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Andando per il Distale dell’Arteria Radiale : Consigli e Perle

A. Fauzi Yahya
Dipartimento di Cardiologia e Medicina Vascolare Università Padjadjaran/Hasan Sadikin Ospedale Generale
Bandung, Indonesia

Distale accesso transradiale (dTRA) nella tabacchiera anatomica è un emergente approccio cardiaca intervento e ha acquisito una crescente popolarità tra cardiologo.
Questo nuovo approccio può superare alcuni inconvenienti della cannulazione dell’arteria radiale standard in diversi aspetti.

Storia

Drs Avtandil Babunashvili e Alexandr Kaledin dalla Russia furono i primi a introdurre il concetto di dTRA. Babunashvili ha inizialmente utilizzato l’accesso distale per la ricanalizzazione delle arterie radiali ipsilaterali occluse in modo retrogrado (1). Kaledin ha presentato i dati nel 2014 alla riunione EuroPCR su un ampio gruppo di pazienti sottoposti ad accesso radiale distale. Entrambi gli operatori hanno influenzato il dottor Farshad Roghani-Dehkordi dall’Iran per tentare l’accesso distale perché molte delle sue pazienti di sesso femminile indossano braccialetti che coprono l’avambraccio. Il dottor Roghani ha presentato una serie di pazienti sottoposti ad accesso radiale distale al Terzo corso transradiale di Isfahan in Iran nel 2016, dove anche il dottor Kiemeneij ha tenuto conferenze (2,3). Kiemeneij ha riportato per la prima volta il dTRA sinistro nella tabacchiera anatomica per la terapia interventistica in 2017 (2). Poco dopo il suo articolo pubblicato, sono stati eseguiti diversi studi di grandi dimensioni per valutare la sicurezza e la fattibilità di questo nuovo approccio. Questo nuovo approccio è stato rapidamente diffuso tramite Twitter e altri social media a differenza dei tradizionali incontri o pubblicazioni di persone.

Punto di Vista Anatomico,

L’arteria radiale scende lungo il fianco laterale dell’avambraccio sopra il raggio verso il polso, dove è palpabile tra il tendine del flessore carpi radialis medialmente e il bordo anteriore del raggio dove convenzionale accesso transradiale (TRA) è. Al polso, l’arteria radiale dà origine al ramo palmare superficiale, che passa attraverso i muscoli thenar, e anastomosi con l’estremità dell’arteria ulnare per formare l’arco palmare superficiale. Distalmente, l’arteria radiale si arriccia postero-lateralmente per passare sull’aspetto dorsale del polso (4). L’arteria radiale poi anastomosi con il ramo profondo dell’arteria ulnare per completare l’arco palmare profondo. A volte l’arco palmare superficiale e profondo è incompleto o non sviluppato.

Ci sono 2 siti in cui l’impulso dell’arteria radiale nel dorso della mano può essere sentito (Immagine 1). Il primo è il tabaccaio anatomica che è uno spazio depressione triangolare sul radiale, aspetto dorsale della mano, mostrando quando il pollice è esteso.

La tabacchiera ha tre bordi, pavimento e tetto. Il bordo mediale è il tendine del muscolo estensore pollicis longus. È circondato lateralmente dai tendini dei muscoli abductor pollicis longus e extensor pollicis brevis. Il bordo prossimale è il processo stiloideo del raggio.

Il tabaccaio anatomico ha un “basamento osseo” composto da radio distale, scafoide, trapezio e la base del primo osso metacarpale . Il tetto è formato dalla pelle e dalla fascia superficiale, in cui possiamo trovare la vena cefalica e il ramo superficiale del nervo radiale . Di conseguenza, l’arteria radiale in quest’area è facilmente palpabile e compressa all’emostasi.
Un altro sito di puntura disponibile dell’arteria radiale distale è il primo spazio intermetacarpale, precisamente nel vertice dell’angolo tra l’estensore lungo e il secondo metacarpo
osso. Come continuità dell’arteria radiale nella tabacchiera anatomica, anche l’arteria radiale in quest’area è superficiale (4,5).
La maggior parte delle ricerche ha applicato l’approccio distale alla tabacchiera anatomica. I tentativi nel primo spazio metacarpale sono rari, probabilmente a causa della maggiore sfida tecnica e del più alto tasso di fallimento.

Le perle

L’approccio radiale distale è considerato un ulteriore perfezionamento dell’accesso radiale di routine standard e fornisce un’ulteriore opzione di accesso al sito non femorale. I pazienti con varie limitazioni ortopediche, tra cui spalle e gomiti congelati, che non sono in grado di supinare il braccio possono beneficiare di questa nuova posizione del braccio.

L’approccio DTRA tabacchiera potenzialmente può diminuire l’incidenza di occlusione dell’arteria radiale a causa delle due diverse reti arteriose al polso, vale a dire uno superficiale e un altro profondo, che collega il radiale con l’arteria ulnare nel formare l’arco palmare.

Un altro potenziale vantaggio del dTRA è la capacità del paziente di mobilitare i polsi senza aumentare il rischio di complicanze vascolari data la pressione diretta della fascia emostatica contro l’osso scafoide. Questo approccio può potenzialmente ridurre la durata dell’emostasi. L’arteria radiale prossimale può essere preservata per procedure future come l’innesto di bypass o shunt artero-venosi.
Ci sono anche diversi vantaggi aggiuntivi nell’utilizzo dell’accesso radiale distale sinistro (ldTRA). Questi includono il miglioramento del comfort dell’operatore durante la procedura (Immagine 2) e una minore esposizione alle radiazioni, la capacità di eseguire l’angiografia in pazienti con CABG precedente con innesto di LIMA. I pazienti destrimani non devono essere disturbati dal movimento trattenuto della mano destra dopo il cateterismo.

Naturale posizione di lavoro dell’operatore durante l’esecuzione del PCI di via sinistra distale dell’arteria radiale

Limitazioni

I limiti di distale sinistra dell’arteria radiale approccio è simile a quella di tutti arteria radiale l’accesso, sono arteria radiale tortuosità, anatomica varianze, succlavia tortuosità precludendo successo incannulamento.

Come per ogni nuova procedura, c’è una curva di apprendimento per l’approccio dTRA. La foratura del dTRA può essere impegnativa e richiede tempi più lunghi a causa del suo diametro più piccolo. Kim et al. ha riferito che il diametro medio dell’arteria radiale nella tabacchiera anatomica era di 2,57 mm in 101 individui coreani, mentre è di 2,65 mm al polso. Le donne hanno diametro più piccolo e più alto tasso di puntura fallimento dell’arteria radiale distale rispetto all’uomo. (6) L’arteria radiale distale di piccolo calibro può limitare le dimensioni delle guaine e dei cateteri utilizzati. Ciò può influire sul successo di procedure complesse. In pazienti selezionati, l’uso della guaina Fr 7 è fattibile e sicuro (7).

Un altro problema è la lunghezza dei cateteri. La maggior parte dei cateteri sono progettati per il sito di puntura convenzionale al momento, quindi questi dispositivi potrebbero non essere abbastanza a lungo quando il sito di puntura è di circa 5 cm soffiare il sito convenzionale. Gli operatori potrebbero dover eseguire la procedura coronarica” sulla punta ” del catetere soprattutto nei pazienti più alti.

Una revisione della letteratura più recente sull’accesso radiale distale rivela relativamente poche complicazioni correlate alla procedura. I più segnalati sono ematomi della mano di vari gradi. Altri includono l’occlusione e la dissezione dell’arteria radiale. Abbiamo riportato un caso di pseudoaneurisma (PSA) in un paziente sottoposto a angiografia coronarica tramite dTRA 3 mesi prima (8).

Tecnica di foratura

Nel caso di accesso radiale distale destro, la parte superiore del braccio destro è posizionata in modo semi-pronato. Per accedere all’arteria radiale distale sinistra, la mano sinistra è piegata verso l’inguine destro del paziente. Dopo la disinfezione, il paziente è coperto da un drappo sterile e ha chiesto di stringere il pollice sotto le altre quattro dita, con la mano leggermente rapita. Dopo la disinfezione e l’anestesia locale, l’arteria viene perforata preferibilmente con un ago aperto di 21 gauge (G), con un angolo di 30-45 gradi in direzione laterale-mediale. L’ago è diretto al punto di impulso più forte, prossimalmente nella tabacchiera anatomica. Una puntura passante e passante non è raccomandata, poiché l’ago toccherà il periostio delle ossa dello scafoide o del trapezio, che può essere doloroso. La puntura guidata ultrasuono può essere utile per valutare la posizione distale dell’arteria radiale.

Dopo la foratura di successo, un flessibile, morbido, a forma di J 0.21 ” filo metallico è inserito. Questa è seguita da una piccola incisione cutanea e dall’inserimento della guaina. Poiché la pelle dorsale della mano è più spessa del lato palmare, alcuni operatori suggeriscono di effettuare un’incisione cutanea più profonda e di inserire prima l’introduttore prima di introdurre l’intera guaina di montaggio (video 1). Un cocktail spasmolitico costituito da 200 mcg di nitroglicerina e eparina a base di peso viene somministrato dopo l’inserimento riuscito della guaina.

Puntura e inserimento della guaina

Gestione dell’emostasi

L’accesso dell’arteria radiale distale ha il potenziale per diventare l’accesso più sicuro e più conveniente per l’angiografia coronarica e l’intervento, grazie alla sua posizione nella mano direttamente sopra la fila prossimale e distale delle ossa carpali. L’osso fornisce supporto quando viene eseguita la compressione emostatica. Al contrario, l’arteria radiale prossimale si trova più parallela che perpendicolare lungo l’osso del raggio al polso. L’accesso dell’arteria radiale distale ha il vantaggio rispetto all’arteria femorale di fornire un’emostasi più efficace, poiché è superficiale, facilmente accessibile tramite ultrasuoni e circa 4 volte più piccolo di calibro rispetto all’arteria femorale.

Si raccomanda l’emostasi brevettata, il che significa applicare una pressione sufficiente per prevenire il sanguinamento attraverso la puntura vascolare, ma non tanto da causare il completo collasso della nave sotto pressione con conseguente interruzione del flusso. Esistono diversi metodi di emostasi. Questi includono l’applicazione di bendaggio elastico con rotolo di garza, l’uso di TR-Band o dispositivo simile, o band con vescica d’aria. Un dispositivo dedicato dell’emostasi per accesso distale dell’arteria radiale ora è disponibile nel mercato che fornisce la compressione efficace e comoda (nome?). Indipendentemente da ciò, l’emostasi in dRA viene solitamente raggiunta entro 3 ore. Il paziente può muovere il polso anche quando viene applicata l’emostasi, il che migliora il livello di comfort.

Conclusione

Padroneggiare l’accesso transradiale distale aumenta le opzioni di accesso per gli operatori e migliora il livello di comfort per i pazienti. La letteratura attuale indica che l’accesso alle arterie radiali distali è affidabile, sicuro ed efficace. Sono necessari più dati in uno studio controllato randomizzato per valutare pienamente il vantaggio di questo accesso rispetto all’accesso radiale destro convenzionale prossimale.

  1. Babunashvili A, Dundua D. Ricanalizzazione e riutilizzo dell’arteria radiale occlusa precocemente entro 6 giorni dalla precedente procedura diagnostica transradiale. Catetere Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. Mantieni una mente aperta sull’accesso radiale distale. Cath Lab Digest. 2019 Marzo; 27(3)
  3. Kiemeneij F. Accesso transradiale distale sinistro nella tabacchiera anatomica per angiografia coronarica (ldTRA) e interventi (ldTRI). EuroIntervention 2017; 13: 851-857.
  4. Cerda A, del Sol M. Tabaccaio anatomico e significato clinico it. Una revisione della letteratura. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone e A. Babunashvili, “Basi anatomiche e logiche fisiologiche dell’accesso dell’arteria radiale distale per procedure coronarie ed endovascolari percutanee”, JACC: Interventi cardiovascolari 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, Y Ahn, MC Kim et al Differenze di genere nel diametro dell’arteria radiale distale per l’approccio tabacchiera. Rivista di Cardiologia 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. First prospective multicenter experience with left distal transradial approach for coronary chronic total occlusion interventions using a 7 Fr Glidesheath slender. Eurointervenzione 2019; 15: 126-128
  8. Yahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pseudoaneurisma Dopo l’accesso transradiale distale sinistro. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)