Articles

mechanische hulpmiddelen ter ondersteuning van de bloedsomloop bij cardiogene Shock: stand van de techniek

de focus van de behandeling van cardiogene shock is het voorkomen van orgaanfalen door hemodynamische reanimatie en optimalisatie, en tegelijkertijd het beoordelen en behandelen van een mogelijke omkeerbare oorzaak.

hemodynamische ondersteuning

myocardiale disfunctie genereert een spiraal met een verminderd slagvolume, waardoor de ventriculaire diastolische druk en wandspanning toenemen, wat de coronaire perfusiedruk vermindert. Bovendien verhogen de linkerventrikeldisfunctie (LV) en ischemie de diastolische stijfheid, die de linker atriale druk opheffen, leidend tot pulmonale congestie, hypoxie, en verergerende ischemie. Initiële compenserende mechanismen resulteren in activering van het sympathische zenuwstelsel en het renine–angiotensine–aldosteron systeem. In ongeveer 40-50% van de gevallen is er een gelijktijdige activering van cytokines, verhoogd induceerbaar stikstofmonoxide synthase (iNOS), verhoogde no-spiegels en daaropvolgende vasodilatatie en hypotensie. Activering van de inflammatoire cascade wordt geassocieerd met myocardiale depressie. Cytokines zoals interleukine (IL) -1, IL-6 en tumornecrosefactor (TNF)-α en reactieve zuurstofspecies (ROS) kunnen de regionale autoregulatie verstoren, wat leidt tot een verstoorde microcirculatie. Dit kan ook bijdragen tot een verminderde zuurstofextractie op weefselniveau . Verbetering van hemodynamische parameters, die normalisatie van de macrocirculatie weerspiegelt, resulteert niet altijd in herstel van de microcirculatie . Dit is aangetoond door studies in omstandigheden van een verlies van hemodynamische coherentie waar reanimatie resulteerde in normalisatie van systemische hemodynamische variabelen, maar niet leidde tot een verbetering van microcirculatoire perfusie en oxygenatie .

we kunnen de hemodynamische behandeling van patiënten met cardiogene shock in drie stappen verdelen.

Stap 1: Initiële beoordeling (salvagefase)

herkenning van cardiogene shock moet leiden tot een snelle beoordeling van de etiologie en het hemodynamisch profiel op basis van voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, elektrocardiogram (EKG) en echocardiografie. De eerste beoordeling en behandeling worden uitgevoerd waar de patiënt zich bevindt-spoedeisende hulp, hemodynamisch lab, operatiekamer of intensive care unit (IC). Zelfs in gevallen van prehospitale diagnose moet in deze reddingsfase een adequate behandeling worden gestart.

arteriële lijn: de arteriële bloeddruk moet worden gecontroleerd met behulp van een continue transduced arteriële lijn. De initiële doelmap dient ten minste 65 mmHg te zijn, rekening houdend met individuele variabiliteit. Radiale of femorale toegang heeft in deze omgeving de voorkeur. Een arteriële lijn staat ook bloedgasanalyse en arteriële lactaatmonitoring toe. De arteriële katheter biedt berekening van de pulsdrukvariatie (PPV), die een voorspeller is van de vloeistofrespons bij mechanisch geventileerde patiënten, indien van toepassing. Minimaal invasieve cardiale output kan nuttig zijn bij de initiële behandeling van patiënten, met behulp van apparaten op basis van arteriële golfvormanalyse. Echter, een aantal studies hebben inconsistente prestaties van deze apparaten in de setting van acute/zeer lage cardiale output Staten en cardiogene shock aangetoond .

centrale veneuze katheter: met de centrale veneuze katheter (CVC) kunnen vloeistoffen, inotropen en vasopressoren tijdig worden toegediend. Uit de CVC kunnen belangrijke hemodynamische variabelen worden verkregen, zoals de centrale veneuze druk (CVP), De centrale veneuze zuurstofverzadiging (ScvO2) en de centrale veneuze kooldioxidedruk (PcvCO2). De CVC moet bij voorkeur in de interne halsader worden ingebracht, met behulp van echografie.

echocardiografie: in de context van cardiogene shock is transthoracale echocardiografie essentieel voor diagnose en voor het volgen van de behandeling. Op de intensive care wordt herhaalde echocardiografie aanbevolen voor de evaluatie van de linker-en rechter ventriculaire functie, klepdisfunctie en uitsluiting/diagnose van mechanische complicaties. Echocardiografie is ook in opkomst als een hemodynamische monitoring tool in de ICU voor het schatten van cardiale output, cardiale vuldruk, om volume responsiviteit te voorspellen, en het bepalen van de respons op kritieke zorg interventies . De belangrijkste voordelen van echocardiografie zijn de niet-invasiviteit en het vermogen om zowel de hartstructuur als de functie te beoordelen. Van meting van de snelheid–tijd integraal (VTI) van de stroom in de LV uitstroomkanaal, meting van RV grootte, zoeken naar pericardiale effusie en zoeken naar respiratoire variaties in vena cava diameter, intensivisten kunnen snel bevestigen en/of definiëren het type schok. Bovendien kunnen veranderingen in het cardiale output, geïnduceerd door therapeutische tests van de vloeistofrespons of door toediening van vloeistof, betrouwbaar worden geschat door de veranderingen in VTI, aangezien het gebied van het LV-uitstroomkanaal gedurende een korte periode onveranderd blijft .

vasopressoren: noradrenaline wordt beschouwd als de vasopressor van keuze in cardiogene shock. Subgroepanalyse van patiënten met cardiogene shock suggereerde een lagere mortaliteit met noradrenaline in vergelijking met dopamine . Er wordt gespeculeerd dat de verhoogde hartslag geassocieerd met dopamine gebruik kan bijdragen tot verhoogde ischemische gebeurtenissen. In een recent onderzoek bij patiënten met septische shock verhoogde de toediening van noradrenaline tijdens vroege reanimatie de hartsystolische functie ondanks de veronderstelde toename van de LV-afterload secundair aan de verhoogde arteriële druk . Bij patiënten met vasodilaterende shock refractair voor noradrenaline (doses > 0,2 µg/kg/min), dient met vasopressine te worden begonnen. Dit geneesmiddel wordt geassocieerd met verlaagde tarieven van atriumfibrilleren en een lagere behoefte aan niervervangingstherapie (RRT) bij vasodilatoire shock . De adrenaline zou niet in cardiogenic schok toe te schrijven aan zijn effect in het verhogen van lactaatniveaus, in het verhogen van zuurstofverbruik en aritmias en ook wegens de vereniging met hogere sterftecijfers moeten worden gebruikt .

in een recente gerandomiseerde klinische studie was noradrenaline superieur aan epinefrine bij het bereiken van hemodynamische doelen, en epinefrine verhoogde lactaatspiegels bij patiënten met cardiogene shock na acuut myocardinfarct . Een meta-analyse van individuele gegevens van 2584 patiënten toonde aan dat het gebruik van adrenaline voor hemodynamische behandeling van patiënten met cardiogene shock geassocieerd werd met een drievoudig verhoogd risico op overlijden .

Inotropen: De toevoeging van een inotroop middel kan helpen om het slagvolume te verbeteren na hemodynamische stabilisatie met een vasopressor in cardiogene shock. Dobutamine is de initiële therapie en kan (aanvangsdosis 2,5 µg/kg/min) snel werken om het beroerte-volume te herstellen . Levosimendan en milrinon mogen vanwege hun vaatverwijdende eigenschappen niet worden gebruikt bij de behandeling van cardiogene shock.

vloeistoffen en rode bloedcellen: door de vasodilatatie die kan optreden bij cardiogene shock, kunnen veel patiënten hypovolemie ontwikkelen. In deze gevallen moet een dynamische beoordeling van de vloeistofstatus worden uitgevoerd, door middel van echocardiografische parameters en cardiale output monitoren. A fluid challenge identificeert en behandelt tegelijkertijd volumedepletie, terwijl schadelijke gevolgen van vloeistofoverbelasting door zijn kleine volume en gerichte toediening worden vermeden .

transfusie van rode bloedcellen wordt aanbevolen op individuele basis, volgens hemodynamische parameters na toediening van inotropen en vasopressoren en beoordeling van de vochtstatus. Gewoonlijk zijn hemoglobinewaarden > 8 g/dL nodig om de zuurstofafgifte bij patiënten met shock te optimaliseren. Nochtans, is de waarde afhankelijk van hemodynamische omstandigheden, geduldige leeftijd, comorbidities en compenserende reactie op bloedarmoede en schok .

Stap 2: optimalisatie en stabilisatie

de tweede fase van de hemodynamische behandeling van cardiogene shock heeft tot doel de hemodynamische doelen te optimaliseren en de patiënt te stabiliseren om complicaties te voorkomen. In deze setting wordt nauwkeurige hemodynamische controle aanbevolen en dienen de therapieën en de respons van de patiënt opnieuw te worden geëvalueerd. De doelstellingen van de zorg zijn het optimaliseren van de vloeistofstatus en het aanpassen van doses inotropen en vasopressoren om de zuurstofafgifte en weefselperfusie te verbeteren.

hemodynamische monitoring: na het verzamelen van informatie uit klinisch onderzoek, CVP, arteriële bloeddruk, hartslag, gasanalyse, echocardiografie en minimaal invasieve cardiale output beoordeling, is het in de meeste gevallen mogelijk om geldige therapeutische beslissingen te nemen en de meest geschikte hemodynamische therapie te kiezen. Als de reactie van de patiënt positief is en de shock verdwijnt, is het niet nodig om nog een monitoringsapparaat toe te voegen. Als de respons onvoldoende is, wordt aanbevolen om meer informatie te verkrijgen met behulp van een geavanceerde hemodynamische controletechniek. Het wordt ook aanbevolen dat geavanceerde hemodynamische monitoring eerder moet worden gebruikt wanneer acute respiratory distress syndrome (ARDS) wordt geassocieerd met shock, omdat in deze situatie vochtbeheer nog uitdagender is. De twee hemodynamische monitoringtechnologieën die als geavanceerd worden beschouwd, zijn de pulmonale arteriële katheter (PAC) en transpulmonale thermodilutie systemen . Het gebruik van PAC is in de afgelopen twee decennia uit de gunst gevallen wegens de moeilijkheid het meten en interpreteren van de hemodynamische variabelen evenals mislukking om om het even welk voordeel van zijn gebruik in kritisch zieke patiënten in gerandomiseerde klinische proeven aan te tonen . Niettemin is onlangs gesuggereerd dat de PAC nog steeds een sleutelrol kan spelen in de hemodynamische monitoring van ernstig zieke patiënten . Momenteel wordt de PAC aanbevolen bij patiënten met refractaire shock, bij shock-patiënten met RV-disfunctie en/of met ARDS, en bij het selecteren van het ideale mechanische hulpmiddel ter ondersteuning van de bloedsomloop. Het voordeel is dat het kan worden gebruikt om de pulmonale arteriële druk te meten, en om een schatting van pulmonale vasculaire weerstand en andere potentieel nuttige hemodynamische variabelen, zoals rechter atriale druk, linker en rechter ventriculaire werk, pulmonale arteriële occlusiedruk (PAOP), gemengde veneuze zuurstofverzadiging (SvO2), zuurstoflevering, zuurstofverbruik en extractie .

het gebruik van transpulmonaire thermodilutie wordt aanbevolen bij patiënten met ernstige shock, vooral in het geval van ARDS . Deze techniek Meet de cardiale output op een intermitterende manier, maar transpulmonale thermodilutie-apparaten kunnen ook een real-time meting van de cardiale output leveren door middel van drukgolfvormanalyse na initiële kalibratie. Drukgolfvormanalyse levert ook continu PPV en/of stroke volume variation (SVV), twee dynamische markers van preload responsiviteit. De hartoutputmeting is nauwkeurig en nauwkeurig, zelfs bij patiënten met een hoge RRT doorbloeding. De wiskundige analyse van de thermodilutiecurve levert andere hemodynamische variabelen, zoals het globale einddiastolisch volume (GEDV), een marker van cardiale preload, de hartfunctie-index en de Globale ejectiefractie, markers van cardiale systolische functie. Het extravasculair Longwater (EVLW) is een kwantitatieve maat voor longoedeem en de pulmonale vasculaire permeabiliteit index (PVPI), een marker van het longcapillaire Lek. Daarom zijn dergelijke hulpmiddelen in het bijzonder geschikt voor het begeleiden van vochtbeheer bij patiënten met gelijktijdig acuut falen van de bloedsomloop en de ademhaling, aangezien zij artsen helpen de baten/risicoverhouding van toediening van vocht te beoordelen. Het voordeel kan worden beoordeeld aan de hand van de preload-responsindices die deze apparaten leveren (PPV, SVV, pulsgolfanalyse-afgeleide cardiale outputrespons bij passieve beenverheffing of end-expiratoire occlusietest). De aanbeveling voor geavanceerde hemodynamische controle dient alleen van toepassing te zijn op de subgroep van patiënten met shock die niet reageren op de initiële behandeling en/of met geassocieerde ARDS .

Stap 3: Titratietherapieën

in deze fase moeten patiënten zorgvuldig worden geëvalueerd met betrekking tot de respons op de therapie. Klinisch onderzoek, macrohemodynamische en microhemodynamische variabelen, perfusie weefselmarkers en, indien mogelijk, microcirculatie moeten worden beoordeeld in een integratieve benadering, waarbij wordt geprobeerd de bloedsomloopstatus van de patiënt te onderscheiden. In het geval van hemodynamische stabiliteit, vasoactieve drug spenen kan worden gestart en de-escalerende therapieën zou een doel kunnen zijn. Echter, 10-15% van de patiënten ontwikkelen refractaire shock waarvoor verhoogde doses vasopressoren en inotropen nodig zijn, die tekenen van weefselhypoxie vertonen en in veel gevallen al orgaanfalen ontwikkelen. In deze omgeving moet mechanische ondersteuning van de bloedsomloop worden overwogen.

specifieke behandeling volgens de etiologie van de cardiogene shock

in het geval van cardiogene shock als gevolg van acuut coronair syndroom is revascularisatie van het myocardinfarct de enige evidence-based therapie met een bewezen overlevingsvoordeel. Fibrinolyse moet worden gereserveerd voor patiënten met STEMI wanneer tijdige percutane coronaire interventie (PCI) niet haalbaar is . De SHOCK trial is een van de milestone gerandomiseerde trials in cardiogene shock . Hoewel er geen vermindering van de mortaliteit van 30 dagen werd aangetoond door vroege revascularisatie-gebaseerde behandeling met PCI of coronaire bypass-enten (CABG) , was er een significante mortaliteitsreductie na 6 maanden en bij langdurige follow-up . Meer dan 80% van de patiënten met cardiogene shock heeft multivessel of linker coronaire hartziekte . Deze patiënten hebben een hogere mortaliteit dan patiënten met een vaatziekte. In de afgelopen jaren, onmiddellijke multivessel PCI van alle hoogwaardige laesies is aanbevolen naast de boosdoener laesie . Echter, de gerandomiseerde, multicenter Dader Laesie Alleen PCI vs. Multivessel PCI in Cardiogene Shock (DADER-SCHOK) studie toonde een significant klinisch voordeel van een dader-laesie-alleen een strategie, met een vermindering van het primaire eindpunt van de 30-dagen mortaliteit of ernstige nierinsufficiëntie waarvoor RRT (45.9% dader-laesie-alleen PCI vs. 55.4% directe multivessel PCI groep; relatieve risico 0.83; 95% betrouwbaarheidsinterval 0.71–0.96; p = 0,01) die werd vooral veroorzaakt door een absolute 8.2% vermindering in de 30-dagen mortaliteit (43.3% vs. 51.5%; relatief risico 0.84; 95% betrouwbaarheidsinterval 0.72–0.98, p = 0,03) . Twee recente meta-analyses bevestigden een verhoogde mortaliteit bij korte termijn follow-up met multivessel PCI en een vergelijkbaar resultaat bij langere follow-up . Gegevens van de resultaten van één jaar van het onderzoek naar de oorzaak-SHOCK toonden aan dat de mortaliteit niet significant verschilde tussen de twee groepen na 1 jaar; echter, de percentages van rehospitalisatie voor hartfalen en herhaalde revascularisatie waren hoger in de PCI-groep met alleen de oorzaak-laesie dan in de multivessel PCI-groep op dit moment .

bewijs ter vergelijking van PCI vs. CABG toonde aan dat het type revascularisatie geen invloed had op de uitkomst van patiënten met cardiogene shock . In de huidige klinische praktijk wordt onmiddellijke CABG uitgevoerd bij minder dan 4% van de patiënten . Antitrombotische therapie, inclusief bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulatie, is essentieel tijdens en na PCI bij patiënten met acuut coronair syndroom. Prasugrel / ticagrelor of clopidogrel is geïndiceerd als aanvulling op aspirine bij alle patiënten die een PCI ondergaan. Vanwege de vertraagde en verminderde werking van orale bloedplaatjesaggregatieremmers bij instabiele patiënten kunnen glycoproteïne IIb/IIIa-remmers of cangrelor vaker worden gebruikt bij cardiogene shock .

ongefractioneerde heparine of laagmoleculairgewichtheparine dient ook te worden toegediend met plaatremmers. Er zijn geen specifieke gerandomiseerde studies bij patiënten met cardiogene shock, dus dezelfde aanbeveling geldt als voor andere vormen van acuut coronair syndroom . De etiologische diagnose is essentieel om de resultaten te verbeteren. Echocardiografie dient te worden uitgevoerd bij de eerste beoordeling van patiënten met cardiogene shock om de mechanische complicaties van acuut myocardinfarct, harttamponade, acute klepinsufficiëntie of longembolie onmiddellijk te diagnosticeren en te behandelen. Onafhankelijk van de fase van de therapie moeten orgaanondersteuning en-onderhoud worden gegeven op basis van de ernst van de shock.

mechanische ondersteuning van de bloedsomloop

escalerende doses vasopressoren en inotropen worden geassocieerd met verhoogde mortaliteit. Mechanische circulatoire ondersteuning is een essentieel onderdeel van het beheer van cardiogene shock en wordt vaak gebruikt als een brug-naar-beslissing, of het nu herstel, palliatie, harttransplantatie of een duurzame mechanische circulatoire ondersteuning apparaat. Een vergelijking van de technische kenmerken van de beschikbare percutane hulpmiddelen is weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1 Technische eigenschappen van percutane hulpmiddelen voor de bloedsomloop

Intra-aorta ballonpomp

de intra-aorta ballonpomp (iabp), een tegenpulspomp die percutaan in de dalende aorta wordt geplaatst, is wereldwijd het meest gebruikte hulpmiddel. Het vereist een native beat en een stabiel ritme als de ballon wordt gesynchroniseerd met het hart. Al meer dan vier decennia wordt IABP gebruikt om hemodynamische parameters bij patiënten met cardiogene shock te verbeteren. Een IABP vermindert de afterload, verhoogt de cardiale output, optimaliseert de coronaire stroom en vermindert het zuurstofverbruik . Het inbrengen van een IABP is relatief eenvoudig, het heeft een lage kosten en de bijbehorende vasculaire complicaties zijn zeldzaam. De toename van de cardiale output is echter relatief klein, ongeveer 500-800 mL / min / m2. De iabp-SHOCK II-studie gerandomiseerde 600 patiënten met cardiogene shock na acuut myocardinfarct en vroege revascularisatie naar IABP of conventionele behandeling en vond geen verschil in mortaliteit van 30 dagen tussen de behandelingsgroepen . Deze resultaten leidden tot een verlaging van de IABP-aanbeveling in de ESC-richtlijnen met een huidige klasse IIIB-aanbeveling voor routinematig gebruik van iabps bij cardiogene shock. De 2017 ESC STEMI richtlijnen nu aanbevelen iabp gebruik alleen bij patiënten met mechanische complicaties (klasse IIa, niveau C) .Recente meta-analyses van iabp-therapie bij postacute myocardinfarctpatiënten met cardiogene shock (waarin de resultaten van het iabp-SHOCK II-onderzoek zijn verwerkt) hebben het nut van iabp-therapie bij deze patiënten verder ter discussie gesteld. Het analyseren van gegevens uit 17 studies, Romeo et al. er werden geen algemene verschillen gemeld in mortaliteit op korte of lange termijn bij patiënten die behandeld werden met IABP. Interessant is dat, wanneer gestratificeerd naar initiële behandeling, iabp–therapie de mortaliteit significant verlaagde (RR 0,77; 95% BI 0,68–0,87) bij patiënten die trombolytische therapie kregen, maar een significante toename van mortaliteit (RR 1,18; 95% BI 1,04-1,34) bij patiënten die primaire PCI kregen .

ondanks het bewijs tegen het routinematige gebruik van IABP wordt het vaak gebruikt als initiële mechanische ondersteuning (brugtherapie) totdat andere, meer geavanceerde hulpmiddelen beschikbaar komen. Een ander gebied van belang is het gebruik van IABP bij patiënten die extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) als gevolg van de vermindering van de afterload ontvangen. Er zijn gegevens die de voordelen van IABP tonen bij patiënten met ECMO, met een afname van PAOP, minder longoedeem en verhoogde overleving .Tandemheart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA) is een percutane centrifugaalpomp die via een centrifugaalpomp met continue stroom een mechanische circulatieondersteuning van maximaal 4 L/min biedt. Zuurstofrijk bloed wordt onttrokken uit het linker atrium via een 21 Fr instroom canule geplaatst via trans-septum punctie en vervolgens opnieuw geïnjecteerd in de onderste abdominale aorta of iliacale slagaders via een 15-17 Fr uitstroom canule . Het Tandemhart wordt ingebracht door de femorale ader en is gevorderd over het interatriale septum in het linker atrium. De behoefte aan transseptale punctie is een potentiële beperking aan het wijdverspreide gebruik ervan. In 2005, Thiele et al. rapporteerde hun ervaring met Tandemhearttherapie bij patiënten met cardiogene shock na acuut myocardinfarct . Patiënten werden gerandomiseerd naar hemodynamische ondersteuning met ofwel een IABP of het Tandemhart. Het primaire eindpunt was hemodynamische verbetering. Terwijl grotere verbeteringen in hartkracht en cardiale index werden gezien bij patiënten die TandemHeart kregen, was de mortaliteit na 30 dagen vergelijkbaar (43% vs.45%, p = 0,86) in de twee groepen. In 2011, Kar et al. gerapporteerde resultaten na tandemheart insertie bij 80 patiënten met cardiogene shock postacute myocardinfarct . Bijna de helft van deze patiënten had cardiopulmonale reanimatie (reanimatie) ondergaan vlak voor of op het moment van implantatie. Tandemheart insertie werd geassocieerd met significante verbeteringen in hemodynamische indices. Het sterftecijfer van 30 dagen en 6 maanden bedroeg respectievelijk 40,2 en 45,3%. Eén patiënt stierf na draadgemedieerde perforatie van het linker atrium. Andere complicaties waren de noodzaak van bloedtransfusie( 71%), sepsis/systemisch ontstekingsresponsyndroom (29,9%), bloeding rond de canule (29,1%), gastro-intestinale bloeding (19,7%), coagulopathie (11%), beroerte (6,8%) en apparaatgerelateerde ledemaat ischemie (3,4%).

Impella

de Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA) is een continue, niet-pulserende axiale Archimedes-schroefpomp die actieve ondersteuning biedt door opgezogen bloed uit het linker ventrikel naar de opgaande aorta te verdrijven. In tegenstelling tot een IABP, vereist de Impella geen EKG of arteriële golfvorm triggering, het vergemakkelijken van stabiliteit, zelfs in de instelling van tachyaritmieën of elektromechanische dissociatie. Gemelde complicaties omvatten apparaatmigratie, apparaatstoring als gevolg van trombose, hemolyse, bloeding die transfusie, aritmieën, ledemaat ischemie, tamponade, aorta of mitralisklep letsel, en beroerte .

er zijn drie versies van Impella Beschikbaar voor LV-ondersteuning: de Impella lp 2.5 die 2,5 l/min cardiale output kan leveren, de Impella CP die 3,7 l/min cardiale output kan leveren, en de Impella LP 5.0 die 5,0 l/min cardiale output kan leveren. Terwijl de Impella LP 2.5 en Impella CP kan percutaan worden ingebracht via een 12-14 Fr-schede, insertie van de Impella LP 5.0 vereist chirurgische cutdown van de femorale of okselslagader voorafgaand aan insertie van een 22 Fr-schede .

de ISAR-SHOCK-studie was een gerandomiseerd, gecontroleerd pilotonderzoek met 2 centra waarin 26 patiënten met cardiogene shock post-acuut myocardinfarct werden gerandomiseerd naar Impella lp 2.5 of iabp-therapie . Hoewel de cardiale index na 30 minuten ondersteuning significant verhoogd was bij patiënten met de Impella lp 2,5 vergeleken met die met een IABP (0,49 ± 0,46 vs.0,11 ± 0.31 l/min / m2 respectievelijk; p = 0,02) werden na 4 uur geen significante verschillen gezien in de cardiale index, modified cardiac power index (CPI) of serumlactaat. Na 24 uur werden geen significante verschillen gezien in urineproductie, vasopressorbehoefte of mechanische ventilatieduur. Hemolyse en transfusie waren significant hoger bij patiënten met Impella LP 2,5. De totale mortaliteit op 30 dagen was 46% in beide groepen.

Ouweneel et al., in 2017, rapporteerde de resultaten van het IMPRESS-onderzoek, dat 48 patiënten met cardiogene shock post-acuut myocardiaal infarct randomiseerde aan hemodynamische ondersteuning met de Impella CP of een IABP . Plaatsing van het apparaat vond plaats vóór PCI, tijdens PCI of onmiddellijk na PCI. Met name 92% van de onderzoekspopulatie had een voorgeschiedenis van een recente hartstilstand die reanimatie vereiste. Na 30 dagen was de mortaliteit vergelijkbaar (50% VS.46% voor patiënten die respectievelijk ondersteuning kregen met de Impella CP of IABP; p = 0,92). Meer bloedingen traden op bij patiënten die ondersteuning kregen met de Impella CP. In een recente meta-analyse met 148 patiënten werd gebruik van Tandemheart of Impella niet geassocieerd met een verhoogde overleving bij patiënten met cardiogene shock .

Rechterventrikelondersteuning

acuut RV-falen kan optreden in meerdere settings, waaronder acuut myocardinfarct, myocarditis, acuut gedecompenseerd hartfalen, acute longembolie, pulmonale hypertensie, post-cardiotomie, post-transplantatie en na LVAD-implantatie. Apparaten die momenteel beschikbaar zijn voor RV ondersteuning zijn CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), een centrifugaalpomp met een magnetisch zwevende propeller, Impella RP, een axiale katheter-gebaseerde pomp, en de PROTEK Duo (cardiale Assist Inc., Pittsburgh, PA) katheter met een extracorporale centrifugaalpomp .

het RECOVER RIGHT-onderzoek evalueerde de veiligheid en werkzaamheid van de Impella RP (4,0 L/min cardiale ondersteuning) bij 30 patiënten met RV-falen refractair voor medische therapie . Het cohort werd verdeeld in patiënten met RV-falen na LVAD-implantatie en patiënten met RV-falen na acuut myocardinfarct of cardiotomie. Het primaire eindpunt van overleving tot 30 dagen of ziekenhuisontslag werd bereikt bij 73,3% van de totale studiepopulatie, met 83,3% van de patiënten met RV-falen na LVAD-implantatie en 58,3% van de patiënten met RV-falen na cardiogene shock postacute myocardinfarct of cardiotomie levend na 30 dagen of ontslag. Alle ontslagen patiënten leefden na 180 dagen. Deze resultaten zijn met name overtuigend wanneer men bedenkt dat in eerdere studies met rvad-apparaten bij patiënten met cardiogene shock overlevingspercentages van 42-57% bij ontslag werden gemeld. In 2015 ontving de Impella RP goedkeuring van de FDA voor volwassen en pediatrische patiënten met een lichaamsoppervlak (BSA) ≥1,5 m2 met een diagnose van acuut RV-falen na LVAD-implantatie, acuut myocardinfarct, harttransplantatie of cardiotomie .De CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA) is een kort – tot middendrager die bestaat uit een centrifugaalpomp, een elektromotor en een console. Het kan tot 9,9 l/min continue stroom genereren bij 5000 rpm. De canulae worden ingebracht door middel van een middellijn sternotomie, met de instroom canule in de linker ventrikel of rechter superior pulmonale ader en de uitstroom canule in de aorta. Het is een therapeutische keuze voor het overbruggen van patiënten met acute cardiogene shock naar langdurige mechanische ondersteuning of transplantatie of wanneer inotrope en iabp-ondersteuning falen .

VA-ECMO

VA-ECMO is een vorm van hart-long bypass machine die uitgebreide ondersteuning biedt aan patiënten bij wie het hart en/of de longen niet in staat zijn het leven in de acute setting te houden. VA-ECMO biedt cardiopulmonale ondersteuning voor patiënten in refractaire cardiogene shock als een brug naar myocardiale herstel, brug naar de beslissing, brug naar duurzame mechanische ondersteuning van de bloedsomloop, brug naar harttransplantatie of brug naar de beslissing voor palliatieve therapie. Belangrijke ontwikkelingen in pomp-en oxygenatortechnologie, percutane cannulatietechnieken en kritische Zorgmanagement hebben ECMO in staat gesteld te worden beschouwd als een levensvatbare levensreddende modaliteit .

meer dan 87.000 patiënten zijn opgenomen in de Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) registry, waaronder 12.566 volwassenen met VA-ECMO, waarbij het aantal va-ECMO centra de laatste tien jaar aanzienlijk is toegenomen . In een VA-ECMO circuit wordt gedeoxygeneerd bloed uit de veneuze circulatie getrokken door een pomp via een grote canule. De patiënten kunnen centraal (open borst) of periferaal worden gecanuleerd. Het bloed gaat door de pomp naar een oxygenator waar gasuitwisseling plaatsvindt (verwijdering van kooldioxide en oxygenatie). Zuurstofrijk bloed keert via een andere canule terug naar de arteriële circulatie met behulp van een centrifugaalpomp. Moderne centrifugaalpompen veroorzaken minder bloedschade, minder warmteopwekking, veroorzaken minder trombogeniciteit en zijn kleiner dan oude rolpompen. Polymethyl penteen-gecoate niet-poreuze holle vezelmembraan oxygenatoren vereisen lagere priming volumes en hebben een betere gas uitwisseling vermogen, verbeterde bloed compatibiliteit, en tonen een grotere stabiliteit en behoud van stollingsfactoren en bloedplaatjes.

moderne percutane benaderingen hebben geresulteerd in een breder gebruik van ECMO, waaronder in het ziekenhuis gebaseerde programma ’s die patiënten bij een hartstilstand op ECMO-ondersteuning plaatsen (extracorporale cardiopulmonale reanimatie ), leveringsprogramma’ s met ‘in het veld’ ECMO-cannulatie en periprocedurale ECMO in cardiale katheterisatielaboratoria, in de operatiekamer en op de IC . Distale perfusiekatheters die een deel van de geretourneerde zuurstofrijke bloedstroom van het ECMO-circuit naar het gecannuleerde been leiden, verminderen de risico ‘ s van kritische ledemaat ischemie bij femorale cannulatie.

overleving onder patiënten met VA-ECMO-ondersteuning blijft bescheiden, met ziekenhuissterftecijfers van 50-60% en 6 maanden overleving maar liefst 30%. Dit kan het gevolg zijn van een ontoereikende selectie van potentiële kandidaten en onvoldoende opleiding van de betrokken beroepsbeoefenaren.

de juiste selectie van patiënten voor ECMO is een uitdaging, omdat hierbij rekening moet worden gehouden met de adequate ondersteuning, de kenmerken van de patiënt en het tijdstip van de procedure met betrekking tot mogelijke reversibiliteit van de shock toestand. Er zijn weinig klinische studies die VA-ECMO bij volwassenen evalueren. Van de 12 studies zijn er 7 retrospectieve studies, 2 meta-analyses en 3 prospectieve studies . Patiënten met potentieel reversibele oorzaken van shock, zoals fulminante myocarditis of falen van primaire transplantaten, hebben een betere overleving dan patiënten met cardiogene shock na een operatie of een acuut myocardinfarct . Patiënten bij wie ECMO wordt ingezet tijdens of onmiddellijk na een hartstilstand hebben een bijzonder slechte prognose. Pre-ECMO risicofactoren die onafhankelijk geassocieerd worden met slechte resultaten zijn onder andere oudere leeftijd, vrouwelijk geslacht en een hogere body mass index, evenals markers van de ernst van de ziekte, waaronder disfunctie van het nier -, lever-of centraal zenuwstelsel, langere duur van mechanische beademing, verhoogde lactaatspiegels en verminderde protrombineactiviteit .

de behandeling van patiënten die ECMO krijgen, is gebaseerd op vooraf gedefinieerde protocollen, waaronder adequate set-en flow-controle, beheer van de gasuitwisseling, vermindering van de LV-preload, monitoring van de volumestatus en anticoagulatie en evaluatie voor spenen . Echocardiografie wordt dagelijks aanbevolen om patiënten die VA-ECMO krijgen te evalueren.