Articles

Distal Radial Valtimo : Tips & Pearls

A. Fauzi Yahya
kardiologian ja Verisuonilääketieteen laitos Padjadjaran University/Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonesia

distaalinen transradial access (Dtra) anatomisessa nuuskalaatikossa on vasta kehittymässä oleva lähestymistapa sydämen ja on saanut kasvavaa suosiota interventionaalisen kardiologin keskuudessa.
tällä uudella lähestymistavalla voidaan voittaa joitakin tavanomaisen säteisvaltimon kanylaation haittoja useilta osin.

historia

Drs Avtandil Babunašvili ja Aleksandr Kaledin Venäjältä ottivat ensimmäisinä käyttöön käsitteen dTRA. Tohtori Babunašvili käytti aluksi distaalista pääsyä tukkeutuneiden ipsilateraalisten säteisvaltimoiden uudelleenranalisointiin retrogradisella tavalla (1). Tohtori Kaledin esitteli vuonna 2014 europcr-kokouksessa tietoja suuresta potilasryhmästä, jolle oli tehty distaalinen säteisväylä. Molemmat operaattorit saivat iranilaisen tohtori Farshad Roghani-dehkordin yrittämään itse distaalista pääsyä, koska monet hänen naispotilaistaan käyttävät kyynärvarren peittäviä rannekkeita. Tohtori Roghani esitteli sarjan potilaita, joille tehtiin distaalinen sädehoito kolmannella Isfahanin Transradiaalikurssilla Iranissa vuonna 2016, jossa tohtori Kiemeneij oli myös luennoimassa (2,3). Tohtori Kiemeneij kertoi ensimmäisen kerran jättäneensä dtra: n anatomiseen nuuskarasiaan interventionaalista hoitoa varten vuonna 2017 (2). Pian sen jälkeen, kun hänen julkaistu paperi, useita suuria tutkimuksia tehtiin arvioida turvallisuutta ja toteutettavuutta tämän uuden lähestymistavan. Tämä uudenlainen lähestymistapa levisi nopeasti Twitterin ja muun sosiaalisen median kautta toisin kuin perinteisissä henkilökokouksissa tai julkaisuissa.

anatominen näkökulma

sädevaltimo laskeutuu kyynärvarren sivusuuntaa pitkin säteen yläpuolelta kohti rantetta, jossa se on tunnusteltavissa koukistajalihaksen jänteen ja sen säteen etureunan välillä, jossa tavanomainen transradiaalinen yhteys (TRA) on. Ranteessa säteisvaltimosta syntyy pinnallinen palmar-haara, joka kulkee thenar-lihasten läpi, ja anastomoosi, jonka päässä kyynärvaltimo muodostaa pinnallisen palmar-kaaren. Etäisesti säteittäinen valtimo kaartuu postero-lateraalisesti ja siirtyy ranteen dorsaaliselle puolelle (4). Tämän jälkeen sädevaltimo kiinnittyy kyynärvaltimon syvään haaraan, jolloin syvä palmun kaari täydentyy. Joskus pinnallinen ja syvä palmun kaari on epätäydellinen tai kehittymätön.

on 2 kohtaa, joissa käden dorsumin säteisvaltimon pulssi voi tuntua (Kuva 1). Ensimmäinen on anatominen nuuskarasia, joka on kolmionmuotoinen painumistila käden säteittäisellä, dorsaalisella puolella, joka näkyy, kun peukaloa ojennetaan.

nuuskarasiassa on kolme reunusta, lattia ja katto. Mediaalinen reunus on ojentajalihaksen pollicis longus jänne. Sitä ympäröivät sivusuunnassa sieppaaja pollicis longuksen jänteet ja ojentaja pollicis brevisin lihakset. Proksimaalinen raja on säteen styloidiprosessi.

anatomisessa nuuskarasiassa on ”luun kellari”, joka koostuu distaalisesta säteestä, skaphoidista, puolisuunnikkaasta ja ensimmäisen kämmenluun tyvestä . Katto muodostuu ihon ja pinnallinen faskia, jossa voimme löytää kefalinen suoneen ja pinnallinen haara säteishermon . Näin ollen säteittäinen valtimo tällä alueella on helposti tunnusteltava ja pakattu hemostaasiin.
toinen mahdollinen sädevaltimon pistokohta on ensimmäinen kämmenluun välinen tila, joka sijaitsee juuri pitkän ojentajan ja toisen kämmenluun
välisen kulman kärkipisteessä. Sädevaltimon jatkumona anatomisessa nuuskapussissa on myös tämän alueen sädevaltimo pinnallinen (4,5).
useimmissa tutkimuksissa on sovellettu distaalista lähestymistapaa anatomisessa nuuskarasiassa. Ensimmäisen kämmenluun yritykset ovat harvinaisia, mahdollisesti suuremman teknisen haasteen ja suuremman vikaantumisasteen vuoksi.

Helmet

distaalista säteislähestymistä pidetään edelleen tavanomaisena rutiininomaisena säteislähestymisenä, ja se tarjoaa lisävaihtoehdon ei-reisilihaskohtaan. Potilaat, joilla on erilaisia ortopedisia rajoituksia, mukaan lukien jäätyneet olkapäät ja kyynärpäät, jotka eivät pysty supinoimaan käsivarttaan, voivat hyötyä tästä uudesta käsivarsiasennosta.

dTRA snuffbox-lähestymistapa voi mahdollisesti vähentää radiaalisen valtimon tukoksen ilmaantuvuutta, joka johtuu ranteessa olevista kahdesta erilaisesta valtimoverkostosta, joista toinen on pinnallinen ja toinen syvä, mikä yhdistää säteittäisen valtimon kyynärvaltimoon muodostaen kämmenen kaaren.

dtra: n toinen mahdollinen etu on potilaan kyky mobilisoida ranteensa, eikä verisuonikomplikaatioiden riski ole suurentunut, koska hemostaatikkoranneke kohdistuu suoraan veneluuhun. Tämä lähestymistapa voi mahdollisesti vähentää hemostaasin kestoa. Proksimaalinen säteisvaltimon voidaan säilyttää tulevia toimenpiteitä, kuten ohitusleikkaus, tai arterio-laskimoiden shunts.
vasemman distaalisen säteisyhteyden (ldTRA) käyttöön liittyy myös useita muita etuja. Näitä ovat muun muassa parempi käyttäjän mukavuus toimenpiteen aikana (kuva 2) ja pienempi säteilyaltistus sekä kyky suorittaa varjoainekuvaus potilailla, joilla oli aiemmin ohitusleikkaus ja LIMASIIRRÄNNÄINEN. Oikeakätisiä potilaita ei tarvitse vaivata oikean käden hillitty liike katetroinnin jälkeen.

käyttäjän luonnollinen työskentelyasento suoritettaessa PCI: tä vasemman distaalisen säteisvaltimon kautta

rajoitukset

vasemman säteisvaltimon etenemisen rajoitukset ovat samanlaiset kuin kaikkien säteisvaltimoiden, joihin kuuluvat säteisvaltimon kidutuskyky, anatomiset varianssit ja solisvaltimon kidutuskyky estäen onnistuneen kanylaation.

kuten jokaisella uudella menetelmällä, dTRA-lähestymistavalle on olemassa oppimiskäyrä. Dtran puhkaisu voi olla haastavaa ja vaatii pidemmän ajan sen pienemmän halkaisijan vuoksi. Kim ym. kertoi, että radiaalisen valtimon keskimääräinen halkaisija anatomisessa nuuskalaatikossa oli 2,57 mm 101 korealaisella yksilöllä, kun se ranteessa on 2,65 mm. Naisilla on pienempi halkaisija ja suurempi epäonnistuminen puhkaisu distaalinen säteisvaltimon kuin mies. (6) pienikaliiberoitu distaalinen sädevaltimo voi rajoittaa käytettyjen vaippojen ja katetrien kokoa. Tämä voi vaikuttaa erittäin monimutkaisten menettelyjen onnistumiseen. Valituilla potilailla 7 Fr tuppi on mahdollista ja turvallista (7).

toinen ongelma on katetrien pituus. Useimmat katetrit on suunniteltu tavanomaiselle pistoskohdalle tällä hetkellä, joten nämä laitteet eivät voi olla tarpeeksi pitkiä, kun pistokohta on noin 5 cm puhalla tavanomaiseen kohtaan. Operaattorit saattavat joutua suorittamaan sepelvaltimotoimenpiteen ”katetrin kärjessä” erityisesti pidemmillä potilailla.

katsaus viimeisimpään kirjallisuuteen distaalisesta säteishoidosta paljastaa suhteellisen harvoja raportoituja toimenpiteeseen liittyviä komplikaatioita. Suurin osa ilmoitetuista on eriasteisia käsihematoomia. Muita ovat säteittäinen valtimon tukos ja dissektio. Ilmoitimme pseudoaneurysmatapauksesta (PSA) potilaalla, jolle tehtiin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus dtra: n kautta 3 kuukautta ennen (8).

Pistotekniikka

oikean distaalisen säteiskytkennän tapauksessa oikea olkavarsi asetetaan puolipronomisesti. Vasemman distaalisen säteisvaltimon saamiseksi vasen käsi on taivutettu potilaan oikeaa nivusta kohti. Desinfioinnin jälkeen potilas peitetään steriilillä verholla ja pyydetään kiinnittämään peukalonsa neljän muun sormen alle, jolloin käsi on hieman kaapattu. Desinfioinnin ja paikallispuudutuksen jälkeen valtimo puhkaistaan mieluiten 21 g: n (G) avoimella neulalla 30-45 asteen kulmassa sivusuunnassa mediaaliseen suuntaan. Neula suuntautuu voimakkaimman pulssin pisteeseen, proksimaalisesti anatomiseen nuuskarasiaan. Läpivientiä ei suositella, koska neula koskettaa lapaluun tai puolisuunnikkaan luukalvoa, mikä voi olla kivuliasta. Ultraääni ohjattu punktio voi olla hyödyllistä arvioida distaalinen säteittäinen valtimo sijainti.

onnistuneen Piston jälkeen taipuisa, pehmeä, J-muotoinen 0.21 ” metallinen lanka lisätään. Tämän jälkeen tehdään pieni ihoviilto ja tuppi. Koska käden selkäpuolen iho on paksumpi kuin kämmenpuolen, jotkut operaattorit ehdottavat syvemmän ihoviillon tekemistä ja esittelijän asettamista ensin ennen koko kokoonpanotupen käyttöönottoa (video 1). Spasmolyyttinen cocktail, joka koostuu 200 mikrogrammasta nitroglyseriiniä ja painoon perustuvaa hepariinia, annetaan sen jälkeen, kun vaippa on onnistuneesti asetettu paikoilleen.

pisto-ja tuppikiinnitys

hemostaasin hallinta

sädevaltimon distaalisesta valtimosta voi tulla turvallisin ja kätevin pääsy sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen ja toimenpiteeseen, koska se sijaitsee kädessä suoraan ranneluiden proksimaalisen ja distaalisen rivin yläpuolella. Luu antaa tukea, kun hemostaattinen puristus suoritetaan. Sen sijaan proksimaalinen sädevaltimo sijaitsee ranteessa enemmän yhdensuuntaisena kuin kohtisuorana värttinäluuta pitkin. Distaalisen säteisvaltimon etuna reisivaltimoon nähden on tehokkaampi hemostaasi, koska se on pinnallinen, helposti ultraäänellä saavutettavissa ja noin 4 kertaa pienempi kaliiperi kuin reisivaltimo.

patentti hemostaasi on suositeltavaa, mikä tarkoittaa juuri sen verran painetta, että verenvuoto estetään verisuonipunktion kautta, mutta ei niin paljon, että se aiheuttaisi paineen alaisena astian täydellisen romahtamisen, mikä johtaisi virtauksen pysähtymiseen. Hemostaasin menetelmiä on useita. Näitä ovat elastisen siteen levittäminen harsotelalla, TR-kaistan tai vastaavan laitteen käyttö tai bändi, jossa on ilmarakko. Oma hemostaasi laite distal radial Valtimo pääsy on nyt saatavilla markkinoilla, joka tarjoaa tehokkaan ja mukavan puristus (nimi?). Riippumatta hemostaasi dRA: ssa saavutetaan yleensä 3 tunnin kuluessa. Potilas voi liikuttaa ranteensa jopa hemostaasin ollessa levitettynä, mikä parantaa mukavuutta.

johtopäätös

distaalisen transradiaalisen käytön hallitseminen lisää käyttäjien käyttömahdollisuuksia ja parantaa potilaiden viihtyvyyttä. Nykyinen kirjallisuus osoittaa, että distaalinen säteisvaltimoyhteys on luotettava, turvallinen ja tehokas. Lisää tietoja tarvitaan satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa, jotta voidaan täysin arvioida tämän pääsyn etu verrattuna proksimaaliseen tavanomaiseen säteittäiseen pääsyyn.

  1. Babunashvili A, Dundua D. varhaisen tukkeutuneen sädevaltimon Uudelleenkanallistaminen ja uudelleenkäyttö 6 päivän kuluessa edellisestä transradiaalisesta diagnostisesta toimenpiteestä. Katetri Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. pitäkää avoin mieli distaalisesta säteisestä. Cath Lab Digest. 2019 maalis; 27(3)
  3. Kiemeneij F. jätti distaalisen transradiaalisen pääsyn anatomiseen nuuskalaatikkoon sepelvaltimoiden varjoainekuvausta (ldTRA) ja toimenpiteitä (ldTRI) varten. EuroIntervention 2017; 13: 851-857.
  4. Cerda A, del Sol M. Anatomic snuffbox and it clinical importance. Kirjallisuuskatsaus. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone, and A. Babunashvili, ”Anatomic basis and physiological rationale of distal radial Arter access for percutaneous coronary and endovaskulaarinen procedures”, JACC: Cardiovascular Interventions 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, Y Ahn,MC Kim et al sukupuolten väliset erot distaalisessa säteisvaltimossa nuuskarasiaa varten. Cardiology Journal 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor a, Oreglia J, Mazzarotto P. ensimmäinen prospektiivinen monikeskuskokemus vasemmasta distaalisesta transradiaalisesta lähestymistavasta sepelvaltimoiden krooniseen kokonaispysähdystoimenpiteeseen käyttäen 7 Fr Glidesheath hoikkaa. Eurointerventio 2019; 15: 126-128
  8. Yahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pseudoaneurysma Jälkeen Lähti Distaalinen Transradial Pääsy. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)