Articles

megy a disztális radiális artéria : Tips & Pearls

A. Fauzi Yahya
Department of Cardiology and vascularis Medicine Padjadjaran University/Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonézia

a distalis transzradialis hozzáférés (dTRA) az anatómiai tubákdobozban egy újonnan megjelenő megközelítés a szív beavatkozására, és rendelkezik a disztális transzradiális hozzáférés (Dtra) egyre népszerűbb az intervenciós kardiológus körében.
ez az új megközelítés számos szempontból leküzdheti a standard radiális artéria kanülelésének néhány hátrányát.

történelem

Drs Avtandil Babunashvili és Alekszandr Kaledin Oroszországból elsőként vezették be a dtra fogalmát. Dr. Babunashvili kezdetben disztális hozzáférést alkalmazott az elzáródott ipsilaterális radiális artériák retrográd módon történő rekanalizálásához (1). Dr. Kaledin 2014-ben mutatta be az adatokat az EuroPCR találkozón a disztális radiális hozzáférésen átesett betegek nagy csoportjáról. Mindkét operátor befolyásolta Dr. Farshad Roghani-Dehkordi-t Iránból, hogy megkísérelje a disztális hozzáférést, mert sok női betege karkötőt visel, amely lefedi az alkart. Dr. Roghani disztális radiális hozzáférésen átesett betegek sorozatát mutatta be a harmadik Isfahan Transzradiális tanfolyam Iránban 2016-ban, ahol Dr. Kiemeneij is előadást tartott (2,3). Dr. Kiemeneij először 2017-ben jelentette be a bal dTRA-t az anatómiai tubákban intervenciós terápia céljából (2). Röviddel azután, hogy megjelent papír, több nagy tanulmányok végeztek, hogy értékelje a biztonsági és megvalósíthatósági ez az új megközelítés. Ezt az újszerű megközelítést gyorsan terjesztették a Twitteren és más közösségi médián keresztül, ellentétben a hagyományos személyes találkozókkal vagy kiadványokkal.

anatómiai szempontból

a radiális artéria az alkar laterális oldala mentén ereszkedik le a sugár felett a csukló felé, ahol tapintható a flexor carpi radialis inak mediálisan és a sugár elülső határa között, ahol a hagyományos transzradiális hozzáférés (TRA) van. A csuklónál a radiális artéria a felületes palmáris ágat eredményezi, amely áthalad az akkori izmokon, az anasztomóz pedig az ulnáris artéria végével képezi a felületes palmáris ívet. Disztálisan a radiális artéria postero-oldalirányban göndörödik, hogy átjusson a csukló hátsó oldalára (4). A radiális artéria ezután anasztomizálódik az ulnáris artéria mély ágával, hogy befejezze a mély palmáris ívet. Néha a felületes és mély tenyérív hiányos vagy fejletlen.

2 olyan hely van, ahol a radiális artéria pulzusa érezhető a kéz hátsó részén (1.kép). Az első az anatómiai tubákdoboz, amely egy háromszög alakú mélyedési tér a kéz radiális, hátsó részén, amely a hüvelykujj meghosszabbításakor jelenik meg.

a snuffbox három szegéllyel, padlóval és tetővel rendelkezik. A mediális határ az extensor pollicis longus izom ínje. Oldalirányban az abductor pollicis longus és az extensor pollicis brevis izmok inak veszik körül. A proximális határ a sugár styloid folyamata.

az anatómiai tubákládának van egy “csontalapja”, amely disztális sugárból, scaphoidból, trapézból és az első metakarpális csont alapjából áll . A tetőt a bőr és a felületes fascia alkotja, ahol megtalálhatjuk a feji vénát és a radiális ideg felszíni ágát . Ennek következtében a radiális artéria ezen a területen könnyen tapintható és hemosztázissá tömörül.
a disztális radiális artéria másik rendelkezésre álló szúrási helye az első intermetakarpális tér, pontosan a hosszú extensor és a második metakarpális
csont közötti szög csúcsán. Az anatómiai tubákdoboz radiális artériájának folytonosságaként ezen a területen a radiális artéria is felületes (4,5).
a legtöbb kutatás a disztális megközelítést alkalmazta az anatómiai snuffboxnál. Az első metakarpális térben ritkán fordulnak elő kísérletek, valószínűleg a nagyobb technikai kihívás és a nagyobb meghibásodási arány miatt.

a Pearls

a disztális radiális megközelítés a standard rutin radiális hozzáférés további finomításának tekinthető, és további nem femorális hozzáférési helyet biztosít. Különböző ortopédiai korlátokkal rendelkező betegek, beleértve a megfagyott vállakat és könyököket, akik nem képesek a karjuk szupinálására, profitálhatnak ebből az új karpozícióból.

a dtra snuffbox megközelítés potenciálisan csökkentheti a radiális artéria elzáródásának előfordulását a csukló két különböző artériás hálózata miatt, azaz az egyik felületes, a másik pedig mély, összekötve a radiálisat az ulnáris artériával a palmáris ív kialakításában.

a dTRA további potenciális előnye, hogy a beteg képes mobilizálni a csuklóját, az érrendszeri szövődmények fokozott kockázata nélkül, tekintettel a hemosztatikus sáv közvetlen nyomására a scaphoid csonttal szemben. Ez a megközelítés potenciálisan csökkentheti a hemosztázis időtartamát. A proximális radiális artéria megőrizhető olyan jövőbeli eljárásokhoz, mint a bypass oltás vagy az arterio-vénás söntök.
a bal disztális radiális hozzáférés (ldTRA) használatának számos további előnye is van. Ezek közé tartozik a kezelő kényelmének javítása az eljárás során (2.kép) és az alacsonyabb sugárterhelés, az angiográfia elvégzésének képessége a korábban CABG-vel rendelkező betegeknél LIMA graft. A jobbkezes betegeket nem kell zavarni a jobb kéz visszatartott mozgása a katéterezés után.

a kezelő természetes munkahelyzete a PCI végrehajtása során a bal disztális radiális artérián keresztül

korlátozások

a disztális bal radiális artéria megközelítésének korlátai hasonlóak az összes radiális artéria megközelítéséhez, amelyek magukban foglalják a radiális artéria tortuositását, anatómiai varianciáit, a szubklavia tortuositását, kizárva a sikeres kanült.

mint minden új eljárásnál, itt is van egy tanulási görbe a dTRA megközelítéshez. A dTRA szúrása kihívást jelenthet, és kisebb átmérője miatt hosszabb időt igényel. Kim et al. számolt be, hogy az átlagos átmérője radiális artéria anatómiai snuffbox volt 2,57 mm 101 koreai egyének, míg ez 2,65 mm a csuklóját. A nők kisebb átmérőjű és nagyobb hiba szúrt aránya disztális radiális artéria, mint a férfi. (6) a kis kaliberű disztális radiális artéria korlátozhatja a használt hüvelyek és katéterek méretét. Ez befolyásolhatja a magas komplex eljárások sikerét. Kiválasztott betegeknél a 7 Fr hüvely használata megvalósítható és biztonságos (7).

egy másik probléma a katéterek hossza. A legtöbb katétert jelenleg a hagyományos szúrási helyre tervezték, így ezek az eszközök nem lehetnek elég hosszúak, ha a szúrás helye körülbelül 5 cm fújja a hagyományos helyet. Előfordulhat, hogy az operátoroknak koszorúér-eljárást kell végrehajtaniuk a katéter “csúcsán”, különösen magasabb betegeknél.

a disztális radiális hozzáférésről szóló legfrissebb szakirodalom áttekintése viszonylag kevés jelentett eljárással kapcsolatos szövődményt tár fel. A legtöbb jelentett kéz hematomák különböző mértékben. Mások közé tartozik a radiális artéria elzáródása és boncolása. Beszámoltunk egy pszeudoaneurizma (PSA) esetéről egy olyan betegnél, aki koszorúér-angiográfián esett át dTRA-n keresztül 3 hónappal korábban (8).

szúrási technika

jobb disztális radiális hozzáférés esetén a jobb felkar félig pronált módon van elhelyezve. A bal disztális radiális artéria eléréséhez a bal kéz a beteg jobb ágyéka felé hajlik. Fertőtlenítés után a beteget steril kendővel borítják, és arra kérik, hogy a hüvelykujját a másik négy ujj alá szorítsa, a kezét kissé Elrabolva. Fertőtlenítés és helyi érzéstelenítés után az artériát előnyösen egy 21 gauge (G) nyitott tűvel átszúrjuk, 30-45 fokos szögben oldalirányban a mediális irányba. A tű a legerősebb impulzus pontjára irányul, proximálisan az anatómiai tubákban. Az átmenő szúrás nem ajánlott, mivel a tű megérinti a scaphoid vagy trapéz csontok periosteumát, ami fájdalmas lehet. Az ultrahanggal irányított szúrás hasznos lehet a disztális radiális artéria helyének felmérésében.

sikeres szúrás után rugalmas, puha, J alakú 0.21 ” fémhuzal van behelyezve. Ezt követi egy kis bőrmetszés és Hüvely behelyezése. Mivel a kéz háti bőre vastagabb, mint a tenyéri oldal, egyes operátorok azt javasolják, hogy végezzen mélyebb bőrmetszést, és először helyezze be a bevezetőt, mielőtt bevezetné az egész összeszerelő hüvelyt (1.videó). A köpeny sikeres behelyezése után 200 mcg nitroglicerinből és tömeg alapú heparinból álló görcsoldó koktélt adnak.

szúrás és Hüvely behelyezése

hemosztázis kezelése

a disztális radiális artéria hozzáférés a legbiztonságosabb és legkényelmesebb hozzáféréssé válhat a koszorúér angiográfiához és beavatkozáshoz, mivel a kézben közvetlenül a kéztőcsont proximális és disztális sora felett helyezkedik el. A csont támogatást nyújt hemostatikus kompresszió esetén. Ezzel szemben a proximális radiális artéria párhuzamosabb, mint merőleges a csukló sugárcsontja mentén. A disztális radiális artéria hozzáférésének előnye a femorális artériával szemben, hogy hatékonyabb hemosztázist biztosít, mivel felületes, ultrahanggal könnyen hozzáférhető, kaliberében körülbelül 4-szer kisebb, mint a femorális artéria.

szabadalmi hemosztázis ajánlott, ami azt jelenti, hogy éppen annyi nyomást kell alkalmazni, hogy megakadályozzák a vérzést az érpunkción keresztül, de nem annyira, hogy az edény nyomás alatt teljes összeomlását okozza, ami az áramlás megszűnését eredményezi. A hemosztázisnak számos módja van. Ezek közé tartozik a rugalmas kötés alkalmazása gézhengerrel, TR-sáv vagy hasonló eszköz használata, vagy léghólyaggal ellátott sáv. A piacon már elérhető egy dedikált hemosztázis eszköz a disztális radiális artéria eléréséhez, amely hatékony és kényelmes tömörítést biztosít (név?). Függetlenül attól, hogy a Dra hemosztázisát általában 3 órán belül érik el. A beteg akkor is mozgathatja a csuklóját, amikor hemosztázist alkalmaznak, ami növeli a kényelmi szintet.

következtetés

a disztális transzradiális hozzáférés elsajátítása növeli az operátorok hozzáférési lehetőségeit és javítja a betegek komfortszintjét. A jelenlegi szakirodalom azt mutatja, hogy a disztális radiális artéria hozzáférés megbízható, biztonságos és hatékony. További adatokra van szükség egy randomizált, kontrollált vizsgálatban, hogy teljes mértékben értékeljék ennek a hozzáférésnek az előnyeit a proximális hagyományos jobb oldali radiális hozzáféréshez képest.

  1. Babunashvili a, Dundua D. a korai elzáródott radiális artéria Rekanalizálása és újrafelhasználása az előző transzradiális diagnosztikai eljárás után 6 napon belül. Katéter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. tartsa nyitva a disztális radiális hozzáférést. Cath Lab Digest. 2019 márc; 27(3)
  3. Kiemeneij F. a disztális transzradiális hozzáférést az anatómiai tubákdobozban hagyta a koszorúér angiográfiához (ldTRA) és az intervenciókhoz (ldTRI). EuroIntervention 2017; 13: 851-857.
  4. Cerda a, del Sol M. anatómiai snuffbox és klinikai jelentősége. Irodalmi áttekintés. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone és A. Babunashvili, “a disztális radiális artéria hozzáférésének anatómiai alapja és fiziológiai indoklása perkután koszorúér-és endovaszkuláris eljárásokhoz” JACC: kardiovaszkuláris beavatkozások 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, Y Ahn, MC Kim et al nemi különbségek a disztális radiális artéria átmérőjében a tubákosdoboz megközelítéshez. Kardiológiai folyóirat 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor a, Oreglia J, Mazzarotto P. az első leendő multicentrikus tapasztalat a bal disztális transzradiális megközelítéssel a koszorúér krónikus teljes elzáródási beavatkozásaihoz a 7 Fr Glidesheath karcsú. EuroIntervention 2019; 15: 126-128
  8. Yahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pszeudoaneurizma A Bal Disztális Transzradiális Hozzáférés Után. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)