Articles

Mekaniske Sirkulasjonsstøtteinnretninger For Kardiogent Sjokk: State Of The Art

fokuset på behandling av kardiogent sjokk er å forhindre organsvikt gjennom hemodynamisk gjenopplivning og optimalisering, og samtidig å vurdere og behandle en potensiell reversibel årsak.

Hemodynamisk støtte

Myokarddysfunksjon genererer en spiral med redusert slagvolum, økende ventrikulært diastolisk trykk og veggspenning, noe som reduserer koronar perfusjonstrykk. I tillegg øker venstre ventrikulær (lv) dysfunksjon og iskemi diastolisk stivhet, noe som øker venstre atrialt trykk, noe som fører til lungestopp, hypoksi og forverring av iskemi. Innledende kompenserende mekanismer resulterer i aktivering av det sympatiske nervesystemet og renin–angiotensin–aldosteronsystemet. I omtrent 40-50% av tilfellene er det samtidig aktivering av cytokiner, økt induserbar nitrogenoksydsyntase( iNOS), økende NIVÅER AV NO og påfølgende vasodilasjon og hypotensjon. Aktivering av inflammatorisk kaskade er forbundet med myokardial depresjon. Cytokiner som interleukin (IL)-1, IL-6 og tumornekrosefaktor (TNF)-α og reaktive oksygenarter (ROS) kan forstyrre regional autoregulering som fører til nedsatt mikrosirkulasjon. Dette kan også bidra til redusert oksygenutvinning på vevsnivå . Forbedring av hemodynamiske parametere, som reflekterer normalisering av makrosirkulasjonen, resulterer ikke alltid i restaurering av mikrosirkulasjonen . Dette har blitt vist i studier med tilstander med tap av hemodynamisk sammenheng hvor gjenoppliving resulterte i normalisering av systemiske hemodynamiske variabler, men ikke førte til forbedring av mikrosirkulatorisk perfusjon og oksygenering .

vi kan dele den hemodynamiske styringen av pasienter med kardiogent sjokk i tre trinn.

Trinn 1: Innledende vurdering (bergingsfase)

Anerkjennelse av kardiogent sjokk bør utløse en rask vurdering av etiologi og hemodynamisk profil basert på historie, fysisk undersøkelse, laboratorieundersøkelser, elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi. Den første vurderingen og ledelsen utføres uansett hvor pasienten er-akuttmottak—hemodynamisk laboratorium, kirurgisk rom eller intensivavdeling (ICU). Selv i tilfeller av prehospital diagnose, bør adekvat behandling påbegynnes i denne bergingsfasen.

Arteriell linje: arterielt blodtrykk må overvåkes ved hjelp av en kontinuerlig transdusert arteriellinje. Det opprinnelige målkartet skal være minst 65 mmHg, med tanke på individuell variabilitet. Radial eller femoral tilgang er foretrukket i denne innstillingen. En arteriell linje tillater også blodgassanalyse og arteriell laktatovervåking. Det arterielle kateteret gir beregning av pulstrykkvariasjon (ppv), som er en prediktor for væskeresponsivitet hos mekanisk ventilerte pasienter når det er aktuelt. Minimal invasiv hjerteutgang kan være nyttig ved den første behandlingen av pasienter, ved bruk av enheter basert på arteriell bølgeformanalyse. Imidlertid har en rekke studier vist inkonsekvent ytelse av disse enhetene i innstillingen av akutte / svært lave hjerteutgangstilstander og kardiogent sjokk .

Sentralt venekateter: det sentrale venekateteret (cvc) gjør at væsker, inotroper og vasopressorer kan administreres i tide. Fra CVC kan viktige hemodynamiske variabler, som det sentrale venetrykket (CVP), den sentrale venøse oksygenmetningen (ScvO2) og det sentrale venøse karbondioksidtrykket (PcvCO2) oppnås. CVC må settes inn fortrinnsvis i den indre jugularvenen, ved hjelp av ultralydveiledning.

Ekkokardiografi: i sammenheng med kardiogent sjokk er transthorak ekkokardiografi viktig for diagnose og oppfølging av terapi. I INTENSIVAVDELINGEN anbefales gjentatt ekkokardiografi for evaluering av venstre og høyre ventrikulær funksjon, ventildysfunksjon og utelukkelse/diagnose av mekaniske komplikasjoner. Ekkokardiografi fremstår også som et hemodynamisk overvåkingsverktøy i ICU for estimering av hjerteutgang, hjertefyllingstrykk, for å forutsi volumresponsivitet og bestemme respons på kritiske omsorgsintervensjoner . De viktigste fordelene ved ekkokardiografi er dens ikke-invasivitet og evne til å vurdere både hjertestruktur og funksjon. Fra måling av hastighetsintegral (vti) av strømmen I LV–utløpskanalen, måling av RV-størrelse, søk etter perikardial effusjon og søk etter respiratoriske variasjoner i vena cava diameter, kan intensivister raskt bekrefte og/eller definere type sjokk. Videre kan endringer i hjertets minuttvolum indusert ved terapeutiske tester av væskeresponsivitet eller ved væskeadministrasjon estimeres pålitelig ved endringer I VTI, da AREALET av lv-utløpskanalen forblir uendret over en kort tidsperiode .

Vasopressorer: norepinefrin regnes som vasopressor av valg i kardiogent sjokk. Undergruppeanalyse av pasienter med kardiogent sjokk foreslo lavere dødelighet med norepinefrin sammenlignet med dopamin . Det er spekulert i at økt hjertefrekvens assosiert med dopaminbruk kan bidra til økte iskemiske hendelser. I en nylig studie av pasienter med septisk sjokk økte norepinefrin administrasjon under tidlig gjenopplivning hjerte systolisk funksjon til tross for den antatte økningen I LV etterbelastning sekundært til økt arterielt trykk . Hos pasienter med vasodilatorisk sjokk refraktær overfor noradrenalin (doser > 0,2 µg/kg/min), bør vasopressin initieres. Dette stoffet er forbundet med redusert forekomst av atrieflimmer og lavere behov for renal erstatningsterapi (RRT) i vasodilatorisk sjokk . Adrenalin bør ikke brukes i kardiogent sjokk på grunn av sin effekt i økende laktat nivåer, i økende oksygenforbruk og arrythmias og også på grunn av tilknytning til høyere dødelighet .

i en nylig randomisert klinisk studie var norepinefrin overlegen epinefrin for å oppnå hemodynamiske mål, og epinefrin økte laktatnivået hos pasienter med kardiogent sjokk etter akutt myokardinfarkt . En meta-analyse av individuelle data fra 2584 pasienter viste at epinefrinbruk for hemodynamisk styring av pasienter med kardiogent sjokk var forbundet med en tredoblet økt risiko for død .

Inotroper: Tilsetning av et inotrop middel kan bidra til å forbedre slagvolumet etter hemodynamisk stabilisering med en vasopressor i kardiogent sjokk. Dobutamin er initial behandling og (startdose 2,5 µg / kg / min) kan virke raskt for å gjenopprette slagvolum . Levosimendan og milrinon, på grunn av deres vasodilatoregenskaper, bør ikke brukes til behandling av kardiogent sjokk.

Væsker og røde blodlegemer: på grunn av vasodilasjon som kan oppstå i kardiogent sjokk, kan mange pasienter utvikle hypovolemi. I disse tilfellene bør dynamisk vurdering av væskestatus utføres, gjennom ekkokardiografiparametere og hjerteutgangsmonitorer. En væskeutfordring identifiserer og behandler samtidig volumdeplesjon, samtidig som den unngår skadelige konsekvenser av væskeoverbelastning gjennom det lille volumet og målrettet administrasjon .

Transfusjon Av Røde blodlegemer anbefales individuelt, i henhold til hemodynamiske parametere etter administrering av inotroper og vasopressorer og vurdering av væskestatus. Vanligvis er hemoglobinnivåer > 8 g / dL nødvendig for å optimalisere oksygentilførsel hos pasienter med sjokk. Verdien er imidlertid avhengig av hemodynamiske forhold, pasientens alder, comorbiditeter og kompenserende respons på anemi og sjokk .

Trinn 2: Optimalisering og stabilisering

den andre fasen av hemodynamisk styring av kardiogent sjokk tar sikte på å optimalisere de hemodynamiske målene og stabilisere pasienten for å forhindre komplikasjoner. I denne innstillingen anbefales nøyaktig hemodynamisk overvåking, og reevaluering av behandling og pasientrespons bør utføres. Målet med care er å optimalisere væskestatus og justere doser av inotroper og vasopressorer for å forbedre oksygentilførsel og vevsperfusjon.

Hemodynamisk overvåking: Etter å ha samlet inn informasjon fra klinisk undersøkelse, CVP, arterielt blodtrykk, hjertefrekvens, gassanalyse, ekkokardiografi og minimal invasiv hjerteutgangsvurdering, er det i de fleste tilfeller mulig å ta gyldige terapeutiske beslutninger og velge den mest hensiktsmessige hemodynamiske terapien. Hvis pasientens respons er positiv og sjokk løser seg, er det ikke nødvendig å legge til ytterligere overvåkingsutstyr. Hvis responsen er utilstrekkelig, anbefales det at mer informasjon innhentes ved hjelp av en avansert hemodynamisk monitoreringsteknikk. Det anbefales også at avansert hemodynamisk overvåking brukes tidligere når akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) er forbundet med sjokk fordi væskehåndtering i denne situasjonen er enda mer utfordrende. De to hemodynamiske overvåkingsteknologiene som anses som avanserte, er lungearteriekateteret (pac) og transpulmonale termodilusjonssystemer . PAC-bruk har falt ut av favør de siste to tiårene på grunn av vanskeligheten med å måle og tolke de hemodynamiske variablene, samt manglende evne til å demonstrere noen fordel ved bruk hos kritisk syke pasienter i randomiserte kliniske studier . Likevel har det nylig blitt foreslått AT PAC fortsatt kan ha en nøkkelrolle i hemodynamisk overvåking av kritisk syke pasienter . For tiden anbefales PAC hos pasienter med ildfast sjokk, hos sjokkpasienter med RV dysfunksjon og/eller MED ARDS, og ved valg av den ideelle mekaniske sirkulasjonsstøtteanordningen. Dens fordel er at den kan brukes til å måle lungearterien trykk, og for å gi en estimering av pulmonal vaskulær motstand og andre potensielt nyttige hemodynamiske variabler, som høyre atrial trykk, venstre og høyre ventrikulær arbeid, lungearterien okklusjonstrykk (PAOP), blandet venøs oksygenmetning (SvO2), oksygenlevering, oksygenforbruk og ekstraksjon .

bruk av transpulmonal termodilusjon anbefales hos pasienter med alvorlig sjokk, spesielt VED ARDS . Denne teknikken måler hjerteutgang på en intermitterende måte, men transpulmonale termodilusjonsenheter kan også gi en sanntidsmåling av hjerteutgang gjennom trykkbølgeformanalyse etter innledende kalibrering. Trykkbølgeformanalyse gir også kontinuerlig PPV og / eller slagvolumvariasjon (SVV), to dynamiske markører for forspenningsrespons. Måling av hjerteutgang er nøyaktig og presis, selv hos pasienter med høy blodstrøm RRT. Den matematiske analysen av termodilusjonskurven gir andre hemodynamiske variabler, som det globale endediastoliske volumet (GEDV), en markør for hjerteforspenning, hjertefunksjonsindeksen og den globale utkastningsfraksjonen, markører for hjerte-systolisk funksjon. Det ekstravaskulære lungevannet (EVLW) er et kvantitativt mål for lungeødem og pulmonal vaskulær permeabilitetsindeks (PVPI), en markør for lungekapillær lekkasje. Slike enheter er derfor spesielt egnet for veiledende væskehåndtering hos pasienter med samtidig akutt sirkulasjons-og respirasjonssvikt, da de hjelper klinikere med å vurdere nytte / risiko-forholdet ved væskeadministrasjon. Fordelen kan evalueres av preload responsiveness indekser som disse enhetene gir(PPV, SVV, pulsbølge analyse-avledet hjerteutgangsrespons på passiv benøkning eller end-ekspiratorisk okklusjonstest). Anbefalingen om avansert hemodynamisk monitorering skal bare gjelde for undergruppen av pasienter med sjokk som ikke responderer på den innledende behandlingen og/eller som har ASSOSIERT ARDS .

Trinn 3: titrerende behandlinger

i denne fasen bør pasientene vurderes nøye med hensyn til respons på behandlingen. Klinisk undersøkelse, makrohemodynamiske og mikrohemodynamiske variabler, perfusjonsmarkører og om mulig mikrosirkulasjon bør vurderes i en integrert tilnærming, og forsøker å skille pasientens sirkulasjonsstatus. Ved hemodynamisk stabilitet kan avvenning av vasoaktivt legemiddel startes, og de-eskalerende terapier kan være et mål. Imidlertid utvikler 10-15% av pasientene ildfast sjokk som trenger økte doser vasopressorer og inotroper, presenterer tegn på vevshypoksi, og i mange tilfeller utvikler allerede organsvikt. I denne innstillingen bør mekanisk sirkulasjonsstøtte vurderes.

Spesifikk styring i henhold til etiologien av kardiogent sjokk

i tilfelle av kardiogent sjokk på grunn av akutt koronarsyndrom, myokardial revaskularisering er den eneste evidensbasert terapi med påvist overlevelse fordel. Fibrinolyse bør forbeholdes pasienter med STEMI når rettidig perkutan koronar intervensjon (PCI) ikke er mulig . SJOKKPRØVEN er en av milepæl randomiserte studier i kardiogent sjokk . Selv om det ikke viste en reduksjon i 30-dagers dødelighet ved tidlig revaskulariseringsbasert behandling, enten MED PCI eller koronar bypasstransplantasjon (CABG) , var det en signifikant mortalitetsreduksjon etter 6 måneder og ved langtidsoppfølging . Mer enn 80% av pasientene med kardiogent sjokk har multivessel eller venstre hovedkranspulsårssykdom . Disse pasientene har høyere dødelighet enn pasienter med single-vessel sykdom. I de senere år har umiddelbar multivessel PCI av alle høyverdige lesjoner blitt anbefalt i tillegg til skyldige lesjon . Imidlertid viste den randomiserte, multicenter Skyldige Lesjon BARE PCI vs Multivessel PCI I Kardiogent Sjokk (SKYLDIGE-SJOKK) studien en signifikant klinisk fordel av en skyldige-lesjon-bare strategi med en reduksjon i det primære endepunktet på 30-dagers dødelighet eller alvorlig nyresvikt som krever RRT (45,9% skyldige-lesjon-BARE PCI vs 55,4% umiddelbar multivessel PCI–gruppe; relativ risiko 0,83; 95% konfidensintervall 0,71-0,96; p = 0,01) som hovedsakelig skyldtes en absolutt risiko .8,2% reduksjon i 30–Dagers Dødelighet (43,3% Vs. 51,5%; RELATIV risiko 0,84; 95% konfidensintervall 0,72-0,98, p = 0,03). To nyere metaanalyser bekreftet en økt dødelighet ved korttidsoppfølging med multivessel PCI og lignende utfall ved lengre oppfølging . Data fra ett års utfall fra SYNDEREN-SJOKK-studien viste at dødeligheten ikke var signifikant forskjellig mellom de to gruppene ved 1 år; imidlertid var ratene for rehospitalisering for hjertesvikt og gjentatt revaskularisering høyere i SYNDEREN-lesjon-BARE PCI-gruppen enn i multivessel PCI-gruppen på dette tidspunktet .

Bevis som sammenligner PCI vs. CABG viste at typen revaskularisering ikke påvirket utfallet av pasienter med kardiogent sjokk . I dagens kliniske praksis utføres umiddelbar CABG hos mindre enn 4% av pasientene . Antitrombotisk behandling, inkludert antiplatelets og antikoagulasjon, er viktig under OG etter PCI hos pasienter med akutt koronarsyndrom. Prasugrel / ticagrelor eller klopidogrel er indisert i tillegg til aspirin hos alle PASIENTER som gjennomgår PCI. På grunn av forsinket og nedsatt inntreden av orale antiblodplatevirkninger hos ustabile pasienter, kan glykoprotein IIb/IIIa-hemmere eller kangrelor brukes mer liberalt ved kardiogent sjokk .

Ufraksjonert heparin eller lavmolekylært heparin bør også administreres sammen med platehemmere. Det er ingen spesifikke randomiserte studier hos pasienter med kardiogent sjokk, så samme anbefaling gjelder som for andre typer akutt koronarsyndrom . Den etiologiske diagnosen er viktig for å forbedre resultatene. Ekkokardiografi bør utføres i den første vurderingen av pasienter med kardiogent sjokk for raskt å diagnostisere og behandle mekaniske komplikasjoner av akutt myokardinfarkt, hjertetamponade, akutt ventilinsuffisiens eller lungeemboli. Uavhengig av behandlingsfasen må organstøtte og vedlikehold gis i henhold til sjokkens alvorlighetsgrad.

Mekanisk sirkulasjonsstøtte

Eskalerende doser vasopressorer og inotroper er forbundet med økt dødelighet. Mekanisk sirkulasjonsstøtte er en viktig del av styringen av kardiogent sjokk og brukes ofte som en bro-til-beslutning, enten det er utvinning, palliasjon, hjertetransplantasjon eller en holdbar mekanisk sirkulasjonsstøtteanordning. En sammenligning av de tekniske egenskapene til de tilgjengelige perkutane hjelpeinnretningene er vist I Tabell 1.

Tabell 1 Tekniske egenskaper for perkutane sirkulasjonsassistentenheter

Intra-aorta ballongpumpe

den intra-aorta ballong (IABP) pumpe, en motpulseringspumpe plassert perkutant i den nedadgående aorta, er den mest brukte assistentenheten over hele verden. Det krever en innfødt takt og en stabil rytme som ballongen er synkronisert med hjertet. I mer enn fire tiår HAR IABP blitt brukt til å forbedre hemodynamiske parametere hos pasienter med kardiogent sjokk. En IABP reduserer etterbelastning, øker hjerteutgangen, optimaliserer koronar strømning og reduserer oksygenforbruket . Innføringen av EN IABP er relativt enkel, den har en lav kostnad og tilhørende vaskulære komplikasjoner er sjeldne. Økningen i hjerteutgang er imidlertid relativt liten, ca 500-800 mL / min / m2. Iabp-SHOCK II-studien randomiserte 600 pasienter med kardiogent sjokk etter akutt hjerteinfarkt og tidlig revaskularisering til IABP eller konvensjonell behandling, og fant ingen forskjell i 30-dagers mortalitet mellom behandlingsgruppene . Disse resultatene førte til en nedgradering av iabp-anbefalingen i ESC-retningslinjene med en gjeldende klasse IIIB-anbefaling for rutinemessig bruk av iabps ved kardiogent sjokk. 2017 ESC STEMI retningslinjer anbefaler nå IABP bruk bare hos pasienter med mekaniske komplikasjoner (klasse Iia, Nivå C) .

Nylige metaanalyser av IABP-behandling hos pasienter etter akutt hjerteinfarkt med kardiogent sjokk (inkludert resultatene fra iabp-SHOCK II-studien) har videre stilt spørsmål ved nytten av IABP-behandling hos disse pasientene. Analysere data fra 17 studier, Romeo et al. rapporterte ingen generelle forskjeller i kort-eller langtids mortalitet hos pasienter som fikk IABP-behandling. Interessant, når stratifisert ved initial behandling, reduserte IABP-behandling signifikant dødelighet (RR 0,77, 95% KI 0,68-0,87) hos pasienter som fikk trombolytisk behandling, men signifikant økt dødelighet (RR 1,18, 95% KI 1,04–1,34) hos pasienter som fikk primær PCI .

til tross for bevisene mot rutinemessig bruk av IABP, brukes den ofte som innledende mekanisk støtte (brobehandling) til andre mer sofistikerte enheter blir tilgjengelige. Et annet interesseområde er bruk av IABP hos pasienter som får ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) på grunn av etterbelastningsreduksjonen. Det er data som viser fordelene MED IABP hos PASIENTER MED ECMO, med en reduksjon I PAOP, mindre lungeødem og økt overlevelse .

TandemHeart

TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA) Er en perkutan sentrifugalpumpe som gir mekanisk sirkulasjonsstøtte på opptil 4 L / min via en kontinuerlig strømningssentrifugalpumpe. Oksygenert blod trekkes ut fra venstre atrium via en 21 Fr innløpskanyle plassert via trans-septal punktering og deretter re-injisert i den nedre abdominale aorta eller iliac arterier via en 15-17 Fr utstrømning kanyle . Den TandemHeart er satt inn gjennom femoral venen og er avansert over interatrial septum inn i venstre atrium. Behovet for transseptal punktering er en potensiell begrensning for sin utbredt bruk. I 2005, Thiele et al. rapportert sin erfaring Med TandemHeart terapi hos pasienter med kardiogent sjokk post-akutt hjerteinfarkt . Pasientene ble randomisert til hemodynamisk støtte med Enten En Iabp eller TandemHeart. Det primære endepunktet var hemodynamisk forbedring. Mens større forbedringer i hjertekraft og hjerteindeks ble sett hos Pasienter som fikk TandemHeart, var 30-dagersdødelighet lik (43% vs. 45%, p = 0,86) i de to gruppene. I 2011, Kar et al. rapporterte utfall etter TandemHeart-innsetting hos 80 pasienter med kardiogent sjokk etter akutt myokardinfarkt . Nesten halvparten av disse pasientene hadde gjennomgått kardiopulmonal gjenopplivning (HLR) umiddelbart før eller ved implantasjonstidspunktet. TandemHeart-innsetting var forbundet med signifikante forbedringer i hemodynamiske indekser. Dødeligheten på 30 dager og 6 måneder var henholdsvis 40,2 og 45,3%. En pasient døde etter trådmediert perforering av venstre atrium. Andre komplikasjoner omfattet behovet for blodtransfusjon (71%), sepsis/systemisk inflammatorisk responssyndrom (29,9%), blødning rundt kanylen (29,1%), gastrointestinal blødning (19,7%), koagulopati (11%), slag (6,8%) og utstyrsrelatert iskemi i lemmer (3,4%).

Impella

Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA) Er en kontinuerlig, ikke-pulsatil, Aksialstrøm Archimedes-skruepumpe som gir aktiv støtte ved å utvise aspirert blod fra venstre ventrikel til stigende aorta. I motsetning til EN Iabp krever Impella IKKE EKG eller arteriell bølgeformutløsing, noe som letter stabiliteten selv i innstillingen av takyarytmier eller elektromekanisk dissosiasjon. Rapporterte komplikasjoner inkluderer enhet migrasjon, enhet feil på grunn av trombose, hemolyse, blødning som krever transfusjon, arytmier, lem iskemi, tamponade, aorta eller mitralklaff skade, og slag .

Tre Versjoner Av Impella For LV-støtte er tilgjengelige: Impella LP 2.5 som kan levere 2.5 l/min av minuttvolum, Impella CP som kan levere 3.7 L/min av minuttvolum, Og Impella LP 5.0 som kan levere 5.0 l / min minuttvolum. Mens Impella LP 2.5 Og Impella CP kan settes perkutant via en 12-14 Fr skjede, innsetting Av Impella LP 5.0 krever kirurgisk nedskjæring av femoral eller aksillær arterie før innsetting av en 22 Fr skjede .

ISAR-SHOCK-studien var en 2-senter, randomisert kontrollert pilotstudie som randomiserte 26 pasienter med kardiogent sjokk etter akutt myokardinfarkt Til Impella LP 2.5-eller Iabp-behandling . Selv om hjerteindeksen etter 30 min med støtte var signifikant økt hos pasienter Med Impella LP 2,5 sammenlignet med de med EN Iabp (0,49 ± 0,46 vs. 0,11 ± 0.31 L/min/m2 henholdsvis; p = 0,02), ved 4 timer, ble det ikke sett signifikante forskjeller i hjerteindeksen, modifisert hjertekraftindeks (KPI) eller serumlaktat. Etter 24 timer ble det ikke sett signifikante forskjeller i urinmengde, vasopressorbehov eller mekanisk ventilasjonsvarighet. Hemolyse og transfusjon var signifikant høyere hos pasienter Med Impella LP 2.5. Samlet 30-dagersdødelighet var 46% i begge grupper.

Ouweneel et al. I 2017 rapporterte RESULTATENE FRA IMPRESS-studien, som randomiserte 48 pasienter med kardiogent sjokk etter akutt myokardinfarkt til hemodynamisk støtte med Impella Cp eller en Iabp . Enhetsplassering skjedde enten før PCI, UNDER PCI eller umiddelbart etter PCI. Spesielt hadde 92% av studiepopulasjonen en historie med nylig hjertestans som krever gjenopplivning. Ved 30 dager var dødeligheten lik (50% vs. 46% for pasienter som fikk Støtte med Henholdsvis Impella Cp eller iabp; p = 0,92). Flere blødningshendelser forekom hos pasienter som fikk Støtte Med Impella CP. I en nylig metaanalyse som inkluderte 148 pasienter, var Tandemheart eller Impella ikke assosiert med økt overlevelse hos pasienter med kardiogent sjokk .

Støtte I høyre hjertekammer

Akutt RV-svikt kan forekomme i flere settinger, inkludert akutt myokardinfarkt, myokarditt, akutt dekompensert hjertesvikt, akutt lungeemboli,pulmonal hypertensjon, post-kardiotomi, post-transplantasjon og etter LVAD-implantasjon. Enheter som for TIDEN er tilgjengelige for RV-støtte, Er CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), en sentrifugalpumpe med en magnetisk levitert propell, Impella RP, en aksial kateterbasert pumpe og PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) kateter med en ekstrakorporeal sentrifugalpumpe .

RECOVER RIGHT-studien evaluerte sikkerhet og effekt Av Impella Rp (4,0 L/min hjertestøtte) hos 30 pasienter med RV-svikt refraktær for medisinsk behandling . Kohorten ble delt inn i pasienter med RV svikt etter LVAD implantasjon og pasienter med RV svikt etter akutt hjerteinfarkt eller kardiotomi. Det primære endepunktet overlevelse til 30 dager eller utskrivning fra sykehus ble oppnådd hos 73,3% av den totale studiepopulasjonen, med 83,3% av pasientene med RV-svikt etter LVAD-implantasjon og 58,3% av pasientene med RV-svikt etter kardiogent sjokk etter akutt myokardinfarkt eller kardiotomi i live ved 30 dager eller utskrivning. Alle utskrevne pasienter var i live på 180 dager. Disse resultatene er spesielt overbevisende når man vurderer at tidligere studier AV RVAD-enheter hos pasienter med kardiogent sjokk rapporterte overlevelsesrater på 42-57% ved utskrivning. I 2015 Mottok Impella RP GODKJENNING FRA FDA for voksne og pediatriske pasienter med kroppsoverflate (bsa) ≥1,5 m2 med diagnose av akutt RV-svikt etter LVAD-implantasjon, akutt myokardinfarkt, hjertetransplantasjon eller kardiotomi .

CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA) er en kort til mellomliggende støtteanordning som består av en sentrifugalpumpe, en elektrisk motor og en konsoll. Det kan generere opptil 9,9 l / min kontinuerlig strøm ved 5000 rpm. Kanylen settes inn gjennom en midtlinje sternotomi, med innløpskanylen i venstre ventrikel eller høyre overlegen lungevene og utstrømningskanylen i aorta. Det er et terapeutisk valg for å knytte pasienter med akutt kardiogent sjokk til lengre sikt mekanisk støtte eller transplantasjon eller når inotrop og IABP støtte mislykkes .

VA-ECMO

VA-ECMO ER en form for hjerte-lunge bypass maskin som tilbyr utvidet støtte til pasienter hvis hjerte og / eller lunger ikke er i stand til å opprettholde livet i akutte omgivelser. VA-ECMO gir kardiopulmonal støtte til pasienter i ildfast kardiogent sjokk som en bro til myokardial utvinning, bro til beslutning, bro til holdbar mekanisk sirkulasjonsstøtte, bro til hjertetransplantasjon eller bro til beslutning for palliativ terapi. Viktige fremskritt innen pumpe-og oksygenteknologi, perkutan kanyleringsteknikk og kritisk pleiehåndtering har gjort DET mulig FOR ECMO å betraktes som en levedyktig livreddende modalitet .

Over 87 000 pasienter har blitt registrert I EKSTRAKORPOREAL Livsstøtteorganisasjon (ELSO), inkludert 12 566 voksne MED VA-ECMO, med antall VA-ECMO-sentre som øker betydelig det siste tiåret . I EN VA-ECMO-krets trekkes deoksygenert blod fra venøs sirkulasjon av en pumpe via en stor kanyle. Pasienter kan kanyleres sentralt (åpen bryst) eller perifert. Blod passerer gjennom pumpen til en oksygenator hvor gassutveksling oppstår(fjerning av karbondioksid og oksygenering). Oksygenert blod returnerer via en annen kanyle til arteriell sirkulasjon ved hjelp av en sentrifugalpumpe. Moderne sentrifugalpumper forårsaker mindre blodskader, redusert varmeproduksjon, forårsaker mindre trombogenisitet og er mindre enn gamle rullepumper. Polymetylpentenbelagte ikke-porøse hulfibermembranoksygenatorer krever lavere primingvolum og har bedre gassutvekslingsevne, forbedret blodkompatibilitet og viser større stabilitet og bevaring av koagulasjonsfaktorer og blodplater.

Moderne perkutane tilnærminger har resultert i bredere utnyttelse AV ECMO, inkludert sykehusbaserte programmer som plasserer pasienter i hjertestans på ECMO-støtte (ekstrakorporal kardiopulmonal gjenopplivning ), leveringsprogrammer med ‘I FELTET’ ECMO-kanylering og periprocedural ECMO i hjertekateteriseringslaboratorier, i kirurgisk rom og I ICU . Distale perfusjonskateter som styrer en andel av den returnerte oksygenerte blodstrømmen fra ECMO-kretsen til det kanylerte benet, reduserer risikoen for kritisk lemiskemi i lårkanylering.

Overlevelse blant PASIENTER på VA-ECMO-støtte forblir beskjeden, med sykehusdødelighet på 50-60% og 6 måneders overlevelse så lav som 30% . Dette kan være en konsekvens av utilstrekkelig utvalg av potensielle kandidater og utilstrekkelig opplæring av de involverte fagpersonene.

riktig utvalg av PASIENTER for ECMO er utfordrende, fordi det bør vurdere tilstrekkelig støtte, pasientkarakteristika og tidspunktet for prosedyren med hensyn til potensiell reversibilitet av sjokktilstanden. Det er få kliniske studier som evaluerer VA-ECMO hos voksne. Av 12 studier er 7 retrospektive, 2 er meta-analyser og 3 er prospektive studier . Pasienter med potensielt reversible årsaker til sjokk, som fulminant myokarditt eller primær graftfeil, har bedre overlevelse enn pasienter med kardiogent sjokk etter operasjon eller akutt myokardinfarkt . Pasienter FOR HVEM ECMO er deployert under eller umiddelbart etter hjertestans har en spesielt dårlig prognose. Pre-ECMO risikofaktorer uavhengig forbundet med dårlige resultater inkluderer eldre alder, kvinnelig kjønn og høyere kroppsmasseindeks, samt markører for sykdom alvorlighetsgrad inkludert nyre -, lever-eller sentralnervesystemet dysfunksjon, lengre varighet av mekanisk ventilasjon, forhøyet laktat nivåer, og redusert protrombin aktivitet .

behandlingen av PASIENTER som får ECMO er basert på forhåndsdefinerte protokoller, som inkluderer tilstrekkelig sett-og strømningskontroll, styring av gassutveksling, reduksjon AV LV-forspenning, overvåking av volumstatus og antikoagulasjon og evaluering av avvenning . Ekkokardiografi anbefales daglig for å evaluere pasienter som får VA-ECMO.