Articles

Dispositivos de Soporte Circulatorio Mecánico para Shock Cardiogénico: Estado de la Técnica

El enfoque del tratamiento del shock cardiogénico es prevenir la insuficiencia orgánica a través de la reanimación hemodinámica y la optimización, y al mismo tiempo evaluar y tratar una posible causa reversible.

Soporte hemodinámico

La disfunción miocárdica genera una espiral de volumen de ictus reducido, aumentando la presión diastólica ventricular y el estrés de pared, lo que reduce la presión de perfusión coronaria. Además, la disfunción ventricular izquierda (VI) y la isquemia aumentan la rigidez diastólica, lo que eleva la presión auricular izquierda, lo que lleva a congestión pulmonar, hipoxia y empeoramiento de la isquemia. Los mecanismos compensatorios iniciales resultan en la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina–angiotensina–aldosterona. En aproximadamente el 40-50% de los casos, hay una activación concomitante de citoquinas, aumento de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), aumento de los niveles de NO y posterior vasodilatación e hipotensión. La activación de la cascada inflamatoria se asocia con depresión miocárdica. Las citocinas como la interleucina (IL)-1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF)-α y las especies reactivas de oxígeno (ROS) pueden alterar la autorregulación regional, lo que conduce a una alteración de la microcirculación. Esto también podría contribuir a reducir la extracción de oxígeno a nivel de tejido . La mejora de los parámetros hemodinámicos, que refleja la normalización de la macrocirculación, no siempre resulta en la restauración de la microcirculación . Esto ha sido demostrado por estudios en condiciones de pérdida de coherencia hemodinámica donde la reanimación resultó en la normalización de variables hemodinámicas sistémicas, pero no condujo a una mejora en la perfusión microcirculatoria y la oxigenación .

Podemos dividir el manejo hemodinámico de los pacientes con shock cardiogénico en tres pasos.

Paso 1: La evaluación inicial (fase de rescate)

El reconocimiento del shock cardiogénico debe desencadenar una evaluación rápida de la etiología y el perfil hemodinámico basada en la historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio, el electrocardiograma (ECG) y la ecocardiografía. La evaluación y el manejo iniciales se realizan dondequiera que se encuentre el paciente: sala de emergencias, laboratorio hemodinámico, sala de cirugía o unidad de cuidados intensivos (UCI). Incluso en casos de diagnóstico prehospitalario, se debe iniciar un manejo adecuado en esta fase de rescate.

Vía arterial: la presión arterial debe monitorizarse mediante una vía arterial transducida de forma continua. El MAPA objetivo inicial debe ser de al menos 65 mmHg, teniendo en cuenta la variabilidad individual. En este entorno, se prefiere el acceso radial o femoral. Una vía arterial también permite el análisis de gases sanguíneos y la monitorización de lactato arterial. El catéter arterial proporciona el cálculo de la variación de la presión del pulso (VPP), que es un predictor de la respuesta de fluidos en pacientes ventilados mecánicamente cuando es aplicable. El gasto cardíaco mínimamente invasivo puede ser útil en el manejo inicial de los pacientes, utilizando dispositivos basados en el análisis de la forma de onda arterial. Sin embargo, varios estudios han demostrado un rendimiento inconsistente de estos dispositivos en el entorno de estados de gasto cardíaco agudo/muy bajo y shock cardiogénico .

Catéter venoso central: el catéter venoso central (CVC) permite la administración oportuna de líquidos, inotrópicos y vasopresores. A partir del CVC, se pueden obtener variables hemodinámicas importantes, como la presión venosa central (CVP), la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) y la presión venosa central de dióxido de carbono (PcvCO2). El CVC debe insertarse preferentemente en la vena yugular interna, utilizando guía de ultrasonido.Ecocardiografía

: en el contexto del shock cardiogénico, la ecocardiografía transtorácica es esencial para el diagnóstico y el seguimiento terapéutico. En la UCI, se recomienda la ecocardiografía repetida para la evaluación de la función ventricular izquierda y derecha, la disfunción valvular y la exclusión / diagnóstico de complicaciones mecánicas. La ecocardiografía también está emergiendo como una herramienta de monitoreo hemodinámico en la UCI para la estimación del gasto cardíaco, las presiones de llenado cardíaco, para predecir la respuesta al volumen y determinar la respuesta a las intervenciones de cuidados críticos . Las principales ventajas de la ecocardiografía son su no invasividad y su capacidad para evaluar tanto la estructura como la función cardíacas. A partir de la medición de la integral de velocidad y tiempo (VTI) del flujo en el tracto de salida del VI, la medición del tamaño del VD, la búsqueda de derrame pericárdico y la búsqueda de variaciones respiratorias en el diámetro de la vena cava, los intensivistas pueden confirmar y/o definir rápidamente el tipo de choque. Además, los cambios en el gasto cardíaco inducidos por pruebas terapéuticas de respuesta a los líquidos o por administración de líquidos pueden estimarse de manera confiable por los cambios en la IVP, ya que el área del tracto de salida del VI permanece sin cambios durante un corto período de tiempo .

Vasopresores: la norepinefrina se considera el vasopresor de elección en el shock cardiogénico. El análisis de subgrupos de pacientes con shock cardiogénico indicó una mortalidad menor con norepinefrina en comparación con la dopamina . Se especula que el aumento de la frecuencia cardíaca asociado con el uso de dopamina puede contribuir al aumento de los eventos isquémicos. En un estudio reciente de pacientes con shock séptico, la administración de norepinefrina durante la reanimación temprana aumentó la función sistólica cardíaca a pesar del presunto aumento de la poscarga del VI secundario al aumento de la presión arterial . En pacientes con shock vasodilatador refractario a norepinefrina (dosis > 0,2 µg/kg/min), se debe iniciar el tratamiento con vasopresina. Este medicamento está asociado con tasas reducidas de fibrilación auricular y menores requerimientos de terapia de reemplazo renal (RRT) en shock vasodilatador . La epinefrina no debe usarse en shock cardiogénico debido a su efecto en el aumento de los niveles de lactato, en el aumento del consumo de oxígeno y arritmias y también debido a la asociación con mayores tasas de mortalidad .

En un ensayo clínico aleatorizado reciente, la norepinefrina fue superior a la epinefrina en el logro de objetivos hemodinámicos, y la epinefrina aumentó los niveles de lactato en pacientes con shock cardiogénico después de un infarto agudo de miocardio . Un metanálisis de datos individuales de 2.584 pacientes mostró que el uso de epinefrina para el manejo hemodinámico de pacientes con shock cardiogénico se asoció con un aumento del triple del riesgo de muerte .

Inotrópicos: La adición de un agente inotrópico puede ayudar a mejorar el volumen del accidente cerebrovascular después de la estabilización hemodinámica con un vasopresor en el shock cardiogénico. La dobutamina es el tratamiento inicial y (dosis inicial de 2,5 µg / kg / min) puede actuar rápidamente para restaurar el volumen del ictus . El levosimendán y la milrinona, debido a sus propiedades vasodilatadoras, no deben usarse en el manejo del shock cardiogénico.

Líquidos y glóbulos rojos: debido a la vasodilatación que puede ocurrir en el shock cardiogénico, muchos pacientes pueden desarrollar hipovolemia. En estos casos, se debe realizar una evaluación dinámica del estado de los líquidos, a través de parámetros ecocardiográficos y monitores de gasto cardíaco. Un desafío de fluidos identifica y trata simultáneamente el agotamiento de volumen, al tiempo que evita las consecuencias perjudiciales de la sobrecarga de fluidos a través de su pequeño volumen y administración específica .

La transfusión de glóbulos rojos se recomienda de forma individual, de acuerdo con los parámetros hemodinámicos después de la administración de inotrópicos y vasopresores y la evaluación del estado de los líquidos. Por lo general, se necesitan niveles de hemoglobina > 8 g/dL para optimizar el suministro de oxígeno en pacientes con shock. Sin embargo, el valor depende de las circunstancias hemodinámicas, la edad del paciente, las comorbilidades y la respuesta compensatoria a la anemia y al shock .

Paso 2: Optimización y estabilización

La segunda fase del manejo hemodinámico del shock cardiogénico tiene como objetivo optimizar los objetivos hemodinámicos y estabilizar al paciente para prevenir complicaciones. En este contexto, se recomienda una monitorización hemodinámica precisa y se debe realizar una reevaluación de los tratamientos y de la respuesta del paciente. Los objetivos de la atención son optimizar el estado de los fluidos y ajustar las dosis de inotrópicos y vasopresores para mejorar el suministro de oxígeno y la perfusión tisular.Monitorización hemodinámica

: después de recopilar información del examen clínico, la PVC, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el análisis de gases, la ecocardiografía y la evaluación del gasto cardíaco mínimamente invasivo, en la mayoría de los casos es posible tomar decisiones terapéuticas válidas y seleccionar la terapia hemodinámica más adecuada. Si la respuesta del paciente es positiva y el shock se está resolviendo, no es necesario agregar ningún dispositivo de monitoreo adicional. Si la respuesta es inadecuada, se recomienda obtener más información utilizando una técnica avanzada de monitorización hemodinámica. También se recomienda que la monitorización hemodinámica avanzada se utilice antes cuando el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se asocia con shock, ya que en esta situación el manejo de fluidos es aún más difícil. Las dos tecnologías de monitorización hemodinámica consideradas avanzadas son el catéter de arteria pulmonar (PAC) y los sistemas de termodilución transpulmonar . El uso de PAC ha caído en desgracia en las últimas dos décadas debido a la dificultad de medir e interpretar las variables hemodinámicas, así como a la incapacidad de demostrar algún beneficio de su uso en pacientes críticos en ensayos clínicos aleatorizados . Sin embargo, recientemente se ha sugerido que el PAC todavía puede tener un papel clave en el monitoreo hemodinámico de pacientes críticos . Actualmente, el PAC se recomienda en pacientes con shock refractario, en pacientes con shock con disfunción del VD y/o con SDRA, y en la selección del dispositivo de soporte circulatorio mecánico ideal. Su ventaja es que se puede utilizar para medir la presión de la arteria pulmonar y para proporcionar una estimación de la resistencia vascular pulmonar y otras variables hemodinámicas potencialmente útiles, como la presión auricular derecha, el trabajo ventricular izquierdo y derecho, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP), la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), la entrega, el consumo y la extracción de oxígeno .

Se recomienda el uso de termodilución transpulmonar en pacientes con shock severo, especialmente en el caso de SDRA . Esta técnica mide el gasto cardíaco de forma intermitente, pero los dispositivos de termodilución transpulmonar también pueden proporcionar una medición en tiempo real del gasto cardíaco a través del análisis de la forma de onda de presión después de la calibración inicial. El análisis de forma de onda de presión también proporciona continuamente VPP y / o variación de volumen de carrera (VVS), dos marcadores dinámicos de capacidad de respuesta de precarga. La medición del gasto cardíaco es precisa y precisa, incluso en pacientes con TRR de flujo sanguíneo alto. El análisis matemático de la curva de termodilución proporciona otras variables hemodinámicas, como el volumen diastólico final global (GEDV), un marcador de precarga cardíaca, el índice de función cardíaca y la fracción de eyección global, marcadores de función sistólica cardíaca. El agua pulmonar extravascular (EVLW) es una medida cuantitativa del edema pulmonar y el índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI), un marcador de la fuga capilar pulmonar. Por lo tanto, estos dispositivos son particularmente apropiados para guiar el manejo de líquidos en pacientes con insuficiencia respiratoria y circulatoria aguda concomitante, ya que ayudan a los médicos a evaluar la relación beneficio/riesgo de la administración de líquidos. El beneficio se puede evaluar mediante los índices de respuesta a la precarga que proporcionan estos dispositivos (VPP, VVS, respuesta del gasto cardíaco derivada del análisis de ondas de pulso a la elevación pasiva de la pierna o prueba de oclusión espiratoria final). La recomendación de utilizar monitorización hemodinámica avanzada debe aplicarse solo al subgrupo de pacientes con shock que no responden al tratamiento inicial y/o que tienen SDRA asociado .

Paso 3: Ajuste de las terapias

En esta fase, los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente en cuanto a la respuesta al tratamiento. El examen clínico, las variables macrohemodinámicas y microhemodinámicas, los marcadores tisulares de perfusión y, si es posible, la microcirculación deben evaluarse en un abordaje integrador, tratando de discernir el estado circulatorio del paciente. En el caso de la estabilidad hemodinámica, se puede iniciar el destete de medicamentos vasoactivos y el objetivo podría ser reducir la escalada de terapias. Sin embargo, entre 10 y 15% de los pacientes presentan shock refractario que requiere dosis aumentadas de vasopresores e inotrópicos, presentando signos de hipoxia tisular y, en muchos casos, ya desarrollando insuficiencia orgánica. En este entorno, se debe considerar el soporte circulatorio mecánico.

Manejo específico de acuerdo con la etiología del shock cardiogénico

En el caso del shock cardiogénico por síndrome coronario agudo, la revascularización miocárdica es la única terapia basada en la evidencia con beneficio de supervivencia comprobado. La fibrinólisis debe reservarse a los pacientes con IAMCEST cuando no sea posible la intervención coronaria percutánea (ICP) oportuna . El ensayo de choque es uno de los ensayos aleatorizados de hitos en shock cardiogénico . Aunque no mostró una reducción de la mortalidad a los 30 días mediante el manejo temprano basado en la revascularización, ya sea con ICP o injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) , hubo una reducción significativa de la mortalidad a los 6 meses y en el seguimiento a largo plazo . Más del 80% de los pacientes con shock cardiogénico tienen enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda o multivaso . Estos pacientes tienen una mortalidad más alta que los pacientes con enfermedad de un solo vaso. En los últimos años, se ha recomendado la ICP multivaso inmediata de todas las lesiones de alto grado, además de la lesión causante . Sin embargo, el ensayo aleatorizado multicéntrico ICP de Lesión causante frente a ICP Multivaso en Shock Cardiogénico (SHOCK CAUSANTE) mostró un beneficio clínico significativo de una estrategia de solo lesión causante con una reducción en la variable principal de mortalidad a 30 días o insuficiencia renal grave que requirió TRR (45,9% ICP de solo lesión causante frente al 55,4% del grupo de ICP multivaso inmediata; riesgo relativo 0,83; intervalo de confianza del 95% 0,71-0,96; p = 0,01), que se debió principalmente a una reducción del 8,2% en la mortalidad a 30 días (43,3 vs .51,5%; riesgo relativo 0,84; intervalo de confianza del 95% 0,72-0,98, p = 0,03). Dos metanálisis recientes confirmaron un aumento de la mortalidad en el seguimiento a corto plazo con ICP multivaso y un resultado similar en un seguimiento más largo . Los datos de los resultados a un año del ensayo de SHOCK CAUSANTE mostraron que la mortalidad no difería significativamente entre los dos grupos a 1 año; sin embargo, las tasas de rehospitalización por insuficiencia cardíaca y revascularización repetida fueron más altas en el grupo de ICP solo con lesión causante que en el grupo de ICP multivaso en este momento .

Evidencia que compara ICP vs. La CRM mostró que el tipo de revascularización no influyó en el desenlace de los pacientes con shock cardiogénico . En la práctica clínica actual, la CABG inmediata se realiza en menos del 4% de los pacientes . La terapia antitrombótica, incluyendo antiagregantes plaquetarios y anticoagulación, es esencial durante y después de la ICP en pacientes con síndrome coronario agudo. Prasugrel / ticagrelor o clopidogrel están indicados además de aspirina en todos los pacientes sometidos a ICP. Debido a la aparición retardada y alterada de la acción de los antiagregantes plaquetarios orales en pacientes inestables, los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa o cangrelor pueden utilizarse con mayor liberalidad en el shock cardiogénico .

También se debe administrar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular con antiagregantes plaquetarios. No hay ensayos aleatorizados específicos en pacientes con shock cardiogénico, por lo que se aplica la misma recomendación que para otros tipos de síndrome coronario agudo . El diagnóstico etiológico es esencial para mejorar los resultados. La ecocardiografía debe realizarse en la evaluación inicial de pacientes con shock cardiogénico para diagnosticar y tratar rápidamente complicaciones mecánicas de infarto agudo de miocardio, taponamiento cardíaco, insuficiencia valvular aguda o embolia pulmonar. Independientemente de la fase de la terapia, se debe administrar soporte y mantenimiento de órganos de acuerdo con la gravedad del shock.

Soporte circulatorio mecánico

El aumento de dosis de vasopresores e inotrópicos se asocia con un aumento de la mortalidad. El soporte circulatorio mecánico es una parte esencial del manejo del shock cardiogénico y se utiliza comúnmente como puente para la decisión, ya sea en recuperación, paliación, trasplante de corazón o un dispositivo de soporte circulatorio mecánico duradero. En la Tabla 1 se muestra una comparación de las características técnicas de los dispositivos de asistencia percutánea disponibles.

Tabla 1 Propiedades técnicas de los dispositivos de asistencia circulatoria percutánea

Bomba de balón intraaórtico

La bomba de balón intraaórtico (IBP), una bomba de contrapulsación colocada percutáneamente en la aorta descendente, es el dispositivo de asistencia más utilizado en todo el mundo. Requiere un latido nativo y un ritmo estable, ya que el globo está sincronizado con el corazón. Durante más de cuatro décadas, el BIA se ha utilizado para mejorar los parámetros hemodinámicos en pacientes con shock cardiogénico. Un BIA reduce la poscarga, aumenta el gasto cardíaco, optimiza el flujo coronario y disminuye el consumo de oxígeno . La inserción de un BIA es relativamente fácil, tiene un bajo costo y las complicaciones vasculares asociadas son raras. Sin embargo, el aumento del gasto cardíaco es relativamente pequeño, alrededor de 500-800 ml/min/m2. El ensayo IABP-SHOCK II aleatorizó a 600 pacientes con shock cardiogénico después de un infarto agudo de miocardio y revascularización temprana a un BIA o tratamiento convencional y no encontró diferencias en la mortalidad a 30 días entre los grupos de tratamiento . Estos resultados llevaron a una degradación de la recomendación del BIA en las guías de la ESC con una recomendación actual de clase IIIB para el uso rutinario del BIA en el shock cardiogénico. Las guías ESC 2017 de IAMCEST ahora recomiendan el uso del BIA solo en pacientes con complicaciones mecánicas (clase IIa, nivel C) .

Los metaanálisis recientes de la terapia con BIA en pacientes con shock cardiogénico tras un infarto agudo de miocardio (que incorporan los resultados del ensayo IABP-SHOCK II) han puesto en tela de juicio la utilidad de la terapia con BIA en estos pacientes. Analizando datos de 17 estudios, Romeo et al. no se notificaron diferencias generales en la mortalidad a corto o largo plazo en los pacientes que recibieron terapia con BIA. Curiosamente, cuando se estratificó por tratamiento inicial, el tratamiento con BIA redujo significativamente la mortalidad (RR 0,77, IC del 95%: 0,68–0,87) en los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico, pero aumentó significativamente la mortalidad (RR 1,18, IC del 95%: 1,04–1,34) en los pacientes que recibieron ICP primaria .

A pesar de la evidencia en contra del uso rutinario del BIA, a menudo se usa como soporte mecánico inicial (terapia puente) hasta que otros dispositivos más sofisticados estén disponibles. Otro campo de interés es el uso del BIA en pacientes que reciben oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) debido a la reducción de la poscarga. Hay datos que muestran los beneficios del BIA en pacientes con OMEC, con una disminución de la PAOP, menos edema pulmonar y mayor supervivencia .

TandemHeart

La TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, EE. UU.) es una bomba centrífuga percutánea que proporciona soporte circulatorio mecánico de hasta 4 L / min a través de una bomba centrífuga de flujo continuo. La sangre oxigenada se extrae de la aurícula izquierda a través de una cánula de entrada de 21 Fr colocada a través de una punción trans-septal y luego se reinyecta en la aorta abdominal inferior o las arterias ilíacas a través de una cánula de salida de 15-17 Fr . El TandemHeart se inserta a través de la vena femoral y se avanza a través del septo interauricular hacia la aurícula izquierda. La necesidad de punción transeptal es una limitación potencial para su uso generalizado. En 2005, Thiele et al. relataron su experiencia con el tratamiento con TandemHeart en pacientes con shock cardiogénico post infarto agudo de miocardio . Los pacientes fueron aleatorizados a soporte hemodinámico con BIA o TandemHeart. El criterio de valoración principal fue la mejoría hemodinámica. Si bien se observaron mejoras mayores en la potencia cardíaca y en el índice cardíaco en los pacientes que recibieron el TandemHeart, la mortalidad a 30 días fue similar (43 frente a 45%, p = 0,86) en los dos grupos. En 2011, Kar et al. resultados notificados tras la inserción de corazón Tandem en 80 pacientes con shock cardiogénico post infarto agudo de miocardio . Casi la mitad de estos pacientes se habían sometido a reanimación cardiopulmonar (RCP) inmediatamente antes o en el momento del implante. TandemHeart de inserción se asoció con mejoras significativas en los índices hemodinámicos. Las tasas de mortalidad a 30 días y 6 meses fueron de 40,2 y 45,3%, respectivamente. Un paciente murió después de una perforación de la aurícula izquierda mediada por alambre. Otras complicaciones incluyeron la necesidad de transfusión de sangre (71%), sepsis/síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (29,9%), sangrado alrededor de la cánula (29,1%), sangrado gastrointestinal (19,7%), coagulopatía (11%), ictus (6,8%) e isquemia de extremidades relacionada con el dispositivo (3,4%).

Impella

La Impella (AbioMed, Danvers, MA, EE. UU.) es una bomba de tornillo de Arquímedes de flujo axial continuo, no pulsátil, que proporciona soporte activo expulsando sangre aspirada del ventrículo izquierdo hacia la aorta ascendente. A diferencia de un BIA, la Impela no requiere electrocardiograma o activación de forma de onda arterial, facilitando la estabilidad incluso en el entorno de taquiarritmias o disociación electromecánica. Las complicaciones reportadas incluyen migración del dispositivo, mal funcionamiento del dispositivo debido a trombosis, hemólisis, sangrado que requiere transfusión, arritmias, isquemia de extremidades, taponamiento, lesión de la válvula aórtica o mitral y accidente cerebrovascular .

Hay disponibles tres versiones de Impella para soporte de VI: la Impella LP 2.5 que puede entregar 2,5 l/min de gasto cardíaco, la Impella CP que puede entregar 3,7 L/min de gasto cardíaco y la Impella LP 5.0 que puede entregar 5,0 l/min de gasto cardíaco. Mientras que la Impella LP 2.5 e Impella CP se puede insertar percutáneamente a través de una vaina de 12-14 Fr, la inserción de la Impella LP 5.0 requiere un corte quirúrgico de la arteria femoral o axilar antes de la inserción de una vaina de 22 Fr .

El ensayo ISAR-SHOCK fue un estudio piloto controlado aleatorizado de 2 centros que aleatorizó a 26 pacientes con shock cardiogénico post infarto agudo de miocardio a tratamiento con Impella LP 2,5 o BIA . Aunque el índice cardíaco después de 30 min de apoyo fue significativamente mayor en los pacientes con el Impella LP 2.5 en comparación con aquellos con un BCIA (0.49 ± 0.46 vs 0.11 ± 0.31 L / min / m2, respectivamente; p = 0,02), a las 4 h no se observaron diferencias significativas en el índice cardíaco, el índice de potencia cardíaca modificado (IPC) o el lactato sérico. Después de 24 h, no se observaron diferencias significativas en la producción de orina, la necesidad de vasopresores o la duración de la ventilación mecánica. La hemólisis y la transfusión fueron significativamente mayores en los pacientes con Impella LP 2,5. La mortalidad global a los 30 días fue del 46% en ambos grupos.

Ouweneel et al., en 2017, informó de los resultados del ensayo IMPRESS, que aleatorizó a 48 pacientes con shock cardiogénico post infarto agudo de miocardio a soporte hemodinámico con Impella CP o un BIA . La colocación del dispositivo se produjo antes de la ICP, durante la ICP o inmediatamente después de la ICP. Cabe destacar que el 92% de la población estudiada tenía antecedentes de paro cardíaco reciente que requirió reanimación. A los 30 días, la mortalidad fue similar (50% vs. 46% para los pacientes que recibieron apoyo con PC Impella o BIA, respectivamente; p = 0,92). Se produjeron más episodios hemorrágicos en los pacientes que recibieron apoyo con la PC Impella. En un metanálisis reciente que incluyó a 148 pacientes, el uso de Tandemheart o Impella no se asoció con un aumento de la supervivencia en pacientes con shock cardiogénico .

Soporte ventricular derecho

El fallo agudo del VD puede ocurrir en múltiples entornos, incluyendo infarto agudo de miocardio, miocarditis, insuficiencia cardíaca descompensada aguda, embolia pulmonar aguda, hipertensión pulmonar, post-cardiotomía, post-trasplante y tras el implante del DAVI. Los dispositivos actualmente disponibles para soporte de RV son CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), una bomba centrífuga con hélice levitada magnéticamente, Impella RP, una bomba axial basada en catéter y PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) catéter con bomba centrífuga extracorpórea .

El estudio RECOVER RIGHT evaluó la seguridad y la eficacia de la PR Impella (4,0 L/min de soporte cardíaco) en 30 pacientes con fracaso del VD refractario al tratamiento médico . La cohorte se dividió en pacientes con fallo del VD después del implante de DAVI y pacientes con fallo del VD después de un infarto agudo de miocardio o una cardiotomía. La variable principal de supervivencia a los 30 días o al alta hospitalaria se alcanzó en el 73,3% de la población total del estudio, con el 83,3% de los pacientes con fallo del VD tras el implante del DAVI y el 58,3% de los pacientes con fallo del VD tras el shock cardiogénico post infarto agudo de miocardio o cardiotomía vivos a los 30 días o al alta. Todos los pacientes dados de alta estaban vivos a los 180 días. Estos resultados son particularmente convincentes si se considera que estudios previos de dispositivos de DAVID en pacientes con shock cardiogénico reportaron tasas de supervivencia de 42-57% al alta. En 2015, la Impella RP recibió la aprobación de la FDA para pacientes adultos y pediátricos con un área de superficie corporal (ASC) ≥1,5 m2 con un diagnóstico de fallo agudo del VD después del implante de DAVI, infarto agudo de miocardio, trasplante de corazón o cardiotomía .

El CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, EE. UU.) es un dispositivo de soporte corto a intermedio compuesto por una bomba centrífuga, un motor eléctrico y una consola. Puede generar hasta 9,9 L/min de flujo continuo a 5000 rpm. Las cánulas se insertan a través de una esternotomía de línea media, con la cánula de entrada en el ventrículo izquierdo o la vena pulmonar superior derecha y la cánula de salida en la aorta. Es una opción terapéutica para unir a pacientes con shock cardiogénico agudo con soporte mecánico a largo plazo o trasplante, o cuando falla el soporte inotrópico y el BIA .

VA-ECMO

VA-ECMO es una forma de máquina de derivación cardiopulmonar que ofrece apoyo extendido a pacientes cuyo corazón o pulmones no pueden mantener la vida en un entorno agudo. VA-ECMO proporciona soporte cardiopulmonar para pacientes en shock cardiogénico refractario como puente a la recuperación miocárdica, puente a la decisión, puente a soporte circulatorio mecánico duradero, puente a trasplante de corazón o puente a la decisión para terapia paliativa. Los importantes avances en la tecnología de bombas y oxigenadores, las técnicas de canulación percutánea y el manejo de cuidados críticos han permitido que la OMEC se considere una modalidad viable para salvar vidas .

Más de 87.000 pacientes se han inscrito en el registro de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO), incluidos 12.566 adultos con VA-ECMO, y el número de centros de VA-ECMO ha aumentado considerablemente en la última década . En un circuito VA-ECMO, la sangre desoxigenada se extrae de la circulación venosa mediante una bomba a través de una cánula grande. Los pacientes pueden ser canulados centralmente (tórax abierto) o periféricamente. La sangre pasa a través de la bomba a un oxigenador donde se produce el intercambio de gases (eliminación de dióxido de carbono y oxigenación). La sangre oxigenada regresa a través de otra cánula a la circulación arterial utilizando una bomba centrífuga. Las bombas centrífugas modernas causan menos daños en la sangre, reducen la generación de calor, causan menos trombogenicidad y son más pequeñas que las bombas de rodillos antiguas. Los oxigenadores de membrana de fibra hueca no porosa recubiertos de polimetil penteno requieren volúmenes de cebado más bajos y tienen una mejor capacidad de intercambio de gases, compatibilidad sanguínea mejorada y muestran una mayor estabilidad y preservación de los factores de coagulación y las plaquetas.

Los enfoques percutáneos modernos han dado lugar a una utilización más amplia de la OMEC, incluidos programas hospitalarios que colocan a los pacientes en paro cardíaco en soporte de OMEC (reanimación cardiopulmonar extracorpórea ), programas de entrega con canulación de OMEC «en el campo» y OMEC periprocedimiento en laboratorios de cateterismo cardíaco, en la sala de cirugía y en la UCI . Los catéteres de perfusión distal que dirigen una proporción del flujo sanguíneo oxigenado devuelto desde el circuito ECMO a la pierna canulada disminuyen los riesgos de isquemia crítica de las extremidades en la canulación femoral.

La supervivencia entre los pacientes con apoyo VA-ECMO sigue siendo modesta, con tasas de mortalidad hospitalaria de 50-60% y supervivencia a los 6 meses tan baja como 30% . Esto puede ser consecuencia de una selección inadecuada de los posibles candidatos y de una capacitación insuficiente de los profesionales involucrados.

La selección adecuada de pacientes para ECMO es un desafío, ya que debe considerar el soporte adecuado, las características del paciente y el tiempo del procedimiento con respecto a la posible reversibilidad del estado de choque. Hay pocos estudios clínicos que evalúen la VA-ECMO en adultos. De 12 estudios, 7 son retrospectivos, 2 son metanálisis y 3 son estudios prospectivos . Los pacientes con causas de shock potencialmente reversibles, como miocarditis fulminante o fallo primario del injerto, tienen mejor supervivencia que los pacientes con shock cardiogénico después de cirugía o infarto agudo de miocardio . Los pacientes a los que se les implementa ECMO durante o inmediatamente después de un paro cardíaco tienen un pronóstico especialmente malo. Los factores de riesgo pre-OMEC asociados de forma independiente con resultados precarios incluyen la edad avanzada, el sexo femenino y un índice de masa corporal más alto, así como marcadores de gravedad de la enfermedad, como disfunción renal, hepática o del sistema nervioso central, mayor duración de la ventilación mecánica, niveles elevados de lactato y actividad reducida de protrombina .

El manejo de los pacientes que reciben ECMO se basa en protocolos predefinidos, que incluyen el control adecuado del conjunto y del flujo, el manejo del intercambio de gases, la reducción de la precarga del VI, la monitorización del estado del volumen y la anticoagulación y la evaluación del destete . Se recomienda una ecocardiografía diaria para evaluar a los pacientes que reciben VA-ECMO.