Articles

PulmCrit (EMCrit)

en fersk studie viser betydelig effekt avdexamethason I ARDS. Dette kan komme som litt av en overraskelse, men det er faktisk helt i samsvar med priorevidence. For å forstå studien, vitrenger å starte med tidligere data…

Del I: Bakgrunn: Kaninhullet, lungebetennelse og septisk sjokk

VI tenker ofte PÅ ARDS, lungebetennelse og septisk sjokk som separate enheter. Det er imidlertid en enorm overlapping mellom dem. Starter fra scratch med hver annen syndrom vil derfor føre oss til å være kontinuerlig re-designe hjulet. La oss ta en rask titt på rollen av steroider i hver av disse forholdene.

I-A: Steroid I ARDS

en nylig individuell pasientdata meta-analyse kombinerte fire Rcter som evaluerte langvarig metylprednisolonbehandling for ARDS.1 dette viste en reduksjon i dødelighet, med en økning i ventilatorfrie dager (13 vs. 7, p< 0,001) (figur over).

sccm / ESICM-retningslinjene utførte sin egen meta-analyse, som også viste at steroid reduserte dødelighet og økte antall ventilatorfrie dager (vist ovenfor). Følgelig anbefalte de steroider for pasienter MED ARDS Og PaO2/FiO2 < 200.2 men refererte studiene er ganske små og har metodologiske begrensninger, så equipoise forblir om bruk av steroider I ARDS. Videre anbefaler retningslinjene en moderat dose steroid diett med en 28-dagers taper, som er vanskelig og har aldri oppnådd bred popularitet (vist nedenfor).

Steroid er ineffektiv som en berging terapi for pasienter med vedvarende ARDS (f. eks når startet > 7 dager etter ARDS utbruddet).3 resten av dette innlegget handler om relativ tidlig steroidinitiering (f. eks. innen ~1-2 dager ETTER ards-utbruddet).4

I-b: Steroid blant intuberte pasienter med septisk sjokk

ADRENALSTUDIEN var en stor RCT som evaluerte steroidets rolle blant intuberte pasienter med septisk sjokk.5 35% av pasientene hadde lungebetennelse som kilde til sepsis. Steroid akselerert avvenning fra ventilasjon og redusert ICU lengden på oppholdet:

APROCCHSS var en annen nylig multi-center RCT som evaluerte steroid blant pasienter med septisk sjokk.6 92% av pasientene ble intubert og 59% av pasientene hadde lungebetennelse som kilde til sepsis. Igjen, steroid akselerert avvenning av ventilasjon og redusert ICU lengden på oppholdet (tallene nedenfor). Det var en dødelighetsfordel funnet i denne studien, sammenlignet med ingen funnet i BINYRENE.

i-C: Steroid i samfunnet ervervet lungebetennelse

Steroid har vist nytte i alvorlig lungebetennelse i flere studier, forårsaker det å bli anbefalt AV SCCM / ESICM guidelines7 (selv om DET ikke ble anbefalt AV idsa / ats retningslinjer).8 denne uoverensstemmelsen mellom de to retningslinjene ble tidligere utforsket her (se #12).

En Cochrane meta-analyse fant at steroid redusert sannsynligheten for tidlig klinisk svikt:9

Dess, steroid redusert ICU lengthof opphold:

og til slutt reduserte steroid sannsynligheten for mekanisk ventilasjon:

Steroid redusert dødelighet i Denne Cochrane-analysen, men resultatet var ikke robust (95% konfidensintervall for dødelighet var 0,47-0,92). Steroid økte risikoen for hyperglykemi, men ikke andre komplikasjoner (spesielt var det ingen forskjell i frekvensen av sykehusoppkjøpt infeksjon).

Sammendrag av bakgrunnsdata på steroid inARDS, lungebetennelse, og septisk sjokk

når du vurderer alle disse dataene, thefollowing generelt tema framgår:

  • Steroid akselererer avvenning fra ventilasjon og reduserer ICU lengden på oppholdet.
  • Steroid reduserer dødeligheten i noen studier, men ikke andre. Dette er et tema for evig, internecine kamp som sannsynligvis aldri vil bli løst.
  • Steroid øker frekvensen av hyperglykemi, men ikke andre komplikasjoner (f. eks det er ingen økning i infeksjon.)

DEL II: DEXA-ARDS-rettssaken

dette er en multisenterstudie i Spania som undersøkte bruk av deksametason hos pasienter MED ARDS10 Pasienter ble bare inkludert hvis Deres PaO2 / FiO2-forhold forble <200 etter 24 timer med ventilatoroptimalisering (for å unngå å inkludere pasienter med pseudoARDS). Pasientene var slående godt tilpasset ved baseline (tabell nedenfor). 77% av pasientene hadde enten lungebetennelse eller sepsis:

Pasientene ble behandlet med et regime på 20 mg deksametason IV daglig i fem dager, etterfulgt av 10 mg daglig i de neste fem dagene (med steroid seponert når pasientene ble ekstubert). Det primære endepunktet var ventilatorfrie dager. Deksametason gjorde akselerere avvenning fra ventilasjon, og også redusert dødelighet:

noen fysiologiske variabler er vist nedenfor. Igjen er det slående hvor godt matchedthe gruppene var ved baseline. Denne graden av matching kan ha tillatt studien å ha litt mer statistisk kraft enn man kan forvente fra en studie som inneholder 277 pasienter.

studien har noen svakheter, men disse forventes generelt å redusere den observerte effekten av deksametason. Siden resultatene er positive, kan disse svakhetene gjøre resultatene enda mer imponerende. Spesielt:

  • Pasienter ble ekskludert dersom behandlende lege følte at de kunne dra nytte av steroid (dette var de vanligste eksklusjonskriteriene; se prøveprofilen nedenfor). Dermed var pasienter inkludert i studien de som ikke var forventet å dra nytte av steroid.
  • studien ble avsluttet tidlig på grunn av svak rekruttering (som forventes å redusere kraften og dermed øke sannsynligheten for en nøytral studie). Dette er imidlertid ikke et stort problem, da de nådde 88% av den planlagte prøvestørrelsen.
  • Noen pasienter randomisert til å motta ingen steroid ble funnet å ha steroid-responsive lidelser og ble behandlet med off-protokoll steroid.

den primære begrensningen av studien er detdet var ikke blindet. Men givenequipoise om steroid og hard natur endepunkter, dette probablyisn ‘ t et problem.

Administrering Av Deksametason var trygt. Spesielt var det ingen tegn på økt infeksjon. 59% av pasientene fikk lammelser, noe som tyder på at deksametason fortsatt er gunstig selv i nærvær av lammelser (noe som tyder på at klinisk signifikant myopati ikke var et vanlig problem).

Del III: Dype tanker OM DEXA-ARDS

III-a: Hvem bør få steroid?

På dette punktet er det en god mengde bevis på at pasienter med alvorlig lungebetennelse eller septisk sjokk kan ha nytte av steroid (i fravær av kontraindikasjoner). Hvorvidt dødelighetsfordel oppstår er omstridt, men det ser ut til at steroid akselererer ventilatoravspenning og ICU-utslipp (som er meningsfulle, pasient-sentrerte utfall). Så steroid er fornuftig for pasienter med {lungebetennelse + ARDS} eller {sepsis + ARDS}. Det er ingen endring i min praksis.

det virkelige spørsmålet er om pasienter med ARDS som ikke har lungebetennelse eller sepsis bør behandles med steroider. Dette forblir grumsete. Pasienter må kanskje vurderes i hvert enkelt tilfelle (avhengig av om den mistenkte årsaken til ARDS antas å være en steroid-responsiv prosess). I fravær av et klart svar, er EN mulig tilnærming å bruke CRP som et signal for pasienter med systemisk betennelse som kan ha nytte av steroid. Det er noe presedens for dette i litteraturen, da en rct av lungebetennelse brukte CRP som en cutoff for å avgjøre om steroid ville bli brukt.11

Prøv dette: gi en enkelt dose I ED (~60mg methylpred); sjekk CRP; hvis < 50 stopp. Hvis 50-150, taper over 2 dager, hvis > 150, taper over 5 dager … bør risikoen være nesten null. Nytte? Mens jeg venter på resultater, informerer jeg pasienten / familien om risiko / alternativer; ingen sa nei så langt

– ognjen Gajic (@ogi_gajic) januar 29, 2020

Mer arbeid må gjøres ved å se på ulike undergrupper av pasienter MED ARDS, siden dette er et heterogent syndrom (snarere enn en sann sykdom med en enhetlig patofysiologi). For eksempel er det litt tvilsomt om steroid vil være til nytte for pasienter med ARDS i sammenheng med traumer. Dermed, teppe uttalelser som «steroid er gunstig I ARDS» for tiden mangler gyldighet.

III-b: er dødelighetsgevinsten reell?

Kanskje. Eller kanskje ikke. Dødelighetsfordel er et svært glatt endepunkt i kritiske omsorgsforsøk. Historisk, dødelighet nytte av steroid har vært vanskelig å peke ut (tending å være dårlig replikable).

Samlet sett er Dette et poeng og sannsynligvis ikke verdig til omfattende debatt. Hvis steroid er trygt og akselererer utvinning, så det er nok av begrunnelsen for bruken. Det er sannsynligvis mest produktivt å fokusere på endepunkter som viser konsistente og robuste signaler – da disse er mindre sannsynlig å bli gjenstand for reversering i fremtiden.

III-c: hva steroid & hvor mye?

valget av dexamethason her er smart, av noen grunner. Kanskje mest spesielt,dexamethason er en ren glukokortikoid, som kan oppnå anti-inflammatoryeffects at vi leter etter uten noen av bivirkningene av en mineralocorticoid:

  • Mineralocorticoid stimulering vil forårsake natriumretensjon, fremme volum overbelastning. Volumretensjon er spesielt uønsket hos ARDS-pasienter(fordi en tørr lunge er en lykkelig lunge). Fra perspektivet til en #DiuresisJedi virker stimulerende mineralokortikoidreseptorene misforstått.
  • det er noen svært svake hint i litteraturen at mineralokortikoid stimulering med aldosteron kan forverre ARDS.12 i dyremodeller virker blokkering av mineralokortikoidreseptorene med spironolakton fordelaktig ved ARDS.13,14 det er vanskelig å vite hva du skal gjøre av denne svært data, men fra en mindre-er-mer ståsted er det tenkelig at en mer målrettet steroid ville ha færre bivirkninger.

En annen fordel med dexametason er at denhar en lang biologisk halveringstid. Dermed dexametasonkan lett stoppes når pasientene blir extubated. Over tid vil dexamethasonen automatisk tapepå egen hånd. Gradvis auto-tapering gir et kompromiss mellom kortsiktig steroid bruk og omfattende regimer anbefalt AV sccm / ESICM retningslinjer.

så deksametason kan være et rasjonelt valg her-både teoretisk og basert på bevis fra DEXA-ARDS-studien. Imidlertid er valget av steroid sannsynligvis ikke misjonskritisk, fordi meta-analyser har funnet fordeler ved å bruke en rekke forskjellige steroider.

det neste spørsmålet er: hva er den ideelle dosen? DEXA-ARDS startet med en dose på 20 mg IV daglig, noe som er en god dose steroid (det tilsvarer ~100 mg metylprednisolon, ~130 mg prednison eller ~500 mg hydrokortison). Denne dosen er i samsvar med tidligere studier AV ARDS (som brukte metylprednisolonregimer dosert 1-2 mg/kg/dag i utgangspunktet). For pasienter med økt risiko for steroidkomplikasjoner kan det være fornuftig å starte med en noe mindre steroiddose (f. eks. 10 mg deksametason i utgangspunktet).

  • DET er betydelig overlapping mellom ARDS, alvorlig lungebetennelse og intuberte pasienter med septisk sjokk. Studier om disse forholdene kan best forstås i større sammenheng med alle tre forholdene (ellers er vi kontinuerlig re-designe hjulet).
  • Tidligere bevis viser at steroid reduserer varigheten av ventilasjon I ARDS og intuberte septisk pasienter. Likeledes kan steroid redusere ICU lengden på oppholdet og sannsynligheten for å kreve intubasjon i alvorlig lungebetennelse. Noen studier tyder på dødelighet fordel, mens andre ikke gjør det.
  • DEXA-ARDS er en ny, multisenter RCT som undersøker deksametason for pasienter med ARDS (77% av dem hadde lungebetennelse eller sepsis som årsak TIL ARDS). Deksametason både akselerert frigjøring fra ventilasjon og redusert dødelighet.
  • denne studien gir ytterligere støtte for bruk av steroider hos pasienter med BÅDE ARDS og enten lungebetennelse eller sepsis. Det er fortsatt uklart om steroid kan være til nytte for andre undergrupper AV ARDS-pasienter(f. eks.
  • siden deksametason er et rent glukokortikoid (uten mineralokortikoid aktivitet), kan det fungere som et renere antiinflammatorisk middel enn de fleste steroider. Dens evne til å automatisk taper er også praktisk.

relatert på bloggen:

  • DEXA-ARDS studie manuskript.
  • Steroid for lungebetennelse
    • Evidensbasert behandling av alvorlig CAP (2015)
    • ATS/IDSA CAP retningslinjer
  • Steroid For Septisk sjokk:
    • Fire misoppfatninger og en sannhet (2015)
    • ADRENAL
    • APROCCHSS
  1. Meduri G, Siemieniuk R, Ness R, Seyler s. Langvarig lavdose metylprednisolonbehandling er svært effektiv for å redusere varigheten av mekanisk ventilasjon og dødelighet hos pasienter med ARDS. J Intensiv Omsorg. 2018;6:53. doi:10.1186 / s40560-018-0321-9

  2. Annane D, Pastores S, Rochwerg B, et al. Retningslinjer For Diagnostisering Og Behandling Av Kritisk Sykdomsrelatert Kortikosteroidinsuffisiens (CIRCI) hos Kritisk Syke Pasienter (Del I): Society Of Critical Care Medicine (SCCM) og European Society Of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med. 2017;45(12):2078-2088. doi:10.1097 / CCM.0000000000002737

  3. Effekt og Sikkerhet Av Kortikosteroider For Vedvarende Akutt Respiratorisk Nødsyndrom. N Engl J Med. April 2006: 1671-1684. doi: 10.1056 / nejmoa051693

  4. Meduri G, Golden E, Freire A, et al. Metylprednisoloninfusjon i tidlig alvorlig ARDS: resultater av en randomisert kontrollert studie. Bryst. 2007;131(4):954-963. doi:10.1378 / bryst.06-2100

  5. J. J. J., Et al. Tilleggsbehandling Med Glukokortikoid hos Pasienter med Septisk Sjokk. N Engl J Med. 2018;378(9):797-808. doi: 10.1056 / NEJMoa1705835

  6. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrokortison pluss Fludrocortison For Voksne Med Septisk Sjokk. N Engl J Med. 2018;378(9):809-818. doi: 10.1056 / NEJMoa1705716

  7. Pastores Sm, Annane D, Rochwerg B. Retningslinjer For diagnostisering og behandling av kritisk sykdomsrelatert kortikosteroidinsuffisiens (CIRCI) hos kritisk syke pasienter (Del II): Society Of Critical Care Medicine (SCCM) og European Society Of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Intensiv Omsorg Med. Oktober 2017: 474-477. doi: 10.1007 / s00134-017-4951-5

  8. Metlay J, Waterer G, Lang A, et al. Diagnose Og Behandling Av Voksne Med Lokalt Oppkjøpt Lungebetennelse. En Offisiell Klinisk Praksis Retningslinje Av American Thoracic Society Og Infectious Diseases Society Of America. Er J Respir Crit Omsorg Med. 2019; 200 (7): e45-e67. doi:10.1164 / rccm.201908-1581ST

  9. Stern A, Skalsky K, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul M. Kortikosteroider for lungebetennelse. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 12: CD007720. doi:10.1002 / 14651858.CD007720.pub3

  10. Villar J, Ferrando C, [email protected] D, et al. Deksametason behandling for akutt respiratorisk distress syndrom: en multisenter, randomisert kontrollert studie. The Lancet Respiratory Medicine (Engelsk). Februar 2020. doi: 10.1016 / s2213-2600(19)30417-5

  11. Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Effekt av kortikosteroider på behandlingssvikt blant innlagte pasienter med alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse og høy inflammatorisk respons: en randomisert klinisk studie. JAMA. 2015;313(7):677-686. doi: 10.1001 / jama.2015.88

  12. Ruthman C, Festic E. Emerging terapier for forebygging av akutt respiratorisk nødsyndrom. Ther Ad Respir Dette. 2015;9(4):173-187. doi:10.1177/1753465815585716

  13. Yavag G. virkningen av spironolakton på lungeskade indusert av samtidig trastuzumab og thorax radioterapi. Tidsskrift For Den norske legeforening. 2019;17(1):87-95. doi:10.18869 / acadpub.ijrr.17.1.87

  14. Atalay C, Dogan N, Aykan S, Gundogdu C, Keles M. effekten av spironolakton ved behandling av akutt respiratorisk nødsyndrom-induserte rotter. Singapore Med J. 2010; 51 (6): 501-505. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658111.

  • Forfatter
  • Siste Innlegg
Josh Farkas
Social Me

Josh er skaperen av PulmCrit.org. Han er lektor i Lunge-Og Kritisk Omsorgsmedisin Ved University Of Vermont.

Josh Farkas
Social Me

Siste innlegg Av Josh Farkas (se alle)
  • IBCC-Alkoholisk hepatitt-25. Mars 2021
  • IBCC-Stupor & Koma-22. Mars 2021
  • PulmCrit Rant-Mellomliggende DVT-profylakse I COVID: Vi trenger bedre bukser-Mars 19, 2021