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Retrasos en el Diagnóstico de Carcinomatosis Linfangítica Pulmonar por Presentación Benigna

Resumen

El diagnóstico de carcinomatosis linfangítica es difícil debido a la manifestación de síntomas inespecíficos y anomalías radiográficas que tienen similitud con las de la enfermedad pulmonar intersticial. Presentamos el caso de una mujer de 53 años diagnosticada de carcinomatosis linfangítica por adenocarcinoma gástrico metastásico, 3 meses después de su presentación inicial.

1. Caso

Una mujer de 53 años de edad fue remitida a la clínica pulmonar debido a tos y presión torácica durante los últimos 3 meses, durante los cuales se tomaron varias radiografías de tórax y una tomografía computarizada (TC) del tórax. Inicialmente estaba expectorando esputo verde; sin embargo, la producción de esputo se redujo después de recibir antibióticos de su médico de atención primaria (PCP). Además, recibió dos ciclos de esteroides de visitas al departamento de emergencias, lo que estabilizó su tos. El paciente también presentó síntomas ocasionales de distensión postprandial.

Fue una no fumadora de toda la vida, que trabajó en granjas y negó cualquier exposición a mohos o mascotas. Durante el examen, estaba afebril con una saturación de oxígeno del 87% al inhalar aire de la habitación. Su examen físico reveló sonidos respiratorios gruesos en auscultación y disminución de los sonidos respiratorios a nivel de la base pulmonar izquierda posteriormente. Una tomografía computarizada de tórax (Figura 1) mostró reticulaciones gruesas lineales bilaterales sin predilección periférica ni opacidades en vidrio esmerilado y una pequeña cantidad de derrame pleural izquierdo; el abdomen no mostró ninguna anomalía en la tomografía computarizada. En base a sus síntomas y hallazgos de TC de tórax, sospechamos un diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial (EPI).

Figura 1
TC de Tórax.

Los resultados de laboratorio fueron negativos para anticuerpos antinucleares y anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos. Se discutió la biopsia quirúrgica torácica asistida por vídeo y la criobiopsia transbronquial, y se explicaron los riesgos y beneficios de cada procedimiento. Optó por someterse a una criobiopsia transbronquial, que se realizó 3 meses después de su presentación inicial a PCP. Se obtuvieron tres muestras de criobiopsia, dos del segmento basal lateral y una del segmento basal posterior del lóbulo inferior derecho—para evaluación patológica. Además, se recogieron cuatro muestras de biopsia de fórceps, dos del segmento basal anterior y dos del segmento superior del lóbulo inferior derecho, para evaluación microbiológica. Las muestras de patología se enviaron a un centro de atención terciaria para ser revisadas por un patólogo pulmonar con experiencia en EPI.

De acuerdo con la morfología, el paciente fue diagnosticado con un tumor que se caracterizó como adenocarcinoma metastásico con diseminación linfangítica (Figuras 2 y 3). Las células tumorales fueron positivas para queratina y negativas para CD31, confirmando así el diagnóstico. Una segunda ronda de tinción histológica fue negativa para el factor de transcripción tiroidea 1, GATA 3, mamaglobina y proteína líquida-15 de enfermedad quística macroscópica (GCDFP-15), por lo que se excluyeron los pulmones y la mama como primarios. Como CDX2 fue fuertemente positivo, se sospechó primario gástrico. El diagnóstico diferencial en el primario gastrointestinal superior o primario pancreatobiliar en esta etapa de tinción respaldó la suposición.

Figura 2
Hematoxilina y eosina-portaobjetos teñido de cryobiopsy de pulmón. Flecha que apunta a la invasión linfovascular de células tumorales.

Figura 3
Hematoxilina y eosina-portaobjetos teñido de cryobiopsy de pulmón. Flecha apuntando a adenocarcinoma.

A partir de entonces, el paciente se sometió a una tomografía computarizada repetida del abdomen y la pelvis, que no reveló ninguna masa o anomalía que sugiriera una prueba primaria. Tres semanas después de la biopsia broncoscópica, se sometió a una endoscopia superior, que reveló una masa gástrica ulcerada que ocupaba el cardias y el antro del estómago. Las biopsias de la masa revelaron adenocarcinoma invasivo de moderado a pobremente diferenciado con invasión linfovascular (Figura 4).

Figura 4
Lámina de Biopsia Gástrica teñida con hematoxilina y eosina: flecha que señala adenocarcinoma gástrico.

Dos días después de las biopsias endoscópicas, el paciente fue visto por un oncólogo en un entorno ambulatorio donde se discutieron varias opciones de quimioterapia que iban desde regímenes agresivos, como FOLFOX, hasta el 5 FU menos agresivo con leucovorina. Sin embargo, el paciente declinó el tratamiento. Posteriormente, fue hospitalizada tres veces, con 2 semanas de diferencia, por empeoramiento de la disnea y fue tratada con toracocentesis en cada ocasión. Durante sus últimos ingresos, se le colocó un tubo torácico debido a neumotórax iatrogénico después de la toracocentesis. El paciente experimentó un empeoramiento de la disnea y la hipoxemia, y se iniciaron medidas de confort. La paciente falleció 10 días después de la última hospitalización, aproximadamente 2 meses después de su diagnóstico.

2. Discusión

Presentamos el caso de malignidad gástrica oculta con carcinomatosis linfangítica pulmonar (PLC).

La metástasis pulmonar es poco frecuente con el cáncer gástrico, que representa menos del uno por ciento de la metástasis a distancia. El patrón de metástasis pulmonar más frecuente es el hematógeno, que representa el 52,3%, seguido de la metástasis pleural (35,2%), y la diseminación linfangítica es el menos común de este patrón raro, que representa solo el 26,4% de las metástasis pulmonares . En la tomografía computarizada del abdomen no se observaron lesiones gástricas ni anomalías en otras vísceras. Su tomografía torácica reveló engrosamiento del tabique interlobular. La ausencia de agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares y masas o nódulos pulmonares excluyó el diagnóstico de malignidad. A pesar de las anomalías generalizadas del parénquima pulmonar, no hubo compromiso ganglionar. La linfadenopatía mediastínica o hiliar se observa comúnmente con diseminación linfangítica , pero el compromiso de los ganglios linfáticos no es esencial. El mecanismo de diseminación linfangítica es la embolia tumoral hematógena a los pulmones y rara vez debido a diseminación linfangítica contigua .

El diagnóstico de cáncer metastásico con carcinomatosis pulmonar a menudo se retrasa meses desde el inicio de los síntomas y los estudios de imágenes. Este retraso se debe principalmente a dos atributos que están fuertemente asociados con su presentación y los estudios de imágenes. En primer lugar, las características del paciente desempeñan un papel importante. La mayoría de los pacientes presentan tos seca y disnea debido a compromiso del parénquima pulmonar, independientemente del origen del primario. Por lo tanto, el análisis de los síntomas se realiza y no implica pruebas de diagnóstico por imágenes o de diagnóstico, que pueden revelar el primario. La edad de un paciente suele ser menor que la de un paciente de cáncer de pulmón típico porque una amplia variedad de cánceres que ocurren a una edad temprana pueden presentarse con diseminación linfangítica. Los pacientes a menudo no fuman, lo que reduce la sospecha de cáncer de pulmón. Además, a menudo se trata empíricamente a los pacientes con antibióticos para la presunta infección de las vías respiratorias y con inhaladores para la disnea.

En segundo lugar, un radiólogo a menudo es engañado por los patrones de imágenes, ya sea en rayos X de tórax o TC de tórax, y el médico solicitante puede estar convencido de un diagnóstico de EPI. El patrón de TC del PLC es muy similar al de muchos ILD, incluida la sarcoidosis, que es una tarea ardua de diferenciar. Existen diferencias sutiles, pero no son fáciles de detectar e incluyen una gran afectación de los septos interlobulares y el intersticio en el PLC y una mayor distorsión del lóbulo pulmonar secundario debido a la fibrosis en el sarcoide . Por lo tanto, debido a la presentación clínica y los patrones radiográficos, nuestro enfoque se centró en el diagnóstico de una enfermedad del parénquima pulmonar primaria subyacente, específicamente una EPI, en lugar de lanzar una red más amplia, que habría incluido un examen de malignidad.

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando la base de datos PubMed para estudios que reportaban casos de carcinomatosis linfangítica que los médicos tratantes sospechaban que era una EPI. Las publicaciones extraídas se enumeran en la Tabla 1 . Se incluye información sobre los tipos de retrasos que se produjeron en los informes de casos (Tabla 1), que incluyeron el intervalo de tiempo desde la primera aparición de un síntoma hasta el primer contacto con un médico y el intervalo desde el inicio de los síntomas, el diagnóstico y la presentación hasta la muerte.

S. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Edad/sexo 15
F
7
M
31
F
45
F
53
F
63
M
62
F
62
M
39
F
24
M
30
M
30
M
25
M
62
M
Síntomas Tos, sollozo, letargo, saciedad, anorexia Dificultad respiratoria Tos seca, disnea Tos seca Tos productiva y disnea Disnea y tos progresiva Disnea progresiva, pérdida de peso y erupción cutánea. Empeoramiento de la disnea Disnea, tos seca. Tos seca, sudores nocturnos, disnea hemoptisis Tos seca, sudores nocturnos, disnea al esfuerzo, pérdida de peso Tos, sollozos, fiebre y dolor torácico. Tos, disnea al esfuerzo Disnea, tos seca fiebre durante seis semanas
TC torácica Septos interlobulares engrosados Linfadenopatía mediastínica, infiltrados intersticiales B/l Linfadenopatía mediastínica. Septos interlobulares engrosados, opacidades de vidrio esmerilado Engrosamiento del septo interlobular, GGO disperso, nodularidad a lo largo de fisuras, Engrosamiento intersticial, pavimentación loca, linfadenopatía mediastínica LN med agrandado, engrosamiento reticular difuso, patrón reticular-nodular. Opacidades reticulonodulares difusas y en vidrio esmerilado, derrames pleurales Reticulaciones subpleurales nódulos pulmonares, LN mediastínico agrandado Opacidades intersticiales y en vidrio esmerilado. Linfadenopatía mediastínica limítrofe Opacidades de vidrio esmerilado, septos interlobulares difusamente engrosados, LN mediastínico e hiliar agrandado Engrosamiento de los septos peribroncovasculares, intersticiales e interlobulares. Opacidades de vidrio esmerilado Linfadenopatía mediastínica y patrón intersticial reticulonodular. Diffuse interstitial prominence Bilateral interstitial infiltrates
Diagnostics Open lung biopsy Open lung biopsy Transbronchial biopsy Open lung biopsy Bronchoalveolar lavage Transbronchial biopsy Bronchoalveolar lavage negative, cervical skin biopsy positive Bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy VATS surgical biopsy Bronchoalveolar lavage. Central bronchoscopic biopsies. Gastric origin by EGD. El lavado broncoalveolar mostró células atípicas. No se pudieron realizar biopsias transbronquiales. No se pudo completar la broncoscopia. Diagnosed by surgical lung biopsy Open lung biopsy Transbronchial biopsy, prostate biopsy
Diagnosis Adenocarcinoma unknown primary Renal adenocarcinoma Adenocarcinoma of colon Signet ring gastric adenocarcinoma Melanoma Signet ring gastric adenocarcinoma Signet ring gastric adenocarcinoma Pulmonary adenocarcinoma Gastric adenocarcinoma Gastric adenocarcinoma with focal signet ring. el anillo de sellar de células de adenocarcinoma gástrico en la EGD biopsia adenocarcinoma Pulmonar adenocarcinoma Pulmonar el adenocarcinoma de Próstata
la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico (días) 107 NA 180 117 Más de 30 días 150 180 NA NA 60 60 NA 379 42
Síntoma de la muerte (días) 108 NA 191 119 NA 159 180 NA NA NA NA NA 382 NA
Presentación a la muerte (días) 70 NA 16 29 NA NA 67 NA NA NA NA NA 17 NA
el Diagnóstico de la muerte (días) 1 NA 11 12 NA 7 7 NA NA NA NA NA 3 NA
Therapy prior to diagnosis Prednisone, clarithromycin, salbutamol, antitubercular, antipneumocystis therapy. NA Steroids for sarcoidosis. Folfox after diagnosis Ciprofloxacin and erythromycin for bronchitis, right heart Cath, sildenafil, and ambrisentan for Pulm HTN. Vancomycin and piperacillin-tazobactam Antibiotics and steroids Immunosuppressive therapy NA Steroids Broad-spectrum antibiotics for 14 days, high dose steroids Piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, and oseltamivir NA Antibiotics. Not applicable. Survived.
Setting of diagnosis ICU vent NA Post biopsy, ICU, vent ICU. Biopsia durante la intubación, postdiagnóstico paliativo No en la UCI UCI con soporte de ventilación NA No en la UCI NA NA Na UCI NA
Metástasis No disponible (NA) NA Columna torácica y lumbar Pared abdominal, tibia, fémur, húmero derecho, columna lumbar NA NA Piel Metástasis pulmonar y espinal contralateral. NA de Pulmón, la pleura, el derecho de las costillas, el ilíaca derecha hueso NA NA NA NA
Autor Gilchrist et al., Eur Resp Review Vanclaire et al., Arch Fr Pediatrics Thomas y Lenox, CMAJ Khachekian et al., J Am Osteópata Assoc. Biswas et al., Am Journal of Medicine Dikis et al., Clínicas en Cirugía Wang et al., Póster, reunión en el pecho Guler et al. , Journal of clinical respiratory disease & care. Gleason et al., J de investigación clínica y diagnóstica Moubax et al., Notas de investigación de BMC Meltem et al., Diario torácico turco Blanco et al., An Med Interna Mapel et al.,
Cáncer de pulmón
Cohen et al. ,
la Respiración
Tabla 1
informes de Casos de PLC como sospechosos de un ILD.

Los retrasos en el diagnóstico del diagnóstico primario de cáncer de pulmón varían de 7 días a 6 meses y desde el inicio de los síntomas hasta el contacto con un médico . El ensayo más grande que ha investigado a 380 pacientes consecutivos con cáncer primario de pulmón encontró que la mediana de duración desde el inicio de los síntomas hasta la visita con un médico fue de 7 días, que desde la visita del médico hasta el diagnóstico fue de 31 días y que desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 50 días . Como se muestra, los tiempos de espera son similares a los retrasos en el diagnóstico de cáncer de pulmón primario.

La razón del retraso en el diagnóstico de PLC puede deberse a la mala interpretación de la presentación y la anormalidad radiográfica por parte del médico tratante, y dicho retraso reduce la duración de la supervivencia de los pacientes después del diagnóstico. Para agravar esta grave situación, los pacientes pasan el resto de su vida bajo cuidados intensivos mientras se someten a procedimientos invasivos para diagnosticar lo que se malinterpretó como EPI. La tasa general de supervivencia a 5 años para el cáncer de pulmón en todos los estadios es de 19,4% . En comparación, como se muestra en la tabla, varios diagnósticos de PLC ocurrieron en la unidad de cuidados intensivos en pacientes con ventilación, y la mayoría de ellos murieron en un día a pocas semanas después.

La mala interpretación del PLC como EPI es más probable que ocurra si el estudio de imagen muestra hallazgos de solo carcinomatosis pulmonar, es decir, solo cambios intersticiales, que son muy similares a muchas EPI, sin masa pulmonar ni nódulo. Aunque muchas ILD se presentan con agrandamiento de los ganglios linfáticos, la presencia de agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos o hilarales aumenta la sospecha de malignidad.

El paciente en este reporte de caso no tenía linfadenopatía mediastínica o hiliar, a diferencia de la mayoría de los pacientes con carcinomatosis pulmonar que tienen linfadenopatía. Si la linfadenopatía mediastínica o hiliar estuviera presente, se habría considerado un enfoque mucho más conservador, como una biopsia del ganglio linfático con ecografía endobronquial con biopsia de fórceps transbronquial o sin esta. En cambio, debido a la presentación, se llevó a cabo un abordaje mucho más invasivo de lo necesario para el diagnóstico de neoplasias malignas, como la criobiopsia transbronquial. La criobiopsia transbronquial es una nueva técnica que permite a los neumólogos obtener un espécimen más grande que la biopsia transbronquial con pinzas tradicional , pero es objeto de investigación si puede servir como alternativa a la biopsia quirúrgica para el diagnóstico de ILDs. Sin embargo , los riesgos de neumotórax y sangrado son mayores que los de la biopsia con fórceps, pero la morbilidad general es menor que la de la biopsia pulmonar quirúrgica . Por lo tanto, los pacientes con PLC se someten a biopsias más invasivas de las necesarias para obtener un diagnóstico, como biopsias pulmonares quirúrgicas, debido a la semejanza con la EPI en las exploraciones por TC. Sin embargo, las limitadas opciones terapéuticas disponibles para las ILDs impiden que muchos pacientes se sometan a una biopsia diagnóstica, ya que el neumólogo considera que los procedimientos diagnósticos son demasiado riesgosos . Por lo tanto, esta práctica puede poner a los pacientes en riesgo de no recibir un diagnóstico de una afección letal mientras reciben tratamiento empírico para la EPI.

ILD es más frecuente que PLC. Por lo tanto, debido a la similitud en la presentación , los médicos primero buscarán e investigarán el diagnóstico de EPI, por lo tanto, serán engañados. Curiosamente, el diagnóstico erróneo del PLC ocurre con una entidad de enfermedad aún menos común, es decir, la enfermedad de Erdheim-Chester, que se presenta como PLC . La enfermedad de Erdheim–Chester es una enfermedad rara incluida en la lista de la Organización Nacional para Trastornos Raros. Por lo tanto, hay precedencia para el diagnóstico erróneo de PLC, no solo con ILD, sino también con otras condiciones, lo que justifica investigaciones sólidas que permitan sacar conclusiones definitivas.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Agradecimientos

Las imágenes de portaobjetos de patología fueron proporcionadas por el Departamento de Patología, Benefis Medical Center, Great Falls, MT.