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Ir a la Arteria Radial Distal : Tips & Pearls

A. Fauzi Yahya
Departamento de Cardiología y Medicina Vascular Universidad Padjadjaran/Hospital General Hasan Sadikin
Bandung-Indonesia

El acceso transradial distal (dTRA) en la caja de tabaco anatómica es un enfoque recientemente emergente para la intervención cardíaca y ganó creciente popularidad entre los cardiólogos intervencionistas.
Este novedoso enfoque puede superar algunos inconvenientes de la canulación radial estándar en varios aspectos.

Historia

Los Drs Avtandil Babunashvili y Alexandr Kaledin de Rusia fueron los primeros en introducir el concepto de dTRA. El Dr. Babunashvili utilizó inicialmente el acceso distal para recanalizar de forma retrógrada las arterias radiales ipsilaterales ocluidas (1). El Dr. Kaledin presentó datos en 2014 en la reunión de EuroPCR sobre un gran grupo de pacientes sometidos a acceso radial distal. Ambos operadores influyeron en el Dr. Farshad Roghani-Dehkordi de Irán para que intentara el acceso distal él mismo porque muchas de sus pacientes usan brazaletes que cubren el antebrazo. El Dr. Roghani presentó una serie de pacientes sometidos a acceso radial distal en el Tercer Curso Transradial de Isfahán en Irán en 2016, donde el Dr. Kiemeneij también dio conferencias (2,3). El Dr. Kiemeneij informó por primera vez de la dTRA izquierda en la caja de tabaco anatómica para terapia intervencionista en 2017 (2). Poco después de su artículo publicado, se realizaron varios estudios grandes para evaluar la seguridad y viabilidad de este nuevo enfoque. Este novedoso enfoque se difundió rápidamente a través de Twitter y otras redes sociales, a diferencia de las reuniones o publicaciones presenciales tradicionales.

Punto de Vista anatómico

La arteria radial desciende a lo largo del lado lateral del antebrazo por encima del radio hacia la muñeca, donde es palpable entre el tendón del flexor carpi radialis medialmente y el borde anterior del radio donde se encuentra el acceso transradial convencional (TRA). En la muñeca, la arteria radial da lugar a la rama palmar superficial, que pasa a través de los músculos tenares, y se anastomosa con el extremo de la arteria cubital para formar el arco palmar superficial. Distalmente, la arteria radial se enrosca poster-lateralmente para pasar a la cara dorsal de la muñeca (4). La arteria radial se anastomosa con la rama profunda de la arteria cubital para completar el arco palmar profundo. A veces, el arco palmar superficial y profundo está incompleto o no desarrollado.

Hay 2 sitios donde se puede sentir el pulso de la arteria radial en el dorso de la mano (Imagen 1). La primera es la caja de rapé anatómica, que es un espacio de depresión triangular en el aspecto radial y dorsal de la mano, que aparece cuando se extiende el pulgar.

La caja de tabaco tiene tres bordes, piso y techo. El borde medial es el tendón del extensor pollicis longus muscular. Está rodeado lateralmente por los tendones del abductor largo del pulgar y extensor pollicis brevis músculos. El borde proximal es un proceso estiloide del radio.

La caja de rapé anatómica tiene un «basamento óseo» compuesto por radio distal, escafoides, trapecio y la base del primer hueso metacarpiano . El techo está formado por la piel y la fascia superficial, en donde podemos encontrar la vena cefálica y la rama superficial del nervio radial . En consecuencia, la arteria radial en esta área es fácilmente palpable y comprimida hasta la hemostasia.
Otro sitio de punción disponible de la arteria radial distal es el primer espacio intermetacarpiano, precisamente en el vértice del ángulo entre el extensor largo y el segundo hueso metacarpiano
. Como una continuidad de la arteria radial en la tabaquera anatómica, la arteria radial en esta área es demasiado superficial (4,5).
La mayoría de las investigaciones han aplicado el enfoque distal en la caja de tabaco anatómica. Los intentos en el primer espacio metacarpiano son raros, posiblemente debido al mayor desafío técnico y la mayor tasa de fallas.

Las perlas

El enfoque radial distal se considera un refinamiento adicional del acceso radial rutinario estándar y proporcionan una opción de acceso adicional no femoral. Los pacientes con diversas limitaciones ortopédicas, incluidos los hombros y codos congelados, que no pueden supinar su brazo, pueden beneficiarse de esta nueva posición del brazo.

El abordaje DTRA snuffbox puede disminuir potencialmente la incidencia de oclusión de la arteria radial debido a las dos redes arteriales diferentes en la muñeca, a saber, una superficial y otra profunda, que conectan la arteria radial con la arteria cubital formando el arco palmar.

Otra ventaja potencial de la ATRd es la capacidad del paciente para movilizar sus muñecas sin un mayor riesgo de complicaciones vasculares dada la presión directa de la banda hemostática contra el hueso escafoides. Este enfoque puede reducir potencialmente la duración de la hemostasia. La arteria radial proximal se puede conservar para procedimientos futuros, como injertos de derivación o derivaciones arteriovenosas.
También hay varias ventajas adicionales de usar el acceso radial distal izquierdo (ldTRA). Estos incluyen una mayor comodidad del operador durante el procedimiento (Imagen 2) y una menor exposición a la radiación, la capacidad de realizar angiografía en pacientes con CRM previa con injerto de LIMA. Los pacientes diestros no necesitan ser molestados por el movimiento restringido de la mano derecha después del cateterismo.

Posición de trabajo natural del operador durante la realización de la ICP a través de la arteria radial distal izquierda

Limitaciones

Las limitaciones del abordaje distal de la arteria radial izquierda son similares a las de todos los accesos a la arteria radial, que incluyen tortuosidad de la arteria radial, varianzas anatómicas, tortuosidad subclavia que impide la canulación exitosa.

Al igual que con cada procedimiento nuevo, hay una curva de aprendizaje para el enfoque dTRA. La punción del dTRA puede ser un desafío y requiere más tiempo debido a su diámetro más pequeño. Kim et al. reportó que el diámetro promedio de la arteria radial en la caja de rapé anatómica fue de 2,57 mm en 101 individuos coreanos, mientras que es de 2,65 mm en la muñeca. Las mujeres tienen un diámetro más pequeño y una tasa de punción de falla de la arteria radial distal más alta que el hombre. (6) La arteria radial distal de pequeño calibre puede limitar el tamaño de las vainas y catéteres utilizados. Esto puede afectar el éxito de procedimientos de alta complejidad. En pacientes seleccionados, el uso de la vaina de 7 Fr es factible y seguro (7).

Otro problema es la longitud de los catéteres. La mayoría de los catéteres están diseñados para el sitio de punción convencional en la actualidad, por lo que estos dispositivos podrían no ser lo suficientemente largos cuando el sitio de punción mide aproximadamente 5 cm y soplan el sitio convencional. Los operadores pueden tener que realizar un procedimiento coronario» en la punta » del catéter, especialmente en pacientes más altos.

Una revisión de la literatura más reciente sobre el acceso radial distal revela relativamente pocas complicaciones relacionadas con el procedimiento notificadas. La mayoría de los casos reportados son hematomas de manos de diversos grados. Otros incluyen la oclusión de la arteria radial y la disección. Se notificó un caso de seudoaneurisma (PSA) en un paciente que se sometió a una angiografía coronaria vía dTRA 3 meses antes (8).

Técnica de punción

En el caso de acceso radial distal derecho, la parte superior del brazo derecho se posiciona de manera semi-pronada. Para acceder a la arteria radial distal izquierda, la mano izquierda se inclina hacia la ingle derecha del paciente. Después de la desinfección, se cubre al paciente con una cortina estéril y se le pide que sujete el pulgar debajo de los otros cuatro dedos, con la mano ligeramente secuestrada. Después de la desinfección y la anestesia local, la arteria se perfora preferiblemente con una aguja abierta de calibre 21 (G), en un ángulo de 30-45 grados en una dirección lateral a medial. La aguja se dirige al punto de pulso más fuerte, proximalmente en la caja de rapé anatómica. No se recomienda una punción continua, ya que la aguja tocará el periostio de los huesos escafoides o trapeziales, lo que puede ser doloroso. La punción guiada por ultrasonido puede ser útil para evaluar la ubicación distal de la arteria radial.

Después de una punción exitosa, un 0 flexible, suave y en forma de J.se inserta un cable metálico de 21″. Esto es seguido por una pequeña incisión en la piel y la inserción de la vaina. Como la piel dorsal de la mano es más gruesa que el lado palmar, algunos operadores sugieren hacer una incisión en la piel más profunda e insertar el introductor primero antes de introducir toda la vaina de ensamblaje (video 1). Se administra un cóctel espasmolítico que consiste en 200 mcg de nitroglicerina y heparina basada en el peso después de la inserción exitosa de la vaina.

Punción e inserción de la vaina

Manejo de la hemostasia

El acceso distal de la arteria radial tiene el potencial de convertirse en el acceso más seguro y conveniente para la angiografía coronaria y la intervención, debido a su ubicación en la mano directamente por encima de la fila proximal y distal de los huesos carpianos. El hueso proporciona soporte cuando se realiza la compresión hemostática. En contraste, la arteria radial proximal se encuentra más paralela que perpendicular a lo largo del hueso del radio en la muñeca. El acceso a la arteria radial distal tiene la ventaja sobre la arteria femoral de proporcionar una hemostasia más efectiva, ya que es superficial, de fácil acceso por ultrasonido y aproximadamente 4 veces más pequeño en calibre que la arteria femoral.

Se recomienda la hemostasia persistente, lo que significa aplicar la presión suficiente para evitar el sangrado a través de la punción vascular, pero no tanto como para causar un colapso completo del vaso bajo presión, lo que resulta en el cese del flujo. Hay varios métodos de hemostasia. Estos incluyen la aplicación de vendaje elástico con rollo de gasa, el uso de banda TR o dispositivo similar, o banda con vejiga de aire. Ya está disponible en el mercado un dispositivo de hemostasia dedicado para el acceso a la arteria radial distal que proporciona una compresión efectiva y cómoda (¿nombre?). En cualquier caso, la hemostasia en la aRD generalmente se logra dentro de las 3 horas. El paciente puede mover la muñeca incluso mientras se aplica la hemostasia, lo que mejora el nivel de comodidad.

Conclusión

Dominar el acceso transradial distal aumenta las opciones de acceso para los operadores y mejora el nivel de comodidad para los pacientes. La literatura actual indica que el acceso a la arteria radial distal es confiable, seguro y eficaz. Se necesitan más datos en un ensayo controlado aleatorio para evaluar completamente la ventaja de este acceso en comparación con el acceso radial derecho convencional proximal.

  1. Babunashvili A, Dundua D. Recanalización y reutilización de la arteria radial ocluida temprana dentro de los 6 días posteriores al procedimiento de diagnóstico transradial previo. Catéter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. Mantén la mente abierta sobre el acceso radial distal. Digest de Laboratorio de Cateterismo. 2019 Mar; 27(3)
  3. Kiemeneij F. Acceso transradial distal izquierdo en la caja de tabaco anatómica para angiografía coronaria (ldTRA) e intervenciones (ldTRI). EuroIntervention 2017; 13: 851-857.
  4. Cerda A, del Sol M. Snuffbox anatómico y su importancia clínica. Una revisión de la literatura. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone y A. Babunashvili, «Base anatómica y justificación fisiológica del acceso distal a la arteria radial para procedimientos coronarios y endovasculares percutáneos», JACC: Intervenciones Cardiovasculares 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, Y Ahn, MC Kim et al Diferencias de género en el diámetro de la arteria radial distal para el abordaje de la caja de tabaco. Revista de Cardiología 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. Primera experiencia multicéntrica prospectiva con abordaje transradial distal izquierdo para intervenciones de oclusión coronaria crónica total utilizando una capa de deslizamiento delgada de 7 Fr. EuroIntervención 2019; 15: 126-128
  8. Yahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pseudoaneurisma Tras Acceso Transradial Distal Izquierdo. Digest de Laboratorio de Cateterismo 2019; 10 (27)