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Dispositivi di supporto circolatorio meccanico per shock cardiogeno: State of the Art

L’obiettivo del trattamento dello shock cardiogeno è prevenire l’insufficienza d’organo attraverso la rianimazione e l’ottimizzazione emodinamica e contemporaneamente valutare e trattare una potenziale causa reversibile.

Supporto emodinamico

La disfunzione miocardica genera una spirale di volume ridotto della corsa, aumentando la pressione diastolica ventricolare e lo stress della parete, che riduce la pressione di perfusione coronarica. Inoltre, la disfunzione ventricolare sinistra (LV) e l’ischemia aumentano la rigidità diastolica, che eleva la pressione atriale sinistra, portando a congestione polmonare, ipossia e peggioramento dell’ischemia. I meccanismi compensatori iniziali provocano l’attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina–angiotensina–aldosterone. In circa il 40-50% dei casi, vi è un’attivazione concomitante di citochine, aumento dell’ossido nitrico sintasi inducibile (iNOS), aumento dei livelli di NO e successiva vasodilatazione e ipotensione. L’attivazione della cascata infiammatoria è associata alla depressione miocardica. Citochine come interleuchina (IL) -1, IL-6 e fattore di necrosi tumorale (TNF) – α e specie reattive dell’ossigeno (ROS) possono disturbare l’autoregolazione regionale portando a compromissione della microcircolazione. Ciò potrebbe anche contribuire a ridurre l’estrazione di ossigeno a livello tissutale . Il miglioramento dei parametri emodinamici, che riflette la normalizzazione della macrocircolazione, non sempre porta al ripristino della microcircolazione . Ciò è stato dimostrato da studi in condizioni di perdita di coerenza emodinamica in cui la rianimazione ha portato alla normalizzazione delle variabili emodinamiche sistemiche ma non ha portato a un miglioramento della perfusione microcircolatoria e dell’ossigenazione .

Possiamo dividere la gestione emodinamica dei pazienti con shock cardiogeno in tre fasi.

Fase 1: Valutazione iniziale (fase di salvataggio)

Il riconoscimento dello shock cardiogeno dovrebbe innescare una rapida valutazione dell’eziologia e del profilo emodinamico sulla base di anamnesi, esame fisico, indagini di laboratorio, elettrocardiogramma (ECG) ed ecocardiografia. La valutazione e la gestione iniziali vengono eseguite ovunque si trovi il paziente: pronto soccorso, laboratorio emodinamico, sala chirurgica o unità di terapia intensiva (ICU). Anche nei casi di diagnosi preospedaliera, in questa fase di recupero dovrebbe essere avviata una gestione adeguata.

Linea arteriosa: la pressione arteriosa deve essere monitorata utilizzando una linea arteriosa continuamente trasdotta. La MAPPA target iniziale deve essere di almeno 65 mmHg, tenendo conto della variabilità individuale. L’accesso radiale o femorale è preferito in questa impostazione. Una linea arteriosa consente anche l’analisi dei gas ematici e il monitoraggio del lattato arterioso. Il catetere arterioso fornisce il calcolo della variazione della pressione del polso (PPV), che è un predittore della reattività del fluido nei pazienti ventilati meccanicamente quando applicabile. La gittata cardiaca minimamente invasiva potrebbe essere utile nella gestione iniziale dei pazienti, utilizzando dispositivi basati sull’analisi della forma d’onda arteriosa. Tuttavia, una serie di studi ha dimostrato prestazioni incoerenti di questi dispositivi nell’ambito di stati di gittata cardiaca acuta/molto bassa e shock cardiogeno .

Catetere venoso centrale: il catetere venoso centrale (CVC) consente di somministrare tempestivamente fluidi, inotropi e vasopressori. Dal CVC si possono ottenere importanti variabili emodinamiche, come la pressione venosa centrale (CVP), la saturazione di ossigeno venoso centrale (ScvO2) e la pressione di anidride carbonica venosa centrale (PcvCO2). Il CVC deve essere inserito preferenzialmente nella vena giugulare interna, utilizzando una guida ecografica.

Ecocardiografia: nel contesto dello shock cardiogeno, l’ecocardiografia transtoracica è essenziale per la diagnosi e per seguire la terapia. In terapia intensiva, l’ecocardiografia ripetuta è raccomandata per la valutazione della funzione ventricolare sinistra e destra, della disfunzione valvolare e dell’esclusione/diagnosi di complicanze meccaniche. L’ecocardiografia sta anche emergendo come strumento di monitoraggio emodinamico nell’ICU per la stima della gittata cardiaca, delle pressioni di riempimento cardiaco, per prevedere la reattività del volume e determinare la risposta agli interventi di assistenza critica . I principali vantaggi dell’ecocardiografia sono la sua non invasività e la sua capacità di valutare sia la struttura che la funzione cardiaca. Dalla misurazione dell’integrale velocità–tempo (VTI) del flusso nel tratto di deflusso LV, misurazione della dimensione RV, ricerca di versamento pericardico e ricerca di variazioni respiratorie nel diametro della vena cava, gli intensivisti possono rapidamente confermare e/o definire il tipo di shock. Inoltre, i cambiamenti nella gittata cardiaca indotti da test terapeutici di reattività del fluido o dalla somministrazione di liquidi possono essere stimati in modo affidabile dai cambiamenti nella VTI, poiché l’area del tratto di deflusso del ventricolo sinistro rimane invariata per un breve periodo di tempo .

Vasopressori: la noradrenalina è considerata il vasopressore di scelta nello shock cardiogeno. L’analisi del sottogruppo di pazienti con shock cardiogeno ha suggerito una minore mortalità con noradrenalina rispetto alla dopamina . Si ipotizza che l’aumento della frequenza cardiaca associato all’uso di dopamina possa contribuire ad un aumento degli eventi ischemici. In un recente studio su pazienti con shock settico, la somministrazione di norepinefrina durante la rianimazione precoce ha aumentato la funzione sistolica cardiaca nonostante il presunto aumento del postcarico LV secondario all’aumento della pressione arteriosa . Nei pazienti con shock vasodilatatore refrattario alla noradrenalina (dosi > 0,2 µg/kg/min), la vasopressina deve essere iniziata. Questo farmaco è associato a tassi ridotti di fibrillazione atriale e minore necessità di terapia sostitutiva renale (RRT) nello shock vasodilatatore . L’epinefrina non deve essere utilizzata nello shock cardiogeno a causa del suo effetto nell’aumentare i livelli di lattato, nell’aumentare il consumo di ossigeno e le aritmie e anche a causa dell’associazione con tassi di mortalità più elevati .

In un recente studio clinico randomizzato, la noradrenalina era superiore all’adrenalina nel raggiungere gli obiettivi emodinamici e l’adrenalina aumentava i livelli di lattato nei pazienti con shock cardiogeno dopo infarto miocardico acuto . Una meta-analisi dei dati individuali di 2584 pazienti ha mostrato che l’uso di epinefrina per la gestione emodinamica di pazienti con shock cardiogeno era associato a un triplice aumento del rischio di morte .

Inotropi: L’aggiunta di un agente inotropico può aiutare a migliorare il volume della corsa dopo la stabilizzazione emodinamica con un vasopressore nello shock cardiogeno. La dobutamina è la terapia iniziale e (dose iniziale 2,5 µg/kg/min) può agire rapidamente per ripristinare il volume della corsa . Levosimendan e milrinone, a causa delle loro proprietà vasodilatatrici, non devono essere utilizzati nella gestione dello shock cardiogeno.

Fluidi e globuli rossi: a causa della vasodilatazione che può verificarsi nello shock cardiogeno, molti pazienti possono sviluppare ipovolemia. In questi casi, deve essere eseguita una valutazione dinamica dello stato del fluido, attraverso parametri ecocardiografici e monitor della gittata cardiaca. Una sfida fluida identifica e tratta simultaneamente l’esaurimento del volume, evitando le conseguenze deleterie del sovraccarico fluido attraverso il suo piccolo volume e la somministrazione mirata .

La trasfusione di globuli rossi è raccomandata su base individuale, secondo i parametri emodinamici dopo la somministrazione di inotropi e vasopressori e la valutazione dello stato del fluido. Di solito, i livelli di emoglobina > 8 g / dL sono necessari per ottimizzare la somministrazione di ossigeno nei pazienti con shock. Tuttavia, il valore dipende dalle circostanze emodinamiche, dall’età del paziente, dalle comorbidità e dalla risposta compensatoria all’anemia e allo shock .

Fase 2: Ottimizzazione e stabilizzazione

La seconda fase della gestione emodinamica dello shock cardiogeno mira ad ottimizzare gli obiettivi emodinamici e stabilizzare il paziente per prevenire le complicanze. In questo contesto, si raccomanda un accurato monitoraggio emodinamico e deve essere eseguita una nuova valutazione delle terapie e della risposta del paziente. Gli obiettivi di care sono ottimizzare lo stato del fluido e regolare le dosi di inotropi e vasopressori per migliorare l’erogazione di ossigeno e la perfusione tissutale.

Monitoraggio emodinamico: dopo aver raccolto informazioni da esame clinico, CVP, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, analisi dei gas, ecocardiografia e valutazione della gittata cardiaca minimamente invasiva, nella maggior parte dei casi è possibile prendere valide decisioni terapeutiche e selezionare la terapia emodinamica più appropriata. Se la risposta del paziente è positiva e lo shock si sta risolvendo, non è necessario aggiungere ulteriori dispositivi di monitoraggio. Se la risposta è inadeguata, si raccomanda di ottenere maggiori informazioni utilizzando una tecnica avanzata di monitoraggio emodinamico. Si raccomanda inoltre di utilizzare il monitoraggio emodinamico avanzato prima quando la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è associata a shock perché in questa situazione la gestione dei fluidi è ancora più impegnativa. Le due tecnologie di monitoraggio emodinamico considerate avanzate sono il catetere arterioso polmonare (PAC) e i sistemi di termodiluizione transpulmonare . Uso PAC è caduto in disgrazia nel corso degli ultimi due decenni a causa della difficoltà di misurare e interpretare le variabili emodinamiche, nonché il fallimento di dimostrare qualsiasi beneficio del suo uso in pazienti critici in studi clinici randomizzati . Tuttavia, è stato recentemente suggerito che il PAC possa ancora avere un ruolo chiave nel monitoraggio emodinamico dei pazienti critici . Attualmente, il PAC è raccomandato in pazienti con shock refrattario, in pazienti con disfunzione RV e / o con ARDS e quando si seleziona il dispositivo di supporto circolatorio meccanico ideale. Il suo vantaggio è che può essere utilizzato per misurare la pressione dell’arteria polmonare, e per fornire una stima del la resistenza vascolare polmonare e di altri potenzialmente utili variabili emodinamiche, come la pressione atriale destra, di sinistra e di destra ventricolare lavoro, occlusione dell’arteria polmonare (pressione PAOP), saturazione di ossigeno venoso misto (SvO2), la somministrazione di ossigeno, il consumo di ossigeno e di estrazione .

L’uso della termodiluizione transpulmonare è raccomandato nei pazienti con shock grave, specialmente nel caso di ARDS . Questa tecnica misura la gittata cardiaca in modo intermittente, ma i dispositivi di termodiluizione transpulmonare possono anche fornire una misurazione in tempo reale della gittata cardiaca attraverso l’analisi della forma d’onda della pressione dopo la calibrazione iniziale. L’analisi della forma d’onda della pressione fornisce anche continuamente PPV e/o variazione del volume della corsa (SVV), due marcatori dinamici della reattività del precarico. La misurazione della gittata cardiaca è accurata e precisa, anche in pazienti con RRT ad alto flusso sanguigno. L’analisi matematica della curva di termodiluizione fornisce altre variabili emodinamiche, come il volume end diastolico globale (GEDV), un marcatore del precarico cardiaco, l’indice di funzione cardiaca e la frazione di eiezione globale, marcatori della funzione sistolica cardiaca. L’acqua polmonare extravascolare (EVLW) è una misura quantitativa dell’edema polmonare e dell’indice di permeabilità vascolare polmonare (PVPI), un marker della perdita capillare polmonare. Pertanto, tali dispositivi sono particolarmente appropriati per guidare la gestione dei fluidi in pazienti con concomitante insufficienza circolatoria e respiratoria acuta in quanto aiutano i medici a valutare il rapporto beneficio/rischio della somministrazione di liquidi. Il beneficio può essere valutato dagli indici di reattività del precarico forniti da questi dispositivi (PPV, SVV, risposta della gittata cardiaca derivata dall’analisi delle onde di impulso al sollevamento passivo delle gambe o al test di occlusione end-espiratoria). La raccomandazione di utilizzare il monitoraggio emodinamico avanzato deve applicarsi solo al sottogruppo di pazienti con shock che non rispondono al trattamento iniziale e/o che hanno associato ARDS .

Fase 3: Titolazione delle terapie

In questa fase, i pazienti devono essere attentamente valutati per quanto riguarda la risposta alla terapia. L’esame clinico, le variabili macroemodinamiche e microemodinamiche, i marcatori tissutali di perfusione e, se possibile, la microcircolazione devono essere valutati in un approccio integrativo, cercando di discernere lo stato circolatorio del paziente. Nel caso della stabilità emodinamica, lo svezzamento del farmaco vasoattivo può essere iniziato e le terapie di de-escalation potrebbero essere un obiettivo. Tuttavia, il 10-15% dei pazienti sviluppa uno shock refrattario che necessita di dosi aumentate di vasopressori e inotropi, che presentano segni di ipossia tissutale e in molti casi già sviluppano insufficienza d’organo. In questa impostazione, dovrebbe essere considerato il supporto circolatorio meccanico.

Gestione specifica in base all’eziologia dello shock cardiogeno

Nel caso di shock cardiogeno dovuto alla sindrome coronarica acuta, la rivascolarizzazione miocardica è l’unica terapia basata sull’evidenza con comprovato beneficio di sopravvivenza. La fibrinolisi deve essere riservata ai pazienti con STEMI quando l’intervento coronarico percutaneo tempestivo (PCI) non è fattibile . Lo studio SHOCK è uno degli studi randomizzati di pietra miliare nello shock cardiogeno . Sebbene non sia riuscito a mostrare una riduzione della mortalità a 30 giorni mediante una gestione basata sulla rivascolarizzazione precoce con PCI o innesto di bypass coronarico (CABG), c’è stata una significativa riduzione della mortalità a 6 mesi e al follow-up a lungo termine . Più dell ‘ 80% dei pazienti con shock cardiogeno ha una malattia coronarica principale multivasale o sinistra . Questi pazienti hanno una mortalità più elevata rispetto ai pazienti con malattia a vaso singolo. Negli ultimi anni, è stato raccomandato il PCI multivasale immediato di tutte le lesioni di alto grado oltre alla lesione colpevole . Tuttavia, randomizzato, multicentrico di Lesione Colpevole Solo PCI vs Multivasale PCI in stato di Shock Cardiogeno (COLPEVOLE-SHOCK) ha mostrato un significativo beneficio clinico di un colpevole-lesione-solo di strategia, con una riduzione dell’end-point primario di mortalità a 30 giorni o grave insufficienza renale che necessitano di RRT (il 45,9% colpevole-lesione-solo PCI contro il 55,4% immediata multivasale PCI di gruppo; rischio relativo 0.83; 95% intervallo di confidenza 0.71–0,96; p = 0.01), che era principalmente a causa di un’assoluta 8.2% riduzione nella mortalità a 30 giorni (il 43,3% contro il 51,5%; rischio relativo 0.84; 95% intervallo di confidenza 0.72–0,98, p = 0,03) . Due recenti meta-analisi hanno confermato un aumento della mortalità al follow-up a breve termine con PCI multivasale e un risultato simile a un follow-up più lungo . I dati dei risultati di un anno dallo studio COLPEVOLISTA-SHOCK hanno mostrato che la mortalità non differiva significativamente tra i due gruppi a 1 anno; tuttavia, i tassi di reospedalizzazione per insufficienza cardiaca e rivascolarizzazione ripetuta erano più alti nel gruppo PCI solo per lesione colpevole rispetto al gruppo PCI multivasale in questo momento .

Prove che confrontano PCI vs. CABG ha dimostrato che il tipo di rivascolarizzazione non ha influenzato l’esito dei pazienti con shock cardiogeno . Nell’attuale pratica clinica, il CABG immediato viene eseguito in meno del 4% dei pazienti . La terapia antitrombotica, compresi gli antipiastrinici e gli anticoagulanti, è essenziale durante e dopo la PCI nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Prasugrel / ticagrelor o clopidogrel è indicato in aggiunta all’aspirina in tutti i pazienti sottoposti a PCI. A causa dell ‘insorgenza ritardata e alterata dell’ azione antiaggregante orale in pazienti instabili, gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa o cangrelor possono essere utilizzati più liberamente nello shock cardiogeno .

L’eparina non frazionata o l’eparina a basso peso molecolare devono essere somministrate anche con antiaggreganti. Non ci sono studi randomizzati specifici in pazienti con shock cardiogeno, quindi la stessa raccomandazione si applica ad altri tipi di sindrome coronarica acuta . La diagnosi eziologica è essenziale per migliorare i risultati. L’ecocardiografia deve essere eseguita nella valutazione iniziale di pazienti con shock cardiogeno per diagnosticare e trattare tempestivamente le complicanze meccaniche di infarto miocardico acuto, tamponamento cardiaco, insufficienza valvolare acuta o embolia polmonare. Indipendentemente dalla fase della terapia, il supporto e il mantenimento degli organi devono essere somministrati in base alla gravità dello shock.

Supporto circolatorio meccanico

Dosi crescenti di vasopressori e inotropi sono associate ad un aumento della mortalità. Il supporto circolatorio meccanico è una parte essenziale della gestione dello shock cardiogeno ed è comunemente utilizzato come bridge-to-decision, sia che si tratti di recupero, palliazione, trapianto di cuore o di un dispositivo di supporto circolatorio meccanico durevole. Un confronto delle caratteristiche tecniche dei dispositivi di assistenza percutanea disponibili è illustrato nella Tabella 1.

Tabella 1 Caratteristiche tecniche dei dispositivi di assistenza circolatoria percutanea

Pompa a palloncino intra-aortica

La pompa a palloncino intra-aortica (IABP), una pompa di contropulsazione posizionata per via percutanea nell’aorta discendente, è il dispositivo di assistenza più utilizzato in tutto il mondo. Richiede un battito nativo e un ritmo stabile come il palloncino è sincronizzato con il cuore. Per più di quattro decenni, IABP è stato utilizzato per migliorare i parametri emodinamici in pazienti con shock cardiogeno. Un IABP riduce il postcarico, aumenta la gittata cardiaca, ottimizza il flusso coronarico e diminuisce il consumo di ossigeno . L’inserimento di un IABP è relativamente facile, ha un basso costo e le complicanze vascolari associate sono rare. Tuttavia, l’aumento della gittata cardiaca è relativamente piccolo, circa 500-800 ml / min / m2. Lo studio IABP-SHOCK II ha randomizzato 600 pazienti con shock cardiogeno dopo infarto miocardico acuto e rivascolarizzazione precoce a IABP o trattamento convenzionale e non ha riscontrato alcuna differenza nella mortalità a 30 giorni tra i gruppi di trattamento . Questi risultati hanno portato ad un declassamento della raccomandazione IABP nelle linee guida ESC con una raccomandazione di classe IIIB corrente per l’uso di routine di IABPs nello shock cardiogeno. Le linee guida ESC STEMI 2017 ora raccomandano l’uso di IABP solo in pazienti con complicanze meccaniche (classe IIa, livello C) .

Recenti meta-analisi della terapia IABP in pazienti con infarto miocardico post-acuto con shock cardiogeno (incorporando i risultati dello studio IABP-SHOCK II) hanno ulteriormente messo in discussione l’utilità della terapia IABP in questi pazienti. Analizzando i dati di 17 studi, Romeo et al. non sono state riportate differenze complessive nella mortalità a breve o lungo termine nei pazienti in terapia con IABP. È interessante notare che, quando stratificato dal trattamento iniziale, la terapia con IABP ha ridotto significativamente la mortalità (RR 0,77, IC al 95% 0,68-0,87) nei pazienti trattati con terapia trombolitica, ma ha aumentato significativamente la mortalità (RR 1,18, IC al 95% 1,04–1,34) nei pazienti trattati con PCI primaria .

Nonostante le prove contro l’uso di routine di IABP, è spesso usato come supporto meccanico iniziale (terapia ponte) fino a quando altri dispositivi più sofisticati diventano disponibili. Un altro campo di interesse è l’uso di IABP in pazienti che ricevono l’ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) dovuto la riduzione del postcarico. Ci sono dati che mostrano benefici di IABP in pazienti con ECMO, con una diminuzione di PAOP, meno edema polmonare e aumento della sopravvivenza .

TandemHeart

La TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA) è una pompa centrifuga percutanea che fornisce un supporto circolatorio meccanico fino a 4 L/min tramite una pompa centrifuga a flusso continuo. Il sangue ossigenato viene prelevato dall’atrio sinistro tramite una cannula di afflusso di 21 Fr posta tramite puntura trans-settale e quindi re-iniettata nell’aorta addominale inferiore o nelle arterie iliache tramite una cannula di deflusso di 15-17 Fr . Il TandemHeart viene inserito attraverso la vena femorale ed è avanzato attraverso il setto interatriale nell’atrio sinistro. La necessità di una puntura transettale è una potenziale limitazione al suo uso diffuso. Nel 2005, Thiele et al. hanno riportato la loro esperienza con la terapia TandemHeart in pazienti con shock cardiogeno post-infarto miocardico acuto . I pazienti sono stati randomizzati al supporto emodinamico sia con IABP che con TandemHeart. L’endpoint primario era il miglioramento emodinamico. Mentre maggiori miglioramenti nella potenza cardiaca e nell’indice cardiaco sono stati osservati nei pazienti trattati con TandemHeart, la mortalità a 30 giorni è stata simile (43% vs. 45%, p = 0,86) nei due gruppi. Nel 2011, Kar et al. risultati riportati dopo l’inserimento di TandemHeart in 80 pazienti con shock cardiogeno infarto miocardico post-acuto . Quasi la metà di questi pazienti era stata sottoposta a rianimazione cardiopolmonare (RCP) immediatamente prima o al momento dell’impianto. L’inserimento di TandemHeart è stato associato a miglioramenti significativi negli indici emodinamici. I tassi di mortalità a 30 giorni e 6 mesi erano rispettivamente del 40,2 e del 45,3%. Un paziente è morto in seguito alla perforazione mediata dal filo dell’atrio sinistro. Altre complicazioni includevano la necessità di trasfusioni di sangue (71%), sepsi/sindrome da risposta infiammatoria sistemica (29,9%), sanguinamento intorno alla cannula (29,1%), sanguinamento gastrointestinale (19,7%), coagulopatia (11%), ictus (6,8%) e ischemia degli arti correlata al dispositivo (3,4%).

Impella

L’Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA) è una pompa a vite di Archimede a flusso assiale continua, non pulsatile, che fornisce supporto attivo espellendo il sangue aspirato dal ventricolo sinistro nell’aorta ascendente. A differenza di un IABP, l’Impella non richiede l’attivazione dell’ECG o della forma d’onda arteriosa, facilitando la stabilità anche nell’impostazione di tachiaritmie o dissociazione elettromeccanica. Le complicanze riportate includono migrazione del dispositivo, malfunzionamento del dispositivo a causa di trombosi, emolisi, sanguinamento che richiede trasfusione, aritmie, ischemia degli arti, tamponamento, lesione della valvola aortica o mitrale e ictus .

Sono disponibili tre versioni di Impella per supporto LV: l’Impella LP 2.5 in grado di erogare 2,5 l/min di gittata cardiaca, l’Impella CP in grado di erogare 3,7 L/min di gittata cardiaca e l’Impella LP 5.0 in grado di erogare 5,0 l/min di gittata cardiaca. Mentre l’Impella LP 2.5 e Impella CP possono essere inseriti per via percutanea tramite una guaina Fr 12-14, l’inserimento della Impella LP 5.0 richiede un taglio chirurgico dell’arteria femorale o ascellare prima dell’inserimento di una guaina Fr 22 .

Lo studio ISAR-SHOCK era uno studio pilota controllato randomizzato a 2 centri che randomizzava 26 pazienti con infarto miocardico post-acuto da shock cardiogeno alla terapia con Impella LP 2.5 o IABP . Sebbene l’indice cardiaco dopo 30 min di supporto fosse significativamente aumentato nei pazienti con l’Impella LP 2.5 rispetto a quelli con un IABP (0.49 ± 0.46 vs. 0.11 ± 0.31 L/min/m2 rispettivamente; p = 0,02), a 4 ore, non sono state osservate differenze significative nell’indice cardiaco, nell’indice di potenza cardiaca modificato (CPI) o nel lattato sierico. Dopo 24 h, non sono state osservate differenze significative nella produzione di urina, nel requisito del vasopressore o nella durata della ventilazione meccanica. Emolisi e trasfusione sono risultati significativamente più elevati nei pazienti con Impella LP 2.5. La mortalità complessiva a 30 giorni è stata del 46% in entrambi i gruppi.

Ouweneel et al., nel 2017, ha riportato i risultati dello studio IMPRESS, che ha randomizzato 48 pazienti con shock cardiogeno post-infarto miocardico acuto al supporto emodinamico con l’Impella CP o un IABP . Il posizionamento del dispositivo si è verificato prima di PCI, durante PCI o immediatamente dopo PCI. In particolare, il 92% della popolazione in studio aveva una storia di arresto cardiaco recente che richiedeva la rianimazione. A 30 giorni, la mortalità era simile (50% vs. 46% per i pazienti che ricevevano supporto con l’Impella CP o IABP, rispettivamente; p = 0,92). Altri eventi emorragici si sono verificati in pazienti che ricevevano supporto con Impella CP. In una recente meta-analisi che ha incluso 148 pazienti, l’uso di Tandemheart o Impella non è stato associato ad un aumento della sopravvivenza in pazienti con shock cardiogeno .

Supporto ventricolare destro

L’insufficienza acuta RV può verificarsi in molteplici contesti, tra cui infarto miocardico acuto, miocardite, insufficienza cardiaca scompensata acuta, embolia polmonare acuta, ipertensione polmonare, post-cardiotomia, post-trapianto e dopo l’impianto di LVAD. I dispositivi attualmente disponibili per il supporto RV sono CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), una pompa centrifuga con elica levitata magneticamente, Impella RP, una pompa assiale basata su catetere e PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) catetere con pompa centrifuga extracorporea .

Lo studio RECOVER RIGHT ha valutato la sicurezza e l’efficacia dell’Impella RP (4,0 L/min di supporto cardiaco) in 30 pazienti con insufficienza RV refrattari alla terapia medica . La coorte è stata suddivisa in pazienti con insufficienza RV dopo l’impianto di LVAD e pazienti con insufficienza RV dopo infarto miocardico acuto o cardiotomia. L’endpoint primario di sopravvivenza a 30 giorni o dimissione ospedaliera è stato raggiunto nel 73,3% della popolazione complessiva dello studio, con l ‘ 83,3% dei pazienti con insufficienza RV a seguito di impianto di LVAD e il 58,3% dei pazienti con insufficienza RV a seguito di shock cardiogeno infarto miocardico post-acuto o cardiotomia vivi a 30 giorni o dimissione. Tutti i pazienti dimessi erano vivi a 180 giorni. Questi risultati sono particolarmente convincenti se si considera che studi precedenti di dispositivi RVAD in pazienti con shock cardiogeno hanno riportato tassi di sopravvivenza del 42-57% alla dimissione. Nel 2015, l’Impella RP ha ricevuto l’approvazione dalla FDA per pazienti adulti e pediatrici con una superficie corporea (BSA) ≥1,5 m2 con una diagnosi di insufficienza RV acuta dopo l’impianto di LVAD, infarto miocardico acuto, trapianto di cuore o cardiotomia .

Il CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA) è un dispositivo di supporto da corto a intermedio composto da una pompa centrifuga, un motore elettrico e una console. Può generare fino a 9.9 L / min flusso continuo a 5000 rpm. Le cannule vengono inserite attraverso una sternotomia mediana, con la cannula di afflusso nel ventricolo sinistro o nella vena polmonare superiore destra e la cannula di deflusso nell’aorta. È una scelta terapeutica per colmare i pazienti con shock cardiogeno acuto al supporto meccanico a lungo termine o al trapianto o quando il supporto inotropico e IABP fallisce .

VA-ECMO

VA-ECMO è una forma di macchina di bypass cuore-polmone che offre un supporto esteso ai pazienti il cui cuore e/o polmoni non sono in grado di sostenere la vita in ambiente acuto. VA-ECMO fornisce supporto cardiopolmonare per i pazienti in shock cardiogeno refrattario come ponte al recupero del miocardio, ponte alla decisione, ponte al supporto circolatorio meccanico durevole, ponte al trapianto di cuore o ponte alla decisione per la terapia palliativa. Importanti progressi nella tecnologia della pompa e dell’ossigenatore, nelle tecniche di cannulazione percutanea e nella gestione delle cure critiche hanno permesso all’ECMO di essere considerato una modalità salvavita valida .

Oltre 87.000 pazienti sono stati arruolati nel registro dell’Organizzazione extracorporea di supporto vitale (ELSO), inclusi 12.566 adulti con VA-ECMO, con il numero di centri VA-ECMO in considerevole aumento nell’ultimo decennio . In un circuito VA-ECMO, il sangue deossigenato viene estratto dalla circolazione venosa da una pompa tramite una grande cannula. I pazienti possono essere cannulati centralmente (torace aperto) o perifericamente. Il sangue passa attraverso la pompa in un ossigenatore dove avviene lo scambio di gas (rimozione di anidride carbonica e ossigenazione). Il sangue ossigenato ritorna attraverso un’altra cannula alla circolazione arteriosa utilizzando una pompa centrifuga. Le moderne pompe centrifughe causano meno danni al sangue, riducono la generazione di calore, causano meno trombogenicità e sono più piccole delle vecchie pompe a rulli. Gli ossigenatori a membrana in fibra cava non porosa rivestiti in pentene polimetilico richiedono volumi di innesco inferiori e hanno una migliore capacità di scambio di gas, una migliore compatibilità del sangue e mostrano una maggiore stabilità e conservazione dei fattori di coagulazione e delle piastrine.

I moderni approcci percutanei hanno portato a un più ampio utilizzo dell’ECMO, inclusi programmi basati in ospedale che collocano i pazienti in arresto cardiaco su supporto ECMO (rianimazione cardiopolmonare extracorporea ), programmi di consegna con cannulazione ECMO “sul campo” e ECMO periprocedurale nei laboratori di cateterizzazione cardiaca, in sala chirurgica e in terapia intensiva . I cateteri distali di perfusione che dirigono una proporzione del flusso sanguigno ossigenato restituito dal circuito ECMO alla gamba cannulata diminuiscono i rischi di ischemia critica dell’arto nella cannulazione femorale.

La sopravvivenza tra i pazienti con supporto VA-ECMO rimane modesta, con tassi di mortalità ospedaliera del 50-60% e sopravvivenza a 6 mesi fino al 30% . Ciò può essere una conseguenza di una selezione inadeguata dei potenziali candidati e di una formazione insufficiente dei professionisti coinvolti.

La selezione appropriata dei pazienti per l’ECMO è impegnativa, perché dovrebbe considerare il supporto adeguato, le caratteristiche del paziente e il tempo della procedura per quanto riguarda la potenziale reversibilità dello stato di shock. Ci sono pochi studi clinici che valutano VA-ECMO negli adulti. Di 12 studi, 7 sono retrospettivi, 2 sono meta-analisi e 3 sono studi prospettici . I pazienti con cause potenzialmente reversibili di shock, come miocardite fulminante o insufficienza del trapianto primario, hanno una sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti con shock cardiogeno dopo l’intervento chirurgico o infarto miocardico acuto . I pazienti per i quali l’ECMO viene distribuito durante o immediatamente dopo l’arresto cardiaco hanno una prognosi particolarmente scarsa. I fattori di rischio pre-ECMO associati indipendentemente a risultati scadenti includono età avanzata, sesso femminile e indice di massa corporea più elevato, nonché marcatori di gravità della malattia tra cui disfunzione renale, epatica o del sistema nervoso centrale, maggiore durata della ventilazione meccanica, livelli elevati di lattato e ridotta attività della protrombina .

La gestione dei pazienti trattati con ECMO si basa su protocolli predefiniti, che includono un adeguato controllo del set e del flusso, gestione dello scambio di gas, riduzione del precarico del ventricolo sinistro, monitoraggio dello stato del volume e anticoagulazione e valutazione per lo svezzamento . L’ecocardiografia è raccomandata su base giornaliera per valutare i pazienti che ricevono VA-ECMO.