Articles

Perioperatiivinen näkökohtia systeeminen lupus erythematosus ja fosfolipidivasta oireyhtymä Paranjpe JS, Thote RJ

Sisällysluettelo
pyydetty selostus
Vuosi: 2016 / Volume : 9 / Issue: 1 / Page : 91-94

Perioperative considerations of systemic lupus erythematosus and anti-fosfolipid syndrome
Jyotsna Satish Paranjpe, Ravikiran Jangonda Thote
Department of Anaesthesia, Bharati Vidyapeeth Deemed University Medical College, Sangli, Maharashtra, India

Verkkojulkaisupäivä 22-joulukuuta-2015

Postiosoite:
Jyotsna Satish Paranjpe
Department of Anaesthesia, Bharati Vidyapeeth Deemed University Medical College, Sangli, Maharashtra
India
sisäänkirjautuminen Sähköpostitunnuksen saamiseksi

tuen lähde: ei mitään, eturistiriita: Ei mitään

ristiviittaukset Tarkista

oikeudet ja luvatoikeudet ja luvat

miten siteerata tätä artikkelia:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperatiivinen näkökohtia systeeminen lupus erythematosus ja fosfolipidivasta oireyhtymä. Med J DY Patil Univ 2016;9:91-4

kuinka siteeraan tätä URL:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperatiivinen näkökohtia systeeminen lupus erythematosus ja fosfolipidivasta oireyhtymä. Med J DY Patil Univ 2016; 9: 91-4. Saatavilla osoitteesta: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

systeeminen lupus erythematosus (SLE) on krooninen tulehduksellinen autoimmuunisairaus sidekudossairaus heterogeeninen esitys. SLE ei ole harvinainen tila; sen arvioitu esiintyvyys on 1 per 1000 populaatio miesten ja naisten suhde on 1: 9. , Se vaikuttaa ensisijaisesti hedelmällisessä iässä oleviin naisiin, joilla on myös Etninen komponentti, mustat naiset kärsivät 3 kertaa enemmän kuin valkoiset. SLE: hen liittyvä monielinten toimintahäiriö johtuu autovasta-aineista ja immuunikompleksivälitteisestä kudostuhosta. Vaikka SLE johtuu suurelta osin autoimmuuniprosesseista, altistuminen tietyille lääkkeille (fentiatsiinit, prokainamidi, kinidiini, fenytoiini, hydralatsiini) voi aiheuttaa lupuksen kaltaisen sairauden tai pahentaa SLE. Lääkkeen aiheuttama SLE esiintyy vain artralgiana ja serosiittina, joka häviää lääkkeen lopettamisen jälkeen. ,
SLE: n kliinisessä esitystavassa on huomattavaa vaihtelua, joka vaihtelee akuuteista ominaisuuksista, joihin liittyy klassinen malar, punoittavasta ”perhosihottumasta” progressiiviseen kuolemaan johtavaan sairauteen, joka johtuu yleisimmin munuais -, sydän -, keuhko-ja keskushermostosairauksien komplikaatioista. Normaalin immuniteetin häiriintyminen, krooninen tulehdus ja immunosuppressiivinen hoito tekevät näistä potilaista erityisen alttiita infektioille, joilla on tärkeä rooli SLE: n sairastuvuudessa ja kuolleisuudessa.
American College of Rheumatology ja systeeminen Lupus International yhteistyössä klinikat ovat vahvistaneet kriteerit diagnoosi SLE. Potilaalla on oltava vähintään 4 näistä 11 piirteestä . ,,,,

Taulukko 1: SLE: n diagnoosikriteerit
Klikkaa tästä nähdäksesi

nämä vakiokriteerit antavat 95-prosenttisen spesifisyyden ja 85-prosenttisen herkkyyden SLE-diagnoosille. Positiivinen tumavasta-aine (ANA) on herkin ja optimaalisin testi SLE-seulonnassa. ANA: ta esiintyy kuitenkin yleisesti muissa autoimmuunisairauksissa, kun taas anti-kaksijuosteinen DNA ja anti-Smith-vasta-aineet ovat spesifisempiä SLE: lle. ,, Tromboembolian riski kasvaa 53%, kun SLE-potilailla havaitaan fosfolipidin (aPL) vasta-aineita, kardiolipiinin (aCL) vasta-aineita tai lupus antikoagulantin (Lac) vasta-aineita. Nousevat anti-dsDNA-tiitterit voivat ennustaa lupus-soihtuja, varsinkin kun ne yhdistetään C3 / C4-komplementin vähenemiseen. ,, LAC-aktiivisuus johtuu autovasta-aineista: Beeta 2-glykoproteiini-I suorittaa koagulaatioseulan fosfolipidistä riippuvaisen koagulaatiokokeen pitenemisen havaitsemiseksi (aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika ). Normaali aPTT ei kuitenkaan sulje pois LAC: tä. Huolimatta edistysaskeleista, on tunnustettava, että ei ole olemassa lopullista laboratoriotestiä diagnoosin tai seurannan SLE.
potilaita, joilla on lievä SLE, joka on määritelty muskuloskeletaalisten ja ihovaikutusten perusteella, hoidetaan yleensä malarialääkkeillä, glukokortikoideilla ja ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä. Potilailla, joilla on merkittävä elin, mukaan lukien munuais -, hematologinen, keuhko -, sydän-ja hermosto, katsotaan olevan kohtalainen tai vaikea SLE. Nämä potilaat hyötyvät voimakkaammasta immunosuppressiivisesta, sytotoksisesta ja biologisesta lääkityksestä ja heidän toksisuuttaan seurataan asianmukaisella tavalla. Lisäksi uusi lääke belimumabi, monoklonaalinen vasta-aine, joka estää B-lymfosyyttien erilaistumista ja autoreaktiivisuutta, näyttää lupaavia tuloksia potilailla, joilla on aktiivinen sairaus.
useimmat näistä potilaista käyttävät pitkäaikaisia steroideja ja muita immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten rituksimabia, jota tulee jatkaa ennen leikkausta. Glukokortikoidien äkillinen lopettaminen tai leikkaukseen liittyvä stressireaktio voi aiheuttaa Addisonin kriisin; koska niillä voi olla hypotalamuksen aivolisäkkeen akselin (hPa) tukahduttaminen. HPa-akselin eheys voidaan tarkistaa plasman kortisolitasolla ja 250 µg: n adrenokortikotrooppisen hormonin stimulaatiotestillä.
Luuoperatiivisesti SLE voi aiheuttaa suuria haasteita anestesiologille ennakoimattomien vaikeiden hengitysteiden, kertyneiden elinvaurioiden, hyytymishäiriöiden ja monimutkaisten hoitojärjestelmien vuoksi. SLE edellyttää potilaiden laajaa leikkausta edeltävää arviointia, mukaan lukien yksityiskohtaisten historiatietojen ja lääkärintarkastusten hankkimista. Potilaan mukaan räätälöity huolellinen anestesiasuunnittelu ja kaikkien sairastuneiden elinjärjestelmien-erityisesti munuais -, keuhko-ja sydän-ja verisuonitoimintojen-tarkkailu leikkauksen aikana ovat tarpeen. Munuais-tai maksavaikutukset voivat vaikuttaa tavallisten lääkeaineiden metaboliaan ja tehoon, mukaan lukien laskimoon annettavat ja hengitettävät anestesia-aineet, analgeetit, hermo-lihasliitoksen estäjät, koliiniesteraasin estäjät ja muskariiniantagonistit. Syklofosfamidilla hoidetut potilaat voivat pitkittää suksinyylikoliinin vaikutusta sen koliiniesteraasia estävän vaikutuksen vuoksi. SLE-potilailla voi olla limakalvohaavauma, krikoarytenoidi niveltulehdus, kurkunpään patologia mukaan lukien toistuva kurkunpään hermovaurio tai temporomandibulaarinen nivelten toimintahäiriö, joka johtaa vaikeaan intubaatioon. Äärimmäisten elinvaurioiden yhteydessä on aiheellista käyttää remifentaniilia ja sisatrakuriumia, jotka molemmat metaboloituvat elimistä riippumattomien prosessien kautta. SLE altistaa kiihtyneelle ateroskleroosille ja sydäninfarktin suhteellinen riski on 52 kertaa suurempi SLE-naisilla, jotka ovat 35-44-vuotiaita. aPL-vasta-aineet aiheuttavat sydäninfarktin normaaleissa sepelvaltimoissa. Aivohalvaus ja transversaalinen myeliitti ovat tärkeitä neuromanifestaatioita, jotka esiintyvät akuutisti tai subacutely.

Perioperatiivinen hoito on räätälöitävä potilaan mukaan. Selkäydinkatkos voidaan antaa trombosyyttiarvon ollessa >50 000/cum ja epiduraalikatkos voidaan antaa trombosyyttiarvon ollessa >1 00 000/cum. American Society of Anesthesiologists task force II suosittelee trombosyyttien siirtämistä, jos verihiutaleiden määrä on <20 000 / cum ja verenvuotojen kliinisiä merkkejä esiintyy.
invasiivisissa toimenpiteissä, kuten keskilinjan kanylaatiossa, valtimolinjan asettamisessa ja intratekaalisissa lohkoissa, on noudatettava tiukkaa aseptiikkaa, koska infektioriski on suurentunut. Normothermian ylläpitäminen lämpimien nesteiden avulla ja altistuneiden kehonosien peittäminen vähentää Raynaudin ilmiön vaikutusta. Kalsiumkanavan salpaajien tai nitroglyseriinin käyttö, joka rentouttaa verisuonten seinämiä, vähentää hyökkäysten tiheyttä tai vakavuutta.
fosfolipidivasta-aineoireyhtymä esiintyy toissijainen SLE tarvitsee erityismaininnan ja on ominaista kliinisesti toistuva sikiön menetys (90%), laskimotromboembolia (VTE) (syvä laskimotromboosi, keuhkoembolia), valtimotukokset (aivohalvaus, ohimenevä iskeeminen hyökkäys). Diagnoosi edellyttää todennettuja verisuonitukoksia tai toistuvia raskauden haittavaikutuksia laboratoriokokeissa LAC-vasta-aineiden tai APL (aCL) – vasta-aineiden, IgG: n ja IgM: n määrittämistä vähintään 2 kertaa vähintään 6 viikon välein. Hepariini estää komplementtia ja suojaa raskautta.
antitromboottista hoitoa saavien potilaiden perioperatiivinen hoito perustuu (1) tromboembolian riskin arviointiin ja (2) perioperatiivisen verenvuodon riskin arviointiin .

Taulukko 2: riskinarviointi: Tromboembolia vs. verenvuoto
Klikkaa tästä nähdäksesi

näiden kysymysten ratkaiseminen ratkaisee, keskeytetäänkö antitromboottinen hoito leikkauksen tai toimenpiteen aikoihin ja jos keskeytyy, harkitaanko antikoagulanttihoidon lopettamista .

Kuva 1: Bridging strategy for perioperative antitrombetic management
Klikkaa tästä nähdäksesi

veren hyytymisen estäminen Top

vaikka yleisesti hyväksyttyä antikoagulanttihoitoa ei olekaan, antikoagulanttihoito on lyhytvaikutteisen antikoagulantin (subkutaaninen (SC)) pienimolekyylipainoinen hepariini (LMWH) tai laskimonsisäinen (IV) fraktioimaton hepariini (UFH) antaminen 10-12 päivän ajan K-Vitamiiniantagonistihoidon (VKA) keskeyttämisen aikana, kun k-Vitamiiniantagonistihoito (international standardised suhde (INR) ei ole terapeuttisella alueella. Jos potilaan INR on >1, 5 preoperatiivisesti, se on korjattava pieniannoksisella (1 mg) suun kautta otettavalla K-vitamiinilla.

suuriannoksinen (terapeuttinen annos) hepariinin yhdistävä hoito-ohjelma sisältää antikoagulanttiannoksen, joka on samanlainen kuin akuutin laskimotromboembolian tai akuutin koronaarioireyhtymän (esim. enoksapariini) 1 mg/kg kahdesti vuorokaudessa tai 1, 5 mg/kg vuorokaudessa tai IV UFH, jotta saavutetaan APTT 1, 5-2 kertaa kontrollin aPTT. Protamiinilla voidaan kumota aktivoidun hyytymisajan avulla seuratun UFH: n vaikutuksia.
pieni annos (profylaktinen annos) hepariinia sisältää annoksen, jota käytetään tyypillisesti leikkauksen jälkeisen laskimotromboembolian ehkäisyyn (esim.enoksapariini 30 mg kahdesti vuorokaudessa tai 40 mg vuorokaudessa, daltepariini 5 000 IU vuorokaudessa, UFH 5 000-7 500 IU kahdesti vuorokaudessa). Vaikka pieniannoksinen LMWH tai UFH ehkäisee tehokkaasti LASKIMOTROMBOEMBOLIAA leikkauksen jälkeen, ei ole näyttöä siitä, ovatko tällaiset pieniannoksiset hepariiniohjelmat tehokkaita valtimotromboembolian, mukaan lukien aivohalvauksen, estämisessä.
pienimolekyylipainoista hepariinia tai UFH: ta ei tule aloittaa uudelleen tiettyyn aikaan leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ottamatta huomioon odotettavissa olevaa vuotoriskiä tai leikkauksen jälkeisen hemostaasin riittävyyttä. Jos hoitoannoksen yhdistämistä käytetään potilailla, joilla on suuri riski postoperatiiviseen verenvuotoon, sen aloittamista tulee lykätä 48-72 tuntia leikkauksen jälkeen, kun riittävä kirurginen hemostaasi on saavutettu. Jos verenvuoto jatkuu yli 72 tunnin, vaihtoehtoina ovat pieni hepariiniannos tai VKA-hoito yksinään ilman leikkauksen jälkeistä siltaa. UFH voi olla erityisen hyödyllinen esimerkiksi potilaille, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta tai jotka ovat riippuvaisia dialyysihoidosta ja joiden LMWHs: n käyttöä tulee välttää. Kutevan antikoagulantin aikaansaamista voidaan harkita sairaalan ulkopuolella käytettäessä kiinteäannoksista painoon perustuvaa SC-hoitoa (250 IU/kg kahdesti vuorokaudessa), joka ei vaadi aPTT-seurantaa.
koska tietoa satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista ei ole, antikoagulanttityypissä (LMWH tai UFH), antikoagulantin voimakkuudessa (terapeuttinen annos, pieni annos tai keskivaikea annos) ja perioperatiivisen annostelun ajoituksessa on huomattavaa vaihtelua.
potilaan tarkka seuranta leikkauksen alkuvaiheessa on tarpeen, koska mahdollisia tromboembolisia tai vuotokomplikaatioita ilmenee ensimmäisten 2 viikon aikana leikkauksen jälkeen potilaan ollessa kotona. Potilailla, joilla on suuri kirurginen tai muu suuri invasiivinen toimenpide, antitromboottinen hoito on yleensä keskeytettävä perioperatiivisen verenvuodon riskin minimoimiseksi. VKA-hoidon tai aspiriinin jatkaminen perioperatiivisessa vaiheessa lisää verenvuotoriskiä.
SLE: n ennuste on parantunut tasaisesti, ja pidempi elinaika johtaa siihen, että enemmän potilaita tulee leikkaukseen. Koska heterogeenisuus tämän taudin ja sen kyky vaikuttaa mihinkään elimeen kehossa, anestesia ja perioperatiivinen hoito on riippuvainen kliinisestä tarkkanäköisyyttä ja ymmärrystä lääketieteellisiä kysymyksiä pelata näillä potilailla.

Top

Carrillo ST, Gantz E, Baluch AR, Kaye RJ, Kaye AD. Anestesia näkökohtia potilaalle, jolla on systeeminen lupus erythematosus. Middle East J Anaesthesiol 2012;21: 483-92. Takaisin viitattuun tekstiin nro. 1
Ben-Menachem E. Review article: systeeminen lupus erythematosus: a review for anesthesiologists. Anesth Analg 2010;111: 665-76. Takaisin viitattuun tekstiin nro. 2
Chauhan G, Gupta K, Kashyap C, Nayar P. systeemistä lupus erythematosusta ja trombosytopeniaa sairastavan potilaan Nukutushoito emättimen kohdunpoistoa varten. Anesth Essays Res 2013; 7: 136-7. Takaisin viitattuun tekstiin nro. 3
Medknow Journal
Khokhar RS, Baaj J, Al-Saeed a, Sheraz M. anestesian hoito potilaan systeeminen lupus erythematosus ja fosfolipidivasta-aineet oireyhtymä laparoskooppisen nefrektomia ja kolekystektomia. Saudi J Anaesth 2015; 9: 91-3. Takaisin viitattuun tekstiin nro. 4
Medknow Journal
Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Johtaminen ja validointi systeeminen Lupus International yhteistyö klinikat luokituskriteerit systeeminen lupus erythematosus. Niveltulehdus Rheum 2012; 64: 2677-86. Takaisin viitattuun tekstiin nro. 5
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Antitromboottisen hoidon perioperatiivinen hoito: antitromboottinen hoito ja tromboosien ehkäisy, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Arkku 2012; 141 2 Suppl: e326S-50. Takaisin viitattuun tekstiin nro. 6
Michelle Petri M, Orbai A, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Johtaminen ja validointi systeeminen Lupus International yhteistyö klinikat luokituskriteerit systeeminen lupus erythematosus. Niveltulehdus ja reuma (tunnetaan nykyisin nimellä niveltulehdus ja reumatologia) 2012;64:2677-86. Takaisin viitattuun tekstiin nro. 7

luvut