Specifiek:

  • patiënten werden uitgesloten als de behandelend arts van mening was dat zij baat konden hebben bij steroïden (dit waren de meest voorkomende uitsluitingscriteria; zie het proefprofiel hieronder). Daarom waren de patiënten die in het onderzoek waren opgenomen degenen die naar verwachting geen voordeel hadden van steroïden.
  • het onderzoek werd vroegtijdig beëindigd vanwege trage werving (wat naar verwachting het vermogen zou verminderen en daarmee de kans op een neutraal onderzoek zou vergroten). Dit is echter geen groot probleem, aangezien ze 88% van hun geplande steekproefgrootte bereikten.
  • sommige patiënten die gerandomiseerd waren om geen steroïden te krijgen, bleken steroïd-responsieve stoornissen te hebben en werden behandeld met off-protocol steroïden.

de primaire beperking van het onderzoek is dat het niet verblind was. Nochtans, givenequipoise betreffende steroïden en de harde aard van eindpunten, is dit waarschijnlijk geen probleem.

toediening van Dexamethason was veilig. Er was geen bewijs van verhoogde infectie. 59% van de patiënten kreeg paralytische middelen, wat impliceert dat dexamethason nog steeds nuttig is, zelfs in de aanwezigheid van paralytische middelen (wat suggereert dat klinisch significante myopathie geen veel voorkomend probleem was).

deel III: diepe gedachten over DEXA-ARDS

III-a: Wie moet steroïde kopen?

op dit moment is er redelijk bewijs dat patiënten met ernstige pneumonie of septische shock baat kunnen hebben bij steroïden (zonder contra-indicaties). Of mortaliteit voordeel optreedt is omstreden, maar het lijkt erop dat steroïde versnelt ventilator spenen en ICU ontlading (die zinvol zijn, patiënt-gecentreerd uitkomsten). Dus steroïde is zinvol voor patiënten met {longontsteking + ARDS} of {sepsis+ARDS}. Dat is geen verandering in mijn praktijk.

de echte vraag is of patiënten met ARDS die geen longontsteking of sepsis hebben, behandeld moeten worden met steroïden. Dit blijft duister. Patiënten moeten mogelijk van geval tot geval worden beoordeeld (afhankelijk van de vraag of de vermoedelijke oorzaak van ARDS een steroid-responsief proces is). Bij gebrek aan een duidelijk antwoord, is één mogelijke benadering CRP als signaal voor patiënten met systemische ontsteking te gebruiken die van steroïden zouden kunnen profiteren. Er is een precedent voor dit in de literatuur, als een RCT van longontsteking CRP gebruikt als een cutoff om te oordelen of steroïde zou worden gebruikt.11

probeer dit: Geef een enkele dosis ED (~60 mg methylpred); controleer CRP; als <50 stop. Indien 50-150, geleidelijk over 2 dagen, indien > 150, geleidelijk over 5 dagen…het risico moet bijna nul zijn. Benefiet? In afwachting van de resultaten informeer ik de patiënt / familie over risico’s / alternatieven; niemand zei tot nu toe nee

– Ognjen Gajic (@ogi_gajic) Januari 29, 2020

er moet meer werk worden gedaan door te kijken naar verschillende subgroepen van patiënten met ARDS, omdat dit een heterogeen syndroom is (in plaats van een echte ziekte met een uniforme pathofysiologie). Bijvoorbeeld, is het een beetje twijfelachtig of steroïden patiënten met ARDS in de context van trauma ten goede zouden komen. Aldus, zijn de algemene verklaringen zoals “steroïden voordelig in ARDS” momenteel geldigheid niet.

III-b: Is de mortaliteitsuitkering reëel?

misschien. Of misschien niet. Mortaliteit voordeel is een zeer glad eindpunt in kritische zorg studies. Historisch gezien, sterfte voordeel van steroïde is moeilijk vast te pinnen (neigt slecht repliceerbaar).Over het geheel genomen is dit een betwistbaar punt dat waarschijnlijk geen uitgebreid debat waard is. Als steroïde veilig is en versnelt herstel, dan is dat genoeg reden voor het gebruik ervan. Het is waarschijnlijk het meest productief om te focussen op eindpunten die consistente en robuuste signalen laten zien – omdat deze in de toekomst minder vatbaar zijn voor omkering.

III-c: welke steroïde & hoeveel?

de keuze voor dexamethason is hier slim, om een paar redenen. Misschien het meest in het bijzonder,is dexamethasone een zuivere glucocorticoid, die de anti-inflammatory gevolgen kunnen bereiken die wij zonder enkele van de bijwerkingen van een mineralocorticoid zoeken:

  • Mineralocorticoid stimulatie zal natriumretentie veroorzaken, die volumeoverbelasting bevorderen. Volumeretentie is vooral ongewenst bij ARDS-patiënten (omdat een droge long een gelukkige Long is). Vanuit het perspectief van een #diuresis Jedi lijkt het stimuleren van de mineralocorticoïdereceptoren misplaatst.
  • er zijn enkele zeer zwakke aanwijzingen in de literatuur dat stimulatie van mineralocorticoïden met aldosteron ARDS zou kunnen verergeren.In diermodellen lijkt blokkade van de mineralocorticoïdereceptoren met spironolacton gunstig voor ARDS.13,14 het is moeilijk om te weten wat te maken van deze zeer gegevens, maar vanuit een minder-is-meer standpunt is het denkbaar dat een meer gerichte steroïde minder bijwerkingen zou hebben.

een ander voordeel van Dexamethason is dat het een lange biologische halfwaardetijd heeft. Zo kan dexamethason gemakkelijk worden gestopt wanneer patiënten worden geëxtubeerd. Na verloop van tijd, zal de dexamethason automatisch taperon zijn eigen. Het geleidelijke automatisch afbouwen biedt een compromis tussen steroid gebruik op korte termijn en de uitgebreide regimes aanbevolen door SCCM/ESICM richtlijnen.

dus dexamethason zou hier een rationele keuze kunnen zijn – zowel theoretisch als gebaseerd op bewijs uit de DEXA-ARDS-studie. Nochtans, is de keus van steroïden waarschijnlijk niet missiekritisch, omdat meta-analyses voordelen gebruikend een verscheidenheid van verschillende steroïden hebben gevonden.

de volgende vraag is: wat is de ideale dosis? DEXA-ARDS begon met een dosis van 20 mg IV dagelijks, die een eerlijke dosis steroïden is (het is equivalent aan ~100 mg methylprednisolon, ~130 mg prednison, of ~500 mg hydrocortison). Deze dosis is consistent met eerdere studies met ARDS (waarbij methylprednisolonschema ‘ s werden gebruikt die aanvankelijk werden gedoseerd op 1-2 mg/kg/dag). Voor patiënten met een verhoogd risico op steroïdecomplicaties kan het zinvol zijn om te beginnen met een iets kleinere dosis steroïden (bv. aanvankelijk 10 mg dexamethason per dag).

  • er is aanzienlijke overlap tussen ARDS, ernstige longontsteking, en geïntubeerde patiënten met septische shock. Studies met betrekking tot deze omstandigheden kunnen het best worden begrepen in de grotere context van alle drie de omstandigheden (anders zijn we voortdurend opnieuw ontwerpen van het wiel). Eerder bewijs toont aan dat steroïden de duur van de beademing verminderen bij ARDS en bij geà ntubeerde septische patiënten. Ook kunnen steroïden de ICU-duur van het verblijf en de waarschijnlijkheid van het vereisen van intubatie in ernstige longontsteking verminderen. Sommige studies suggereren sterftevoordelen, terwijl andere dat niet doen.
  • DEXA-ARDS is een nieuwe, multi-center RCT die dexamethason onderzoekt voor patiënten met ARDS (77% van hen had pneumonie of sepsis als oorzaak van ARDS). Dexamethason versnelde de bevrijding uit de beademing en verminderde de mortaliteit.
  • deze studie biedt verdere ondersteuning voor het gebruik van steroïden bij patiënten met zowel ARDS als pneumonie of sepsis. Het blijft onduidelijk of steroïden andere subgroepen van ARDS-patiënten ten goede kunnen komen (bijv. ARDS na trauma).
  • aangezien dexamethason een zuiver glucocorticoïd is (zonder mineralocorticoïdactiviteit), kan het een schoner ontstekingsremmend middel zijn dan de meeste steroïden. Het vermogen om automatisch taper is ook handig.

gerelateerd op het blog:

  • DEXA-ARDS study manuscript.
  • steroïde voor pneumonie
    • Evidence-based management of severe CAP (2015)
    • ATS/IDSA cap guidelines
  • steroïde voor septische schok:
    • Vier misvattingen en één waarheid (2015)
    • bijnier
    • APROCCHSS
  1. Meduri G, Siemieniuk R, Ness R, Seyler S. verlengde lage dosis methylprednisolone behandeling is zeer effectief in het verminderen van de duur van mechanische ventilatie en mortaliteit bij patiënten met ARDS. J Intensive Care. 2018;6:53. doi: 10.1186 / s40560-018-0321-9

  2. Annane D, Pastores S, Rochwerg B, et al. Guidelines for the diagnostic and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid insufficiëntie (CIRCI) in critical Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med. 2017;45(12):2078-2088. doi: 10.1097 / CCM.0000000000002737

  3. werkzaamheid en veiligheid van corticosteroïden voor Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. April 2006: 1671-1684. doi: 10.1056 / nejmoa051693

  4. Meduri G, Golden E, Freire A, et al. Methylprednisoloneinfusie in vroege strenge ARDS: resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Borst. 2007;131(4):954-963. doi: 10.1378 / Borst.06-2100

  5. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjuvante Glucocorticoïdentherapie bij patiënten met septische Shock. N Engl J Med. 2018;378(9):797-808. doi: 10.1056 / NEJMoa1705835

  6. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrocortison plus fludrocortison voor volwassenen met septische Shock. N Engl J Med. 2018;378(9):809-818. doi: 10.1056 / NEJMoa1705716

  7. Pastores SM, Annane D, Rochwerg B. Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiëntie (CIRCI) in critical illness patients (Part II): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Intensive Care Med. Oktober 2017: 474-477. doi: 10.1007 / s00134-017-4951-5

  8. Metlay J, Waterer G, Long A, et al. Diagnose en behandeling van volwassenen met buiten de gemeenschap verworven longontsteking. Een officiële klinische praktijk richtlijn van de American Thoracic Society en Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200 (7): e45-e67. doi: 10.1164 / rccm.201908-1581E

  9. Stern a, Skalsky K, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul M. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 12: CD007720. doi: 10.1002 / 14651858.CD007720.pub3

  10. Villar J, Ferrando C, Martínez D, et al. Behandeling met dexamethason voor het acute respiratory distress syndrome: een multicenter, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. The Lancet Respiratory Medicine. Februari 2020. doi: 10.1016 / s2213-2600(19)30417-5

  11. Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Effect van corticosteroïden op het falen van de behandeling onder gehospitaliseerde patiënten met ernstige gemeenschap-verworven pneumonie en hoge ontstekingsreactie: een gerandomiseerde klinische studie. JAMA. 2015;313(7):677-686. doi: 10.1001 / jama.2015.88

  12. Ruthman C, Festic E. Emerging therapies for the prevention of acute respiratory distress syndrome. Ther Adv Respir Dis. 2015;9(4):173-187. doi:10.1177/1753465815585716

  13. Yavag G. de invloed van spironolacton op het longletsel geïnduceerd door gelijktijdige trastuzumab-en thoracale radiotherapie. International Journal of Radiation Research. 2019;17(1):87-95. doi: 10.18869 / acadpub.ijrr.17.1.87

  14. Atalay C, Dogan N, Aykan S, Gundogdu C, Keles M. The efficacy of spironolactone in the treatment of acute respiratory distress syndrome-induced rats. Singapore Med J. 2010;51 (6): 501-505. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658111.

  • auteur
  • recente berichten
Josh Farkas
sociale ik

Josh is de Schepper van PulmCrit.org. hij is universitair hoofddocent Longgeneeskunde en Kritieke Zorg aan de Universiteit van Vermont.

Josh Farkas
Sociale Mij

Laatste bericht door Josh Farkas (zie alle)
  • IBCC – Alcoholische hepatitis – Maart 25, 2021
  • IBCC – Stupor & Coma – 22 Maart 2021
  • PulmCrit Rant – Intermediair DVT-profylaxe in COVID:We nodig hebben voor een betere broek – Maart 19, 2021