Articles

Problemen in het beheer van lymfeklier tuberculose Gupta P R – Long-India

REVIEW
Jaar : 2004 | Volume : 21 Issue : 4 | Pagina : 50-53 Inhoud

Problemen in het beheer van lymfeklier tuberculose
PR Gupta
Professor van de Borst & TB, SMS Medical College, Jaipur., India

Correspondentieadres:
P R Gupta
Professor of Chest & TB, SMS Medical College, Jaipur.
India
Login om toegang te krijgen tot de E-id

Bron van Ondersteuning: Geen belangenconflict: Geen

Crossref citaten Check

Rechten en MachtigingenRechten en Machtigingen

Hoe om te verwijzen naar dit artikel:
Gupta P R. Moeilijkheden bij het beheer van lymfeknooptuberculose. Long India 2004;21:50-3

hoe deze URL aan te halen:
Gupta P R. moeilijkheden bij het behandelen van lymfeknooptuberculose. Lung India 2004; 21: 50-3. Beschikbaar vanaf: https://www.lungindia.com/text.asp?2004/21/4/50/44469

Lymfkliertuberculose vormt 20-40% van de extrapulmonale tuberculose. Het komt vaker voor bij kinderen en vrouwen dan andere vormen van extrapulmonale tuberculose en komt vaker voor bij Aziaten en Pacifische eilandbewoners. In ontwikkelingslanden en onder ontwikkelde landen, wordt het nog steeds veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis en atypische mycobacteriën worden seldomly geïsoleerd. Vaak betrokken oppervlakkige lymfeklieren (Scrofula of het kwaad van de koning) omvatten die in posterior en anterior cervicale ketens of de suprascapular fossae maar anderen zoals submandibular, periauricular, inguinale en oksel groepen kunnen ook worden betrokken. Vaak is de lymfadenopathie bilateraal en niet-contigu . Intrathoracale (hilar, paratracheale en mediastinale in afnemende volgorde) en abdominale lymfeklieren zijn ook betrokken bij tuberculose. De frequentie van geassocieerde pulmonale betrokkenheid varieert van 5% tot 62%, de behandeling van lymfkliertuberculose levert vaak problemen op. Echter, de meeste gevallen kunnen worden behandeld medisch en chirurgische interventie is zelden nodig. Dit overzicht richt zich op de ziekte veroorzaakt door M. tuberculosis en de moeilijkheden die zich kunnen voordoen tijdens de behandeling.
klinisch beeld
tuberculeuze lymfadenitis treedt gewoonlijk op als een geleidelijk toenemende pijnloze zwelling van één of meer lymfeklieren die weken tot maanden duurt. Sommige patiënten, met name patiënten met een uitgebreide ziekte of een co-bestaande ziekte, kunnen systemische symptomen hebben zoals koorts, gewichtsverlies, vermoeidheid en nachtelijk zweten. Verontrustende hoest kan een prominent symptoom in mediastinale lymfadenitis zijn.
aanvankelijk zijn de knooppunten stevig, discreet en mobiel. De bovenliggende huid is vrij. Later kunnen de knooppunten worden gematteerd en de bovenliggende huid ontstoken. In meer gevorderd stadium, kunnen de knooppunten verzachten leidend tot vorming van abcessen en sinus traktaten die moeilijk kunnen zijn om te genezen. Ongewoon grote knooppunten kunnen comprimeren of binnenvallen de aangrenzende structuren complicerende het verloop van de ziekte.

intrathoracale knooppunten kunnen een van de bronchiën comprimeren, wat leidt tot atelectase, longinfectie en bronchiëctase of thoracale kanaal, wat leidt tot chylous effusie. Andere intrathoracale complicaties omvatten dysfagie,, oesophago-mediastinale fistel,,, tracheo-oesophageale fistel,, galobstructie en harttemponade. Retroperitoneale knooppunten kunnen leiden tot chylous ascitis, chyluria, en zelden renovasculaire hypertensie. Soms kunnen de cervicale knooppunten de trachea die leiden tot extrathoracale bovenste luchtwegobstructie comprimeren.
Impact van humaan immunodeficiëntievirus op tuberculeuze lymfadenitis
co-infectie met HIV heeft de epidemiologie van tuberculose aanzienlijk veranderd. Tuberculeuze lymfadenitis is de meest voorkomende vorm van extrapulmonale tuberculose bij deze patiënten. Verder komt het vaker voor dan lymfoom, Kaposi-sarcoom en gegeneraliseerde lymfadenopathie van HIV. Deze patiënten zijn vaak ouder en mannen, betrokkenheid van meerdere plaatsen komt vaker voor en de voorste en achterste mediastinale groep van lymfeklieren zijn vaker betrokken. Een virulente vorm van gedissemineerde ziekte kan worden gezien bij patiënten met AIDS. Gevoelige lymfadenopathie, koorts, gewichtsverlies en gelijktijdig bestaande pulmonale tuberculose komen vaker voor bij HIV-seropositieve patiënten in vergelijking met HIV-seronegatieven.
differentiële diagnose
tuberculeuze lymfadenitis moet worden onderscheiden van lymfadenopathie vanwege andere oorzaken. Deze omvatten reactieve hyperplasie, lymfoom, sarcoïdose, secundair carcinoom, gegeneraliseerde lymfadenopathie van HIV, Kaposi sarcoom, lymfadenitis veroorzaakt door andere mycobacteriën dan tuberculose (MOTT), schimmels en toxoplasmose. Over het algemeen zijn multipliciteit, matting en caseatie kenmerken van tuberculeuze lymfadenitis, maar deze zijn noch specifiek noch gevoelig. In lymfoom, de knooppunten zijn rubberachtige consistentie en zijn seldomly gematteerd. In lymfadenopathie als gevolg van secundair carcinoom, de knooppunten zijn meestal hard en bevestigd aan de onderliggende structuren of de bovenliggende huid.
diagnose van tuberculeuze lymfadenitis
een vaste diagnose van tuberculeuze lymfadenitis vereist het aantonen van mycobacteriën, maar deze laatste kunnen niet worden gevonden in verscheidene specimens die uiteindelijk in de etiologie tuberculeus blijken te zijn. Verder kan het verkrijgen van een goed exemplaar niet altijd gemakkelijk zijn.
een voorgeschiedenis van blootstelling aan een persoon die lijdt aan longtuberculose wijst in hoge mate op lymfatische tuberculose in een gegeven klinische setting.

tuberculine huidtest is positief bij de meerderheid van de patiënten met tuberculeuze lymfadenitis, de kans op vals-negatieve test is minder dan 10%, zodat een positieve huidtest de diagnose lijkt te ondersteunen en een negatieve test de kans op tuberculeuze lymfadenitis aanzienlijk vermindert.
bij alle patiënten waarvan wordt vermoed dat ze lijden aan tuberculeuze lymfadenitis moet de borstkas van Skiagram worden verkregen. Het sluit niet alleen een gelijktijdig bestaande intrathorcische ziekte uit, maar de aanwezigheid van een actieve of genezen pulmonale laesie fungeert als een ondersteunend bewijs voor tuberculeuze lymfadenitis in gevallen waarin de diagnose twijfelachtig blijft, d.w.z. een compatibele biopsie maar een negatieve cultuur.Bij sommige patiënten kan echografie van de buik en een CT-scan van de borst nodig zijn. Vergrote lymfeklieren kunnen hypodense gebieden met RIM enhancement of calcificatie vertonen. Het kan ook de status van de aangrenzende structuren aantonen. Het kan ook helpen bij het verkrijgen van pathologische specimens voor cytohistopathologie en cultuur.
traditioneel wordt excisie biopsie gedaan om tuberculeuze lymfadenitis te diagnosticeren, maar fijne naald aspiratie cytologie (Fnac), een relatief minder invasieve, pijnloze en openlucht procedure, lijkt zich te hebben gevestigd als een veilige, goedkope en betrouwbare procedure. , Typisch, tuberculeuze lymfeklieren vertonen epithelioïde cel granulomen, multinucleaire reuzencellen en caseation necrose. Caseating granulomen worden gezien in bijna alle biopsie specimens en 77% van de FNAC ‘ s.
uitstrijkjes kunnen bij 25-50% van de specimens zuurvaste bacillen vertonen en de organismen kunnen in maximaal 70% van de gevallen waarin tuberculeuze etiologie wordt overwogen, worden geïsoleerd. Uitstrijkjes met necrose hadden een hoger percentage positiviteit (47%) in vergelijking met uitstrijkjes zonder necrose
alternatieve diagnostische methoden zoals polymerasekettingreactietests van het weefsel om tuberkelbacillen te identificeren zien er veelbelovend uit, maar serologische tests missen voldoende gevoeligheid of specificiteit om van echt nut te zijn. Invasieve procedures zoals mediastinoscopie, video assisted thoracoscopy of tranbronchial benadering kunnen essentieel worden bij een paar patiënten met intrathoracale ziekte.Tuberculeuze lymfadenitis is hoofdzakelijk een medische aandoening. Chirurgische excisie als aanvulling op chemotherapie wordt geassocieerd met iets slechter resultaat in vergelijking met medische behandeling alleen of medische behandeling met aspiratie van de knoop.

in het algemeen dienen chemotherapieregimes die werkzaam zijn bij pulmonale tuberculose ook effectief te zijn bij tuberculeuze lymfadenitis. Beide, een 9 maanden regime met isoniazide, riframpicin en ethambutol voor de eerste 2 maanden, gevolgd door isoniazide en rifampicine voor 7 maanden of voor een 6 maand regime met isoniazide, rifampicine en pyrazinamide gedurende 2 maanden, gevolgd door isoniazide, riframpicin voor 4 maanden gegeven op dagelijkse basis, of op intermitterende basis, werden gevonden om doeltreffend in die lymfeklier tuberculose. Aangezien meer patiënten in de ethambutolgroep aspiratie nodig hadden in vergelijking met de pyrazinamidegroep, wordt de voorkeur gegeven aan laatstgenoemde regimes. In India, RNTCP categorie III regime is aanbevolen voor niet-gecompliceerde TB lymfadenitis. De meeste werknemers zijn echter voorstander van een langere behandelingsduur.
moeilijkheden bij de behandeling van lymfkliertuberculose
naast de eerder genoemde moeilijkheden bij de diagnose van lymfkliertuberculose kunnen zich tijdens de behandeling ook bepaalde problemen voordoen, zoals::
deze omvatten

  1. optreden van pas betrokken knooppunten,
  2. vergroting van de bestaande knooppunten,
  3. ontwikkeling van fluctuaties,
  4. optreden van sinuswegen,
  5. residuele lymfadenopathie na voltooiing van de behandeling,
  6. recidieven.

deze bijzondere problemen bij de behandeling van lymfkliertuberculose werden voor het eerst door Byrd et al in 1971 aan de orde gesteld. Hoewel de therapie die door deze arbeiders (SHP/HP) werd gebruikt volgens moderne normen niet zo krachtig was, was de brekingsgraad van lymfeknooptuberculose in vergelijking met andere betrokken organen vrij duidelijk. Campbell & Dyson en Malik et al hadden ook deze suboptimale respons bij lymfkliertuberculose opgemerkt.
mogelijke verklaringen deze suboptimale respons van de behandeling bij lymfeknooptuberculose is onder meer::

  1. ziekte veroorzaakt door MOTT (zeldzaam in India),
  2. niet-geïdentificeerde geneesmiddelresistentie,
  3. slechte penetratie van het geneesmiddel in de lymfeklier,
  4. ongunstige lokale omgeving,
  5. verhoogde vertraagde overgevoeligheidsreactie als reactie op mycobacteriële antigenen die vrijkomen tijdens de medische behandeling van de ziekte.

hoe kunnen moeilijkheden bij de behandeling van lymfkliertuberculose worden overwonnen ?Juiste zorg bij de diagnose, evaluatie en nauwkeurige controle van het geval tijdens de behandeling zijn de sleutels tot succes bij de behandeling van lymfkliertuberculose.
het voorgestelde beheersplan is als onder:

  1. Noteer alle mogelijke plaatsen van betrokkenheid, aard en grootte van de betrokken lymfeklieren bij het begin van de behandeling.
  2. Identificeer een co-bestaande ziekte en behandel deze gelijktijdig
  3. de meeste knooppunten die tijdens de behandeling vergroten of opnieuw verschijnen, zullen uiteindelijk op de behandeling reageren. Bij deze patiënten is alleen nauwgezette follow-up vereist.
  4. het optreden van fluctuaties in een of meer lymfeklieren vraagt om aspiratie onder alle aseptische voorzorgsmaatregelen.
  5. elke secundaire bacteriële infectie moet op passende wijze worden behandeld, waaronder incisie en drainage.
  6. elke verslechtering na 8 weken therapie vereist en blok resectie van de betrokken lymfeknoopketen om het verschijnen van lelijke sinuswegen te voorkomen.
  7. niet-genezende sinuswegen hebben resectieve chirurgie nodig.
  8. resterende lymfeklieren na voltooiing van de behandeling dienen nauwkeurig te worden geobserveerd. Om het even welke verhoging in grootte of verschijning van symptomen vraagt om excisionalbiopsie voor histopathologie en cultuur. De meeste van deze patiënten zullen reageren op herbehandeling met hetzelfde regime.
  9. alle inspanningen dienen te worden geleverd om het veroorzakende agens te isoleren en om prompt gevoeligheidstesten te verkrijgen, in het bijzonder in gevallen met recidief/non-responders en dienovereenkomstig aangepaste chemotherapie.
  10. aangezien mycobacterium avium-complex het meest voorkomende atypische organisme is dat lymfadenopathie veroorzaakt bij HIV-positieve patiënten, dient het behandeld te worden met geneesmiddelen op basis van claritromycine .

systemische steroïden bleken ontstekingen te verminderen tijdens de vroege fase van de therapie voor lymfeknooptuberculose en kunnen worden overwogen als een knoop een vitale structuur, d.w.z. bronchus, comprimeert of bij ziekten waarbij cosmetisch gevoelige gebieden betrokken zijn. Prednesolon, 40 mg per dag gedurende 6 weken gevolgd door geleidelijke afbouw gedurende de volgende 4 weken, samen met geschikte chemotherapie is adequaat. Echter, de veiligheid en het nut van deze aanpak blijft grotendeels onbewezen, behalve bij intrathoracale ziekte waar het werd gevonden om de druk op de gecomprimeerde bronchus te verlichten.

boven

Kent DC. Tuberculeuze lymfadenitis: geen gelokaliseerd ziekteproces. Am J Med Sci 1967; 254: 866. terug naar geciteerde tekst nr.. 1
Schless JM, Wier JA. Huidige status en behandeling van lymfatische tuberculose. Am Rev Tuberc 1957; 76: 811-17. terug naar geciteerde tekst nr.. 2
Wilmot TJ, James EF, Reilly LV, et al. Tuberculeuze cervicale lymfadenitis. Lancet 1957; 2: 1184-88. terug naar geciteerde tekst nr.. 3
Singh B, Moodly M, Goga AD, Haffejee AA, et al. Dysfagie secundair aan tuberculeuze lymfadenitis. S Afr J Surg 1996; 34: 197-9. terug naar geciteerde tekst Nr.. 4
Gupta SP, Arora A, Bhargava DK, et al. Een ongewone presentatie van slokdarmtuberculose. Tuber Lung Dis 1992; 73: 174-6 . terug naar geciteerde tekst nr.. 5
Ohtake M, Saito H, Okuno M, Yamamoto S, Ohgimi T, et al. Oesophagomediastinale fistel als een complicatie van tuberculeuze mediastinale lymfadenitis. Intern Med 1996; 35: 984-6. terug naar geciteerde tekst nr.. 6
Adkins MS, Raccuia JS, Acinapura AJ, et al. oesofageale perforatie bij een patiënt met verworven immunodeficiëntiesyndroom. Ann Thorac Surg 1990; 50: 299-300. terug naar geciteerde tekst nr.. 7
Im JG, Kim JH, Han MC, et al. Computertomografie van oesophagomediastinale fistel in tuberculeuze mediastinale lymfadenitis. J Computer Assist Tomogr 1990; 14: 89-90. terug naar geciteerde tekst nr.. 8
Macchiarini P, Delamare N, Beuzeboc P, Labussiere AS, Cerrina J, Chapelier A, et al. Tracheoesofageale fistel veroorzaakt door mycobacteriële tuberculeuze adenopathie. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1561-3. terug naar geciteerde tekst nr.. 9
Lee JH, Shin DH, Kang KW, Park SS, Lee DH. De geneeskundige behandeling van tuberculeus tracheo-oesophageal fistel. Tuber Lungs Dis 1992; 73: 177-9. terug naar geciteerde tekst nr.. 10
Kohn MD, Altman KA. Geelzucht door zeldzame oorzaken: tuberculeuze lymfadenitis. Am J Gastroenterol 1973; 59: . 11
Paredes C, DelCampo F, Zamarron C, et al. Harttamponade als gevolg van tuberculeuze mediastinale lymfadenitis. Tuberkel 1990; 71: 219-20. terug naar geciteerde tekst nr.. 12
Wilson RS, White RJ. Lymphnode tuberculosis presenteert zich als chyluria. Thorax 1976; 31: 617-20. terug naar geciteerde tekst nr.. 13
Puri s, Khurana SB, Malhotra s, et al. Tuberculose abdominale lymfadenopathie die reversibele renovasculaire hypertensie veroorzaakt. JAPI 2000; 48: 530-2. terug naar geciteerde tekst nr.. 14
Hewlett D Jr, Duncanson FP, Jagadha V, Lieberman J, Lenox TH, Wormser GP, et al. Lymfadenopathie bij een binnenstedelijke populatie die voornamelijk bestaat uit intraveneuze drugsgebruikers met een vermoedelijk verworven immunodeficiëntiesyndroom. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1275-9. terug naar geciteerde tekst nr.. 15
Bem C. Humaan immunodeficiëntievirus positieve tuberculose lymfadenitis in Centraal Afrika: klinische presentatie van 157 gevallen. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 215-9. terug naar geciteerde tekst nr.. 16
Artenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RCY. Geïsoleerde perifere tuberculeuze lymfadenitis bij volwassenen: huidige klinische en diagnostische problemen. Clin Infected Dis 1995; 20: 876-82. terug naar geciteerde tekst nr.. 17
Cantrall RW, Hensen JH, Reid D. diagnose en beheer van tuberculeus cervicale adenitis. Arch Otolaryngol 1975; 101: 53-57. terug naar geciteerde tekst nr.. 18
Ord RF, Matz GJ. Tuberculeuze cervicale lymfadenitis. Arch Otolaryngol 1974; 99: 327-29. terug naar geciteerde tekst nr.. 19
Gupta AK, Nayar M, Chandra M, et al. Kritische beoordeling van fijne naald aspiratie cytologie in tuberculeuze lymfadenitis. Acta Cytol 1992; 36: 391-4. terug naar geciteerde tekst nr.. 20
Finfer M, Prechik A, Burstein De, et al. Fijne naald aspiratie biopsie diagnose van tuberculeuze lymfadenitis bij patiënten met en zonder het verworven immunodeficiëntiesyndroom. Acta Cytol 1991; 35: 325-32. terug naar geciteerde tekst nr.. 21
Lau SK, Wei WI, IIsu C, Engzell UC, et al. Werkzaamheid van fijne naald aspiratie cytologie in de diagnose van tuberculeuze cervicale lymfadenopathie. J Laryngol Otol 1990; 104: 24-7. terug naar geciteerde tekst nr.. 22
Huhti E, Brander E, Plohumo S, et al. Tuberculose van de cervicale lymfodes : Een klinisch pathologisch en bacteriologisch onderzoek. Tuberkel 1975; 56: 27-36. terug naar geciteerde tekst nr.. 23
Campbell IA, Dyson AJ. Lymphnode tuberculosis: een vergelijking van verschillende behandelingsmethoden. Tuberkel 1977; 58: 171-79. terug naar geciteerde tekst nr.. 24
British Thoracic Society Research Committee. Kortdurende chemotherapie voor tuberculose van lymphnodes : een gecontroleerde studie. BM J 1985 ; 290: 1106-8. terug naar geciteerde tekst nr. 25
McCarthy of Rudd RM. Zes maanden chemotherapie voor lymphnode tuberculose. Respir Med 1989; 83: 425-7. terug naar geciteerde tekst nr.. 26
British Thoracic Society Research Committee. Zes maanden versus negen maanden chemotherapie voor tuberculose van lymphnodes: voorlopige resultaten. Respir Med 1992; 86: 15-9. terug naar geciteerde tekst nr.. 27
British Thoracic Society Research Committee. Zes maanden versus negen maanden chemotherapie voor tuberculose van lymphnodes : eindresultaat. Respir Med 1993; 87: 621-3. terug naar geciteerde tekst Nr.. 28
Jawahar MS, Sivasubramian S, Vijayan VJ et al. Kortdurende chemotherapie voor tuberculose van lymfadenitis bij kinderen. Br Med J 1990; 301: 359. terug naar geciteerde tekst nr.. 29
Byrd RB, Bopp RK, Gracey DR, Puritz EM, et al. De rol van chirurgie bij tuberculose lymfadenitis bij volwassenen. Am Rev Respir Dis 1971; 103: 816-20. terug naar geciteerde tekst nr. 30
Malik SK, Behera D, Gilhotra R. tuberculeuze pleurale effusie en lymfadenitis behandeld met rifampinebevattende behandeling. Chest 1987; 92: 904-5. terug naar geciteerde tekst nr.. 31
Payen MC, de Wit s, onhandige N. manifestatie, diagnose en behandeling van niet-tuberculeuze mycobacteriële infecties bij HIV-patiënten. Rev Des Maladies Respiratories 1997; 14: S142-51. terug naar geciteerde tekst nr.. 32
Nemir RL, Cardona J, Vagiri F et al. Prednison als adjuvans bij de chemotherapie van lymphnode bronchiale tuberculose in de kindertijd: een dubbelblinde studie II. verdere term observaties. Am Rev Respir Dis 1967; 95: 402-10. terug naar geciteerde tekst nr.. 33