Articles

Manovre di reclutamento alveolare nella sindrome da distress respiratorio / Medicina Intensiva

Background

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) rimane un’importante causa di insufficienza respiratoria grave, con un tasso di mortalità fino al 30-60% secondo diversi studi.1,2 È stato stimato che i pazienti con ARDS rappresentano fino al 10-15% di tutti i pazienti ricoverati nell’unità di terapia intensiva (ICU) e il 20% di coloro che richiedono ventilazione meccanica durante più di 24h.3

Il concetto di babylung si riferisce alla grande eterogeneità del parenchima polmonare che caratterizza ARDS. Alcune regioni polmonari sono relativamente ben aerate e partecipano allo scambio di gas, mentre altre sono collassate a causa del contenuto infiammatorio all’interno degli alveoli o a causa dell’aumento della pressione interstiziale e del peso del tessuto polmonare. In questo modo, nelle zone polmonari dipendenti, con il paziente in decubito supino a livello dorsale, l’aerazione è più scarsa che nelle zone non dipendenti a livello sternale. Ciò si traduce in un riempimento alveolare molto eterogeneo. Gran parte della ricerca in relazione al trattamento di ARDS è stata progettata per definire strategie di ventilazione protettiva basate sull’uso di bassi volumi di marea, che hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza del paziente.4 Tuttavia, tali volumi possono favorire il collasso alveolare progressivo dovuto all’apertura e alla chiusura ciclica, che aumenta ulteriormente il danno polmonare. L’applicazione della pressione end-espiratoria positiva (PEEP) può stabilizzare l’alveolo evitando la ripetizione continua dell’apertura e del collasso parenchimale. Sulla base delle prove in letteratura, nel corso degli anni sono state introdotte modifiche nei parametri di ventilazione meccanica prescritti, con l’uso di minori volumi di marea e livelli di PEEP più elevati.5 Mentre vi è un notevole accordo nel calcolo del volume delle maree, è meno chiaro quali livelli di PEEP dovrebbero essere applicati su base individuale. Un certo numero di studi sono stati effettuati analizzando l’uso di PEEP alto o basso in pazienti con ARDS–i risultati suggeriscono che PEEP alto è associato ad una maggiore sopravvivenza in tali individui.6 D’altra parte, tuttavia, livelli eccessivi di PEEP possono peggiorare il danno distendendo le regioni già aperte, dando origine a effetti emodinamici avversi.7 Al fine di”aprire il polmone e tenerlo aperto”, 8 PEEP è stato combinato con manovre di reclutamento alveolare (AR)–la cui efficacia rimane oggetto di dibattito.9,10

Definizione e fisiopatologia

Il reclutamento alveolare è definito come la ri-espansione delle aree polmonari precedentemente collassate mediante un breve e controllato aumento della pressione transpulmonare.11 L’idea di AR è di creare e mantenere una situazione senza collasso con lo scopo di aumentare il volume di fine scadenza e migliorare lo scambio di gas.

Dal 1970, diversi studi sperimentali hanno studiato la relazione tra volume alveolare e pressione e forma e dimensione alveolare, e i modi in cui i cambiamenti di volume influenzano la struttura alveolare.12 Nel 1952, Day et al. applicati diversi livelli di pressione per ripristinare l’atelettasia nei polmoni degli animali. Questi autori hanno scoperto che le basse pressioni non sono efficaci anche se mantenute per periodi di tempo prolungati, mentre le alte pressioni sono in grado di aprire i polmoni ma causare danni se mantenute per lungo tempo.13 Essi hanno concluso che una soglia minima di pressione deve essere superata per aprire un polmone atelettatico e che per farlo in sicurezza è necessario un controllo preciso della durata dell’applicazione di tale pressione.

Il reclutamento alveolare ha quindi due componenti fondamentali: il livello di pressione applicato e il tempo durante il quale viene mantenuto.14 L’aumento della pressione transpulmonare (la pressione transalveolare sarebbe un termine più accurato) apre le unità alveolari terminali in base alla loro pressione di apertura critica, che varia notevolmente a seconda della loro posizione. È stato visto che la pressione critica di apertura è bassa nelle regioni non dipendenti, alta nelle regioni dipendenti e intermedia nei territori limitanti.15 Sulla base della teoria del “polmone aperto”, si ritiene che l’intera massa polmonare possa essere riaperta nelle prime fasi di ARDS se viene applicata una pressione transalveolare sufficiente.8 Secondo i modelli matematici e sperimentali, le pressioni delle vie aeree di oltre 40cmH2O devono essere applicate per ottenere il pieno reclutamento.

In alcuni studi, la manovra AR è stata effettuata sotto guida radiologica utilizzando la tomografia assiale computerizzata (CAT). Gattinoni et al. ha studiato la relazione tra la percentuale di polmone potenzialmente recruitable (come misurato da CAT) e gli effetti clinici e fisiologici di diversi livelli di PEEP in 68 pazienti con ARDS.16 Hanno scoperto che la percentuale di polmone potenzialmente reclutabile varia notevolmente da un paziente all’altro, con una media di 13±11%, e che questo parametro è correlato alla risposta PEEP. Di conseguenza, sarebbe molto utile conoscere la capacità di reclutamento polmonare prima di prescrivere i parametri di ventilazione. I pazienti con maggiore tessuto reclutabile hanno mostrato una minore ossigenazione e compliance, un maggiore spazio morto e un aumento della mortalità. Tuttavia, non è possibile determinare la capacità di reclutamento di un dato paziente al capezzale. Costa et al. sviluppato un algoritmo basato su tomografia di impedenza per stimare il collasso alveolare reclutabile e l’iperdistensione, simile a quello del GATTO ma senza dover spostare il paziente.17 Questo algoritmo ha permesso la titolazione PEEP individualizzata. Altri studi hanno analizzato la curva pressione-volume e in particolare la sua isteresi come predittore della capacità di reclutamento polmonare.15,18 Si è visto che il reclutamento avviene lungo l’intera curva pressione–volume, anche al di sopra del punto di inflessione superiore.15 L’isteresi riflette intrinsecamente il volume reclutato; di conseguenza, l’aumento dell’isteresi della curva implica una maggiore capacità AR.18

In relazione all’uso di tecniche di imaging complementari, Tomicic et al. distinto tra reclutamento anatomico e funzionale.19 Il reclutamento anatomico si riferisce al tessuto polmonare in cui il collasso viene ripristinato e che può essere valutato dal CAT. Il reclutamento funzionale a sua volta è correlato al miglioramento dello smistamento intrapolmonare. Aerare le zone polmonari precedentemente collassate non implica direttamente un miglioramento dello scambio di gas, poiché durante il reclutamento parziale parte della perfusione di queste unità alveolari può essere spostata verso altre unità collassate, contrastando così entrambi gli effetti. L’aumento dell’ossigenazione dipenderà dai cambiamenti prodotti nel rapporto ventilazione–perfusione. Indipendentemente dall’effetto sull’ossigenazione, si ritiene che AR, aumentando il tessuto aerato, contribuisca a ridurre al minimo l’eterogeneità del polmone ed evitare l’apertura e la chiusura ciclica. Questo a sua volta può prevenire lesioni polmonari associate al ventilatore.20

Come viene eseguito il reclutamento alveolare

Le tecniche utilizzate per eseguire AR e i risultati ottenuti variano notevolmente tra i diversi studi, sia in termini di tempistica che di durata dell’applicazione (Tabella 1). È possibile utilizzare sia le modalità di ventilazione meccanica convenzionali che quelle alternative.

Tabella 1.

Tecniche utilizzate per il reclutamento alveolare e risultati ottenuti.

Autore (anno) n Reclutamento tecnica Timing di assunzione risultati Principali gli effetti Negativi
Amato et al.23 (1998) 53 (AR in 29 pazienti) All’interno della strategia protettiva, manovre di reclutamento: CPAP 35-40cmH2O durante 40s Frequentemente all’inizio del protocollo e dopo aver scollegato il respiratore (massimo una manovra al giorno) Diminuzione della mortalità nel gruppo di ventilazione protettivagrande tasso di svezzamento Nessuno
Lapinsky et al.24 (1999) 14 30–45cmH2O durante 20s Non specificato Breve aumento dell’ossigenazione Nessuna importanza
Grasso et al.25 (2002) 22 40cmH2O CPAP 40s Non specificato L’ossigenazione è migliorata solo nei pazienti con ARDS in fase iniziale e nessun coinvolgimento della parete toracica Diminuzione della MAP e della gittata cardiaca nei non-responder
Brower et al.26 (2003) 72 CPAP 35-40cmH2O durante 30s Alternate days AR maneuvers / sham maneuvers Molto breve e lieve miglioramento della saturazione Aumento del calo di APOne caso di barotrauma
Dyhr et al.27 (2003) 8 CPAP 45cmH2O durante 20s 2 volte, con 1 min tra entrambi Dopo aspirazioni Supera goccia di ossigenazione che si verifica su aspirazione Non specificato
Oczenski et al.28 (2004) 30 CPAP 50cmH2O durante 30s Una volta Molto breve aumento del rapporto PaO2/FiO2 (meno di 30min) Nessuno di significato
Girgis et al.29 (2006) 20 CPAP 40cmH2O durante 40s Tre volte seguito da riduzione graduale di PEEP e ricerca di livello ottimale Migliorato rapporto PaO2/FiO2 Non specificato
Meade et al.30 (2008) 983 CPAP sostenuto 40cmH2O durante 40s, all’interno della strategia di ventilazione con polmone aperto All’inizio e dopo le disconnessioni (fino a 4 al giorno) Diminuzione non significativa della mortalità. Miglioramento degli endpoint secondari correlati all’ipossiemia Nessun aumento significativo del barotrauma
Pelosi et al.31 (1999) 10 per Tre volte consecutive sospiri/minuto a 45cmH2O la pressione di plateau, nel corso di un’ora, con ventilazione protettiva Ventilazione protocollo con diverse fasi Aumento della PaO2 e del volume polmonare di fine espirazione; drop in PaCO2, effetto maggiore extrapolmonare ARDS Nessuno di significato
Patroniti et al.32 (2002) 13 Sospira: CPAP 20%>pressione di picco o almeno 35cmH2O in pressione di supporto 3-5s ogni min, durante 1h Protocollo di ventilazione con diverse fasi Aumento dell’ossigenazione, del volume polmonare e della conformità Non specificato
Pelosi et al.33 (2003) 10 Tre sospiri 45cmH2O ogni min durante 1h con ventilazione in decubito incline Protocollo di ventilazione con diverse fasi Aumento del volume di fine espirazione e PaO2 con shunt diminuito Nessuno di significato
Lim et al.34 (2001) 20 In 3 passaggi Vt viene ridotto (da 8 a 2 ml/kg) e PEEP viene sollevato (10-25) Due volte consecutive con intervallo di 1 minuto Aumento di PaO2 e conformità statica Nessuna importanza
Borges et al.36 (2006) 26 Massimo manovre di reclutamento nel controllo della pressione, guidati da GATTO al Momento dell’ammissione Aumento PaO2/FiO2, inversamente proporzionale alla percentuale crollato parenchima Transitoria diminuzione dell’output cardiaco senza ripercussioni cliniche
De Matos et al.38 (2012) 51 Massimo manovre di reclutamento nel controllo della pressione, guidati da GATTO al Momento dell’ammissione e dopo, se Vt diminuisce del 20% o un respiratore è disconnesso Prolungato aumento della PaO2/FiO2 e diminuzione non aerato tessuto polmonare misurata dal GATTO Nessuno di significato
Monge García et al.41 (2012) 21 Progressivo aumento della PEEP di 36cmH2O Non specificato Aumento distensibilità e PaO2/FiO2 Riduzione dell’output cardiaco

CPAP: la continua pressione positiva delle vie aeree; FiO2: la concentrazione di ossigeno nell’aria inalata; AP: pressione arteriosa; MAPPA: la pressione arteriosa media; PaO2: pressione parziale di ossigeno; PaCO2: pressione parziale di anidride carbonica; PEEP: pressione positiva di fine espirazione; AR: reclutamento alveolare; s: secondi; ARDS: sindrome da distress respiratorio acuto; GATTO: tomografia assiale computerizzata; Vt: volume di marea.

Le tradizionali modalità di ventilazione possono essere suddivisi in quattro grandi groups20–22:

  • Sostenuta ventilazione a pressione positiva continua (CPAP): una certa pressione, di solito 35–50cmH2O, è raggiungibile in 20–40. Il più frequente combinazione è l’applicazione di 40cmH2O durante i 40 anni. Durante questo tempo il supporto di pressione deve essere impostato per 0cmH2O al fine di evitare il barotrauma. Questa è la tecnica più utilizzata.23-30

  • Sospiro: aumento del volume di marea o PEEP durante una o più respirazioni, con regolazione progettata per raggiungere una specifica pressione di plateau.31-33

  • Sospiro esteso: questo considera l’interazione tra pressione e tempo, ed è caratterizzato da un progressivo aumento del PEEP, insieme a una diminuzione del volume di marea durante un periodo di tempo più lungo.34,35

  • Ventilazione controllata a pressione, mantenendo un delta di pressione (solitamente 15cmH2O) per garantire un volume di marea, con aumenti progressivi di PEEP. Alcuni autori hanno utilizzato le cosiddette manovre di reclutamento massimo, raggiungendo pressioni molto più elevate anche se in modo graduale, e che in alcuni casi sono seguite da una graduale diminuzione della pressione che serve a definire il PEEP individuale ottimale dopo il reclutamento polmonare.36-38

Analogamente alla ventilazione controllata a pressione, la ventilazione “a polmone aperto” si basa su manovre di reclutamento polmonare precoce, con sufficiente PEEP per aprire il maggior numero possibile di alveoli e ventilazione con la pressione di distensione polmonare più bassa possibile.39-41

Altre tecniche

  • Ventilazione ad alta frequenza: rispetto alle modalità di ventilazione meccanica convenzionali, la ventilazione ad alta frequenza dà luogo a pressioni medie delle vie aeree più elevate, che limita la chiusura alveolare ciclica e aumenta il volume polmonare di fine espirazione.42 Alcuni studi hanno valutato la combinazione di ventilazione ad alta frequenza con manovre CPAP sostenute al fine di rafforzare il suo effetto in AR.43

  • Ventilazione liquida: dal punto di vista puramente teorico, il riempimento parziale del polmone con perfluorocarbonio dà luogo a un progressivo reclutamento del parenchima, a partire dalle zone dipendenti. Sono stati effettuati studi su animali sulla distribuzione di liquidi e gas con diverse pressioni di ventilazione.Questa tecnica non è stata trovata per offrire il miglioramento in pazienti.45

  • Ventilazione in decubito prono: il posizionamento del paziente in decubito prono varia la distribuzione del gradiente di pressione transpulmonare, dando luogo a un riempimento alveolare più omogeneo. Non modifica sostanzialmente la perfusione, tuttavia, e il rapporto ventilazione–perfusione è quindi migliorato di conseguenza.46 Decubito incline può essere considerato come una forma di reclutamento in sé. Se inoltre vengono utilizzate alcune delle tecniche di ventilazione convenzionali commentate, si otterrà un’espansione più uniforme delle pressioni applicate.33,46,47

Eterogeneità degli studi

Una serie di studi sia negli animali che nell’uomo hanno applicato diverse tecniche di AR, con protocolli molto diversi. Gli studi sono infatti così eterogenei in termini di manovre impiegate, tipo di pazienti coinvolti, parametri, ecc., tale che è impossibile confrontare le tecniche di reclutamento diverse. Constantin et al. rispetto CPAP 40cmH2O durante 40s con sospiro prolungato, e ha trovato quest’ultimo per permettersi relativamente maggiore ossigenazione con un maggiore reclutamento di tessuto polmonare.48 Mahmoud e Ammar hanno anche confrontato CPAP sostenuto con sospiro prolungato e hanno riportato risultati e tolleranza migliori con quest’ultimo approccio.49 In 12 pazienti con ARDS e ventilazione protettiva, Badet et al. applicato tre diverse forme di AR dopo aver analizzato il PEEP ottimale: ventilazione con il livello di PEEP ottimale, aggiungendo insufflazione sostenuta e con sospiri.50 Questi autori hanno registrato un aumento maggiore dell’ossigenazione e della conformità statica con la terza modalità di reclutamento, cioè aggiungendo sospiri. Negli ultimi anni, studi sperimentali hanno scoperto che manovre di reclutamento più lente e progressive, aumentando la pressione su diversi passaggi o sotto forma di rampa fino a raggiungere il livello target, offrono risultati migliori con meno compromissione emodinamica.51 Nei pazienti, la ventilazione a pressione con incrementi e decrementi di pressione opera in questa stessa linea.52

Idealmente, le manovre di reclutamento devono essere eseguite con il paziente in sedazione–rilassamento, un FiO2 del 100% e in condizioni emodinamicamente stabili. La metaanalisi effettuata da Fan et al. mostra che queste condizioni spesso non sono soddisfatte o non sono documentate.21 Allo stesso modo, non ci sono studi che descrivono la percentuale di pazienti con ARDS in cui viene applicata AR. Tutti questi fattori complicano notevolmente il disegno di conclusioni sull’utilità della manovra AR nei pazienti con ARDS.

Variabilità della risposta alle manovre di reclutamento

La risposta all’AR varia in base a diversi fattori riferiti sia al paziente che alle caratteristiche dell’ARDS:

  • Origine di ARDS: Sono state trovate differenze tra ARDS di origine polmonare ed extrapolmonare, con maggiore efficacia nelle presentazioni extrapolmonari.15,31,35,52 Questo effetto sembra essere dovuto a un minore coinvolgimento intraalveolare, almeno inizialmente, con una predominanza di edema interstiziale, che sembra essere associato a una maggiore capacità di reclutamento. Tuttavia, l’occupazione dell’interno degli alveoli, come ad esempio nella polmonite, implica l’esistenza di tessuto meno reclutabile. Al contrario, Borges et al. hanno riportato una capacità di reclutamento simile, indipendentemente dalla causa di ARDS, sull’esecuzione di manovre di reclutamento massimo.36

  • Fase evolutiva: Alcuni autori considerano il reclutamento efficace solo se eseguito nelle prime fasi della lesione polmonare, poiché nelle fasi successive l’elasticità compromessa non consente la reversione del collasso e aumenta il rischio di barotrauma.25

  • Posizionamento del paziente: Come è stato commentato, questo fattore ha un forte effetto sulla risposta al reclutamento-quest’ultimo è maggiore nel decubito incline, che di per sé potrebbe essere considerato come una forma di AR, poiché aumenta la pressione transpulmonare nella regione dorsale e migliora lo scambio di gas.46,52

  • Il trattamento farmacologico vasoattivo, modificando la gittata cardiaca, la distribuzione del flusso sanguigno polmonare e lo scambio gassoso, teoricamente potrebbe anche modificare la risposta all’AR.22

  • Capacità di espansione del torace: Grasso et al. trovato manovra AR per essere inefficace in pazienti con espansione toracica limitata.25

  • Parametri di ventilazione meccanica precedenti: la ventilazione con bassi volumi di marea può causare la chiusura alveolare, che potrebbe essere compensata utilizzando un livello di PEEP adeguato. È stato osservato che l’uso di volumi di marea più elevati e in particolare di valori di PEEP più elevati prima di AR è associato a una minore risposta al reclutamento, poiché la manovra probabilmente inizia già da un polmone reclutato.35,53,54

  • Parametri di ventilazione meccanica posteriore: La strategia di ventilazione meccanica posteriore, in particolare per quanto riguarda il livello di PEEP, è importante quanto la tecnica di reclutamento utilizzata.55

Indicazioni

Nella pratica di routine, le manovre AR vengono eseguite in situazioni di ipossiemia grave, come misura di salvataggio; di conseguenza, i pazienti con ARDS sono tipicamente coinvolti. Non ci sono prove riguardo a quando viene indicata la manovra– in quali momenti concreti o con quale frequenza. In alcuni studi, la manovra AR viene eseguita sistematicamente, mentre in altri viene eseguita solo quando il polmone è considerato “de-reclutato” –fondamentalmente dopo aver scollegato il paziente dall’apparato respiratorio per qualche motivo, come ad esempio l’aspirazione delle secrezioni.23

Le strategie di reclutamento massimo e la teoria del polmone aperto sostengono l’applicazione precoce dei protocolli di ventilazione attraverso diverse fasi, al fine di ottenere un’adeguata apertura polmonare fin dall’inizio e ventilazione meccanica con parametri individualizzati, in particolare per quanto riguarda il PEEP ottimale derivato dai test decrementali dopo AR.36-38 In questo modo, AR non solo mira a ripristinare una situazione puntuale di ipossiemia, ma inoltre fa parte delle misure globali per ridurre il danno polmonare associato alla ventilazione meccanica.20

Al di fuori del contesto della medicina intensiva, l’AR svolge un ruolo importante in sala operatoria. In effetti, la manovra AR può essere di beneficio nell’apertura di aree atelettatiche associate all’anestesia, in particolare nei pazienti obesi, e durante il periodo postoperatorio immediato di alcune operazioni che comportano un alto rischio di complicanze respiratorie.56

Risultati

Analizzando i risultati di AR, si deve ricordare che la maggior parte degli studi non stabilisce criteri per definire una risposta positiva alle manovre di AR e descrive solo miglioramenti variabili nell’ossigenazione. Grasso et al. i responder classificati come quei pazienti in cui il rapporto PaO2/FiO2 è aumentato di almeno il 50% dopo le manovre AR,25 mentre Villagrá et al.54 e Girgis et al.29 ha accettato un aumento molto minore (20%) come rappresentante di una risposta positiva. È stato riportato che il reclutamento massimo può essere assunto con un FiO2 del 100%, se PaO2+PaCO2=400, o se il rapporto PaO2/FiO2 è >350, con una massa di tessuto polmonare collassata inferiore al 5%.36 Invece di concentrarsi sui risultati legati all’ossigenazione, alcuni studi definiscono la risposta in termini di meccanica polmonare, analizzando l’effetto dell’AR su parametri come la compliance.

Molti studi hanno riportato un miglioramento dell’ossigenazione a seguito di manovre AR in entrambi gli esperimenti di base sugli animali, in cui vengono utilizzate diverse tecniche per indurre lesioni polmonari,57 e in pazienti con ARDS.23-25, 27-38, 58 Tuttavia, alcuni autori non hanno descritto effetti benefici.26

L’aumento dell’ossigenazione è di solito breve, e alcuni studi hanno trovato l’effetto a svanire dopo appena 15-30min28-anche se la durata dell’effetto è di solito circa 3–6h. In 51 pazienti con ARDS grave, De Matos et al. la ventilazione a pressione prescritta secondo la teoria del polmone aperto, utilizzando tecniche di reclutamento massime, e ha trovato i benefici in termini di scambio di gas e meccanica respiratoria per persistere per diversi giorni.38 Gli autori ritengono che le pressioni classicamente raggiunte durante le manovre AR (40–45cmH2O) non siano sufficienti per aerare il polmone collassato in ARDS gravi, e che la capacità di AR dovrebbe essere riconsiderata sulla base di tecniche più “aggressive”, anche se applicandole su base progressiva.

Amato et al. segnalata una diminuzione della mortalità nel gruppo di pazienti sottoposti a manovre AR nell’ambito della ventilazione protettiva; l’esito quindi deve essere correlato alla serie di misure adottate, non direttamente ad AR.23 L ‘aumento dell’ ossigenazione osservato come risultato di AR non è stato trovato accompagnato da alcun impatto rilevante sugli esiti clinici. Non ci sono differenze in termini di durata della ventilazione meccanica, degenza ospedaliera o mortalità nell’esecuzione di questa tecnica.58

Effetti collaterali

L’aumento della pressione transpulmonare è talvolta accompagnato da effetti avversi–i più frequentemente riportati sono ipotensione e desaturazione.25,26 Negli studi che hanno incluso una più completa monitorizzazione emodinamica invasiva, sono state descritte diminuzioni della gittata cardiaca, del volume sistolico e del precarico, insieme ad un aumento della frequenza cardiaca.25,36,41 Il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa non è sufficiente per valutare tutti i cambiamenti emodinamici che si verificano con le manovre di reclutamento, poiché i valori possono anche aumentare temporaneamente.

Altre complicazioni sono barotrauma, aritmie, ipoventilazione e acidosi, ed è stato anche postulato che la traslocazione batterica può verificarsi all’interno degli alveoli–anche se i risultati dei diversi studi sono contraddittori in questo senso.59 In generale, tali effetti sono di solito brevi e di scarsa importanza; non è quindi necessario un cambiamento nella strategia di ventilazione.

È stato osservato che quando vengono eseguite manovre di insufflazione sostenute, gli effetti collaterali sono più frequenti rispetto ad altre tecniche. Nel caso di manovre con ventilazione a pressione, sembrano esserci meno casi di barotrauma o effetti emodinamici avversi, nonostante il fatto che si raggiungano pressioni molto più elevate nelle vie aeree, poiché la manovra viene applicata in modo più progressivo.52 Gil Cano et al. analizzato l’incidenza di barotrauma in 100 pazienti ventilati utilizzando una strategia a polmone aperto.60 Hanno descritto il pneumotorace in 7 pazienti e l’enfisema sottocutaneo in due individui-ognuno dei quali presentava ARDS primario. Non si è resa necessaria alcuna modifica dei parametri di ventilazione meccanica.

Conclusioni

Sulla base delle prove esistenti, la manovra AR non può essere raccomandata come pratica generale in pazienti con ARDS clinicamente stabili. Tale manovra di solito consente un miglioramento variabile e temporaneo dell’ossigenazione, senza effetti benefici sulla mortalità. I potenziali effetti dell’AR dipendono da una serie di fattori riferiti sia al paziente che ai parametri di ventilazione prima e dopo l’applicazione della tecnica. In questo contesto, il livello di PEEP prescritto dopo la manovra, al fine di evitare “derecruitment”, è di cruciale importanza.

Le manovre AR più recentemente introdotte, che raggiungono pressioni delle vie aeree più elevate in modo più progressivo, possono rivelarsi utili durante la ventilazione meccanica nella ricerca di un livello di PEEP ottimale; tuttavia, non è chiaro se l’uso di questo parametro sia accompagnato da risultati clinici benefici.