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Schwierigkeiten bei der Behandlung von Lymphknotentuberkulose Gupta P R – Lung India

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Jahr : 2004 / Band : 21 / Ausgabe : 4 / Seite : 50-53  Inhaltsverzeichnis

Schwierigkeiten bei der Behandlung von Lymphknotentuberkulose
PR Gupta
Professor für Brust & TB, SMS Medical College, Jaipur., Indien

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P R Gupta
Professor für Brust & TB, SMS Medical College, Jaipur.
Indien
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Gupta P R. Schwierigkeiten bei der Behandlung von Lymphknotentuberkulose. Lunge Indien 2004;21:50-3

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Gupta P R. Schwierigkeiten bei der Behandlung von Lymphknotentuberkulose. Lunge Indien 2004 ;21:50-3. Erhältlich ab: https://www.lungindia.com/text.asp?2004/21/4/50/44469

Lymphknotentuberkulose macht 20-40% der extrapulmonalen Tuberkulose aus. Es ist häufiger bei Kindern und Frauen als andere Formen der extrapulmonalen Tuberkulose und ist häufiger bei Asiaten und pazifischen Inselbewohnern. In entwicklungs- und unterentwickelten Ländern wird es weiterhin durch Mycobacterium tuberculosis verursacht, und atypische Mykobakterien werden selten isoliert. Häufig beteiligte oberflächliche Lymphknoten (Scrofula oder King’s Evil) umfassen solche in posterioren und anterioren zervikalen Ketten oder den suprascapulären Fossae, aber auch andere wie submandibuläre, periaurikuläre, inguinale und axilläre Gruppen können beteiligt sein. Oft ist die Lymphadenopathie bilateral und nicht zusammenhängend . Intrathorakale (hilar, paratracheal und mediastinal in absteigender Reihenfolge) und abdominale Lymphknoten sind ebenfalls an Tuberkulose beteiligt. Die Häufigkeit der damit verbundenen Lungenbeteiligung variiert zwischen 5% und 62% , Die Behandlung der Lymphknotentuberkulose bereitet häufig Schwierigkeiten. Die meisten Fälle können jedoch medizinisch behandelt werden und ein chirurgischer Eingriff ist selten erforderlich. Diese Übersicht konzentriert sich auf die durch M. tuberculosis verursachte Krankheit und die Schwierigkeiten, die während ihrer Behandlung auftreten können.
Krankheitsbild
Die tuberkulöse Lymphadenitis zeigt sich in der Regel als allmählich zunehmende schmerzlose Schwellung eines oder mehrerer Lymphknoten von Wochen bis Monaten Dauer. Einige Patienten, insbesondere solche mit ausgedehnter Erkrankung oder einer gleichzeitig bestehenden Erkrankung, können systemische Symptome aufweisen, d. H. Fieber, Gewichtsverlust, Müdigkeit und Nachtschweiß. Belastender Husten kann ein prominentes Symptom bei mediastinaler Lymphadenitis sein.

Anfangs sind die Knoten fest, diskret und beweglich. Die darüberliegende Haut ist frei. Später können die Knoten verfilzen und die darüber liegende Haut entzündet werden. Im fortgeschrittenen Stadium können die Knoten erweichen, was zur Bildung von Abszessen und Sinustrakten führt, die schwer zu heilen sein können. Ungewöhnlich große Knoten können die angrenzenden Strukturen komprimieren oder durchdringen, was den Krankheitsverlauf erschwert.
Intrathorakale Knoten können einen der Bronchien komprimieren, was zu Atelektase, Lungeninfektion und Bronchiektase oder Thoraxgang führt, was zu chylösem Erguss führt. Andere intrathorakale Komplikationen sind Dysphagie, , Ösophago-mediastinale Fistel, ,, Tracheo-ösophageale Fistel, , Gallenobstruktion und Herztemponade. Retroperitoneale Knoten können zu chyloser Ascitis, Chylurie und selten zu renovaskulärer Hypertonie führen. Manchmal können die zervikalen Knoten die Luftröhre komprimieren, was zu einer extrathorakalen Obstruktion der oberen Atemwege führt.
Auswirkungen des humanen Immundefizienzvirus auf die tuberkulöse Lymphadenitis
Die HIV-Koinfektion hat die Epidemiologie der Tuberkulose erheblich verändert. Tuberkulöse Lymphadenitis ist die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose bei diesen Patienten. Darüber hinaus ist es häufiger als Lymphom, Kaposi-Sarkom und generalisierte Lymphadenopathie von HIV. Diese Patienten sind oft älter und männlich, die Beteiligung mehrerer Stellen ist häufiger und die vordere und hintere mediastinale Lymphknotengruppe ist häufiger beteiligt. Eine virulente Form der disseminierten Krankheit kann bei Patienten mit AIDS beobachtet werden. Zarte Lymphadenopathie, Fieber, Gewichtsverlust und gleichzeitig bestehende Lungentuberkulose treten bei seropositiven HIV-Patienten häufiger auf als bei seronegativen HIV-Patienten.
Differentialdiagnose
Die tuberkulöse Lymphadenitis muss aufgrund anderer Ursachen von der Lymphadenopathie unterschieden werden. Dazu gehören reaktive Hyperplasie, Lymphom, Sarkoidose, sekundäres Karzinom, generalisierte Lymphadenopathie von HIV, Kaposi-Sarkom, Lymphadenitis durch andere Mykobakterien als Tuberkulose (MOTT), Pilze und Toxoplasmose. Im Allgemeinen sind Multiplizität, Mattierung und Kasteation Merkmale der tuberkulösen Lymphadenitis, aber diese sind weder spezifisch noch empfindlich. Beim Lymphom sind die Knoten gummiartig und selten verfilzt. Bei der Lymphadenopathie aufgrund eines sekundären Karzinoms sind die Knoten normalerweise hart und an den darunter liegenden Strukturen oder der darüber liegenden Haut fixiert.

Diagnose der tuberkulösen Lymphadenitis
Eine feste Diagnose der tuberkulösen Lymphadenitis erfordert den Nachweis von Mykobakterien, die jedoch möglicherweise nicht in mehreren Proben gefunden werden, die sich letztendlich in der Ätiologie als tuberkulös erwiesen haben. Darüber hinaus ist es möglicherweise nicht immer einfach, ein geeignetes Exemplar zu erhalten.
Die Vorgeschichte einer Exposition gegenüber einer Person, die an Lungentuberkulose leidet, deutet in einem bestimmten klinischen Umfeld stark auf lymphatische Tuberkulose hin.
Der Tuberkulin-Hauttest ist bei der Mehrheit der Patienten mit tuberkulöser Lymphadenitis positiv, die Wahrscheinlichkeit eines falsch negativen Tests beträgt weniger als 10%, Daher scheint ein positiver Hauttest die Diagnose zu unterstützen, und ein negativer Test verringert die Wahrscheinlichkeit einer tuberkulösen Lymphadenitis erheblich.
Bei allen Patienten, bei denen der Verdacht besteht, dass sie an einer tuberkulösen Lymphadenitis leiden, sollte Skiagram Chest erhalten werden. Es schließt nicht nur jede koexistierende intrathorkische Erkrankung aus, sondern das Vorhandensein einer aktiven oder geheilten Lungenläsion wirkt als unterstützender Beweis für tuberkulöse Lymphadenitis in Fällen, in denen die Diagnose zweifelhaft bleibt, d. H. eine kompatible Biopsie, aber eine negative Kultur.
Bei einigen Patienten kann eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und eine CT-Untersuchung des Brustkorbs erforderlich sein. Vergrößerte Lymphknoten können hypodense Bereiche mit Randverstärkung oder Verkalkung zeigen. Es kann auch den Status der angrenzenden Strukturen demonstrieren. Es kann auch helfen, pathologische Proben für die Zyto-Histopathologie und Kultur zu erhalten.
Traditionell wird eine Exzisionsbiopsie durchgeführt, um eine tuberkulöse Lymphadenitis zu diagnostizieren, aber die Feinnadelaspirationszytologie (FNAC), ein relativ weniger invasives, schmerzloses und Outdoor-Verfahren, scheint sich als sicheres, billiges und zuverlässiges Verfahren etabliert zu haben. Typischerweise zeigen tuberkulöse Lymphknoten Epitheloidzellgranulome, mehrkernige Riesenzellen und Kasernennekrose. Caseating Granulome sind in fast allen Biopsien und 77% der FNAC gesehen.
Abstriche können in 25-50% der Proben säurefeste Bazillen zeigen, und die Organismen können in bis zu 70% der Fälle isoliert werden, in denen eine tuberkulöse Ätiologie in Betracht gezogen wird. Abstriche mit Nekrose hatten eine höhere Positivitätsrate (47%) im Vergleich zu Abstrichen ohne Nekrose

Alternative diagnostische Methoden wie Polymerase-Kettenreaktionstests des Gewebes zur Identifizierung von Tuberkelbazillen sehen vielversprechend aus, aber serologischen Tests fehlt es an ausreichender Sensitivität oder Spezifität, um von echtem Nutzen zu sein. Invasive Verfahren wie Mediastinoskopie, videounterstützte Thorakoskopie oder tranbronchialer Ansatz kann bei einigen Patienten mit intrathorakalen Erkrankungen unerlässlich werden.
Behandlung
Die tuberkulöse Lymphadenitis ist in erster Linie eine medizinische Erkrankung. Die chirurgische Exzision als Ergänzung zur Chemotherapie ist im Vergleich zur alleinigen medizinischen Behandlung oder zur medizinischen Behandlung mit Aspiration des Knotens mit einem etwas schlechteren Ergebnis verbunden.
Im Allgemeinen sollten Chemotherapien, die bei Lungentuberkulose wirksam sind, auch bei tuberkulöser Lymphadenitis wirksam sein. Beide, ein 9-Monats-Regime mit Isoniazid, Riframpicin und Ethambutol für die ersten 2 Monate, gefolgt von Isoniazid und Rifampicin für 7 Monate, oder ein 6-Monats-Regime mit Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid für 2 Monate, gefolgt von Isoniazid, Riframpicin für 4 Monate täglich verabreicht, ,, oder auf intermittierender Basis, Es wurde festgestellt, dass es bei der Eindämmung der Lymphknotentuberkulose wirksam ist. Da in der Ethambutol-Gruppe mehr Patienten eine Aspiration benötigten als in der Pyrazinamid-Gruppe, werden die letzteren Behandlungsschemata bevorzugt. In Indien wurde ein RNTCP-Regime der Kategorie III für nicht komplizierte TB-Lymphadenitis empfohlen. Die meisten Arbeitnehmer bevorzugen jedoch eine längere Behandlungsdauer.
Schwierigkeiten bei der Behandlung der Lymphknotentuberkulose
Abgesehen von den bereits erwähnten Schwierigkeiten bei der Diagnose der Lymphknotentuberkulose können während der Behandlung auch bestimmte Probleme wie die folgenden auftreten:
Dazu gehören

  1. Auftreten von frisch betroffenen Knoten,
  2. Vergrößerung der vorhandenen Knoten,
  3. Entwicklung von Fluktuation,
  4. Auftreten von Sinusbahnen,
  5. Restlymphadenopathie nach Abschluss der Behandlung,
  6. Rückfälle.

Diese besonderen Probleme bei der Behandlung der Lymphknotentuberkulose wurden erstmals 1971 von Byrd et al. Obwohl die von diesen Arbeitern verwendete Therapie (SHP / HP) nach modernen Maßstäben nicht so wirksam war, war die Feuerfestigkeit der Lymphknotentuberkulose im Vergleich zu anderen beteiligten Organen ziemlich offensichtlich. Campbell & Dyson und Malik et al. hatten diese suboptimale Reaktion auch bei Lymphknotentuberkulose festgestellt.

Mögliche Erklärungen für dieses suboptimale Ansprechen der Therapie bei Lymphknotentuberkulose sind:

  1. Krankheit verursacht durch MOTT (selten in Indien),
  2. Nicht identifizierte Arzneimittelresistenz,
  3. Schlechte Arzneimittelpenetration in den Lymphknoten,
  4. Ungünstiges lokales Milieu,
  5. Verstärkte verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion als Reaktion auf mykobakterielle Antigene, die während der medizinischen Behandlung der Krankheit freigesetzt werden.

Wie kann man Schwierigkeiten bei der Behandlung von Lymphknotentuberkulose überwinden?
Die richtige Sorgfalt bei der Diagnose, Bewertung und genaue Überwachung des Falles während der Behandlung sind die Schlüssel zum Erfolg bei der Behandlung von Lymphknotentuberkulose.
Der vorgeschlagene Managementplan ist wie folgt:

  1. Notieren Sie alle möglichen Stellen der Beteiligung, Art und Größe der beteiligten Lymphknoten zu Beginn der Behandlung.
  2. Identifizieren Sie alle gleichzeitig bestehenden Krankheiten und behandeln Sie sie gleichzeitig
  3. Die meisten Knoten, die sich während der Therapie vergrößern oder neu erscheinen, sprechen letztendlich auf die Behandlung an. Bei diesen Patienten ist nur eine engmaschige Nachsorge erforderlich.
  4. Das Auftreten von Fluktuation in einem oder mehreren Lymphknoten erfordert eine Aspiration unter allen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen.
  5. Jede sekundäre bakterielle Infektion sollte angemessen behandelt werden, einschließlich Inzision und Drainage.
  6. Jede Verschlechterung nach 8-wöchiger Therapie erfordert eine en-Block-Resektion der beteiligten Lymphknotenkette, um das Auftreten hässlicher Nebenhöhlen zu vermeiden.
  7. Nicht heilende Nebenhöhlenbahnen müssen resektiv operiert werden.
  8. Restlymphknoten nach Abschluss der Behandlung sollten engmaschig beobachtet werden. Jede Zunahme der Größe oder des Auftretens von Symptomen erfordert eine Exzisionsbiopsie für die Histopathologie und Kultur. Die meisten dieser Patienten sprechen auf eine erneute Behandlung mit demselben Regime an.
  9. Es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um den Erreger zu isolieren und eine sofortige Empfindlichkeitsprüfung zu erhalten, insbesondere bei Rezidivfällen / Nonrespondern und entsprechend modifizierter Chemotherapie.
  10. Da Mycobacterium avium-complex der häufigste atypische Organismus ist, der bei HIV-positiven Patienten eine Lymphadenopathie verursacht, sollte er mit Clarithromycin-basierten Medikamenten behandelt werden .

Es wurde gezeigt, dass systemische Steroide Entzündungen in der frühen Phase der Therapie der Lymphknotentuberkulose reduzieren und in Betracht gezogen werden können, wenn ein Knoten eine lebenswichtige Struktur komprimiert, d. H. Bronchus oder bei Erkrankungen, an denen kosmetisch empfindliche Bereiche beteiligt sind. Prednesolon, 40 mg pro Tag für 6 Wochen, gefolgt von einer allmählichen Verjüngung in den nächsten 4 Wochen, zusammen mit einer geeigneten Chemotherapie ist ausreichend. Die Sicherheit und Nützlichkeit dieses Ansatzes bleibt jedoch weitgehend unbewiesen, außer bei intrathorakalen Erkrankungen, bei denen festgestellt wurde, dass sie den Druck auf den komprimierten Bronchus entlasten.

 Oben

Kent DC. Tuberkulöse Lymphadenitis : kein lokalisierter Krankheitsprozess. Am J Med Sci 1967 ; 254 : 866. Zurück zum zitierten Text nein. 1
Schless JM, Wier JA. Aktueller Status und Behandlung der lymphatischen Tuberkulose. Am Rev Tuberc 1957 ; 76 : 811-17. Zurück zum zitierten Text nein. 2
Wilmot TJ, James EF, Reilly LV, et al. Tuberkulöse zervikale Lymphadenitis. Lanzette 1957 ; 2 : 1184-88. Zurück zum zitierten Text nein. 3
Singh B, Moodly M, Goga AD, Haffejee AA, et al. Dysphagie sekundär zur tuberkulösen Lymphadenitis. S Afr J Surg 1996 ; 34 : 197-9. Zurück zum zitierten Text nein. 4
Gupta SP, Arora A, Bhargava DK, et al. Eine ungewöhnliche Darstellung der ösophagealen Tuberkulose. Tuber Lung Dis 1992 ; 73 : 174-6 . Zurück zum zitierten Text nein. 5
Ohtake M, Saito H, Okuno M, Yamamoto S, Ohgimi T, et al. Ösophagomediastinale Fistel als Komplikation der tuberkulösen mediastinalen Lymphadenitis. Intern Med 1996 ; 35 : 984-6. Zurück zum zitierten Text nein. 6
Adkins MS, Raccuia JS, Acinapura AJ, et al. ösophageale Perforation bei einem Patienten mit erworbenem Immunschwächesyndrom. Ann Thorac Surg 1990 ; 50 : 299-300. Zurück zum zitierten Text nein. 7
Im JG, Kim JH, Han MC, et al. Computertomographie der ösophagomediastinalen Fistel bei tuberkulöser mediastinaler Lymphadenitis. J Comput Assist Tomogr 1990 ; 14 : 89-90. Zurück zum zitierten Text nein. 8
Macchiarini P, Delamare N, Beuzeboc P, Labussiere AS, Cerrina J, Chapelier A, et al. Tracheoösophageale Fistel verursacht durch mykobakterielle tuberkulöse Adenopathie. Ann Thorac Surg 1993; 55 : 1561-3. Zurück zum zitierten Text nein. 9
Lee JH, Shin DH, Kang KW, Park SS, Lee DH. Die medizinische Behandlung einer tuberkulösen tracheo-ösophagealen Fistel. Tuber Lungen Dis 1992 ; 73 : 177-9. Zurück zum zitierten Text nein. 10
Kohn MD, Altman KA. Gelbsucht aufgrund seltener Ursachen: tuberkulöse Lymphadenitis. Am J Gastroenterol 1973 ; 59 : Zurück zum zitierten Text nein. 11
In: Paredes C., DelCampo F., Zamarron C., et al. Herztamponade aufgrund tuberkulöser mediastinaler Lymphadenitis. Tuberkel 1990 ; 71 : 219-20. Zurück zum zitierten Text nein. 12
Wilson RS, Weiß RJ. Lymphknotentuberkulose als Chylurie. Thorax 1976; 31 : 617-20. Zurück zum zitierten Text nein. 13
In: Puri S, Khurana SB, Malhotra S, et al. Tuberkulose abdominale Lymphadenopathie verursacht reversible renovaskuläre Hypertonie. JAPI 2000 ; 48 : 530-2. Zurück zum zitierten Text nein. 14
Hewlett D Jr., Duncanson FP., Jagadha V., Lieberman J., Lenox TH., Wormser GP., et al. Lymphadenopathie in einer innerstädtischen Bevölkerung, die hauptsächlich aus intravenösen Drogenabhängigen mit Verdacht auf erworbenes Immunschwächesyndrom besteht. Am Rev Respir Dis 1988 ; 137 : 1275-9. Zurück zum zitierten Text nein. 15
Bem C. Human Immunodeficiency Virus positive Tuberkulose Lymphadenitis in Zentralafrika : klinische Darstellung von 157 Fällen. Int J Tuberc Lung Dis 1997 ; 1 : 215-9. Zurück zum zitierten Text nein. 16
Artenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RCY. Isolierte periphere tuberkulöse Lymphadenitis bei Erwachsenen: aktuelle klinische und diagnostische Fragen. Clin Infizieren Dis 1995 ; 20:876-82. Zurück zum zitierten Text nein. 17
Cantrall RW, Hensen JH, Reid D. Diagnose und Behandlung von tuberkulöser zervikaler Adenitis. Arch Otolaryngol 1975 ; 101 : 53-57. Zurück zum zitierten Text nein. 18
In: Ord RF, Matz GJ. Tuberkulöse zervikale Lymphadenitis. Arch Otolaryngol 1974 ; 99 : 327-29. Zurück zum zitierten Text nein. 19
Gupta AK, Nayar M, Chandra M, et al. Kritische Beurteilung der Feinnadelaspirationszytologie bei tuberkulöser Lymphadenitis. Acta Cytol 1992 ; 36 : 391-4. Zurück zum zitierten Text nein. 20
Finfer, M., Prechik, A., Burstein, De, et al. Feinnadelaspirationsbiopsie Diagnose der tuberkulösen Lymphadenitis bei Patienten mit und ohne erworbenes Immunschwächesyndrom. Acta Cytol 1991 ; 35 : 325-32. Zurück zum zitierten Text nein. 21
Lau SK, Wei WI, IISU C, Engzell UC, et al. Wirksamkeit der Feinnadelaspirationszytologie bei der Diagnose der tuberkulösen zervikalen Lymphadenopathie. J Laryngol Otol 1990 ; 104 : 24-7. Zurück zum zitierten Text nein. 22
Huhti E, Brander E, Plohumo S, et al. Tuberkulose der zervikalen Lymphknoten : Eine klinisch-pathologische und bakteriologische Studie. Tuberkel 1975 ; 56 : 27-36. Zurück zum zitierten Text nein. 23
Campbell IA, Dyson AJ. Lymphknotentuberkulose: Ein Vergleich verschiedener Behandlungsmethoden. Tuberkel 1977 ; 58 : 171-79. Zurück zum zitierten Text nein. 24
In:British Thoracic Society Research Committee. Short Course Chemotherapie für Tuberkulose der Lymphknoten : eine kontrollierte Studie. BM J 1985 ; 290 : 1106-8. Zurück zum zitierten Text Nr. 25
McCarthy ODER, Rudd RM. Sechs Monate Chemotherapie bei Lymphknotentuberkulose. Atem Med 1989 ; 83 : 425-7. Zurück zum zitierten Text nein. 26
In:British Thoracic Society Research Committee. Sechs Monate versus neun Monate Chemotherapie bei Tuberkulose der Lymphknoten : vorläufige Ergebnisse. Atem Med 1992 ; 86:15-9. Zurück zum zitierten Text nein. 27
In:British Thoracic Society Research Committee. Sechs Monate versus neun Monate Chemotherapie bei Tuberkulose der Lymphknoten : endgültig. Respir Med 1993 ; 87 : 621-3. Zurück zum zitierten Text nein. 28
Jawahar MS, Sivasuramian S, Vijayan VJ et al. Kurzkurs Chemotherapie für Tuberkulose der Lymphadenitis bei Kindern. Br Med J 1990 ; 301 : 359. Zurück zum zitierten Text nein. 29
Byrd RB, Bopp RK, Gracey DR, Puritz EM, et al. Die Rolle der Operation bei Tuberkulose-Lymphadenitis bei Erwachsenen. Am Rev Respir Dis 1971; 103 : 816-20. Zurück zum zitierten Text Nr. 30
Malik SK, Behera D, Gilhotra R. Tuberkulöser Pleuraerguss und Lymphadenitis behandelt mit Rifampicin-haltigem Regime. Brust 1987; 92: 904-5. Zurück zum zitierten Text nein. 31
Payen MC, De Wit S, Clumeck N. Manifestation, Diagnose und Behandlung von nicht-tuberkulösen mykobakteriellen Infektionen bei Patienten mit HIV-Infektion. Rev Des Maladies Respiratories 1997; 14 : S142-51. Zurück zum zitierten Text nein. 32
Nemir RL, Cardona J, Vagiri F et al. Prednison als Zusatz bei der Chemotherapie der Lymphknotenbronchialtuberkulose im Kindesalter : eine Doppelblindstudie II. Weitere Langzeitbeobachtungen. Am Rev Respir Dis 1967; 95 : 402-10. Zurück zum zitierten Text nein. 33