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Perioperative Überlegungen zum systemischen Lupus erythematodes und zum Antiphospholipid-Syndrom Paranjpe JS, Thote RJ

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EINGELADENER KOMMENTAR
Jahr : 2016 / Band : 9 / Ausgabe : 1 / Seite : 91-94

Perioperative Überlegungen zu systemischem Lupus erythematodes und Antiphospholipid-Syndrom
Jyotsna Satish Paranjpe, Ravikiran Jangonda Thote
Abteilung für Anästhesie, Bharati Vidyapeeth, University Medical College, Sangli, Maharashtra, Indien

Datum der Web-Veröffentlichung 22-Dez-2015

Korrespondenzadresse:
Jyotsna Satish Paranjpe
Abteilung für Anästhesie, Bharati Vidyapeeth, University Medical College, Sangli, Maharashtra
Indien
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Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperative Überlegungen zum systemischen Lupus erythematodes und zum Antiphospholipid-Syndrom. Med J DY Patil Univ 2016;9:91-4

Wie die URL anzuführen ist:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperative Überlegungen zum systemischen Lupus erythematodes und zum Antiphospholipid-Syndrom. Med J DY Patil Univ 2016 ;9:91-4. Erhältlich ab: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung des Bindegewebes mit heterogener Präsentation. SLE ist keine seltene Erkrankung; Seine geschätzte Prävalenz beträgt 1 pro 1000 Einwohner mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 1: 9. betrifft es vor allem Frauen im gebärfähigen Alter, auch mit einer ethnischen Komponente, schwarze Frauen sind 3-mal mehr betroffen als Weiße. Multiple Organfunktionsstörungen im Zusammenhang mit SLE werden durch Autoantikörper und immunkomplexvermittelte Gewebezerstörung verursacht. Obwohl SLE weitgehend auf Autoimmunprozesse zurückzuführen ist, kann die Exposition gegenüber bestimmten Arzneimitteln (Phenothiazine, Procainamid, Chinidin, Phenytoin, Hydralazin) eine lupusähnliche Erkrankung auslösen oder SLE verschlimmern. Arzneimittelinduzierter SLE tritt nur als Arthralgie und Serositis auf, die nach Absetzen des Arzneimittels abklingen. ,
Im klinischen Erscheinungsbild von SLE bestehen erhebliche Unterschiede, die von akuten Merkmalen mit dem klassischen malaren, erythematösen „Schmetterlingsausschlag“ bis zu einer fortschreitenden tödlichen Krankheit reichen, die am häufigsten durch Komplikationen der Nieren-, Herz-Kreislauf-, Lungen- und Zentralnervensystemerkrankungen verursacht wird. Störung der normalen Immunität, chronische Entzündung und immunsuppressive Therapie machen diese Patienten besonders anfällig für Infektionen, die eine wichtige Rolle bei der Morbidität und Mortalität bei SLE spielen.

Das American College of Rheumatology und Systemic Lupus International Collaborating Clinics haben Kriterien für die Diagnose von SLE festgelegt. Ein Patient muss mindestens 4 der 11 Merkmale aufweisen . ,,,,

Tabelle 1: Kriterien für die Diagnose von SLE
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Diese Standardkriterien verleihen 95% Spezifität und 85% Sensitivität für die SLE-Diagnose. Positiver antinukleärer Antikörper (ANA) ist der empfindlichste und optimalste Test für das SLE-Screening. ANA wird jedoch häufig bei anderen Autoimmunerkrankungen beobachtet, während anti-doppelsträngige DNA und Anti-Smith-Antikörper spezifischer für SLE sind. , Das Risiko einer Thromboembolie steigt um 53%, wenn bei SLE-Patienten Antiphospholipid (aPL) -Antikörper, Anticardiolipin (aCL) -Antikörper oder Lupus-Antikoagulans (LAC) -Antikörper nachgewiesen werden. Steigende Anti-dsDNA-Titer können Lupusfackeln vorhersagen, insbesondere in Verbindung mit abnehmenden C3 / C4-Komplementspiegeln. ,, LAC-Aktivität wird durch Autoantikörper verursacht: Beta-2-Glykoprotein-Ich führe einen Gerinnungsbildschirm durch, um eine Verlängerung des Phospholipid-abhängigen Gerinnungstests (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) nachzuweisen. Eine normale aPTT schließt LAC jedoch nicht aus. Trotz der Fortschritte muss anerkannt werden, dass es keinen endgültigen Labortest für die Diagnose oder Überwachung von SLE gibt.
Patienten mit leichtem SLE, definiert durch Muskel-Skelett- und Hautbeteiligung, werden im Allgemeinen mit Malariamitteln, Glukokortikoiden und nichtsteroidalen Entzündungshemmern behandelt. Patienten, bei denen eine größere Organbeteiligung vorliegt, einschließlich Nieren-, Hämatologie-, Lungen-, Herz- und Nervensystem, gelten als mittelschwerer bis schwerer SLE. Diese Patienten profitieren von einer intensiveren Behandlung mit immunsuppressiven, zytotoxischen und biologischen Wirkstoffen mit entsprechender Überwachung auf Toxizität. Darüber hinaus zeigt ein neues Medikament Belimumab, ein monoklonaler Antikörper, der die B-Lymphozytendifferenzierung und Autoreaktivität hemmt, vielversprechende Ergebnisse bei Patienten mit aktiver Erkrankung.
Die meisten dieser Patienten erhalten Langzeitsteroide und andere Immunsuppressiva wie Rituximab, die präoperativ fortgesetzt werden sollten. Ein abruptes Absetzen von Glukokortikoiden oder die mit einer Operation verbundene Stressreaktion können eine Addison-Krise auslösen. da sie eine Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse (HPA) haben können. Die Integrität der HPA-Achse kann durch den Plasma-Cortisolspiegel und den 250 µg adrenocorticotropen Hormonstimulationstest überprüft werden.

Perioperativ kann SLE den Anästhesisten vor große Herausforderungen stellen unerwartete schwierige Atemwege, aufgelaufene Organschäden, Gerinnungsdefekte und komplexe Managementregime. SLE erfordert umfangreiche präoperative Bewertungen von Patienten, einschließlich der Erlangung detaillierter Anamnesen und körperlicher Untersuchungen. Eine sorgfältige, auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Anästhesieplanung und intraoperative Überwachung aller betroffenen Organsysteme – insbesondere der Nieren-, Lungen- und Herz-Kreislauffunktion – sind erforderlich. Eine Nieren- oder Leberbeteiligung kann den Metabolismus und die Wirksamkeit gängiger Arzneimittel beeinflussen, einschließlich intravenöser und inhalativer Anästhetika, Analgetika, neuromuskulärer Inhibitoren, Cholinesterasehemmer und Muskarinantagonisten. Patienten, die mit Cyclophosphamid behandelt werden, können die Wirkung von Succinylcholin aufgrund seiner hemmenden Wirkung auf die Cholinesterase verlängern. , Patienten mit SLE können Schleimhautgeschwüre, cricoarytenoid Arthritis, Kehlkopfpathologie einschließlich wiederkehrender Kehlkopfnervenlähmung oder Kiefergelenksstörung haben, die zu einer schwierigen Intubation führt. Bei extremen Endorganschäden ist die Anwendung von Remifentanil und Cisatracurium – beide werden über endorganunabhängige Prozesse metabolisiert – indiziert. SLE prädisponiert zu beschleunigter Atherosklerose und das relative Risiko eines Myokardinfarkts (MI) ist bei SLE-Frauen zwischen 35 und 44 Jahren 52-mal höher. aPL-Antikörper verursachen MI mit normalen Koronararterien. Schlaganfall und transversale Myelitis sind wichtige Neuromanifestationen, die akut oder subakut auftreten.
Das perioperative Management muss auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein. Spinalblock kann mit Thrombozytenzahl gegeben werden > 50.000 / cumm und Epiduralblock kann mit Thrombozytenzahl verabreicht werden > 1,00,000 / cumm. Die Task Force II der American Society of Anesthesiologists empfiehlt die Transfusion von Blutplättchen, wenn die Thrombozytenzahl < 20.000 / cumm beträgt und klinische Anzeichen von Blutungen vorliegen.
Eine strikte Asepsis sollte für invasive Verfahren wie die Kanülierung der Zentrallinie, die Einführung der arteriellen Linie und intrathekale Blockaden aufgrund eines erhöhten Infektionsrisikos aufrechterhalten werden. Die Aufrechterhaltung der Normothermie durch die Verwendung warmer Flüssigkeiten und die Abdeckung der exponierten Körperteile verringert die Auswirkungen des Raynaud-Phänomens. Die Verwendung von Kalziumkanalblockern oder Nitroglycerin, die die Wände der Blutgefäße entspannen, verringert die Häufigkeit oder Schwere von Anfällen.

Das sekundär zu SLE auftretende Antiphospholipid-Syndrom ist besonders zu erwähnen und klinisch gekennzeichnet durch wiederkehrenden fetalen Verlust (90%), venöse Thromboembolie (VTE) (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), Arterienverschluss (Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke). Die Diagnose erfordert eine dokumentierte Gefäßthrombose oder wiederkehrende unerwünschte Schwangerschaftsergebnisse mit Labornachweisen von LAC-Antikörpern oder aPL (aCL) -Antikörpern, IgG und IgM, die bei 2 oder mehr Gelegenheiten im Abstand von mindestens 6 Wochen gemessen wurden. Heparin hemmt das Komplement und schützt die Schwangerschaft.
Das perioperative Management von Patienten, die eine antithrombotische Therapie erhalten, basiert auf (1) einer Bewertung des Patientenrisikos für Thromboembolien und (2) einer Bewertung des Risikos für perioperative Blutungen .

Tabelle 2: Risikobewertung: Thromboembolie versus Blutung
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Die Behandlung dieser Probleme wird bestimmen, ob die antithrombotische Therapie zum Zeitpunkt der Operation oder des Eingriffs unterbrochen wird und wenn ja, ob eine Überbrückung der Antikoagulation in Betracht gezogen wird .

Abbildung 1: Überbrückungsstrategie für das perioperative antithrombotische Management
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Überbrückende Antikoagulation  Oben

Obwohl es kein allgemein akzeptiertes Regime gibt, ist die Überbrückungsstrategie für die Antikoagulation die Verabreichung eines kurzwirksamen Antikoagulans, bestehend aus subkutanem (SC) niedermolekularem Heparin (LMWH) oder intravenösem (IV) unfraktioniertem Heparin (UFH), für 10-12 Tage Zeitraum während der Unterbrechung der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) -Therapie, wenn sich der ratio (INR) liegt nicht innerhalb eines therapeutischen Bereichs. Wenn Patienten präoperativ eine INR > 1,5 haben, ist diese mit niedrig dosiertem (1 mg) oralem Vitamin K zu korrigieren.
Ein hochdosiertes (therapeutisch dosiertes) Heparin-Bridging-Regime beinhaltet die Verabreichung einer Antikoagulanziendosis, die der zur Behandlung von akuter VTE oder eines akuten Koronarsyndroms (z. B. Enoxaparin) verwendeten Dosis ähnlich ist 1 mg / kg zweimal täglich oder 1,5 mg / kg täglich oder IV UFH, um eine aPTT zu erreichen, die das 1,5-2-fache der Kontrolldosis In: aPTT. Protamin kann verwendet werden, um Effekte von UFH umzukehren, die durch aktivierte Gerinnungszeit überwacht werden.
Ein niedrig dosiertes (prophylaktisch dosiertes) Heparin-Regime beinhaltet die Verabreichung einer Dosis, die typischerweise verwendet wird, um eine postoperative VTE zu verhindern (z. B. Enoxaparin 30 mg zweimal täglich oder 40 mg täglich, Dalteparin 5.000 IE täglich, UFH 5.000-7.500 IE zweimal täglich). Obwohl niedrig dosiertes LMWH oder UFH wirksam ist, um VTE nach der Operation zu verhindern, fehlt es an Beweisen darüber, ob solche niedrig dosierten Heparinregime sind wirksam bei der Verhinderung arterieller Thromboembolien, einschließlich Schlaganfall.

Heparin mit niedrigem Molekulargewicht oder UFH sollte nicht zu einem festgelegten Zeitpunkt nach einer Operation oder einem Eingriff ohne Berücksichtigung des erwarteten Blutungsrisikos oder der Angemessenheit der postoperativen Hämostase wieder aufgenommen werden. Wenn bei Patienten mit hohem Risiko für postoperative Blutungen eine therapeutische Dosis-Überbrückung angewendet wird, sollte die Einleitung um 48-72 Stunden nach der Operation verzögert werden, wenn eine ausreichende chirurgische Blutstillung erreicht wurde. Wenn die Blutung über 72 h hinaus anhält, sind Optionen eine niedrig dosierte Heparin-Überbrückung Regime oder VKA-Wiederaufnahme allein ohne postoperative Überbrückung. UFH kann beispielsweise bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz oder Dialyseabhängigkeit von besonderem Nutzen sein, bei denen LMWHs vermieden werden sollten. Eine Überbrückung der Antikoagulation mit UFH kann für die Verabreichung außerhalb des Krankenhauses unter Verwendung eines gewichtsbasierten SC-Regimes mit fester Dosis (250 IE / kg bid) in Betracht gezogen werden, für das keine aPTT-Überwachung erforderlich ist.
Da Daten aus randomisierten kontrollierten Studien fehlen, besteht eine erhebliche Variabilität in der Art des Antikoagulans (LMWH oder UFH), Intensität der Antikoagulation (therapeutische Dosis, niedrige Dosis oder Zwischendosis) und Zeitpunkt der perioperativen Verabreichung.
Ein engmaschiges Follow-up des Patienten während der frühen postoperativen Phase ist notwendig, da mögliche thromboembolische oder Blutungskomplikationen in den ersten 2 Wochen nach der Operation auftreten, während der Patient zu Hause ist. Bei Patienten, die sich einem größeren chirurgischen oder anderen größeren invasiven Eingriff unterziehen, ist in der Regel eine Unterbrechung der antithrombotischen Therapie erforderlich, um das Risiko für perioperative Blutungen zu minimieren. Die Fortsetzung der VKA-Therapie oder Aspirin in der perioperativen Phase birgt ein erhöhtes Blutungsrisiko.
Die Prognose von SLE hat sich stetig verbessert, wobei ein längeres Überleben dazu führte, dass sich mehr Patienten zur Operation vorstellten. Angesichts der Heterogenität dieser Krankheit und ihrer Fähigkeit, jedes Organ im Körper zu beeinflussen, bleibt das anästhetische und perioperative Management abhängig von klinischem Scharfsinn und Verständnis der medizinischen Probleme bei diesen Patienten.

 Oben

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Abbildungen