Articles

kardiogeenisen sokin mekaaniset Verenkiertotukilaitteet: uusinta tekniikkaa

kardiogeenisen sokin hoidon painopiste on estää elinten vajaatoiminta hemodynaamisen elvytyksen ja optimoinnin avulla sekä samanaikaisesti arvioida ja hoitaa mahdollista palautuvaa syytä.

hemodynaaminen tuki

sydänlihaksen toimintahäiriö aiheuttaa spiraalin, jossa aivoinfarktin tilavuus pienenee, kammioperäinen diastolinen paine kasvaa ja seinärasitus laskee sepelvaltimon perfuusiopainetta. Lisäksi vasemman kammion (LV) toimintahäiriö ja iskemia lisäävät diastolista jäykkyyttä, mikä nostaa vasenta eteisen painetta, mikä johtaa keuhkojen ruuhkautumiseen, hypoksiaan ja pahenevaan iskemiaan. Alustavat kompensoivat mekanismit johtavat sympaattisen hermoston ja reniini–angiotensiini–aldosteronijärjestelmän aktivoitumiseen. Noin 40-50%: ssa tapauksista esiintyy sytokiinien samanaikaista aktivaatiota, lisääntynyttä indusoituvaa typpioksidisyntaasia (iNOS), NO: n ja sitä seuraavan vasodilataation ja hypotension lisääntymistä. Tulehduksellisen kaskadin aktivointi liittyy sydänlihaksen masennukseen. Sytokiinit, kuten interleukiini (IL)-1, IL-6 ja tuumorinekroositekijä (TNF)-α ja reaktiiviset happilajit (Ros), voivat häiritä alueellista autoregulaatiota, mikä johtaa mikroverenkierron heikkenemiseen. Tämä saattaa myös osaltaan vähentää hapenottokykyä kudostasolla . Hemodynaamisten parametrien parantaminen, joka heijastaa makroverenkierron normalisointia, ei aina johda mikroverenkierron palautumiseen . Tämä on osoitettu tutkimuksissa hemodynaamisen koherenssin häviämisen olosuhteissa, joissa elvytys johti systeemisten hemodynaamisten muuttujien normalisoitumiseen, mutta ei johtanut mikropiiriperfuusion ja hapetuksen paranemiseen .

voimme jakaa kardiogeenistä sokkia sairastavien potilaiden hemodynaamisen hoidon kolmeen vaiheeseen.

Vaihe 1: Alkukartoitus (salvage-vaihe)

kardiogeenisen sokin tunnustamisen pitäisi johtaa etiologian ja hemodynaamisen Profiilin nopeaan arviointiin historian, lääkärintarkastuksen, laboratoriotutkimusten, EKG: n ja kaikukardiografian perusteella. Alkukartoitus ja hoito suoritetaan missä potilas on—ensiapu, hemodynaaminen laboratorio, kirurginen huone tai Teho-osasto (Teho-osasto). Tässä pelastusvaiheessa olisi aloitettava riittävä hoito myös ennen sairaalahoitoa tapahtuvissa diagnooseissa.

Valtimolinja: valtimoverenpaine on seurattava jatkuvasti transduced valtimolinja. Alkuperäisen tavoitekartan on oltava vähintään 65 mmHg yksilölliset vaihtelut huomioon ottaen. Säteittäinen tai reisiluun pääsy on suositeltavaa tässä tilanteessa. Valtimolinja mahdollistaa myös verikaasuanalyysin ja valtimolaktaattiseurannan. Valtimokatetrin avulla voidaan laskea pulssipaineen vaihtelu (PPV), joka on tarvittaessa nesteen reagointikyvyn ennustaja mekaanisesti tuuletetuilla potilailla. Minimaalisesti invasiivisesta sydämen ulostulosta voi olla hyötyä potilaiden hoidon alkuvaiheessa, kun käytetään valtimoaaltoanalyysiin perustuvia laitteita. Useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet näiden laitteiden epäjohdonmukaisen suorituskyvyn akuutin/hyvin alhaisen sydämen lähtötilan ja kardiogeenisen sokin yhteydessä .

Keskuslaskimokatetri: keskuslaskimokatetri (CVC) mahdollistaa nesteiden, inotrooppien ja vasopressorien antamisen ajoissa. CVC: stä voidaan saada tärkeitä hemodynaamisia muuttujia, kuten keskuslaskimopaine (CVP), keskuslaskimopaine (ScvO2) ja keskuslaskimopaine (PcvCO2). CVC on asetettava mieluiten sisäiseen kaulalaskimoon ultraääniohjauksen avulla.

kaikukardiografia: kardiogeenisen sokin yhteydessä transthorasinen kaikukardiografia on välttämätön diagnoosin ja hoidon seurannan kannalta. Teho-osastolla toistuvaa kaikukardiografiaa suositellaan vasemman ja oikean kammion toiminnan, venttiilin toimintahäiriön ja mekaanisten komplikaatioiden poissulkemisen/diagnosoinnin arviointiin. Ekokardiografia on myös kehittymässä HEMODYNAAMISENA seurantavälineenä ICU: ssa sydämen tuotoksen, sydämen täyttöpaineiden arvioimiseksi, tilavuuden vasteherkkyyden ennustamiseksi ja kriittisen hoidon vasteen määrittämiseksi . Ekokardiografian tärkeimmät edut ovat sen ei-invasiivisuus ja kyky arvioida sekä sydämen rakennetta että toimintaa. Kun mitataan LV: n ulosvirtauskanavan virtauksen nopeus–aika-integraali (VTI), mitataan RV: n koko, etsitään perikardiaalista effuusiota ja etsitään hengitysvajauksia alaonttolaskimon halkaisijan osalta, intensivistit voivat nopeasti vahvistaa ja/tai määritellä iskun tyypin. Lisäksi nesteen reagointikykyä mittaavien hoitotestien tai nesteen antamisen aiheuttamat muutokset sydämen tuotoksessa voidaan luotettavasti arvioida VTI: n muutoksilla, koska LV: n ulosvirtauskanavan pinta-ala pysyy muuttumattomana lyhyen ajan .

Vasopressorit: norepinefriiniä pidetään valinnaisena vasopressorina kardiogeenisessä sokissa. Kardiogeenistä sokkia sairastavien potilaiden alaryhmäanalyysi osoitti, että noradrenaliinin kuolleisuus oli pienempi kuin dopamiinin. On arveltu, että dopamiinin käyttöön liittyvä sykkeen nopeutuminen voi edistää iskeemisten tapahtumien lisääntymistä. Äskettäisessä tutkimuksessa septistä sokkia sairastavilla potilailla noradrenaliinin antaminen varhaisen elvytyksen aikana lisäsi sydämen systolista toimintaa, vaikka oletettiin LV: n jälkikuorman lisääntyneen valtimopaineen seurauksena . Vasopressiinihoito tulee aloittaa potilailla, joilla vasodilatoiva sokki ei tehoa noradrenaliiniin (annokset > 0, 2 µg/kg/min). Tämä lääke liittyy vähentyneeseen eteisvärinään ja pienempään munuaiskorvaushoidon tarpeeseen vasodilatatorisessa sokissa . Epinefriiniä ei tule käyttää kardiogeenisessä sokissa, koska se lisää laktaattipitoisuutta, lisää hapenkulutusta ja rytmihäiriöitä sekä koska sillä on yhteys korkeampaan kuolleisuuteen .

äskettäisessä satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa noradrenaliini oli hemodynaamisten tavoitteiden saavuttamisessa parempi kuin epinefriini, ja epinefriini lisäsi laktaattipitoisuutta potilailla, joilla oli kardiogeeninen sokki akuutin sydäninfarktin jälkeen . 2584 potilaan yksilöllisten tietojen meta-analyysi osoitti, että epinefriinin käyttö kardiogeenistä sokkia sairastavien potilaiden hemodynaamiseen hoitoon liittyi kolminkertaiseen suurentuneeseen kuolemanriskiin .

Inotrooppiset alueet: Inotrooppisen aineen lisääminen voi auttaa parantamaan aivohalvauksen määrää hemodynaamisen stabiloinnin jälkeen vasopressorilla kardiogeenisessä shokissa. Ensimmäinen hoito on dobutamiini, ja (aloitusannos 2, 5 µg/kg/min) saattaa vaikuttaa nopeasti aivohalvauksen tilavuuden palauttamiseksi . Levosimendaania ja milrinonia ei vasodilataattoriominaisuuksiensa vuoksi tule käyttää kardiogeenisen sokin hoidossa.

nesteet ja punasolut: kardiogeenisessä sokissa tapahtuvan vasodilataation vuoksi monille potilaille voi kehittyä hypovolemia. Näissä tapauksissa nesteen tilan dynaaminen arviointi on tehtävä kaikukardiografiaparametrien ja sydämen ulostulomonitorien avulla. Fluid challenge tunnistaa ja hoitaa samanaikaisesti tilavuuden ehtymistä, samalla kun vältetään nesteen ylikuormituksen haitallisia seurauksia sen pienen tilavuuden ja kohdennetun annostelun kautta .

Punasolusiirtoa suositellaan yksilökohtaisesti hemodynaamisten parametrien mukaan inotrooppisten ja vasopressorien antamisen ja nestetilanteen arvioinnin jälkeen. Yleensä hemoglobiini > 8 g/dL tarvitaan optimoimaan hapensaanti potilailla, joilla on sokki. Arvo riippuu kuitenkin hemodynaamisista olosuhteista, potilaan iästä, liitännäissairauksista ja kompensoivasta vasteesta anemiaan ja sokkiin .

Vaihe 2: optimointi ja stabilointi

kardiogeenisen sokin hemodynaamisen hoidon toinen vaihe pyrkii optimoimaan hemodynaamiset tavoitteet ja vakauttamaan potilaan komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Näissä olosuhteissa suositellaan tarkkaa hemodynaamista seurantaa, ja hoidot ja potilaan hoitovaste on arvioitava uudelleen. Hoidon tavoitteena on optimoida nesteen tila sekä säätää inotrooppien ja vasopressorien annoksia hapensaannin ja kudosperfuusion parantamiseksi.

hemodynaaminen seuranta: Kun on kerätty tietoa kliinisestä tutkimuksesta, CVP: stä, valtimoverenpaineesta, syketiheydestä, kaasuanalyysistä, kaikukardiografiasta ja vähäisessä määrin invasiivisesta sydämen ulostulosta, on useimmissa tapauksissa mahdollista tehdä päteviä hoitopäätöksiä ja valita sopivin hemodynaaminen hoito. Jos potilaan vaste on positiivinen ja sokki on korjaantumassa, seurantalaitetta ei tarvitse lisätä. Jos vaste on riittämätön, suositellaan lisätietojen hankkimista kehittyneen hemodynaamisen seurantatekniikan avulla. On myös suositeltavaa, että pitkälle kehitettyä hemodynaamista seurantaa käytetään aikaisemmin, kun akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (Ards) liittyy sokkiin, koska tässä tilanteessa nestehallinta on vielä haastavampaa. Kaksi hemodynaamista seurantatekniikkaa, joita pidetään edistyneinä, ovat keuhkovaltimokatetri (PAC) ja transpulmonaalinen termodiluutiojärjestelmä . PAC: n käyttö on pudonnut suosiosta kahden viime vuosikymmenen aikana, koska hemodynaamisten muuttujien mittaaminen ja tulkitseminen on vaikeaa ja koska sen käytöstä ei ole ollut hyötyä kriittisesti sairailla potilailla satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa . Viime aikoina on kuitenkin esitetty, että PAC: lla saattaa edelleen olla keskeinen rooli kriittisesti sairaiden potilaiden hemodynaamisessa seurannassa . Tällä hetkellä PAC: tä suositellaan potilaille, joilla on tulenkestävä sokki, sokkipotilaille, joilla on RV: n toimintahäiriö ja/tai ARDS, ja kun valitaan ihanteellinen mekaaninen verenkierron tukilaite. Sen etuna on, että sitä voidaan käyttää keuhkovaltimon paineen mittaamiseen ja keuhkoverisuonten vastuksen ja muiden mahdollisesti hyödyllisten hemodynaamisten muuttujien, kuten oikean eteisen paineen, vasemman ja oikean kammion työn, keuhkovaltimon okkluusiopaineen (PAOP), sekalaskimoiden happisaturaation (SvO2), hapen toimituksen, hapenkulutuksen ja uuttamisen arviointiin .

transpulmonaalista lämpödiluutiota suositellaan potilaille, joilla on vaikea sokki, erityisesti ARDS-oireyhtymässä . Tämä tekniikka mittaa sydämen ulostuloa ajoittaisella tavalla, mutta transpulmonaaliset termodiluutiolaitteet voivat myös tarjota reaaliaikaisen sydämen ulostulon mittauksen paineaaltomuotoanalyysin avulla alustavan kalibroinnin jälkeen. Paineaaltomuotoanalyysi tarjoaa myös jatkuvasti PPV: tä ja / tai iskutilavuusvaihtelua (SVV), kahta dynaamista esikuormituksen reagointikyvyn merkkiainetta. Sydämen ulostulomittaus on tarkka ja tarkka, jopa potilailla, joilla on korkea veren virtaus RRT. Termodiluutiokäyrän matemaattinen analyysi tarjoaa muita hemodynaamisia muuttujia, kuten globaalin loppudiastolisen volyymin (gedv), sydämen esikuormituksen merkkiaineen, sydämen toiminta-indeksin ja globaalin ejektiofraktion, sydämen systolisen toiminnan markkerit. Ekstravaskulaarinen keuhkovesi (EVLW) on keuhkopöhön kvantitatiivinen mitta ja keuhkoverisuonten läpäisevyysindeksi (PVPI), keuhkojen kapillaarivuodon markkeri. Näin ollen tällaiset laitteet soveltuvat erityisen hyvin nestehoidon ohjaamiseen potilailla, joilla on samanaikaisesti akuutti verenkierto-ja hengitysvajaus, koska ne auttavat lääkäreitä arvioimaan nestehoidon hyöty-riskisuhdetta. Hyöty voidaan arvioida preload-vasteindekseillä, joita nämä laitteet tarjoavat (PPV, SVV, pulssiaaltoanalyysillä johdettu sydämen ulostulovaste passiiviseen jalkojen nostoon tai end-expiratorinen okkluusiotesti). Pitkälle kehitetyn hemodynaamisen seurannan käyttöä koskevaa suositusta tulisi soveltaa vain sokkipotilaiden alaryhmään, joka ei vastaa alkuhoitoon ja/tai jolla on siihen liittyvä ARDS-oireyhtymä .

Vaihe 3: Titraushoidot

tässä vaiheessa potilaan hoitovaste on arvioitava huolellisesti. Kliininen tutkimus, makrohemodynaamiset ja mikrohemodynaamiset muuttujat, perfuusiokudoksen merkkiaineet ja, jos mahdollista, mikroverenkierto on arvioitava integroivalla lähestymistavalla, jossa pyritään selvittämään potilaan verenkiertotilanne. Hemodynaamisen stabiilisuuden tapauksessa voidaan aloittaa vasoaktiivisten lääkkeiden vieroitus ja de-eskaloituneet hoidot voivat olla tavoitteena. Kuitenkin 10-15% potilaista kehittyy tulenkestävä sokki, joka tarvitsee vasopressorien ja inotrooppien suurempia annoksia, mikä osoittaa merkkejä kudoshypoksiasta ja monissa tapauksissa jo kehittymässä elinten vajaatoiminnasta. Tässä tilanteessa on harkittava mekaanisen verenkierron tukemista.

erityishoito kardiogeenisen sokin etiologian mukaan

akuutin koronaarioireyhtymän aiheuttaman kardiogeenisen sokin tapauksessa sydänlihaksen revaskularisaatio on ainoa näyttöön perustuva hoito, jolla on osoitettu eloonjäämishyöty. Fibrinolyysiä tulee käyttää ainoastaan STEMI-potilailla, kun oikea-aikainen perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide (PCI) ei ole mahdollinen . SHOKKITUTKIMUS on yksi kardiogeenisen shokin milestone-satunnaistetuista kokeista . Vaikka se ei osoittanut 30 päivän kuolleisuuden vähenemistä revaskularisaatioon perustuvalla varhaisella hoidolla joko PCI: llä tai sepelvaltimon ohitusleikkauksella , kuolleisuus väheni merkittävästi 6 kuukauden kohdalla ja pitkäaikaisseurannassa . Yli 80% potilaista, joilla on kardiogeeninen sokki, on multivessel tai vasen sepelvaltimotauti . Näiden potilaiden kuolleisuus on suurempi kuin yhden verisuonen tautia sairastavien. Viime vuosina on suositeltu syyllisen vaurion lisäksi välitöntä multivessel PCI: tä kaikille korkea-asteisille vaurioille . Kuitenkin satunnaistettu, Monikeskus syyllinen leesio vain PCI vs. Multivessel PCI Kardiogeenisessä shokissa (syyllinen-sokki) tutkimuksessa osoitti merkittävää kliinistä hyötyä vain syyllinen-leesioon-strategiasta, jossa ensisijaisena päätetapahtumana oli 30 päivän kuolleisuus tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, joka vaati RRT: tä (45, 9% syyllinen-vaurio-vain PCI vs. 55, 4% välitön multivessel PCI-ryhmä; suhteellinen riski 0, 83; 95% luottamusväli 0, 71–0, 96; p = 0, 01), mikä johtui pääasiassa absoluuttisesta 30 päivän kuolleisuuden väheneminen 8, 2% (43, 3% vs. 51, 5%; suhteellinen riski 0, 84; 95%: n luottamusväli 0, 72-0, 98, P = 0, 03) . Kaksi tuoretta meta-analyysiä vahvisti lisääntyneen kuolleisuuden multivesselin PCI-seurantatutkimuksessa lyhyellä aikavälillä ja samanlaisen tuloksen pidemmässä seurantatutkimuksessa . Tiedot yhden vuoden tuloksista syyllinen-SHOKKITUTKIMUKSESTA osoittivat, että kuolleisuus ei eronnut merkittävästi kahden ryhmän välillä 1 vuoden kohdalla; kuitenkin sydämen vajaatoiminnan ja toistuvan revaskularisaation määrä oli suurempi vain syyllinen-vaurio-PCI-ryhmässä kuin multivessel-PCI-ryhmässä tällä hetkellä .

todisteet PCI: stä vs. Ohitusleikkaus osoitti, että revaskularisaation tyyppi ei vaikuttanut kardiogeenistä sokkia sairastavien potilaiden hoitotulokseen . Nykyisen kliinisen käytännön mukaan välitön ohitusleikkaus tehdään alle 4%: lle potilaista . Antitromboottinen hoito, mukaan lukien antitromboottiset antitromboottiset lääkkeet ja antikoagulanttihoito, on välttämätöntä PCI: n aikana ja sen jälkeen potilailla, joilla on akuutti koronaarioireyhtymä. Prasugreeli / ticagrelor tai klopidogreeli on tarkoitettu aspiriinin lisäksi kaikille PCI-potilaille. Koska oraalisten antitromboottien vaikutus on viivästynyt ja heikentynyt epästabiileilla potilailla, glykoproteiini IIb / IIIa: n estäjiä tai cangreloria voidaan käyttää enemmän kardiogeeniseen sokkiin .

fraktioimatonta hepariinia tai pienimolekyylistä hepariinia tulee antaa myös verihiutaleiden kanssa. Kardiogeenistä sokkia sairastavilla potilailla ei ole tehty erityisiä satunnaistettuja tutkimuksia, joten samaa suositusta sovelletaan kuin muunlaisissa sepelvaltimotautikohtauksissa . Etiologinen diagnoosi on välttämätön tulosten parantamiseksi. Kardiogeenistä sokkia sairastavien potilaiden alkukartoituksen yhteydessä on tehtävä sydämen kaikukuvaus akuutin sydäninfarktin, sydäntamponaatin, akuutin venttiilin vajaatoiminnan tai keuhkoembolian mekaanisten komplikaatioiden diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi. Hoitovaiheesta riippumatta elintukea ja ylläpitoa on annettava sokin vaikeusasteen mukaan.

mekaaninen verenkiertoelimistön tuki

Vasopressorien ja inotrooppien Suureneviin annoksiin liittyy lisääntynyt kuolleisuus. Mekaaninen verenkiertotuki on olennainen osa kardiogeenisen sokin hallintaa, ja sitä käytetään yleisesti siltana päätöksentekoon, olipa kyse palautumisesta, palliaatiosta, sydämensiirrosta tai kestävästä mekaanisesta verenkierron tukilaitteesta. Käytettävissä olevien perkutaanisten avustinlaitteiden teknisten ominaisuuksien vertailu esitetään taulukossa 1.

Taulukko 1 perkutaanisen verenkierron avustavien laitteiden tekniset ominaisuudet

aortan sisäinen pallopumppu

aortan sisäinen pallopumppu (IABP), joka on laskeutuvaan aorttaan perkutaanisesti sijoitettu vastapumppu, on maailmanlaajuisesti käytetyin apuväline. Se vaatii natiivia rytmiä ja vakaata rytmiä, koska ilmapallo synkronoidaan sydämen kanssa. Yli neljän vuosikymmenen ajan iabp: tä on käytetty parantamaan hemodynaamisia parametreja kardiogeenistä sokkia sairastavilla potilailla. Iabp vähentää jälkikuormitusta, lisää sydämen tuotantoa, optimoi sepelvaltimoiden virtauksen ja vähentää hapenkulutusta . IABP: n lisääminen on suhteellisen helppoa, sillä on alhaiset kustannukset ja siihen liittyvät verisuonikomplikaatiot ovat harvinaisia. Sydämen tuotoksen kasvu on kuitenkin suhteellisen pieni, noin 500-800 mL/min/m2. IABP-SHOCK II-tutkimuksessa satunnaistettiin 600 potilasta, joilla oli kardiogeeninen sokki akuutin sydäninfarktin ja varhaisen revaskularisaation jälkeen IABP: lle tai tavanomaiselle hoidolle, eikä 30 päivän kuolleisuudessa havaittu eroja hoitoryhmien välillä . Tulokset johtivat IABP: n suosituksen alentamiseen ESC: n ohjeissa nykyisellä IIIB-luokan suosituksella, joka koskee IABPs: n rutiinikäyttöä kardiogeenisessä sokissa. Vuoden 2017 ESC STEMI-ohjeissa suositellaan nyt IABP: n käyttöä vain potilaille, joilla on mekaanisia komplikaatioita (luokka II A, taso C) .

viimeaikaiset IABP-hoidon meta-analyysit akuutin sydäninfarktin jälkeisillä kardiogeenistä sokkia sairastavilla potilailla (mukaan lukien IABP-SHOCK II-tutkimuksen tulokset) ovat edelleen kyseenalaistaneet IABP-hoidon hyödyllisyyden näillä potilailla. Analysoimalla tietoja 17 tutkimukset, Romeo et al. IABP – hoitoa saavien potilaiden lyhyt-tai pitkäaikaiskuolleisuudessa ei ilmoitettu yleisiä eroja. Mielenkiintoista on, että kun IABP–hoito stratifioitiin hoidon alussa, se vähensi merkitsevästi kuolleisuutta (RR 0, 77, 95%: n luottamusväli 0, 68–0, 87) trombolyyttistä hoitoa saavilla potilailla, mutta lisäsi merkitsevästi kuolleisuutta (RR 1, 18, 95%: n luottamusväli 1, 04-1, 34) primaarista PCI: tä saavilla potilailla .

huolimatta IABP: n rutiinikäyttöä vastaan esitetyistä todisteista sitä käytetään usein mekaanisena tukena (siltahoitona), kunnes muita kehittyneempiä laitteita on saatavilla. Toinen kiinnostava aihealue on IABP: n käyttö potilailla, jotka saavat kehonulkoista kalvohappea (ECMO) jälkikuorman vähenemisen vuoksi. On tietoja, jotka osoittavat IABP: n hyödyn ECMO-potilailla, jolloin PAOP-arvo vähenee, keuhkopöhö vähenee ja eloonjääminen lisääntyy .

TandemHeart

TandemHeart (Tandemlife, Pittsburgh, PA, USA) on perkutaaninen keskipakopumppu, joka tarjoaa jatkuvan virtauksen keskipakopumpun avulla mekaanisen verenkierron tuen jopa 4 L/min. Hapetettu veri poistetaan vasemmasta eteisestä 21 Fr: n sisäänvirtauskanyylin kautta, joka on sijoitettu Trans-väliseinäpunktion kautta ja ruiskutetaan sitten uudelleen alavatsaorttaan tai suoliluun valtimoihin 15-17 Fr: n ulosvirtauskanyylin kautta . TandemHeart työnnetään reisilaskimon läpi ja se etenee väliseinän poikki vasempaan eteiseen. Transseptaalipunktion tarve voi rajoittaa sen laajaa käyttöä. Vuonna 2005 Thiele et al. raportoitu kokemuksistaan tandemheart-hoidosta potilailla, joilla on akuutin sydäninfarktin jälkeinen kardiogeeninen sokki . Potilaat satunnaistettiin saamaan hemodynaamista tukea joko IABP: llä tai Tandemheartilla. Ensisijainen päätetapahtuma oli hemodynaaminen paraneminen. Tandemheart-hoitoa saaneilla potilailla havaittiin suurempaa sydämen tehon ja sydänindeksin paranemista, mutta 30 päivän kuolleisuus oli samaa luokkaa (43% vs. 45%, p = 0, 86) molemmissa ryhmissä. Vuonna 2011 kar et al. raportoidut tulokset tandemheartin käytön jälkeen 80 potilaalla, joilla oli akuutin sydäninfarktin jälkeinen kardiogeeninen sokki . Lähes puolelle näistä potilaista oli tehty sydän-puhalluselvytys (CPR) välittömästi ennen implantaatiota tai sen aikana. Tandemheart-lisäyksen yhteydessä hemodynaamiset indeksit paranivat merkittävästi. 30 päivän ja 6 kuukauden kuolleisuus oli vastaavasti 40, 2% ja 45, 3%. Yksi potilas kuoli vasempaan eteiseen johtovälitteisen perforaation seurauksena. Muita komplikaatioita olivat verensiirron tarve (71%), sepsis/systeeminen tulehdusreaktio (29, 9%), verenvuoto kanyylin ympärillä (29, 1%), ruoansulatuskanavan verenvuoto (19, 7%), koagulopatia (11%), aivohalvaus (6, 8%) ja laitteeseen liittyvä raaja iskemia (3, 4%).

Impella

Impella (Abiomed, Danvers, MA, USA) on jatkuva, sykkimätön, aksiaalinen virtaus Arkhimedes-ruuvipumppu, joka antaa aktiivista tukea ajamalla aspiroitua verta vasemmasta kammiosta nousevaan aorttaan. Toisin kuin IABP, Impella ei vaadi EKG: n tai valtimoiden aaltomuodon laukaisua, mikä helpottaa vakautta jopa takyarytmioiden tai sähkömekaanisen dissosiaation asettamisessa. Raportoituja komplikaatioita ovat laitteen muuttoliike, laitteen toimintahäiriö tromboosin vuoksi, hemolyysi, verensiirtoa vaativa verenvuoto, rytmihäiriöt, raaja iskemia, tamponaatio, aortan tai mitraaliläpän vamma, ja aivohalvaus .

IMPELLASTA on saatavilla kolme eri versiota LV-tuelle: Impella LP 2.5, joka voi tuottaa 2.5 l/min sydämen tuotosta, Impella CP, joka voi tuottaa 3.7 L/min sydämen tuotosta, ja Impella LP 5.0, joka voi tuottaa 5.0 l/min sydämen tuotosta. Kun Impella LP 2.5 ja Impella CP voidaan asettaa perkutaanisesti 12-14 Fr-vaipan kautta, impella LP 5.0: n lisääminen edellyttää reisiluun tai kainalovaltimon kirurgista leikkaamista ennen 22 Fr-tuppi .

ISAR-SHOKKITUTKIMUS oli 2-keskinen, satunnaistettu kontrolloitu pilottitutkimus, jossa satunnaistettiin 26 potilasta, joilla oli akuutin sydäninfarktin jälkeinen kardiogeeninen sokki Impella LP 2, 5-tai IABP-hoitoon . Vaikka sydänindeksi 30 minuutin tuen jälkeen nousi merkitsevästi potilailla, joilla oli Impella LP 2, 5 verrattuna potilaisiin, joilla oli IABP (0, 49 ± 0, 46 vs. 0, 11 ± 0.31 L/min/m2; p = 0, 02) 4 tunnin kohdalla ei havaittu merkitseviä eroja sydänindeksissä, modifioidussa sydämen tehoindeksissä (CPI) eikä seerumin laktaatissa. 24 tunnin kuluttua virtsanerityksessä, vasopressorin tarpeessa tai koneellisen ilmanvaihdon kestossa ei havaittu merkittäviä eroja. Hemolyysi ja verensiirto olivat merkitsevästi suurempia potilailla, joilla oli Impella LP 2, 5. 30 päivän kokonaiskuolleisuus oli 46% molemmissa ryhmissä.

Ouweneel ym., vuonna 2017, raportoi tulokset IMPRESS-tutkimuksesta, joka satunnaisti 48 potilasta, joilla oli kardiogeeninen sokki akuutin sydäninfarktin jälkeen hemodynaamiseen tukeen Impella CP: llä tai iabp: llä . Laitteen sijoittaminen tapahtui joko ennen PCI: tä, PCI: n aikana tai välittömästi PCI: n jälkeen. Erityisesti 92 prosentilla tutkimusväestöstä oli ollut hiljattain elvytystä vaativa sydänpysähdys. 30 päivän kohdalla kuolleisuus oli samaa luokkaa (50% ja 46% potilailla, jotka saivat Impella CP-tai IABP-tukea; p = 0, 92). Enemmän verenvuotoja esiintyi potilailla, jotka saivat impella CP-tukea. Tuoreessa meta-analyysissä, johon osallistui 148 potilasta, tandemheartin tai Impellan käyttöön ei liittynyt elinajan pidentymistä kardiogeenistä sokkia sairastavilla potilailla .

oikean kammion tuki

akuutti RV: n vajaatoiminta voi ilmetä useissa tilanteissa, mukaan lukien akuutti sydäninfarkti, sydänlihastulehdus, akuutti dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta, akuutti keuhkoembolia, keuhkoverenpainetauti, kardiotomian jälkeinen, elinsiirron jälkeinen ja LVAD-implantaation jälkeen. Tällä hetkellä RV-tukeen saatavilla olevat laitteet ovat CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), keskipakopumppu magneettisesti levitoidulla potkurilla, Impella RP, aksiaalinen katetripohjainen pumppu ja PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) katetri kehonulkoisella keskipakopumpulla .

RECOVER RIGHT-tutkimuksessa arvioitiin Impella RP: n turvallisuutta ja tehoa (4, 0 L/min sydämen tukea) 30 potilaalla, joilla RV: n vajaatoiminta oli hoitoresistentti . Kohortti jaettiin potilaisiin, joilla oli LVAD-implantaation jälkeinen RV-toimintahäiriö, ja potilaisiin, joilla oli RV-toimintahäiriö akuutin sydäninfarktin tai kardiotomian jälkeen. Ensisijainen päätetapahtuma eloonjääminen 30 päivään tai sairaalasta kotiuttaminen saavutettiin 73, 3%: lla koko tutkimuspopulaatiosta; 83, 3%: lla potilaista, joilla RV epäonnistui LVAD-implantaation jälkeen ja 58, 3%: lla potilaista, joilla RV epäonnistui akuutin sydäninfarktin tai kardiotomian jälkeisen kardiogeenisen sokin jälkeen elossa 30 päivän kuluttua tai kotiutettuna. Kaikki kotiutetut potilaat olivat elossa 180 päivän ikäisinä. Nämä tulokset ovat erityisen vakuuttavia, kun otetaan huomioon, että aiemmissa RVAD-laitteilla tehdyissä tutkimuksissa kardiogeenistä sokkia sairastavilla potilailla eloonjäämisprosentiksi ilmoitettiin 42-57% kotiutushetkellä. Vuonna 2015 Impella RP sai FDA: n hyväksynnän aikuisille ja lapsipotilaille, joiden kehon pinta-ala (BSA) on ≥1, 5 m2 ja joilla on diagnosoitu akuutti RV-toimintahäiriö LVAD-implantaation, akuutin sydäninfarktin, sydämensiirron tai kardiotomian jälkeen .

CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA) on lyhyt – tai välitukilaite, joka koostuu keskipakopumpusta, sähkömoottorista ja konsolista. Se voi tuottaa jopa 9,9 L/min jatkuvaa virtausta 5000 rpm. Kanyyli työnnetään keskiviivan sternotomian kautta, jossa sisäänvirtauskanyyli on vasemmassa kammiossa tai oikeassa ylemmässä keuhkolaskimossa ja ulosvirtauskanyyli aortassa. Se on terapeuttinen valinta potilaille, joilla on akuutti kardiogeeninen sokki, pitkäaikaiseen mekaaniseen tukeen tai elinsiirtoon tai kun inotrooppinen ja IABP-tuki eivät toimi .

VA-ECMO

VA-ECMO on sydän-keuhkojen ohitusleikkauslaite, joka tarjoaa laajennettua tukea potilaille, joiden sydän ja/tai keuhkot eivät pysty ylläpitämään elämää akuutissa tilanteessa. VA-ECMO tarjoaa kardiopulmonaalista tukea potilaille, joilla on tulenkestävä kardiogeeninen sokki, siltana sydänlihaksen palautumiseen, siltana päätökseen, siltana kestävään mekaaniseen verenkiertotukeen, siltana sydämensiirtoon tai siltana päätökseen palliatiivisessa hoidossa. Tärkeät edistysaskeleet pumppu-ja hapetustekniikassa, perkutaanisissa kanylaatiotekniikoissa ja kriittisen hoidon hallinnassa ovat mahdollistaneet ECMO: n pitämisen elinkelpoisena elämää pelastavana modaliteettina .

yli 87 000 potilasta on otettu ELSO: n (Extracorporeal Life Support Organization) rekisteriin, mukaan lukien 12 566 aikuista, joilla on VA-ECMO, ja VA-ECMO-keskusten määrä on kasvanut huomattavasti viime vuosikymmenellä . VA-ECMO-kierrossa deoksigenoitu veri vedetään laskimoverenkierrosta pumpulla suuren kanyylin kautta. Potilaat voidaan kanyloida keskitetysti (avoin rinta) tai perifeerisesti. Veri kulkee pumpun kautta hapetuslaitteeseen, jossa kaasun vaihto tapahtuu (hiilidioksidin poisto ja hapetus). Hapetettu veri palaa toisen kanyylin kautta valtimoverenkiertoon keskipakopumpun avulla. Nykyaikaiset keskipakopumput aiheuttavat vähemmän verivaurioita, vähentävät lämmöntuotantoa, aiheuttavat vähemmän trombogeenisuutta ja ovat pienempiä kuin vanhat rullapumput. Polymetyylipenteenipäällysteiset huokoiset ontot kuitukalvon hapetuslaitteet vaativat pienempiä pohjustusmääriä ja niillä on parempi kaasunvaihtokyky, parempi veren yhteensopivuus ja niillä on suurempi stabiilisuus ja hyytymistekijöiden ja verihiutaleiden säilyminen.

nykyaikaiset perkutaaniset lähestymistavat ovat johtaneet ECMO: n laajempaan hyödyntämiseen, mukaan lukien sairaalapohjaiset ohjelmat, jotka asettavat potilaat sydänpysähdykseen ECMO-tuen avulla (kehonulkoinen kardiopulmonaalinen elvytys), ECMO-kanylaatiolla varustetut synnytysohjelmat ja periproseduraalinen ECMO sydämen katetrointilaboratorioissa, kirurgisessa huoneessa ja teho-osastolla . Distaalinen perfuusiokatetrit, jotka ohjaavat osan palanneesta hapettomasta verenkierrosta ECMO-piiristä kanyloituun jalkaan, vähentävät kriittisen raajan iskemian riskiä reisikanylaatiossa.

VA-ECMO-tukea saavien potilaiden elossaoloaika on vaatimaton, sairaalakuolleisuus on 50-60% ja 6 kuukauden elossaoloaika niinkin alhainen kuin 30% . Tämä voi johtua mahdollisten hakijoiden riittämättömästä valinnasta ja asianomaisten ammattilaisten riittämättömästä koulutuksesta.

potilaan asianmukainen valinta ECMO-hoitoon on haastavaa, koska siinä on otettava huomioon riittävä tuki, potilaan ominaisuudet ja toimenpiteen ajankohta sokin mahdollisen palautuvuuden osalta. Aikuisten VA-ECMO: ta koskevia kliinisiä tutkimuksia on vain vähän. 12 tutkimuksesta 7 on retrospektiivisiä, 2 meta-analyysejä ja 3 prospektiivisia tutkimuksia . Potilaat, joilla on mahdollisesti korjautuvia sokin aiheuttajia, kuten fulminantti sydänlihastulehdus tai primaarinen siirteen vajaatoiminta, selviytyvät paremmin kuin potilaat, joilla on kardiogeeninen sokki leikkauksen tai akuutin sydäninfarktin jälkeen . Erityisen huono ennuste on potilailla, joille ECMO otetaan käyttöön sydänpysähdyksen aikana tai välittömästi sen jälkeen. Heikkoihin tuloksiin itsenäisesti liittyviä ECMO: ta edeltäviä riskitekijöitä ovat vanhempi ikä, naissukupuoli ja korkea painoindeksi sekä sairauden vaikeusasteen merkkiaineet, kuten munuaisten, maksan tai keskushermoston toimintahäiriö, koneellisen ilmanvaihdon pidempi kesto, suurentuneet laktaattipitoisuudet ja vähentynyt protrombiiniaktiivisuus .

ECMO-hoitoa saavien potilaiden hoito perustuu ennalta määriteltyihin tutkimussuunnitelmiin, joihin kuuluvat riittävä set-ja virtausohjaus, kaasunvaihdon hallinta, LV-esijännityksen vähentäminen, tilavuustilanteen seuranta ja antikoagulaatio sekä vieroituksen arviointi . Sydämen kaikukardiografiaa suositellaan päivittäin VA-ECMO-hoitoa saavien potilaiden arvioimiseksi.