Articles

Går For Distal Radial Arterie : Tips & Pearls

A. Fauzi Yahya
Institutt For Kardiologi Og Vaskulær Medisin Padjadjaran University/Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonesia

Distal transradial tilgang (dTRA) i den anatomiske snusboksen er en nylig fremvoksende tilnærming til hjerteintervensjon Og har fikk økende popularitet Blant Intervensjons Kardiolog.
denne nye tilnærmingen kan overvinne noen ulemper med standard radial arterie kanylering i flere aspekter.

Historie

Drs Avtandil Babunashvili Og Alexandr Kaledin Fra Russland var de første til å introdusere begrepet dTRA. Dr Babunashvili brukte opprinnelig distal tilgang for rekanalisering av okkluderte ipsilaterale radiale arterier på retrograd måte (1). Dr Kaledin presenterte data i 2014 På EuroPCR-møtet om en stor gruppe pasienter som hadde gjennomgått distal radial tilgang. Begge operatørene påvirket Dr Farshad Roghani-Dehkordi Fra Iran for å forsøke distal tilgang selv fordi mange av hans kvinnelige pasienter bærer armbånd som dekker underarmen. Dr Roghani presenterte en serie pasienter som gjennomgikk distal radial tilgang på Det Tredje Isfahan Transradial Kurset I Iran i 2016, hvor Dr Kiemeneij også foreleste (2,3). Dr Kiemeneij rapporterte først at dTRA ble etterlatt i anatomisk snuskasse for intervensjonsterapi i 2017 (2). Kort tid etter hans publiserte papir ble det utført flere store studier for å evaluere sikkerheten og muligheten for denne nye tilnærmingen. Denne nye tilnærmingen ble raskt formidlet Via Twitter og andre sosiale medier i motsetning til gjennom tradisjonelle i-personer møte eller publikasjoner.

Anatomisk Synspunkt

den radiale arterien går ned langs den laterale siden av underarmen over radiusen mot håndleddet, hvor den er palpabel mellom senen til flexor carpi radialis medialt og den fremre grensen til radiusen der den konvensjonelle transradiale tilgangen (TRA) er. Ved håndleddet gir den radiale arterien opphav til den overfladiske palmargrenen, som passerer gjennom thenar muskler, og anastomose med enden av ulnararterien for å danne den overfladiske palmarbuen. Distalt krøller den radiale arterien postero-lateralt for å passere på det dorsale aspektet av håndleddet (4). Den radiale arterien anastomoser deretter med den dype grenen av ulnararterien for å fullføre den dype palmarbuen. Noen ganger er den overfladiske og dype palmarbuen ufullstendig eller uutviklet.

det er 2 steder hvor puls av radial arterie i dorsum av hånden kan følges (Bilde 1). Den første er anatomisk snuffbox som er en trekantet depresjon plass på radial, dorsal aspekt av hånden, dukke opp når tommelen er utvidet.

snuseboksen har tre kanter, gulv og tak. Den mediale grensen er senen av extensor pollicis longus muskel. Det er omgitt lateralt av sener av abductor pollicis longus og extensor pollicis brevis muskler. Proksimal grense er styloid prosess av radius.

den anatomiske snuffbox har en «bein kjeller» består av distal radius, scaphoid, trapes og bunnen av den første metakarpale bein . Taket er dannet av huden og overfladisk fascia, hvor vi kan finne cephalic venen og overfladisk gren av radialnerven . Følgelig er radial arterie i dette området lett håndgripelig og komprimert til hemostase.
Et annet tilgjengelig punkteringssted for distal radial arterie er det første intermetakarpale rommet, nettopp i toppunktet av vinkelen mellom den lange extensor og den andre metakarpale
bein. Som en kontinuitet i den radiale arterien i den anatomiske snuskassen er den radiale arterien i dette området også overfladisk (4,5).
De fleste forskere har brukt den distale tilnærmingen på den anatomiske snusboksen. Forsøkene i det første metakarpale rommet er sjeldne, muligens på grunn av større teknisk utfordring og høyere feilfrekvens.

The Pearls

distal radial tilnærming er ansett som en videreutvikling av standard rutine radial tilgang og gi en ekstra ikke-femoral tilgang-stedet alternativ. Pasienter med ulike ortopediske begrensninger, inkludert frosne skuldre og albuer, som ikke kan supinere armen, kan dra nytte av denne nye armposisjonen.

dTRA snuffbox tilnærming potensielt kan redusere forekomsten av radial arterie okklusjon på grunn av de to forskjellige arterielle nettverk ved håndleddet, nemlig en overfladisk og en annen dyp, kobler radial med ulnar arterien i forming palmar arch.

En annen potensiell fordel med dTRA er pasientens evne til å mobilisere håndleddene uten økt risiko for vaskulære komplikasjoner gitt det direkte trykket i hemostatikkbåndet mot scaphoidbeinet. Denne tilnærmingen kan potensielt redusere hemostase varighet. Den proksimale radiale arterien kan bevares for fremtidige prosedyrer som bypass-podning eller arterio-venøse shunter.
det er også flere ekstra fordeler ved å bruke venstre distal radial tilgang (ldTRA). Disse inkluderer forbedret operatørkomfort under prosedyren (Bilde 2) og lavere eksponering for stråling, evnen til å utføre angiografi hos pasienter med TIDLIGERE CABG med LIMA-graft. Høyrehendte pasienter trenger ikke å bli plaget av den begrensede bevegelsen av høyre hånd etter kateterisering.

naturlig arbeidsstilling av operatøren under utfører PCI via venstre distal radial arterie

Begrensninger

begrensningene av distal venstre radial arterie tilnærming er lik som alle radial arterie tilgang, som inkluderer radial arterie tortuosity, anatomiske avvik, subclavian tortuosity utelukker vellykket kanylering.

Som med hver ny prosedyre, er det en læringskurve for dTRA-tilnærmingen. Punktering av dTRA kan være utfordrende og krever lengre tid på grunn av sin mindre diameter. Kim et al. rapportert at gjennomsnittlig diameter på radial arterie i anatomisk snusboks var 2,57 mm i 101 koreanske individer, mens den er 2,65 mm ved håndleddet. Kvinner har mindre diameter og høyere svikt punktering rate av distal radial arterie enn mannen. (6) den småkalibrerte distale radiale arterien kan begrense størrelsen på hylser og katetre som brukes. Dette kan påvirke suksessen til høye komplekse prosedyrer. Hos utvalgte pasienter er bruken av 7 Fr-kappe mulig og sikker (7).

Et annet problem er lengden på katetre. De fleste katetre er designet for konvensjonelle stikkstedet i dag, slik at disse enhetene kan være ikke lenge nok når stikkstedet er ca 5 cm blåse den konvensjonelle området. Operatørene må kanskje utføre koronarprosedyre» på spissen » av kateteret, spesielt hos høyere pasienter.

en gjennomgang av den nyeste litteraturen om distal radial tilgang avslører relativt få rapporterte prosedyrerelaterte komplikasjoner. De fleste rapporterte er håndhematomer i varierende grad. Andre inkluderer radial arterie okklusjon og disseksjon. Vi rapporterte et tilfelle av pseudoaneurysm (PSA) hos en pasient som gjennomgikk koronar angiografi via dTRA 3 måneder tidligere (8).

Punkteringsteknikk

ved høyre distal radial tilgang er høyre overarm plassert på en semi-pronert måte. For å få tilgang til venstre distal radial arterie, er venstre hånd bøyd over mot pasientens høyre lyske. Etter desinfeksjon er pasienten dekket med en steril drap og bedt om å låse tommelen under de andre fire fingrene, med hånden litt bortført. Etter desinfeksjon og lokalbedøvelse punkteres arterien fortrinnsvis med en 21 gauge (G) åpen nål, i en vinkel på 30-45 grader i en lateral til medial retning. Nålen er rettet til punktet med sterkeste puls, proksimalt i den anatomiske snuskassen. En gjennomgående punktering anbefales ikke, siden nålen vil berøre periosteum av scaphoid eller trapesben, noe som kan være smertefullt. Ultralyd guidet punktering kan være nyttig for å vurdere distal radial arterie plassering.

etter vellykket punktering, en fleksibel, myk, j-formet 0.21 » metalltråd er satt inn. Dette etterfølges av en liten hud snitt og skjede innsetting. Siden den dorsale huden på hånden er tykkere enn palmar-siden, foreslår noen operatører å gjøre et dypere hudinnsnitt og å sette inn introducereren først før du introduserer hele forsamlingsskjeden (video 1). En spasmolytisk cocktail bestående av 200 mcg nitroglyserin og vektbasert heparin gis etter vellykket innføring av skjeden.

Punktering og skjede innsetting

Hemostase Ledelse

distal radial arterie tilgang har potensial til å bli den sikreste og mest praktiske tilgang for koronar angiografi og intervensjon, på grunn av sin plassering i hånden rett over den proksimale og distale rad av carpal bein. Benet gir støtte når hemostatisk kompresjon utføres. I motsetning ligger den proksimale radiale arterien mer parallell enn vinkelrett langs radiusbenet ved håndleddet. Den distale radiale arterien har fordelen over femoral arterien for å gi en mer effektiv hemostase, siden den er overfladisk, lett tilgjengelig ved ultralyd, og ca 4 ganger mindre i kaliber enn femoral arterien.

Patenthemostase anbefales som betyr å bruke akkurat nok trykk for å forhindre blødning gjennom vaskulær punktering, men ikke så mye som å forårsake fullstendig kollaps av fartøyet under trykk som resulterer i strømningstopp. Det finnes flere metoder for hemostase. Disse inkluderer å påføre elastisk bandasje med gasbind, bruk AV TR-Band eller lignende enhet, eller bånd med luftblære. En dedikert hemostase enhet for distal radial arterie tilgang er nå tilgjengelig i markedet som gir effektiv og komfortabel komprimering(navn?). Uansett oppnås hemostase i dRA vanligvis innen 3 timer. Pasienten kan bevege håndleddet selv når hemostase blir påført, noe som forbedrer komfortnivået.

Konklusjon

Mastering distal transradial tilgang øker tilgangsalternativene for operatører og forbedrer komfortnivået for pasienter. Nåværende litteratur indikerer at distal radial arterie tilgang er pålitelig, sikker og effektiv. Mer data er nødvendig i en randomisert kontrollert studie måte å fullt ut vurdere fordelen av denne tilgangen i forhold til den proksimale konvensjonelle høyre radial tilgang.

  1. Babunashvili A, Dundua D. Rekanalisering og gjenbruk av tidlig okkludert radial arterie innen 6 dager etter tidligere transradial diagnostisk prosedyre. Kateter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. Hold et åpent sinn om distal radial tilgang. Cath Lab Digest. 2019 Mar; 27(3)
  3. Kiemeneij F. Venstre distal transradial tilgang i anatomisk snusboks for koronar angiografi (ldTRA) og intervensjoner (ldTRI). Eurointervensjon 2017; 13:851-857.
  4. Cerda A, del Sol M. Anatomisk snuskasse og it klinisk betydning. En litteratur gjennomgang. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. Ga Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone, Og A. Babunashvili, «Anatomisk grunnlag og fysiologisk begrunnelse for distal radial arterie tilgang for perkutan koronar og endovaskulære prosedyrer,» JACC: Kardiovaskulære Inngrep 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, Y Ahn, MC Kim et al Kjønnsforskjeller i distal radial arterie diameter for snuffbox tilnærming. Cardiology Journal 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. Første prospektive multicenter erfaring med venstre distal transradial tilnærming for koronar kronisk total okklusjon intervensjoner ved hjelp av en 7 Fr Glidesheath slank. Eurointervensjon 2019; 15: 126-128
  8. Jørgensen M, Jørgensen M, et al. Pseudoaneurysm Etter Venstre Distal Transradial Tilgang. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)