Articles

mechanikus keringési támogató eszközök kardiogén sokkhoz: a technika állása

a kardiogén sokk kezelésének középpontjában a szervi elégtelenség megelőzése a hemodinamikai újraélesztés és optimalizálás révén, valamint egyidejűleg egy lehetséges reverzibilis ok felmérése és kezelése áll.

hemodinamikai támogatás

a miokardiális diszfunkció csökkentett stroke térfogatú spirált generál, növelve a kamrai diasztolés nyomást és a falfeszültséget, ami csökkenti a koszorúér perfúziós nyomást. Ezenkívül a bal kamrai (LV) diszfunkció és az ischaemia növeli a diasztolés merevséget, ami növeli a bal pitvari nyomást, ami pulmonalis torlódáshoz, hipoxiához és rosszabbodó ischaemiához vezet. A kezdeti kompenzációs mechanizmusok a szimpatikus idegrendszer és a renin–angiotenzin–aldoszteron rendszer aktiválódását eredményezik. Az esetek körülbelül 40-50% – ában egyidejűleg citokinek aktiválódása, emelkedett indukálható nitrogén-monoxid-szintáz (iNOS), növekvő NO-szint, majd ezt követően vasodilatatio és hypotonia lép fel. A gyulladásos kaszkád aktiválása miokardiális depresszióval jár. A citokinek, mint például az interleukin (IL)-1, az IL-6 és a tumor nekrózis faktor (TNF)-6 és a reaktív oxigén fajok (ROS) megzavarhatják a regionális autoregulációt, ami a mikrocirkuláció károsodásához vezethet. Ez szintén hozzájárulhat a csökkent oxigén extrakcióhoz szöveti szinten . A hemodinamikai paraméterek javulása, amely a makrocirkuláció normalizálódását tükrözi, nem mindig eredményezi a mikrocirkuláció helyreállítását . Ezt kimutatták a hemodinamikai koherencia elvesztésének körülményei, ahol az újraélesztés a szisztémás hemodinamikai változók normalizálódását eredményezte, de nem vezetett a mikrocirkuláció javulásához perfúzió és oxigénellátás .

a kardiogén sokkban szenvedő betegek hemodinamikai kezelését három lépésre oszthatjuk.

1. lépés: Kezdeti értékelés (mentési fázis)

a kardiogén sokk felismerése az etiológia és a hemodinamikai profil gyors értékelését eredményezi az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a laboratóriumi vizsgálatok, az elektrokardiogram (EKG) és az echokardiográfia alapján. A kezdeti értékelést és kezelést bárhol elvégzik, ahol a beteg van—sürgősségi szoba, hemodinamikai labor, sebészeti szoba vagy intenzív osztály (ICU). Még a kórház előtti diagnózis esetén is meg kell kezdeni a megfelelő kezelést ebben a mentési szakaszban.

artériás vonal: az artériás vérnyomást folyamatosan transzdukált artériás vonal segítségével kell ellenőrizni. A kezdeti céltérképnek legalább 65 Hgmm-nek kell lennie, figyelembe véve az egyéni változékonyságot. Ebben a beállításban a radiális vagy femorális hozzáférés előnyös. Az artériás vonal lehetővé teszi a vérgáz elemzését és az artériás Laktát monitorozását is. Az artériás katéter biztosítja az impulzusnyomás-variáció (PPV) kiszámítását, amely a folyadék érzékenységének előrejelzője mechanikusan szellőztetett betegeknél, ha alkalmazható. A minimálisan invazív szívteljesítmény hasznos lehet a betegek kezdeti kezelésében, artériás hullámforma-elemzésen alapuló eszközök felhasználásával. Azonban számos tanulmány kimutatta, hogy ezeknek az eszközöknek a teljesítménye nem megfelelő az akut/nagyon alacsony szívteljesítményű állapotok és a kardiogén sokk esetén .

centrális vénás katéter: a centrális vénás katéter (CVC) lehetővé teszi a folyadékok, inotropok és vazopresszorok időben történő beadását. A CVC-ből fontos hemodinamikai változók, például a központi vénás nyomás (CVP), a központi vénás oxigéntelítettség (ScvO2) és a központi vénás szén-dioxid nyomás (PcvCO2) nyerhetők. A CVC-t elsősorban a belső jugularis vénába kell behelyezni, ultrahang útmutatással.

echokardiográfia: a kardiogén sokk összefüggésében a transthoracalis echokardiográfia elengedhetetlen a diagnózishoz és a terápia követéséhez. Az ICU-ban ismételt echokardiográfia ajánlott a bal és a jobb kamrai funkció, a szelep diszfunkciójának és a mechanikai szövődmények kizárásának/diagnosztizálásának értékelésére. Az echokardiográfia hemodinamikai monitorozó eszközként is megjelenik az ICU-ban a szívteljesítmény, a szív töltési nyomásának becslésére, a térfogatra való reagálás előrejelzésére és a kritikus gondozási beavatkozásokra adott válasz meghatározására . Az echokardiográfia fő előnyei a nem invazivitás, valamint a szívszerkezet és a funkció értékelésének képessége. Az LV kiáramlási traktusban az áramlás sebesség–idő integráljának (VTi) méréséből, az RV méretének méréséből, a pericardialis folyadékgyülem kereséséből és a vena cava átmérőjének légzési variációinak kereséséből az intenzivisták gyorsan megerősíthetik és/vagy meghatározhatják a sokk típusát. Sőt, a szívteljesítmény változásai, amelyeket a folyadék terápiás tesztjei indukálnak reakciókészség vagy folyadék beadásával megbízhatóan megbecsülhető a VTi változásaival, mivel az LV kiáramlási traktus területe rövid idő alatt változatlan marad .

vazopresszorok: a noradrenalint kardiogén sokkban a választott vazopresszornak tekintik. A kardiogén sokkban szenvedő betegek alcsoport-elemzése a noradrenalin alacsonyabb mortalitását javasolta a dopaminhoz képest . Feltételezik, hogy a dopamin használatával járó megnövekedett pulzus hozzájárulhat a megnövekedett ischaemiás eseményekhez. A szeptikus sokkban szenvedő betegek nemrégiben végzett vizsgálatában a noradrenalin beadása a korai újraélesztés során növelte a szív szisztolés funkcióját annak ellenére, hogy az LV utóterhelése a megnövekedett artériás nyomás miatt másodlagos . A noradrenalinra refrakter értágító sokkban szenvedő betegeknél (dózis > 0, 2 hektár/kg/perc) vazopresszint kell kezdeni. Ez a gyógyszer a pitvarfibrilláció csökkent arányával és a vesepótló terápia (RRT) alacsonyabb igényével jár vasodilatációs sokkban . Az epinefrint nem szabad kardiogén sokkban alkalmazni, mivel növeli a laktátszintet, növeli az oxigénfogyasztást és az aritmiákat, valamint a magasabb halálozási arányokkal való kapcsolat miatt .

egy nemrégiben randomizált klinikai vizsgálatban a noradrenalin jobb volt az epinefrinnél a hemodinamikai célok elérésében, az epinefrin pedig növelte a laktátszintet kardiogén sokkban szenvedő betegeknél akut miokardiális infarktus után . A 2584 beteg egyéni adatainak metaanalízise azt mutatta, hogy az epinefrin alkalmazása a kardiogén sokkban szenvedő betegek hemodinamikai kezelésére háromszoros megnövekedett halálozási kockázattal jár .

Inotrópok: Az inotrop szer hozzáadása hozzájárulhat a stroke térfogatának javításához hemodinamikai stabilizáció vazopresszorral kardiogén sokkban. A dobutamin a kezdeti terápia, és (kezdő adag 2,5 Ft / kg / perc) gyorsan hathat a stroke térfogatának helyreállítására . A levozimendán és a milrinon értágító tulajdonságaik miatt nem alkalmazható kardiogén sokk kezelésére.

folyadékok és vörösvértestek: a kardiogén sokkban előforduló értágulat miatt sok betegnél hypovolemia alakulhat ki. Ezekben az esetekben a folyadékállapot dinamikus értékelését echokardiográfiás paraméterekkel és a szívteljesítmény monitorokkal kell elvégezni. A folyadék kihívás azonosítja és egyidejűleg kezeli a térfogat-kimerülést, miközben elkerüli a folyadék túlterhelésének káros következményeit a kis térfogat és a célzott adagolás révén .

vörösvérsejt transzfúzió ajánlott egyedi alapon, hemodinamikai paraméterek szerint az inotropok és vazopresszorok beadása és a folyadékállapot értékelése után. Általában a hemoglobinszint > 8 g / dL szükséges az oxigénellátás optimalizálásához sokkban szenvedő betegeknél. Az érték azonban függ a hemodinamikai körülményektől, a beteg életkorától, a társbetegségektől és a vérszegénység és sokk kompenzációs válaszától .

2.lépés: optimalizálás és stabilizálás

a kardiogén sokk hemodinamikai kezelésének második szakasza a hemodinamikai célok optimalizálását és a beteg stabilizálását célozza a szövődmények megelőzése érdekében. Ebben a környezetben pontos hemodinamikai monitorozás ajánlott, és újra kell értékelni a terápiákat és a beteg válaszát. Az ellátás célja a folyadék állapotának optimalizálása, valamint az inotropok és vazopresszorok dózisainak beállítása az oxigénellátás és a szöveti perfúzió javítása érdekében.

hemodinamikai monitorozás: a klinikai vizsgálatból, a CVP-ből, az artériás vérnyomásból, a pulzusszámból, a gázelemzésből, az echokardiográfiából és a minimálisan invazív szívteljesítmény felmérésből származó információk összegyűjtése után a legtöbb esetben lehetséges érvényes terápiás döntések meghozatala és a legmegfelelőbb hemodinamikai terápia kiválasztása. Ha a beteg válasza pozitív, és a sokk elmúlik, nincs szükség további monitorozó eszköz hozzáadására. Ha a válasz nem megfelelő, ajánlott további információkat szerezni fejlett hemodinamikai monitorozási technikával. Az is ajánlott, hogy a fejlett hemodinamikai monitorozást korábban alkalmazzák, amikor az akut légzési distressz szindróma (ARDS) sokkkal jár, mert ebben a helyzetben a folyadékkezelés még nagyobb kihívást jelent. A két fejlett hemodinamikai monitorozási technológia a pulmonalis artéria katéter (Pac) és a transzpulmonalis termodilúciós rendszerek . A PAC használata az elmúlt két évtizedben nem részesült előnyben a hemodinamikai változók mérésének és értelmezésének nehézségei miatt, valamint a randomizált klinikai vizsgálatokban a kritikus betegeknél történő alkalmazás előnyeinek bizonyításának elmulasztása . Ennek ellenére nemrégiben felvetették, hogy a PAC-nak továbbra is kulcsszerepe lehet a kritikus betegek hemodinamikai monitorozásában . Jelenleg a PAC ajánlott refrakter sokkban szenvedő betegeknél, RV diszfunkcióban és/vagy ARDS-ben szenvedő sokkban szenvedő betegeknél, valamint az ideális mechanikus keringéstámogató eszköz kiválasztásakor. Előnye, hogy felhasználható a pulmonalis artériás nyomás mérésére, valamint a pulmonalis érrendszeri ellenállás és más potenciálisan hasznos hemodinamikai változók becslésére, mint például a jobb pitvari nyomás, a bal és a jobb kamrai munka, a pulmonalis artéria elzáródási nyomása (PAOP), vegyes vénás oxigéntelítettség (SvO2), oxigénszállítás, oxigénfogyasztás és extrakció .

a transzpulmonalis termodilúció alkalmazása súlyos sokkban szenvedő betegeknél ajánlott, különösen ARDS esetén . Ez a technika szakaszosan méri a szívteljesítményt, de a transzpulmonalis termodilúciós eszközök a szívteljesítmény valós idejű mérését is biztosíthatják nyomáshullám-elemzés a kezdeti kalibrálás után. A nyomáshullám-elemzés folyamatosan biztosítja a PPV és / vagy a löket térfogatváltozását (SVV), az előterhelés reakciókészségének két dinamikus markerét. A szívteljesítmény mérése pontos és pontos, még a magas véráramlású RRT-ben szenvedő betegeknél is. A termodilúciós görbe matematikai elemzése más hemodinamikai változókat is tartalmaz, mint például a globális végdiasztolés térfogat (gedv), a szív előterhelésének markere, a szívműködési index és a globális ejekciós frakció, a szív szisztolés működésének markerei. Az extravaszkuláris tüdővíz (EVLW) a tüdőödéma és a pulmonalis vascularis permeabilitási index (PVPI) kvantitatív mértéke, amely a tüdő kapilláris szivárgásának markere. Így az ilyen eszközök különösen alkalmasak az egyidejű akut keringési és légzési elégtelenségben szenvedő betegek folyadékkezelésének irányítására, mivel segítenek a klinikusoknak a folyadékbevitel előny/kockázat arányának felmérésében. Az előny az ezen eszközök által biztosított előterhelési reakciókészség indexekkel értékelhető (PPV, SVV, impulzushullám-elemzésből származó szívteljesítmény-válasz a passzív lábemelésre vagy a kilégzési elzáródási tesztre). A fejlett hemodinamikai monitorozásra vonatkozó ajánlás csak a sokkban szenvedő betegek azon alcsoportjára vonatkozik, akik nem reagálnak a kezdeti kezelésre és/vagy akik Ards-vel társultak .

3.lépés: titráló terápiák

ebben a fázisban a betegeket gondosan értékelni kell a terápiára adott válasz tekintetében. A klinikai vizsgálatot, a makrohemodinamikai és mikrohemodinamikai változókat, a perfúziós Szövet markereket és lehetőség szerint a mikrocirkulációt integratív megközelítéssel kell értékelni, megpróbálva felismerni a beteg keringési állapotát. Abban az esetben, hemodinamikai stabilitás, vazoaktív gyógyszer elválasztás lehet kezdeni, és De-eszkalációs terápiák lehet A cél. A betegek 10-15% – ánál azonban refrakter sokk alakul ki, amely fokozott dózisú vazopresszorokat és inotropokat igényel, szöveti hipoxia jeleit mutatva, és sok esetben már szervi elégtelenség alakul ki. Ebben a beállításban figyelembe kell venni a keringés mechanikus támogatását.

specifikus kezelés a kardiogén sokk etiológiája szerint

akut koszorúér-szindróma okozta kardiogén sokk esetén a szívizom revaszkularizációja az egyetlen bizonyítékokon alapuló terápia bizonyított túlélési előnyökkel. A fibrinolízist a STEMI-ben szenvedő betegek számára kell fenntartani, ha az időben történő perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) nem lehetséges . A sokk vizsgálat az egyik mérföldkő randomizált vizsgálatok kardiogén sokk . Bár a korai revaszkularizáción alapuló kezelés nem mutatta a 30 napos mortalitás csökkenését sem PCI-vel , sem koszorúér bypass oltással (CABG), szignifikáns mortalitás csökkent 6 hónap és hosszú távú nyomon követés . A kardiogén sokkban szenvedő betegek több mint 80% – ánál van multivessel vagy bal fő koszorúér-betegség . Ezeknek a betegeknek a mortalitása magasabb, mint az egyéres betegségben szenvedő betegeknél. Az elmúlt években az összes magas fokú elváltozás azonnali multivessel PCI-jét ajánlották a bűnös elváltozás mellett . A randomizált, multicentrikus bűnös elváltozás azonban csak PCI vs .Multivessel PCI kardiogén sokkban (tettes-sokk) vizsgálat a csak bűnös elváltozás stratégiájának jelentős klinikai előnyét mutatta a 30 napos mortalitás vagy RRT-t igénylő súlyos veseelégtelenség elsődleges végpontjának csökkenésével (45,9% csak bűnös elváltozás PCI vs. 55,4% azonnali multivessel PCI csoport; relatív kockázat 0,83; 95%-os konfidencia intervallum 0,71-0,96; p = 0,01), amely elsősorban az RRT-t igénylő 8,2%-os csökkenés a 30 napos mortalitásban (43,3% vs. 51,5%; relatív kockázat 0,84; 95%–os konfidencia intervallum 0,72-0,98, p = 0,03). Két közelmúltbeli metaanalízis megerősítette a mortalitás növekedését a rövid távú nyomon követés során a multivessel PCI-vel, és hasonló eredményt a hosszabb nyomon követés során . A tettes-sokk vizsgálat egyéves eredményeinek adatai azt mutatták, hogy a halálozás nem különbözött szignifikánsan a két csoport között 1 év alatt; a szívelégtelenség és az ismételt revaszkularizáció rehospitalizációjának aránya azonban magasabb volt a csak bűnös elváltozású PCI csoportban, mint a multivessel PCI csoportban ebben az időpontban .

a PCI vs. A CABG kimutatta, hogy a revaszkularizáció típusa nem befolyásolta a kardiogén sokkban szenvedő betegek kimenetelét . A jelenlegi klinikai gyakorlatban az azonnali CABG-t a betegek kevesebb mint 4% – ánál végzik . Az antitrombotikus kezelés, beleértve a thrombocyta-gátlást és az antikoagulációt, elengedhetetlen a PCI alatt és után akut coronaria szindrómában szenvedő betegeknél. A Prasugrel/ticagrelor vagy a klopidogrél az aszpirin mellett javallt minden PCI-n átesett betegnél. Instabil betegeknél az orális thrombocyta-gátló hatás késleltetett és károsodott kialakulása miatt kardiogén sokk esetén a glikoprotein IIb/IIIa inhibitorok vagy a kangrelor nagyobb mértékben alkalmazható .

nem frakcionált heparint vagy kis molekulatömegű heparint is be kell adni vérlemezke-gátló szerekkel. Kardiogén sokkban szenvedő betegeknél nincsenek specifikus randomizált vizsgálatok, ezért ugyanaz az ajánlás vonatkozik, mint más típusú akut koszorúér-szindrómára . Az etiológiai diagnózis elengedhetetlen az eredmények javításához. Az echokardiográfiát a kardiogén sokkban szenvedő betegek kezdeti értékelésénél kell elvégezni az akut miokardiális infarktus, a szív tamponád, az akut szelep elégtelenség vagy a tüdőembólia mechanikai szövődményeinek azonnali diagnosztizálására és kezelésére. A terápia fázisától függetlenül a szervtámogatást és a fenntartást a sokk súlyosságának megfelelően kell végezni.

mechanikus keringéstámogatás

a vazopresszorok és az inotropok növekvő dózisai fokozott mortalitással járnak. A mechanikus keringési támogatás elengedhetetlen része a kardiogén sokk kezelésének, és általában hídként használják a döntéshez, legyen szó gyógyulásról, palliációról, szívátültetésről vagy tartós mechanikus keringési támogató eszközről. A rendelkezésre álló perkután segédeszközök műszaki jellemzőinek összehasonlítását az 1.táblázat mutatja.

1. táblázat a perkután keringést segítő eszközök műszaki tulajdonságai

Intra-aorta ballon szivattyú

az intra-aorta ballon (IABP) szivattyú, egy ellenpulzációs szivattyú, amelyet perkután helyeznek el a leszálló aortában, a leggyakrabban használt segédeszköz világszerte. Natív ritmust és stabil ritmust igényel, mivel a léggömb szinkronban van a szívvel. Több mint négy évtizede az IABP-t használják a hemodinamikai paraméterek javítására kardiogén sokkban szenvedő betegeknél. Az IABP csökkenti az utóterhelést, növeli a szívteljesítményt, optimalizálja a koszorúér áramlását és csökkenti az oxigénfogyasztást . Az IABP behelyezése viszonylag egyszerű, alacsony költséggel jár, és a kapcsolódó érrendszeri szövődmények ritkák. A szívteljesítmény növekedése azonban viszonylag kicsi, körülbelül 500-800 mL/perc/m2. Az iabp-SHOCK II vizsgálatban 600, akut myocardialis infarctust és korai revaszkularizációt követő kardiogén sokkban szenvedő beteget randomizáltak IABP-re vagy hagyományos kezelésre, és nem találtak különbséget a 30 napos mortalitásban a kezelési csoportok között . Ezek az eredmények az ESC irányelveiben szereplő IABP-ajánlás leminősítéséhez vezettek a jelenlegi IIIB osztályú ajánlással az Iabp-k rutinszerű alkalmazására kardiogén sokkban. A 2017-es ESC STEMI Irányelvek most az IABP alkalmazását javasolják csak mechanikai szövődményekben szenvedő betegeknél (IIA osztály, C szint).

az iabp terápia legújabb metaanalízise poszt-akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél kardiogén sokk (beleértve az iabp-SHOCK II vizsgálat eredményeit) tovább megkérdőjelezték az IABP terápia hasznosságát ezeknél a betegeknél. Adatok elemzése 17 tanulmányok, Romeo et al. az IABP – kezelésben részesülő betegek rövid vagy hosszú távú mortalitásában nem jelentettek általános különbségeket. Érdekes, hogy a kezdeti kezeléssel rétegezve az IABP terápia szignifikánsan csökkentette a mortalitást (RR 0,77, 95% CI 0,68–0,87) trombolitikus terápiában részesülő betegeknél, de szignifikánsan megnövekedett mortalitás (RR 1,18, 95% CI 1,04–1,34) primer PCI-ben részesülő betegeknél .

az iabp rutinszerű használata elleni bizonyítékok ellenére gyakran használják kezdeti mechanikai támogatásként (hídterápia), amíg más kifinomultabb eszközök nem válnak elérhetővé. Egy másik érdeklődési terület az IABP alkalmazása olyan betegeknél, akik extrakorporális membrán oxigenizációt (ECMO) kapnak az utóterhelés csökkentése miatt. Vannak olyan adatok, amelyek az IABP előnyeit mutatják ECMO-ban szenvedő betegeknél, a PAOP csökkenésével, kevesebb tüdőödémával és megnövekedett túléléssel .

TandemHeart

a TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA) egy perkután centrifugálszivattyú, amely folyamatos áramlású centrifugálszivattyún keresztül legfeljebb 4 L/perc mechanikai keringési támogatást nyújt. Az oxigénnel kezelt vért a bal pitvarból egy 21 Fr beáramló kanülön keresztül, amelyet transz-septum szúrással helyeznek el, majd 15-17 Fr kiáramló kanülön keresztül újra injektálják az alsó hasi aortába vagy a csípő artériákba . A TandemHeart a femorális vénán keresztül helyezik be, és az interatrialis septumon keresztül halad a bal pitvarba. A transzszeptális punkció szükségessége korlátozhatja annak széles körű használatát. 2005-ben Thiele et al. beszámoltak a TandemHeart terápiával kapcsolatos tapasztalataikról kardiogén sokk poszt-akut myocardialis infarctusban szenvedő betegeknél . A betegeket hemodinamikai támogatásra randomizálták vagy IABP-vel, vagy a TandemHeart-tal. Az elsődleges végpont a hemodinamikai javulás volt. Míg a tandemheart-ot kapó betegeknél a szívteljesítmény és a kardiális index nagyobb javulását figyelték meg, a 30 napos mortalitás hasonló volt (43% vs.45%, p = 0, 86) a két csoportban. 2011-ben Kar et al. jelentett eredmények a TandemHeart behelyezését követően 80, poszt-akut myocardialis infarctusban szenvedő kardiogén sokkban szenvedő betegnél . Ezeknek a betegeknek csaknem a fele kardiopulmonalis újraélesztésen (CPR) esett át közvetlenül a beültetés előtt vagy annak idején. A TandemHeart behelyezése a hemodinamikai indexek jelentős javulásával járt. A 30 napos és a 6 hónapos halálozási arány sorrendben 40,2, illetve 45,3% volt. Egy beteg meghalt a bal pitvar huzal által közvetített perforációja után. Egyéb szövődmények közé tartozott a vérátömlesztés szükségessége (71%), szepszis/szisztémás gyulladásos válasz szindróma (29,9%), a kanül körüli vérzés (29,1%), gastrointestinalis vérzés (19,7%), coagulopathia (11%), stroke (6,8%), valamint eszköz okozta végtagi ischaemia (3,4%).

Impella

az Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA) egy folyamatos, nem pulzáló, axiális áramlású Archimedes-csavarszivattyú, amely aktív támogatást nyújt azáltal, hogy az elszívott vért a bal kamrából a felszálló aortába juttatja. Az Iabp-vel ellentétben az Impella nem igényel EKG – t vagy artériás hullámforma kiváltást, megkönnyítve a stabilitást még tachyarrhythmiák vagy elektromechanikus disszociáció esetén is. A jelentett szövődmények közé tartozik az eszköz migrációja, az eszköz meghibásodása trombózis miatt, hemolízis, transzfúziót igénylő vérzés, aritmiák, végtag ischaemia, tamponád, aorta vagy mitrális szelep sérülése, valamint stroke .

az IMPELLA három változata áll rendelkezésre az LV támogatáshoz: az Impella LP 2.5, amely 2,5 l/perc szívteljesítményt képes leadni, az Impella CP, amely 3,7 L/perc szívteljesítményt képes leadni, és az Impella LP 5.0, amely 5,0 l/perc szívteljesítményt képes leadni. Míg az Impella LP 2.5 és az Impella CP perkután beilleszthető egy 12-14 Fr hüvelyen keresztül, az Impella LP 5.0 behelyezéséhez a femorális vagy axilláris artéria műtéti kivágása szükséges a 22 Fr hüvely behelyezése előtt .

az ISAR-sokk vizsgálat egy 2-központú, randomizált, kontrollos kísérleti vizsgálat volt, amely 26 kardiogén sokkban szenvedő beteget randomizált poszt-akut miokardiális infarktus Impella LP 2.5 vagy IABP terápiára . Bár a szívindex 30 perc után a támogatás szignifikánsan nőtt az Impella LP 2,5-ben szenvedő betegeknél az IABP-vel rendelkezőkhöz képest (0,49 0,46 vs.0,11 0.31 L/perc/m2; p = 0, 02), 4 óra elteltével nem észleltek szignifikáns különbségeket a szívindexben, a módosított szívteljesítmény-indexben (CPI) vagy a szérum laktátban. 24 óra elteltével nem észleltek szignifikáns különbségeket a vizeletürítésben, vazopresszor igény, vagy mechanikus szellőzés időtartama. A hemolízis és a transzfúzió szignifikánsan magasabb volt az Impella LP 2.5-ben szenvedő betegeknél. A 30 napos mortalitás mindkét csoportban 46% volt.

Ouweneel et al., 2017-ben beszámolt az IMPRESS vizsgálat eredményeiről, amely 48 kardiogén sokkban szenvedő beteget randomizált akut miokardiális infarktus után hemodinamikai támogatásra az Impella CP-vel vagy egy IABP-vel . Az eszköz elhelyezése a PCI előtt, a PCI alatt vagy közvetlenül a PCI után történt. Nevezetesen, a vizsgált populáció 92% – ának volt kórtörténetében nemrégiben újraélesztést igénylő szívmegállás. A 30. napon a mortalitás hasonló volt (50% vs.46% azoknál a betegeknél, akik Impella CP-vel vagy IABP-vel támogatásban részesültek; p = 0, 92). Az Impella CP-vel támogatott betegeknél több vérzéses esemény fordult elő. Egy nemrégiben készült, 148 beteg bevonásával végzett metaanalízis szerint a tandemheart vagy az Impella alkalmazása nem járt fokozott túléléssel kardiogén sokkban szenvedő betegeknél .

jobb kamrai támogatás

akut RV-elégtelenség többféle körülmények között fordulhat elő, beleértve az akut miokardiális infarktust, myocarditis, akut dekompenzált szívelégtelenség, akut tüdőembólia, pulmonalis hypertonia, cardiotomia utáni, transzplantáció utáni és LVAD beültetést követően. Az RV támogatására jelenleg rendelkezésre álló eszközök a CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), egy mágnesesen lebegtetett propellerrel ellátott centrifugális szivattyú, Impella RP, axiális katéter alapú szivattyú, valamint a Protek Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) katéter extrakorporális centrifugálszivattyúval .

a RECOVER RIGHT vizsgálatban az Impella RP (4, 0 L/perc szívtámogatás) biztonságosságát és hatásosságát értékelték 30, orvosi kezelésre nem reagáló RV-kudarcban szenvedő betegnél . A kohortot LVAD beültetést követő RV-kudarcban szenvedő betegekre, valamint akut myocardialis infarctust vagy cardiotomiát követő RV-kudarcban szenvedő betegekre osztották. A 30 napos túlélés vagy a kórházi elbocsátás elsődleges végpontját a teljes vizsgálati populáció 73,3%-ánál érték el, az LVAD beültetést követően RV-sikertelenségben szenvedő betegek 83,3% – ánál és az akut myocardialis infarctus vagy cardiotomia utáni kardiogén sokkot követő RV-sikertelenségben szenvedő betegek 58,3% – ánál 30 napos életben vagy mentesítéskor. Minden lemerült beteg 180 nap alatt életben volt. Ezek az eredmények különösen meggyőzőek, ha figyelembe vesszük, hogy az rvad eszközök korábbi tanulmányai kardiogén sokkban szenvedő betegeknél 42-57% – os túlélési arányt jelentettek a kisüléskor. 2015-ben az Impella RP jóváhagyást kapott az FDA-tól felnőtt és gyermekgyógyászati betegek számára, akiknek testfelülete (BSA) 1,5 m2, akut RV kudarc diagnózisával LVAD beültetést követően, akut miokardiális infarktus, szívátültetés vagy cardiotomia .

a CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA) egy centrifugálszivattyúból, egy villanymotorból és egy konzolból álló rövid – köztes tartóeszköz. Akár 9,9 L/perc folyamatos áramlást képes generálni 5000 fordulat / perc sebességgel. A kanülöket egy középvonali sternotomián keresztül helyezik be, a beáramló kanül a bal kamrában vagy a jobb felső tüdővénában, a kiáramló kanül pedig az aortában. Terápiás választás az akut kardiogén sokkban szenvedő betegek áthidalására hosszabb távú mechanikai támogatás vagy transzplantáció, vagy ha az inotrop és az IABP támogatás sikertelen .

VA-ECMO

a VA-ECMO a szív-tüdő bypass gép egyik formája, amely kiterjesztett támogatást nyújt azoknak a betegeknek, akiknek a szíve és/vagy tüdeje nem képes fenntartani az életet akut körülmények között. A VA-ECMO kardiopulmonális támogatást nyújt a refrakter kardiogén sokkban szenvedő betegek számára, mint híd a szívizom helyreállításához, híd a döntéshez, híd a tartós mechanikus keringési támogatáshoz, híd a szívátültetéshez vagy híd a palliatív terápia döntéséhez. A szivattyú-és oxigenátor-technológia, a perkután kanülezési technikák és a kritikus ellátás kezelésének fontos fejlődése lehetővé tette, hogy az ECMO életképes életmentő modalitásnak tekinthető .

több mint 87 000 beteget vettek fel a testen kívüli életfenntartó szervezet (ELSO) nyilvántartásába, köztük 12 566 felnőtt VA-ECMO-val, a VA-ECMO központok száma jelentősen növekszik az elmúlt évtizedben . A VA-ECMO áramkörben az oxigéntelenített vért egy szivattyú egy nagy kanülön keresztül húzza ki a vénás keringésből. A betegeket központilag (nyitott mellkas) vagy periférikusan lehet kanülálni. A vér áthalad a szivattyún egy oxigenátorba, ahol gázcsere történik (szén-dioxid eltávolítása és oxigénellátás). Az oxigénnel kezelt vér egy másik kanülön keresztül centrifugális szivattyú segítségével visszatér az artériás keringésbe. A Modern centrifugálszivattyúk kevesebb vérkárosodást okoznak, csökkentik a hőtermelést, kevesebb trombogenitást okoznak, és kisebbek, mint a régi görgős szivattyúk. A polimetil-pentén bevonatú, nem porózus üreges rostmembrán oxigenátorok alacsonyabb alapozási térfogatot igényelnek, jobb gázcsere-képességgel, jobb vérkompatibilitással rendelkeznek, és nagyobb stabilitást és megőrzést mutatnak a véralvadási faktorok és a vérlemezkék számára.

a Modern perkután megközelítések az ECMO szélesebb körű felhasználását eredményezték, beleértve a kórházi alapú programokat, amelyek a betegeket szívmegállásba helyezik ECMO támogatás (extrakorporális cardiopulmonalis újraélesztés), szállítási programok ‘a terepen’ ECMO kanül, és periproceduralis ECMO a szívkatéterezési laboratóriumokban, a műtéti szobában és az ICU-ban . Disztális perfúziós katéterek, amelyek a visszaadott oxigénezett véráramlás egy részét irányítják az ECMO áramkörből a kanülált láb csökkenti a kritikus végtagi ischaemia kockázatát a femorális kanülben.

a VA-ECMO támogatásban részesülő betegek túlélése továbbra is szerény, a kórházi halálozási arány 50-60%, a 6 hónapos túlélés pedig 30% . Ennek oka lehet a potenciális jelöltek nem megfelelő kiválasztása és az érintett szakemberek elégtelen képzése.

a betegek megfelelő kiválasztása az ECMO-hoz kihívást jelent, mivel figyelembe kell venni a megfelelő támogatást, a beteg jellemzőit és az eljárás idejét a sokk állapot lehetséges visszafordíthatósága tekintetében. Kevés klinikai vizsgálat értékeli a VA-ECMO-t felnőtteknél. 12 vizsgálatból 7 retrospektív, 2 metaanalízis, 3 prospektív vizsgálat . A sokk potenciálisan reverzibilis okaival rendelkező betegek, például fulmináns szívizomgyulladás vagy primer graft elégtelenség, jobb túléléssel rendelkeznek, mint a műtét utáni kardiogén sokkban szenvedő betegek vagy akut miokardiális infarktus . Azok a betegek, akiknél az ECMO-t a szívmegállás alatt vagy közvetlenül utána alkalmazzák, különösen rossz prognózissal rendelkeznek. A pre-ECMO kockázati tényezők, amelyek függetlenül kapcsolódnak a rossz eredményekhez, magukban foglalják az idősebb kort, a női nemet és a magasabb testtömeg-indexet, valamint a betegség súlyosságának markereit, beleértve a vese -, máj-vagy központi idegrendszeri diszfunkciót, hosszabb ideig tartó mechanikus lélegeztetést, emelkedett laktátszintet és csökkent protrombin aktivitást .

az ECMO-t kapó betegek kezelése előre meghatározott protokollokon alapul, amelyek magukban foglalják a megfelelő készlet-és áramlásszabályozást, a gázcsere kezelését, az LV előterhelésének csökkentését, a térfogatállapot monitorozását, az antikoagulációt és az elválasztás értékelését . A VA-ECMO-t kapó betegek értékeléséhez naponta ajánlott az echokardiográfia.