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Cambio de peso y Anticoncepción hormonal: Realidad y ficción

Acetato de Depot-medroxiprogesterona

El acetato de Depot-medroxiprogesterona es un anticonceptivo inyectable sintético de acción prolongada que funciona principalmente al prevenir la ovulación. Comercializado como Depo-Provera® (Pfizer, NY, EE. UU.), está disponible en más de 90 países y es un método anticonceptivo ampliamente utilizado en África, Tailandia y Nueva Zelanda. Aunque la FDA lo revisó por primera vez en 1973, solo 20 años después, en 1992, se otorgó la aprobación finalmente después de que se disiparan las preocupaciones con respecto al riesgo de desarrollo de cáncer de mama. Desde que recibió la aprobación de la FDA, el uso de DMPA ha aumentado en el mundo desarrollado. El número de usuarios de este método en los Estados Unidos está aumentando, ganando popularidad entre las mujeres más jóvenes y, en particular, entre las adolescentes. DMPA ahora está disponible en dos formas (ambos intervalos de dosificación de 3 meses). En su forma original se administra en forma de suspensión acuosa microcristalina (dosis: 150 mg) como inyección intramuscular profunda (Depo-Provera®: DMPA-IM). Una formulación más reciente aprobada por la FDA en 2004 se llama Depo-SubQ Provera 104™ y se lanzó en los Estados Unidos en 2005. Esta dosis más baja de 104 mg se administra como inyección subcutánea y también se conoce como DMPA-SC. La nueva dosis permite una reducción del 30% de progestina y el método de administración es más fácil en términos de proveedores de capacitación. Tanto la eficacia como los efectos secundarios son similares al DMPA-IM.

DMPA-IM

La mayoría de los datos disponibles sobre DMPA y cambio de peso provienen de investigaciones de DMPA-IM, aunque se han realizado algunos estudios con respecto a DMPA-SC. Se ha investigado el uso de peso y DMPA-IM en mujeres adultas y adolescentes. Algunos de los estudios clave que han incluido un grupo comparativo se muestran en la Tabla 1. El debate sobre el aumento de peso como consecuencia del uso de DMPA-IM continúa, así como la cantidad de peso supuestamente ganado con el tiempo, que varía de aproximadamente 1-2 kg después de 1 año de uso a entre 4 y 10 kg después de un uso más prolongado (3-5 años). En un ensayo comparativo de fase III multicéntrico temprano de la OMS que investigó los efectos secundarios y las razones para interrumpir el tratamiento con DMPA-IM, se encontró que las mujeres adultas aumentaron una media de 1,9 kg en el primer año de uso de DMPA-IM, y se citó el aumento de peso como una de las principales razones para interrumpir el tratamiento. El grupo de comparación de usuarios de NET-EN ganó una cantidad de peso comparable durante el mismo período de tiempo. Sin embargo, este ensayo no incluyó un grupo de control de usuarios de anticonceptivos no hormonales. En un seguimiento de 5 años de los usuarios adultos de DMPA-IM y de dispositivos intrauterinos (DIU), los usuarios de DMPA-IM aumentaron 4,3 kg en 5 años en comparación con 1,8 kg en los usuarios de DIU. Se encontró un aumento aún mayor en las mujeres indias, que ganaron más de 7 kg en un período de 2 años en comparación con las usuarias de anticonceptivos no hormonales que ganaron poco menos de 2 kg.

Sin embargo, otros estudios han encontrado que aunque los usuarios de DMPA-IM pueden aumentar de peso, el aumento no es significativamente mayor que entre un grupo de control de usuarios no hormonales o usuarios de COC. Uno de estos estudios fue una revisión retrospectiva de usuarios a largo plazo (10 años) de DMPA-MI y DIU. Sin embargo, este estudio se vio limitado por la falta de información sobre las mujeres que suspendieron el uso.

Con la creciente preocupación con respecto al aumento de peso y los amplios rangos de aumentos de peso documentados, los investigadores ahora no solo se están moviendo más allá de simplemente informar el cambio de peso medio, sino que la intención es investigar e identificar subgrupos específicos de mujeres que pueden estar más en riesgo de aumento de peso que otras. Los aumentos de peso medios observados en las poblaciones del estudio a menudo enmascaran las respuestas individuales al cambio de peso asociado a DMPA-IM. En un estudio con un seguimiento de 1 año, el 40% de los usuarios de DMPA-IM se mantuvieron dentro de aproximadamente 2 kg de su peso basal o perdieron más de 2 kg de peso, mientras que más de un cuarto (27,3%) aumentó más de 6 kg. En esta población del estudio, el aumento medio de peso a 1 año fue de 3,0 kg en general, lo que puede dar la impresión de que «todas las mujeres ganan algo de peso» mientras usan DMPA-IM. De hecho, la historia es mucho más compleja.

Ahora hay varias áreas de enfoque emergentes:

  • La influencia del peso basal en el aumento de peso potencial. En particular, respuestas en adultos y adolescentes que entran en categorías normales o con sobrepeso/obesidad al inicio del uso IM-DMPA;

  • Aumento de peso temprano (dentro de los primeros 6 meses de uso de DMPA-IM) como un predictor de aumento de peso mayor y mayor en comparación con aquellos que no muestran aumento de peso temprano;

  • Diferencias poblacionales en respuesta al aumento de peso asociado a DMPA-IM.

Estas tres áreas pueden estar vinculadas e influenciarse entre sí.

Influencia del Peso basal en el aumento de peso previsto Varios estudios han evaluado si la categoría de peso basal (normal/sobrepeso/obesidad) es un posible predictor de aumento de peso tanto en adultos como en adolescentes. Algunos estudios realizados en adolescentes han encontrado que los adolescentes obesos y con sobrepeso ganaron más peso en comparación con los de la categoría de peso normal. En uno de los estudios más grandes de DMPA-IM con un grupo de comparación de consumidores de AOC y no hormonales, los adolescentes en los EE.UU. de 12 a 18 años de edad clasificados como obesos según el IMC basal ganaron significativamente más peso durante un período de 18 meses: los usuarios obesos de DMPA-IM ganaron 9,4 kg en comparación con 0,2 y 3,1 kg entre los usuarios obesos de AOC y los controles obesos, respectivamente. Estos aumentos de peso fueron mayores que los observados en todas las categorías no obesas utilizando los tres métodos de estudio. Los adolescentes en este estudio eran casi todos afroamericanos, por lo que este resultado puede no ser representativo de otros grupos de población. Un estudio de seguimiento de 5 años de adolescentes sudafricanos mayores (15-19 años) encontró que, aunque los usuarios de DMPA-IM y NET-EN aumentaron más peso (en comparación con los usuarios de AOC y los controles de usuarios no hormonales), no hubo relación entre la categoría de peso basal y el patrón de ganancia.

Los datos de mujeres adultas obesas presentan una imagen completamente diferente y no respaldan un mayor riesgo de aumento de peso en las usuarias obesas de DMPA-IM en comparación con las mujeres de peso normal. Una revisión sistemática publicada en 2009 evaluó el uso de anticonceptivos solo con progestágenos en mujeres obesas. Los datos solo se encontraron en DMPA, y un estudio sobre implantes y la revisión concluyó que los adolescentes, pero no los usuarios adultos, pueden estar en riesgo de aumento de peso. Los autores reconocieron que gran parte de los datos evaluados estaban limitados por su heterogeneidad y el diseño del estudio. Los resultados de esta revisión fueron evaluados por un Grupo de Trabajo de Expertos de la OMS con el fin de evaluar la idoneidad de los criterios de elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos solo con progestágenos (POC) entre las mujeres obesas. El grupo recomendó que los adolescentes menores de 18 años con un IMC de 30 kg/m2 o más se movieran de la categoría 1, que establece que «pueden usar todos los métodos de POC», a la categoría 2, «generalmente usan el método», para DMPA-IM, y la categoría 1 para otros métodos de POC. Para los usuarios adultos obesos, la categoría 1 de DMPA-IM todavía se aplica a todos los métodos de POC.

Desde que se publicó esta última revisión, se han publicado varios estudios que sugieren que los usuarios adultos no obesos de DMPA-IM pueden tener más probabilidades de ganar peso en comparación con los usuarios obesos, en contraste con los adolescentes. En uno de estos estudios, las mujeres no obesas que usaban DMPA-IM aumentaron más de peso que las mujeres obesas; esto no se observó en los controles de AOC o de usuarios no hormonales. De manera similar, Pantoja encontró que los usuarios normales y con sobrepeso de DMPA-IM aumentaron de peso, mientras que las mujeres obesas no experimentaron ningún cambio de peso después de 3 años de uso. En resumen, aunque en número limitado, los pocos estudios centrados en adolescentes sugieren que las mujeres jóvenes con sobrepeso y obesas pueden tener un mayor riesgo de aumento de peso en comparación con las que están dentro de los rangos de peso normales. La situación en las mujeres adultas puede ser más compleja.

Influencia del Aumento de Peso Temprano en el inicio de DMPA-IM Otra posible área de influencia relacionada con el peso en los usuarios de DMPA-IM es la del aumento de peso temprano. Algunas mujeres pueden aumentar de peso de manera más constante con el tiempo, mientras que otras parecen exhibir un aumento rápido inicial durante los primeros meses de uso. Un seguimiento reciente de 3 años en los Estados Unidos investigó el aumento de peso temprano en usuarios de DMPA-IM de entre 16 y 33 años. En este estudio, las mujeres se clasificaron como ganadoras «tempranas» si aumentaron más del 5% del peso inicial dentro de los 6 meses posteriores al inicio del DMPA-IM, y se compararon con ganadoras «regulares» que aumentaron de peso pero menos del 5% a los 6 meses de uso. El aumento de peso medio aumentó durante 36 meses en la población total del estudio, pero el grupo que mostró un aumento de peso temprano aumentó en un promedio de 7 kg más que los ganadores de peso regulares. Curiosamente, este estudio encontró que uno de los tres predictores para el aumento de peso temprano fue un IMC de menos de 30 kg/m2, y los usuarios que estaban en esta categoría de peso tenían más probabilidades que los ganadores regulares de experimentar un aumento de peso temprano. Otros predictores incluyeron aumento del apetito y paridad de uno o más. De manera similar, en un estudio de adolescentes, casi todos los que aumentaron más del 5% de su peso basal a los 3 meses aumentaron aún más a los 12 meses.

La etnicidad y el aumento de peso asociado a DMPA-IM también son bastante contradictorios. Un estudio encontró solo evidencia marginal para apoyar los hallazgos de que las mujeres afroamericanas tenían más probabilidades de ganar peso con el tiempo en comparación con las mujeres blancas. Otro estudio encontró evidencia sólida de diferencias étnicas, con sujetos afroamericanos ganando significativamente más peso en comparación con las mujeres blancas, a pesar de que no hubo diferencias de peso basales. Por el contrario, Berenson et al. no fueron capaces de demostrar esto, y en su estudio encontraron que las mujeres blancas no obesas ganaron significativamente más que todas las mujeres obesas, así como las mujeres afroamericanas.

Mecanismo de Cambio de Peso en usuarios de DMPA-IM El mecanismo exacto del aumento de peso reportado en DMPA-IM no está claro. Un estudio preliminar investigó los cambios de peso en una pequeña muestra de mujeres tailandesas y no encontró cambios significativos en la retención de líquidos, la tasa de excreción de creatinina o el metabolismo del nitrógeno, y concluyó que el aumento de peso se asoció con la deposición de grasa. Esto está de acuerdo con estudios más recientes, que sugieren que un aumento de la masa grasa y no de la masa magra es responsable del aumento de peso. Un estudio encontró un aumento en el apetito autoinformado en mujeres después de 6 meses de uso de DMPA-IM, aunque otros estudios no han encontrado asociación entre el apetito y el aumento de peso asociado a DMPA-IM. Berenson et al. también encontró que la ingesta de calorías y el consumo de grasas no afectaron el aumento de peso, y concluyó que esto puede indicar que el aumento de peso es el resultado de la regulación del apetito y el gasto de energía.

Interrupción del DMPA-IM & Cambio de peso Si es probable que haya aumento de peso en los usuarios de DMPA-IM, sería importante saber si este aumento de peso se puede revertir después de la interrupción del método. Sin embargo, pocos estudios han realizado un seguimiento de usuarios que interrumpieron sus métodos anticonceptivos y estos datos rara vez se registran en estudios retrospectivos. Un estudio encontró que los usuarios de DMPA-IM perdieron peso después de la interrupción a una tasa de poco menos de 0,5 kg por cada 6 meses después de la interrupción. Sin embargo, esto no se encontró en mujeres que cambiaron a AOC después del uso de DMPA-IM. Las mujeres blancas discontinuas en este estudio tuvieron más probabilidades de registrar una disminución en el porcentaje de grasa corporal en comparación con las mujeres afroamericanas. Un estudio en Sudáfrica analizó a aquellos que suspendieron el DMPA-IM y el NET-EN y encontró que más de la mitad (56%) mantuvo su peso dentro de los 2 kg de su peso en su última visita de uso de anticonceptivos hormonales 1 año después de la disc-continuidad, y poco menos de una cuarta parte perdió o aumentó de peso, aunque las cifras eran demasiado pequeñas para analizarlas por método individual.

DMPA-SC

Se dispone de algunos datos sobre el efecto de DMPA-SC y el cambio de peso. Westhoff realizó un análisis de tres ensayos: dos ensayos de eficacia anticonceptiva de 1 año de DMPA-SC en diferentes grupos de población y un ensayo en el que los usuarios fueron aleatorizados a DMPA-IM o DMPA-SC. Los resultados de los análisis de cambio de peso encontraron que los usuarios de ambos tipos de DMPA ganaron cantidades similares de peso (Tabla 1). El aumento de peso medio en los ensayos de 1 año fue inferior a 2 kg durante el período de 12 meses. El ensayo de 3 años encontró que el aumento de peso fue en promedio de 4.5 kg en el grupo DMPA-SC y ligeramente superior en el grupo DMPA-IM. No se encontraron diferencias en los subgrupos de edad o peso basal. Otros estudios más pequeños han encontrado aumentos modestos en el peso durante 1 año en usuarios de DMPA-SC.