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遠位橈骨動脈のために行く:Tips&Pearls

A.Fauzi Yahya
心臓血管医学パジャジャラン大学/ハサンSadikin総合病院
バンドン-インドネシア

解剖学的スナッフボックスにおける遠位経radialアクセス(dTRA)は、心臓介入のための新たなアプローチであり、増加している。インターベンショナル心臓専門医の間で人気があります。
この新規なアプローチは、いくつかの面で標準的な橈骨動脈カニューレのいくつかの欠点を克服することができます。

歴史

ロシアのAvtandil Babunashvili博士とAlexandr KaledinはdTRAの概念を最初に導入しました。 Babunashvili博士は当初、逆行性の方法で閉塞した同側橈骨動脈の再疎通のために遠位アクセスを使用しました(1)。 博士Kaledinは遠位放射状のアクセスを受けていた患者の大規模なグループにEuroPCR会議で2014年にデータを提示しました。 両方のオペレータは、イランのFarshad Roghani-Dehkordi博士に影響を与え、彼の女性患者の多くが前腕を覆うブレスレットを着用しているため、遠位アクセスを試みました。 Roghani博士は、Kiemeneij博士も講義していた2016年にイランで開催された第3回Isfahan Transradialコースで、遠位半径方向のアクセスを受けている一連の患者を発表しました(2,3)。 Kiemeneij博士は、2017年に介入療法のために解剖学的スナッフボックスにdtraを残したことを最初に報告しました(2)。 彼の発表された論文の直後に、この新しいアプローチの安全性と実現可能性を評価するためにいくつかの大規模な研究が行われました。 この新しいアプローチは、伝統的な人の会議や出版物とは異なり、Twitterや他のソーシャルメディアを介して急速に普及しました。

解剖学的観点

橈骨動脈は、前腕の外側側に沿って手首に向かって下降し、橈骨屈筋手根の腱と従来の経radialアクセス(TRA)がある半径の前縁との間で触知 手首では、橈骨動脈は、尺骨筋を通過する表在性手掌枝を生じ、尺骨動脈の端部と吻合して表在性手掌弓を形成する。 遠位に、橈骨動脈は、手首の背側の側面に通過するために、後側方にカールする(4)。 その後、橈骨動脈は尺骨動脈の深い枝と吻合し、深い手掌弓を完成させる。 時には、表面的で深い手のひらのアーチは不完全または未発達である。<5234><1247>手背側の橈骨動脈の脈が感じられる部位は2箇所あります(画像1)。 最初は、親指が拡張されたときに表示される、手の放射状、背側の側面上の三角形の窪み空間である解剖学的スナッフボックスです。

スナッフボックスは床と屋根の三つの境界を持っています。 内側の境界は、伸筋pollicis longus筋の腱である。 それは外転pollicis longusおよび伸筋pollicis brevis筋肉の腱によって横方向に囲まれています。 近位境界は半径の茎状突起である。

解剖学的スナッフボックスには、遠位半径、舟状骨、台形、および第一中手骨の基部からなる”骨基底”があります。 屋根は皮膚と表在筋膜によって形成され、頭静脈と橈骨神経の表在枝を見つけることができます。 その結果、この領域の橈骨動脈は容易に触診可能であり、止血に圧縮される。
遠位橈骨動脈の別の利用可能な穿刺部位は、長伸筋と第二中手骨
骨との間の角度の頂点にある第一中手骨間空間である。 解剖学的スナッフボックスにおける橈骨動脈の連続性として、この領域の橈骨動脈も表面的である(4,5)。
ほとんどの研究は、解剖学的スナッフボックスで遠位アプローチを適用しています。 最初の中手骨空間での試みは、おそらくより大きな技術的課題とより高い故障率のために、まれである。

真珠

遠位放射状のアプローチは標準的な定期的な放射状のアクセスのそれ以上の洗練と考慮され、付加的な非大腿部のアクセス場所の選択を提供す 彼らの腕をsupinateてない肘および凍らせていた肩を含むさまざまな整形外科の限定の患者はこの新しい腕の位置から寄与できます。

dTRA snuffboxアプローチは、手首の二つの異なる動脈ネットワーク、すなわち表在と深部の二つの動脈ネットワークに起因する橈骨動脈閉塞の発生率を減少させ、橈骨と尺骨動脈を接続して手掌弓を形成する可能性がある。

dTRAの他の潜在的な利点は、舟状骨に対する止血バンドの直接圧力を考えると、血管合併症のリスクを増加させずに手首を動員する患者の能力である。 このアプローチは可能性としては止血の持続期間を減らすことができます。 近位とう骨動脈は、バイパス移植、または動脈-静脈シャントなどの将来の手順のために保存することができます。
左遠位ラジアルアクセス(ldTRA)を使用することには、いくつかの追加の利点もあります。 これらは処置(イメージ2)の間に改善されたオペレータの慰めおよび放射へのより低い露出、LIMAの接木との前のCABGを持つ患者の血管造影を行う機能を含 右利きの患者はカテーテル法の後で右手の抑制された動きによって迷惑を掛けられる必要はありません。

左遠位橈骨動脈を介してPCIを実行する際のオペレータの自然な作業位置

制限

遠位左橈骨動脈アプローチの制限は、橈骨動脈のねじれ、解剖学的差異、鎖骨下ねじれを含むすべての橈骨動脈アクセスの制限と同様であり、成功したカニュレーションを排除する。

すべての新しい手順と同様に、dTRAアプローチの学習曲線があります。 DTRAの穿刺は挑戦的である場合もあり、より小さい直径による長い時間を要求する。 Kim et al. 解剖学的スナッフボックスにおける橈骨動脈の平均直径は2.57mmであり、101人の韓国人では手首で2.65mmであることが報告されている。 女性に人より遠位放射状動脈の小さい直径そして高い失敗の穿刺率があります。 (6)小型calibred遠位放射状動脈は使用される外装およびカテーテルのサイズを限るかもしれません。 これは、高度な複雑な手順の成功に影響を与える可能性があります。 選択された患者では、7Frシースの使用が実現可能で安全である(7)。

もう一つの問題はカテーテルの長さです。 ほとんどのカテーテルは慣習的な穿刺の場所のために現在設計されています、従って穿刺の場所が約5cmの打撃慣習的な場所のときこれらの装 オペレータはより高い患者のカテーテルの”先端の”冠状プロシージャを特に行わなければならないかもしれない。

遠位放射状アクセスに関する最新の文献のレビューでは、比較的少数の報告された手順に関連する合併症を明らかにする。 報告されているほとんどは、様々な程度の手の血腫である。 他は放射状動脈の閉塞および解剖を含んでいます。 我々は、3ヶ月前にdTRAを介して冠動脈造影を受けた患者における偽動脈りゅう(PSA)の症例を報告した(8)。

穿刺技術

右遠位半径方向のアクセスの場合、右上腕は半回内に配置されます。 左の遠位放射状動脈にアクセスするためには、左手は患者の右の穹稜の方に曲がります。 消毒後、患者は滅菌ドレープで覆われ、他の四本の指の下に親指を握り締めるように求められ、手はわずかに拉致された。 消毒および局所麻酔の後、動脈は、好ましくは21ゲージ(G)の開いた針で、外側から内側の方向に30-45度の角度で穿刺される。 針は解剖snuffboxの最も強い脈拍のポイントに、proximally指示されます。 針が舟状骨または台形骨の骨膜に触れ、痛みを伴う可能性があるため、貫通穿刺は推奨されません。 超音波ガイド穿刺は、遠位橈骨動脈の位置を評価するのに有用であり得る。

穿刺に成功した後、柔軟で柔らかいJ字型の0。21″金属ワイヤーは挿入されます。 これは小さい皮の切り傷および外装の挿入に先行しています。 手の背側の皮膚は手掌側よりも厚いので、いくつかのオペレータは、より深い皮膚切開を行い、アセンブリシース全体を導入する前に最初に導入器を挿入す ニトログリセリンおよび重量ベースのヘパリンの200mcgから成っているspasmolyticカクテルは外装の巧妙な挿入の後で与えられます。

穿刺および鞘挿入

止血管理

遠位橈骨動脈アクセスは、手根骨の近位および遠位列の真上にあるため、冠動脈造影および介入のための最も安全で便利なアクセスになる可能性がある。 骨は止血の圧縮が行われるときサポートを提供します。 対照的に、近位橈骨動脈は、手首の半径骨に沿って垂直よりも平行に位置する。 遠位放射状動脈のアクセスに超音波によって表面的、容易に入手しやすく、大腿動脈より口径で小さい約4倍であるので、より有効なhemostasisの提供の大腿

特許止血が推奨されており、これは血管穿刺による出血を防ぐのに十分な圧力をかけることを意味しますが、圧力下で血管が完全に崩壊して流 止血にはいくつかの方法があります。 これらはガーゼロールが付いている伸縮性がある包帯を加えること、TRバンドまたは同じような装置の使用、または空気ぼうこうが付いているバンドを含 遠位放射状動脈のアクセスのための熱心なhemostasis装置は有効で、快適な圧縮(名前を提供する市場で今利用できるか。). それにもかかわらず、dRAの止血は通常3時間以内に達成されます。 患者は慰めのレベルを高めるhemostasisが応用であると同時に彼の手首を動かすことができます。

結論

遠位transradialアクセスを習得することはオペレータのためのアクセスの選択を高め、患者のための慰めのレベルを改善する。 現在の文献は遠位放射状動脈のアクセスが信頼でき、安全有効であることを示します。 近位の従来の右半径方向のアクセスと比較して、このアクセスの利点を完全に評価するために、より多くのデータが無作為化比較試験的に必要とさ

  1. Babunashvili A,Dundua D.以前の経radial診断手順の後6日以内に早期閉塞橈骨動脈の再疎通と再利用。 カテーテルカルディオバスコシア2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F、Klass D、Nathan S.遠位放射状のアクセスについての開いた心を保ちなさい。 キャス-ラボダイジェスト… 2019年3月; 27(3)
  3. 冠動脈造影(ldTRA)および介入(ldTRI)のための解剖学的スナッフボックスにおけるkiemeneij F.左遠位経radialアクセス。 EuroIntervention2017;13:851-857。
  4. Cerda A,del Sol M.解剖学的スナッフボックスおよびit臨床的意義. 文学レビュー。 Int J Morphol2015;33:1355-60.
  5. G.A.Sgueglia,A.Di Giorgio,A.Gaspardone,A.Babunashvili,”経皮的冠動脈および血管内処置のための遠位橈骨動脈アクセスの解剖学的基礎および生理学的根拠,”JACC:心血管介入2018;11: 2113-2119 2
  6. Y Kim,Y Ahn,MC Kim et al snuffboxアプローチの遠位橈骨動脈直径における性差。 心療内科ジャーナル2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL、Garbo R、Gagnor A、オレグリアJ、Mazzarotto P.7Fr Glidesheathスレンダーを使用して冠動脈慢性総閉塞介入のための左遠位経radialアプローチとの最初の前向き多施設経験。 EuroIntervention2019; 15: 126-128
  8. Yahya AF Pramudyo M,Iqbal M,et al. 左遠位経Radialアクセス後の偽動脈瘤。 キャスラボダイジェスト2019; 10 (27)