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全身性エリテマトーデスと抗リン脂質症候群の周術期考察

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招待された解説
年式:2016|巻号:9|号:1|ページ : 91-94

全身性エリテマトーデスおよび抗リン脂質症候群の周術期考察
Jyotsna Satish Paranjpe,Ravikiran Jangonda Thote
Bharati Vidyapeethe University Medical College,Sangli,Maharashtra,India,Sangli,India,Sangli,India,Sangli,India,Sangli,India,Sangli,India,Sangli,India,Sangli,India,Sangli,India,Sangli,India,Sangli

ウェブ公開日 22-Dec-2015

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Jyotsna Satish Paranjpe
Bharati Vidyapeethみなし大学医科大学、サングリ、マハラシュトラ州
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この記事を引用する方法:
Paranjpe JS、Thote RJ。 全身性エリテマトーデスおよび抗リン脂質症候群の周術期の考察。 Med J DY Patil Univ2016;9:91-4

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Paranjpe JS、Thote RJ。 全身性エリテマトーデスおよび抗リン脂質症候群の周術期の考察。 2016年9月9日から4月まで放送されていたバラエティ番組である。 から入手可能: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

全身性エリテマトーデス(SLE)は,不均一な提示を伴う慢性炎症性自己免疫結合組織障害である。 SLEはまれな状態ではなく、推定される有病率は人口1人あたり1000人であり、男性と女性の比率は1:9である。 それは主に出産年齢の女性に影響を与え、また民族的な要素を持ち、黒人女性は白人よりも3倍多く影響を受けています。 SLEに関連する多臓器機能不全は、自己抗体および免疫複合体を介した組織破壊によって引き起こされる。 SLEは主に自己免疫プロセスに起因するが、特定の薬物(フェノチアジン、プロカインアミド、キニジン、フェニトイン、ヒドララジン)への曝露は、ループス様疾患を誘発したり、SLEを悪化させる可能性がある。 薬物誘発性SLEは、薬物の中止後に解決する関節痛および漿膜炎としてのみ提示される。 ,
sleの臨床提示にはかなりの変化があり、古典的な斑状紅斑性の「蝶の発疹」を伴う急性の特徴から、腎臓、心臓血管、肺、および中枢神経系の病状の合併症によ 正常な免除、慢性の発火およびimmunosuppressive療法の中断はこれらの患者をsleの罹患率そして死亡率の重要な役割を担う伝染のために特に敏感にさせます。
American College of Rheumatologyと全身性ループス国際共同診療所は、SLEの診断基準を確立しています。 患者は少なくとも4つの11の特徴を表わさなければならない。 ,,,,

表1:SLEの診断のための基準
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これらの標準的な規準はSLEの診断のための95%の特定性そして85%の感受性を与えます。 陽性抗核抗体(ANA)は、SLEスクリーニングのための最も敏感で最適な試験である。 しかしながら、ANAは他の自己免疫疾患において一般的に見られるが、抗二本鎖DNAおよび抗Smith抗体はSLEにより特異的である。 , 抗リン脂質(aPL)抗体、抗カルジオリピン(aCL)抗体、またはループス抗凝固薬(LAC)抗体がSLE患者で検出されると、血栓塞栓症のリスクは53%増加する。 抗dsDNA力価の上昇は、特にC3/C4補体レベルの減少と相まって、ループスフレアを予測することができる。 ,、LACの活動は自己抗体によってに引き起こされます: ベータ2糖蛋白質-Iはリン脂質依存性凝固の試金(活動化させた部分的なトロンボプラスチンの時間)の延長を検出するために凝固スクリーンを行います。 しかし、通常のAPTTはLACを除外しない。 進歩にもかかわらず、SLEの診断またはモニタリングのための決定的な実験室試験がないことを認識しなければならない。
筋骨格系および皮膚の関与によって定義される軽度のSLE患者は、一般に抗マラリア薬、グルココルチコイド、および非ステロイド性抗炎症薬で治療される。 腎臓系、血液系、肺系、心臓系、および神経系を含む主要な臓器関与がある患者は、中等度から重度のSLEを有すると考えられる。 これらの患者は毒性のための適切な監視のimmunosuppressive、細胞毒性の、および生物学的な代理店とのより強い処置から寄与する。 さらに、bリンパ球の分化および自己反応性を阻害するモノクローナル抗体である新薬ベリムマブは、活性疾患の患者において有望な結果を示す。
これらの患者のほとんどは、長期ステロイドおよびリツキシマブのような他の免疫抑制薬を服用しており、術前に継続すべきである。 グルココルチコイドの突然の停止または外科と関連付けられる圧力の応答はaddisonian危機を沈殿させることができます;それらがhypothalamic下垂体の軸線(HPA)の抑制 HPAの軸線の完全性は血しょうコルチゾールのレベルおよび250のμ gのadrenocorticotropicホルモンの刺激テストによって点検することができます。
周術期には、SLEは予期せぬ困難な気道、発生した臓器損傷、凝固欠陥、および複雑な管理体制のために、麻酔科医に大きな課題を提示する可能性がある。 SLEは、詳細な履歴や身体検査を取得するなど、患者の広範な術前評価を必要とします。 個々の患者に合わせた慎重な麻酔計画と、影響を受けたすべての臓器系、特に腎臓、肺、心臓血管機能の術中モニタリングが必要です。 腎臓か肝臓介入はIVを含む共通の薬剤の新陳代謝そして効力に、および吸い込まれた麻酔薬、鎮痛薬、neuromuscular抑制剤、コリンエステラーゼの抑制剤およびmuscarinic反対 シクロホスファミドで治療した患者は,コリンエステラーゼに対する阻害効果のためにスクシニルコリンの効果を延長する可能性がある。 、SLEの患者は困難な挿管法で起因する粘膜の潰瘍、cricoarytenoid関節炎、再発laryngeal神経麻痺を含むlaryngeal病理学、またはtemporomandibular共同機能障害があるかもしれません。 極端な末端臓器損傷の場合、レミフェンタニルおよびシサトラクリウムの使用-両方とも末端臓器に依存しないプロセスを介して代謝-が示される。 SLEは加速されたアテローム性動脈硬化症にし向け、心筋梗塞(MI)の相対的な危険は52倍35そして44年の間に老化するSLEの女性のより多くです。 aPL抗体は正常な冠状動脈を伴うMIを引き起こす。 脳卒中および横行性脊髄炎は急性または亜急性に提示する重要な神経症状である。

周術期管理は、個々の患者に合わせて調整する必要があります。 脊髄ブロックは血小板数>50,000/cummで投与することができ、硬膜外ブロックは血小板数>1,00,000/cummで投与することができる。 アメリカ麻酔科学会タスクフォースIIは、血小板数が<20,000/cummであり、出血の臨床的徴候が存在する場合、血小板を輸血することを推奨している。
感染のリスクが高いため、中心線カニューレ、動脈線挿入、髄腔内ブロックなどの侵襲的処置に対しては厳格な無菌性を維持すべきである。 暖かい体液を使用し、身体の露出した部分を覆うことによる正常な体温の維持は、レイノー現象の影響を減少させる。 血管の壁を弛緩させるカルシウムチャネル遮断薬またはニトログリセリンの使用は、攻撃の頻度または重症度を低下させる。
SLEに続発する抗リン脂質症候群は特に言及が必要であり、臨床的には再発性胎児喪失(90%)、静脈血栓塞栓症(VTE)(深部静脈血栓症、肺塞栓症)、動脈閉塞(脳卒中、一過性虚血発作)が特徴である。 診断には、少なくとも6週間離れて2回以上測定されたLAC抗体またはaPL(aCL)抗体、IgGおよびIgMの実験室証拠を用いて、文書化された血管血栓症または再発 ヘパリンは補体を阻害し、妊娠を保護する。
抗血栓療法を受けている患者の周術期管理は、(1)血栓塞栓症の患者リスクの評価および(2)周術期出血のリスクの評価に基づいている。

表2:リスク評価:

これらの問題に対処することは、抗血栓療法が手術または処置の頃に中断されるかどうか、もしそうであれば、ブリッジ抗凝固が考慮されるかどうか

図1: 周術期抗血栓管理のための橋渡し戦略
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ブリッジング抗凝固療法 トップ

普遍的に受け入れられた養生法がないけれども、抗凝固のための作戦を繋ぐことはビタミンKの反対者(VKA)療法の中断の間の10-12日間subcutaneous(SC)低分子量ヘパリン(LMWH)または静脈内の(IV)unfractionatedヘパリン(UFH)から成っている短時間作用性の抗凝固薬の管理である国際的な正規化されたとき 比(INR)は治療範囲内ではない。 患者がinr>1.5術前に持っている場合、それは低用量(1mg)経口ビタミンKで補正されるべきである
高用量(治療用量)ヘパリンブリッジングレジメンは、急性VTEまたは急性冠症候群(例えば、エノキサパリン)の治療に使用されるものと同様の抗凝固用量を投与することを含みます1mg/kg bidまたは1.5mg/kg日、またはIV UFHは、対照aPTTの1.5-2倍を達成するためにaPTTを達成するために使用されるものと同様の抗凝固用量を投与することを含む。….. プロタミンが活動化させた凝固時間によって監視されるUFHの効果を逆転させるのに使用することができます。
低用量(予防用量)ヘパリンレジメンは、典型的には術後VTEを予防するために使用される用量(例えば、エノキサパリン30mg bidまたは40mg dalteparin5,000iu daily、UFH5,000-7,500IU bid) 低用量LMWHまたはUFHは手術後のVTEの予防に有効であるが、そのような低用量ヘパリン療法が脳卒中を含む動脈血栓塞栓症の予防に有効であるかどうか
低分子量ヘパリンまたはUFHは、予想される出血リスクまたは術後止血の妥当性を考慮せずに、手術または処置後に一定の時間に再開すべきではない。 術後出血のリスクが高い患者に治療用量ブリッジを使用する場合、適切な外科的止血が達成されたときに、手術後48-72時間の間、その開始を遅らせるべ 出血が72時間を超えて続く場合、オプションには、低用量ヘパリン架橋レジメンまたは術後架橋なしのVKA再開のみが含まれる。 UFHは、例えば、重度の腎不全またはlmwhを避けるべき透析への依存性を有する患者において特に有用であり得る。 UFHとの橋渡し抗凝固は、aPTTモニタリングを必要としない固定用量、体重ベースのSCレジメン(250IU/kg bid)を使用した病院外投与のために考慮され得る。
無作為化比較試験のデータが不足しているため、抗凝固剤の種類(LMWHまたはUFH)、抗凝固の強度(治療用量、低用量または中間用量)、および周術期投与の時期にはかなりの変動が存在する。
患者が自宅にいる間、手術後の最初の2週間に血栓塞栓性または出血性合併症が発生する可能性があるため、術後早期に緊密な患者のフォローアップが必要である。 主要な外科か他の主要な侵略的なプロシージャがあっている患者では周術期出血のための危険を最小にするために、antithrombotic療法の中断は普通要求されます。 周術期におけるVKA療法またはアスピリンの継続は、出血のリスクを増加させる。
SLEの予後は着実に改善しており、生存期間が長くなり、手術を受ける患者が増えています。 この病気の異質性と体内の任意の臓器に影響を与える能力を考えると、麻酔薬と周術期の管理は、これらの患者の臨床的洞察力と医学的問題の理解に依存しているままである。

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