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Perioperatoria consideraciones de lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido Paranjpe JS, Thote RJ

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Año : 2016 | Volumen : 9 | Número : 1 | Página : 91-94

Consideraciones perioperatorias del lupus eritematoso sistémico y el síndrome antifosfolípido
Jyotsna Satish Paranjpe, Ravikiran Jangonda Thote
Departamento de Anestesia, Bharati Vidyapeeth Facultad de Medicina de la Universidad, Sangli, Maharashtra, India

Fecha de publicación en la Web 22 de diciembre-2015

Dirección de Correspondencia:
Jyotsna Satish Paranjpe
Departamento de Anestesia, Bharati Vidyapeeth Seemed University Medical College, Sangli, Maharashtra
India
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Cómo citar este artículo:
Paranjpe JS, Thote RJ. Consideraciones perioperatorias del lupus eritematoso sistémico y el síndrome antifosfolípido. Med J DY Patil Univ 2016;9:91-4

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Paranjpe JS, Thote RJ. Consideraciones perioperatorias del lupus eritematoso sistémico y el síndrome antifosfolípido. Med J DY Patil Univ 2016; 9: 91-4. Disponible en: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno inflamatorio autoinmune crónico del tejido conectivo con presentación heterogénea. El LES no es una afección rara; su prevalencia estimada es de 1 por 1000 habitantes, con una proporción de hombres a mujeres de 1:9. , afecta principalmente a las mujeres en edad fértil, también tiene un componente étnico, las mujeres negras se ven afectadas 3 veces más que las blancas. La disfunción orgánica múltiple asociada con LES es causada por autoanticuerpos y destrucción de tejidos mediada por complejos inmunitarios. Aunque el LES se atribuye en gran medida a procesos autoinmunes, la exposición a ciertos medicamentos (fenotiazinas, procainamida, quinidina, fenitoína, hidralazina) puede inducir una enfermedad similar al lupus o exacerbar el LES. El LES inducido por medicamentos se presenta solo como artralgias y serositis, que se resuelven después de la interrupción del medicamento. ,
Existe una variación considerable en la presentación clínica del LES, que va desde las características agudas con la clásica «erupción de mariposa» eritematosa malar hasta una enfermedad mortal progresiva, más comúnmente causada por complicaciones de patologías renales, cardiovasculares, pulmonares y del sistema nervioso central. La alteración de la inmunidad normal, la inflamación crónica y la terapia inmunosupresora hacen que estos pacientes sean particularmente susceptibles a las infecciones, que juegan un papel importante en la morbilidad y mortalidad en el LES.

Las Clínicas Colaboradoras de American College of Rheumatology and Systemic Lupus International han establecido criterios para el diagnóstico de LES. Un paciente debe presentar al menos 4 de las 11 características . ,,,,

Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de LES
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Estos criterios estándar confieren un 95% de especificidad y un 85% de sensibilidad para el diagnóstico de LES. El anticuerpo antinuclear positivo (ANA) es la prueba más sensible y óptima para la detección del LES. Sin embargo, el ANA se observa con frecuencia en otros trastornos autoinmunes, mientras que el ADN de doble cadena y los anticuerpos anti-Smith son más específicos para el LES. ,, El riesgo de tromboembolismo aumenta en un 53% cuando se detectan anticuerpos antifosfolípidos (lPA), anticuerpos anticardiolipina (lCA) o anticuerpos anticoagulantes lúpicos (LAC) en pacientes con LES. El aumento de los títulos anti-dsDNA puede predecir brotes de lupus, especialmente cuando se combina con niveles decrecientes de complemento C3/C4. ,, La actividad de LAC es causada por autoanticuerpos a: Glucoproteína Beta 2-I realiza un cribado de coagulación para detectar prolongación en el ensayo de coagulación dependiente de fosfolípidos (tiempo de tromboplastina parcial activada ). Sin embargo, un TTPa normal no excluye la LAC. A pesar de los avances, se debe reconocer que no existe una prueba de laboratorio definitiva para el diagnóstico o monitoreo del LES.
Los pacientes con LES leve, definidos por afectación musculoesquelética y cutánea, generalmente son tratados con antimaláricos, glucocorticoides y antiinflamatorios no esteroideos. Se considera que los pacientes con compromiso de órganos importantes, como los sistemas renal, hematológico, pulmonar, cardíaco y nervioso, tienen LES de moderado a grave. Estos pacientes se benefician de un tratamiento más intenso con agentes inmunosupresores, citotóxicos y biológicos con una monitorización adecuada de la toxicidad. Además, un nuevo fármaco belimumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la diferenciación de linfocitos B y la autorreactividad, muestra resultados prometedores en pacientes con enfermedad activa.
La mayoría de estos pacientes reciben esteroides a largo plazo y otros medicamentos inmunosupresores como Rituximab, que deben continuarse en el preoperatorio. El cese abrupto de los glucocorticoides o la respuesta al estrés asociada con la cirugía podría precipitar una crisis addisónica, ya que pueden tener supresión del eje hipotalámico hipofisario (HPA). La integridad del eje HPA se puede comprobar mediante el nivel de cortisol en plasma y la prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica de 250 µg.

En el período perioperatorio, el LES puede presentar grandes desafíos para el anestesiólogo debido a vías aéreas difíciles imprevistas, daño acumulado en los órganos, defectos de coagulación y regímenes de manejo complejos. El LES requiere evaluaciones preoperatorias extensas de los pacientes, que incluyen la obtención de historiales clínicos detallados y exámenes físicos. Se requiere una planificación anestésica cuidadosa adaptada al paciente individual y una monitorización intraoperatoria de todos los sistemas de órganos afectados, en particular la función renal, pulmonar y cardiovascular. La afectación renal o hepática puede afectar el metabolismo y la eficacia de fármacos comunes, incluyendo anestésicos intravenosos e inhalados, analgésicos, inhibidores neuromusculares, inhibidores de la colinesterasa y antagonistas muscarínicos. Los pacientes tratados con ciclofosfamida pueden prolongar los efectos de la succinilcolina debido a su efecto inhibidor sobre la colinesterasa. , Los pacientes con LES pueden tener ulceración de la mucosa, artritis cricoaritenoide, patología laríngea que incluye parálisis del nervio laríngeo recurrente o disfunción de la articulación temporomandibular que resulta en una intubación difícil. , En casos de daño extremo a órganos terminales, está indicado el uso de remifentanilo y cisatracurio, ambos metabolizados a través de procesos que son independientes de órganos terminales. El LES predispone a la aterosclerosis acelerada y el riesgo relativo de infarto de miocardio (IM) es 52 veces mayor en mujeres con LES de entre 35 y 44 años. Los anticuerpos de lPA causan IM con arterias coronarias normales. Los accidentes cerebrovasculares y la mielitis transversa son neuromanifestaciones importantes que se presentan de forma aguda o subaguda.
El manejo perioperatorio debe adaptarse al paciente individual. El bloqueo raquídeo se puede administrar con recuento de plaquetas >50.000/cumm y el bloqueo epidural se puede administrar con recuento de plaquetas > 1.00.000/cumm. El grupo de trabajo II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda la transfusión de plaquetas, si el recuento de plaquetas es < 20.000 / cumm y hay signos clínicos de sangrado.
Se debe mantener una asepsia estricta para procedimientos invasivos como la canulación de la vía central, la inserción de la vía arterial y los bloqueos intratecales debido a un mayor riesgo de infecciones. El mantenimiento de la normotermia mediante el uso de líquidos calientes y la cobertura de las partes expuestas del cuerpo disminuye el impacto del fenómeno de Raynaud. El uso de bloqueadores de los canales de calcio o nitroglicerina que relajan las paredes de los vasos sanguíneos reduce la frecuencia o gravedad de los ataques.

El síndrome antifosfolípido secundario al LES necesita una mención especial y se caracteriza clínicamente por pérdida fetal recurrente (90%), tromboembolismo venoso (TEV) (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar), oclusiones arteriales (accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio). El diagnóstico requiere trombosis vascular documentada o resultados adversos recurrentes en el embarazo con pruebas de laboratorio de anticuerpos de LAC o anticuerpos de lPA (lCA), IgG e IgM medidos en 2 o más ocasiones con un intervalo de al menos 6 semanas. La heparina inhibe el complemento y protege el embarazo.
El tratamiento perioperatorio de los pacientes que reciben terapia antitrombótica se basa en (1) una evaluación del riesgo del paciente de tromboembolismo y (2) una evaluación del riesgo de hemorragia perioperatoria .

Cuadro 2: Evaluación de riesgos: Tromboembolismo versus sangrado
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Abordar estos problemas determinará si la terapia antitrombótica se interrumpe alrededor del momento de la cirugía o el procedimiento y, de ser así, si se considera la anticoagulación en puente .

Figura 1: Estrategia de puente para el manejo antitrombótico perioperatorio
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Anticoagulación en Puente Arriba

Aunque no existe un régimen universalmente aceptado, la estrategia de puente para la anticoagulación es la administración de un anticoagulante de acción corta, que consiste en heparina subcutánea (SC) de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) intravenosa (IV), durante un período de 10 a 12 días durante la interrupción de la terapia con antagonistas de la vitamina K (AVK) cuando la la proporción (INR) no está dentro de un rango terapéutico. Si los pacientes tienen un INR > 1,5 en el preoperatorio, se debe corregir con dosis bajas (1 mg) de vitamina K por vía oral.
Un régimen de puente de heparina de dosis altas (dosis terapéuticas) implica la administración de una dosis anticoagulante similar a la utilizada para el tratamiento del TEV agudo o de un síndrome coronario agudo (por ejemplo, enoxaparina) 1 mg/kg dos veces al día o 1,5 mg/kg al día, o HNF intravenosa para lograr un TTPa de 1,5 a 2 veces el TTPa de control. La protamina se puede utilizar para revertir los efectos de la HNF monitoreada por el tiempo de coagulación activado.
Un régimen de heparina de dosis baja (dosis profiláctica) implica la administración de una dosis que se usa, por lo general, para prevenir el TEV postoperatorio (por ejemplo, enoxaparina 30 mg dos veces al día o 40 mg al día, dalteparina 5.000 UI al día, HNF 5.000-7.500 UI dos veces al día). Aunque la HBPM o HNF en dosis bajas es eficaz para prevenir el TEV después de la cirugía, no hay pruebas de que tales regímenes de heparina en dosis bajas sean eficaces para prevenir la tromboembolia arterial, incluso el accidente cerebrovascular.

La heparina de bajo peso molecular o la HNF no deben reanudarse en un momento determinado después de una cirugía o procedimiento sin considerar el riesgo de sangrado anticipado o la adecuación de la hemostasia postoperatoria. Si se utiliza un puente de dosis terapéutica en pacientes con alto riesgo de sangrado postoperatorio, su inicio debe retrasarse durante 48-72 h después de la cirugía cuando se haya logrado una hemostasia quirúrgica adecuada. Si el sangrado continúa más allá de las 72 h, las opciones incluyen un régimen de puente de heparina a dosis bajas o la reanudación de AVK solos sin puente postoperatorio. La HNF puede ser especialmente útil, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal grave o dependencia de diálisis en los que se deben evitar las HBPM. Se puede considerar la anticoagulación en puente con HNF para la administración extrahospitalaria utilizando un régimen SC de dosis fija, basado en el peso (250 UI/kg dos veces al día) que no requiera monitorización del TTPa.
Dado que se carece de datos de ensayos controlados aleatorios, existe una variabilidad considerable en el tipo de anticoagulante (HBPM o HNF), la intensidad de la anticoagulación (dosis terapéutica, dosis baja o dosis intermedia) y el momento de la administración perioperatoria.
Es necesario un seguimiento cercano del paciente durante el período postoperatorio temprano, ya que las posibles complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas ocurren durante las 2 semanas iniciales después de la cirugía mientras el paciente está en casa. En los pacientes que se someten a una cirugía mayor u otro procedimiento invasivo mayor, la interrupción de la terapia antitrombótica suele ser necesaria para minimizar el riesgo de sangrado perioperatorio. La continuación de la terapia con AVK o aspirina en el período perioperatorio confiere un mayor riesgo de sangrado.
El pronóstico del LES ha mejorado de manera constante, con una supervivencia más larga que resulta en más pacientes que se presentan para cirugía. Dada la heterogeneidad de esta enfermedad y su capacidad de afectar a cualquier órgano del cuerpo, el manejo anestésico y perioperatorio sigue dependiendo de la perspicacia clínica y la comprensión de los problemas médicos en juego en estos pacientes.

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