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Gewichtsveränderung und hormonelle Empfängnisverhütung: Tatsache und Fiktion

Depot-Medroxyprogesteronacetat

Depot-Medroxyprogesteronacetat ist ein lang wirkendes, synthetisches, nur Progestin injizierbares Verhütungsmittel, das in erster Linie den Eisprung verhindert. Vermarktet als Depo-Provera® (Pfizer, NY, USA), ist es in über 90 Ländern erhältlich und ist eine weit verbreitete Verhütungsmethode in Afrika, Thailand und Neuseeland. Obwohl zuerst von der FDA im Jahr 1973 überprüft, nur 20 Jahre später, im Jahr 1992, wurde die Zulassung schließlich erteilt, nachdem Bedenken hinsichtlich des Risikos der Brustkrebsentwicklung ausgeräumt wurden. Seit der FDA-Zulassung hat der Einsatz von DMPA in den Industrieländern zugenommen. Die Zahl der Anwender dieser Methode in den USA nimmt zu – immer beliebter bei jüngeren Frauen und insbesondere bei Jugendlichen. DMPA ist jetzt in zwei Formen erhältlich (beide 3-Monats-Dosierungsintervalle). In seiner ursprünglichen Form wird es als wässrige mikrokristalline Suspension (Dosis) verabreicht: 150 mg) als tiefe intramuskuläre Injektion (Depo-Provera®: DMPA-IM). Eine neuere Formulierung, die 2004 von der FDA zugelassen wurde, trägt den Namen Depo-SubQ Provera 104 ™ und wurde 2005 in den USA eingeführt. Diese niedrigere Dosis von 104 mg wird als subkutane Injektion verabreicht und wird auch als DMPA-SC bezeichnet. Die neue Dosis ermöglicht eine 30% ige Reduktion von Gestagen und die Verabreichungsmethode ist in Bezug auf Trainingsanbieter einfacher. Es wird berichtet, dass sowohl die Wirksamkeit als auch die Nebenwirkungen DMPA-IM ähneln.

DMPA-IM

Die meisten verfügbaren Daten zu DMPA und Gewichtsveränderungen stammen aus Untersuchungen zu DMPA-IM, obwohl einige Studien zu DMPA-SC durchgeführt wurden. Gewicht und DMPA-IM-Anwendung wurden sowohl bei erwachsenen als auch bei jugendlichen Frauen untersucht. Einige der wichtigsten Studien, die eine Vergleichsgruppe einbezogen haben, sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Debatte über die Gewichtszunahme als Folge der Verwendung von DMPA-IM geht weiter, ebenso wie die Menge an Gewicht, die Berichten zufolge im Laufe der Zeit zugenommen hat und von ungefähr 1-2 kg nach 1 Jahr Gebrauch bis zwischen 4 und 10 kg nach längerem Gebrauch variiert (3-5 Jahre). Eine frühe multizentrische Phase-III-Vergleichsstudie der WHO, in der Nebenwirkungen und Gründe für das Absetzen von DMPA-IM untersucht wurden, ergab, dass erwachsene Frauen im ersten Jahr der Anwendung von DMPA-IM durchschnittlich 1,9 kg zugenommen hatten und Gewichtszunahme als einer der Hauptgründe für das Absetzen genannt wurde. Die Vergleichsgruppe der NET-EN-Nutzer nahm im gleichen Zeitraum vergleichbar stark zu. Diese Studie umfasste jedoch keine Kontrollgruppe von nichthormonellen Verhütungsmitteln. In einer 5-Jahres-Follow-up von erwachsenen DMPA-IM und Intrauterinpessar (IUP) Benutzer, DMPA-IM Benutzer gewonnen 4,3 kg über 5 Jahre im Vergleich zu 1,8 kg in der IUP-Benutzer. Ein noch größerer Anstieg wurde bei indischen Frauen festgestellt, die über einen Zeitraum von 2 Jahren mehr als 7 kg zulegten, verglichen mit nichthormonellen Verhütungsmitteln, die knapp 2 kg zulegten.

Andere Studien haben jedoch ergeben, dass DMPA-IM-Benutzer zwar an Gewicht zunehmen können, der Anstieg jedoch nicht signifikant höher ist als bei einer Kontrollgruppe von nichthormonellen Benutzern oder COC-Benutzern. Eine dieser Studien war eine retrospektive Überprüfung von Langzeitkonsumenten (10 Jahre) von DMPA-IM und IUPs. Diese Studie war jedoch durch einen Mangel an Informationen über Frauen, die die Anwendung eingestellt hatten, begrenzt.

Mit zunehmenden Bedenken hinsichtlich der Gewichtszunahme und der breiten Palette der dokumentierten Gewichtszunahmen gehen die Forscher jetzt nicht nur über die bloße Meldung der mittleren Gewichtsveränderung hinaus, sondern beabsichtigen auch, bestimmte Untergruppen von Frauen zu untersuchen und zu identifizieren, bei denen das Risiko einer Gewichtszunahme höher ist als bei anderen. Mittlere Gewichtszunahmen in Studienpopulationen maskieren häufig individuelle Reaktionen auf DMPA-IM-assoziierte Gewichtsveränderungen. In einer Studie mit einem 1-Jahres-Follow-up blieben 40% der DMPA-IM-Nutzer entweder innerhalb von etwa 2 kg ihres Ausgangsgewichts oder verloren mehr als 2 kg an Gewicht, während über ein Viertel (27,3%) über 6 kg zunahm. In dieser Studienpopulation betrug die mittlere Gewichtszunahme nach 1 Jahr insgesamt 3,0 kg, was den Eindruck erwecken kann, dass „alle Frauen während der Anwendung von DMPA-IM etwas an Gewicht zunehmen“. In der Tat ist die Geschichte viel komplexer.

Es gibt jetzt mehrere aufstrebende Schwerpunkte:

  • Der Einfluss des Ausgangsgewichts auf die prospektive Gewichtszunahme. Insbesondere Reaktionen bei Erwachsenen und Jugendlichen, die zu Beginn der DMPA-IM-Anwendung in normale oder übergewichtige / fettleibige Kategorien fallen;

  • Frühe Gewichtszunahme (innerhalb der ersten 6 Monate der DMPA-IM-Anwendung) als Prädiktor für eine weitere und größere Gewichtszunahme im Vergleich zu denen, die keine frühe Gewichtszunahme aufweisen;

  • Populationsunterschiede als Reaktion auf DMPA-IM-assoziierte Gewichtszunahme.

Diese drei Bereiche können miteinander verbunden sein und sich gegenseitig beeinflussen.

Einfluss des Ausgangsgewichts auf die vorhergesagte Gewichtszunahme In mehreren Studien wurde untersucht, ob die Ausgangsgewichtskategorie (normal / übergewichtig / fettleibig) ein potenzieller Prädiktor für die Gewichtszunahme bei Erwachsenen und Jugendlichen ist. Einige Studien, die bei Jugendlichen durchgeführt wurden, haben ergeben, dass übergewichtige und fettleibige Jugendliche im Vergleich zu normalgewichtigen Jugendlichen mehr an Gewicht zugenommen haben. In einer der größten Studien zu DMPA-IM mit einer Vergleichsgruppe von COC- und nichthormonellen Anwendern nahmen Jugendliche in den USA im Alter von 12 bis 18 Jahren, die nach dem BMI zu Studienbeginn als fettleibig eingestuft wurden, über einen Zeitraum von 18 Monaten signifikant mehr Gewicht zu: Fettleibige DMPA-IM-Anwender nahmen 9,4 kg zu, verglichen mit 0,2 und 3,1 kg bei den übergewichtigen COC-Anwendern bzw. Diese Gewichtszunahme war größer als in allen nicht adipösen Kategorien mit allen drei Studienmethoden. Die Jugendlichen in dieser Studie waren fast alle Afroamerikaner, daher ist dieses Ergebnis möglicherweise nicht repräsentativ für andere Bevölkerungsgruppen. Eine 5-Jahres-Follow-up-Studie mit älteren (15-19 Jahre) südafrikanischen Jugendlichen ergab, dass, obwohl die DMPA-IM- und NET-EN-Benutzer am meisten an Gewicht zunahmen (im Vergleich zu COC-Benutzern und nichthormonellen Benutzerkontrollen), Es gab keine Beziehung zwischen der Grundgewichtskategorie und dem Muster der Zunahme.

Daten von adipösen erwachsenen Frauen zeigen ein völlig anderes Bild und unterstützen kein erhöhtes Risiko einer Gewichtszunahme bei adipösen DMPA-IM-Anwendern im Vergleich zu normalgewichtigen Frauen. Eine systematische Überprüfung, die 2009 veröffentlicht wurde, bewertete die Verwendung von Verhütungsmitteln nur für Gestagene bei übergewichtigen Frauen. Daten wurden nur zu DMPA gefunden, und eine Studie zu Implantaten und die Überprüfung kamen zu dem Schluss, dass Jugendliche, aber keine erwachsenen Benutzer, einem Risiko einer Gewichtszunahme ausgesetzt sein können. Die Autoren räumten ein, dass ein Großteil der ausgewerteten Daten durch ihre Heterogenität und ihr Studiendesign begrenzt war. Die Ergebnisse dieser Überprüfung wurden von einer WHO-Expertenarbeitsgruppe bewertet, um die Angemessenheit der medizinischen Zulassungskriterien für die Verwendung von Nur-Gestagen-Kontrazeptiva (POCs) bei adipösen Frauen zu bewerten. Die Gruppe empfahl, dass Jugendliche unter 18 Jahren mit einem BMI von 30 kg / m2 oder mehr von Kategorie 1, die „alle POC-Methoden anwenden kann“, in Kategorie 2, „im Allgemeinen die Methode anwenden“, für DMPA-IM und Kategorie 1 für andere POC-Methoden verschoben werden sollten. Für übergewichtige erwachsene Benutzer gilt DMPA-IM Kategorie 1 weiterhin für alle POC-Methoden.

Seit der Veröffentlichung des letzteren Reviews wurden mehrere Studien veröffentlicht, die darauf hindeuten, dass nicht adipöse erwachsene DMPA-IM-Benutzer im Gegensatz zu Jugendlichen im Vergleich zu adipösen Benutzern eher an Gewicht zunehmen. In einer dieser Studien nahmen nicht adipöse Frauen, die DMPA-IM einnahmen, mehr zu als adipöse Frauen; Dies wurde in den KOK- oder nichthormonellen Anwenderkontrollen nicht beobachtet. In ähnlicher Weise stellte Pantoja fest, dass normale und übergewichtige DMPA-IM-Benutzer an Gewicht zunahmen, während übergewichtige Frauen nach 3-jähriger Anwendung keine Gewichtsveränderung erfuhren. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die wenigen Studien, die sich auf Jugendliche konzentrieren, darauf hindeuten, dass übergewichtige und fettleibige jüngere Frauen ein höheres Risiko für eine Gewichtszunahme haben als Frauen innerhalb normaler Gewichtsbereiche. Die Situation bei erwachsenen Frauen kann komplexer sein.

Einfluss der frühen Gewichtszunahme auf die Einleitung von DMPA-IM Ein weiterer möglicher Bereich des gewichtsbezogenen Einflusses bei DMPA-IM-Anwendern ist der der frühen Gewichtszunahme. Einige Frauen können im Laufe der Zeit stetig an Gewicht zunehmen, während andere in den ersten Monaten der Anwendung eine anfängliche schnelle Zunahme zu zeigen scheinen. Ein kürzlich durchgeführtes 3-Jahres-Follow-up in den USA untersuchte die frühe Gewichtszunahme bei DMPA-IM-Anwendern im Alter zwischen 16 und 33 Jahren. In dieser Studie wurden Frauen als ‚Early Gainer‘ eingestuft, wenn sie innerhalb von 6 Monaten nach Beginn der DMPA-IM über 5% des Ausgangsgewichts zunahmen, und mit ‚regulären‘ Gainern verglichen, die nach 6 Monaten an Gewicht zunahmen, jedoch weniger als 5%. Die mittlere Gewichtszunahme nahm über 36 Monate in der gesamten Studienpopulation zu, aber die Gruppe, die eine frühe Gewichtszunahme aufwies, stieg um durchschnittlich 7 kg mehr als die regulären Gewichtszunahme. Interessanterweise ergab diese Studie, dass einer der drei Prädiktoren für eine frühe Gewichtszunahme ein BMI von weniger als 30 kg / m2 war und dass Benutzer, die in dieser Gewichtsklasse waren, häufiger als die regulären Gewinner eine frühe Gewichtszunahme erlebten. Andere Prädiktoren waren erhöhter Appetit und Parität von einem oder mehreren. In ähnlicher Weise nahmen in einer Studie mit Jugendlichen fast alle, die nach 3 Monaten mehr als 5% ihres Ausgangsgewichts zulegten, nach 12 Monaten noch mehr zu.

Ethnizität und DMPA-IM-assoziierte Gewichtszunahme sind ebenfalls ziemlich widersprüchlich. Eine Studie fand nur marginale Beweise dafür, dass afroamerikanische Frauen im Vergleich zu weißen Frauen im Laufe der Zeit eher an Gewicht zunahmen. Eine andere Studie fand starke Beweise für ethnische Unterschiede, wobei afroamerikanische Probanden im Vergleich zu weißen Frauen signifikant mehr Gewicht zulegten, obwohl es keine Basisunterschiede im Gewicht gab. Im Gegenteil, Berenson et al. konnten dies nicht zeigen und fanden in ihrer Studie heraus, dass weiße, nicht fettleibige Frauen signifikant mehr zulegten als alle übergewichtigen Frauen sowie afroamerikanische Frauen.

Mechanismus der Gewichtsänderung bei DMPA-IM-Benutzern Der genaue Mechanismus der gemeldeten Gewichtszunahme bei DMPA-IM ist nicht klar. Eine frühe Studie untersuchte Gewichtsveränderungen bei einer kleinen Stichprobe thailändischer Frauen und fand keine signifikanten Veränderungen der Flüssigkeitsretention, der Kreatinin-Ausscheidungsrate oder des Stickstoffstoffwechsels und kam zu dem Schluss, dass Gewichtszunahme mit Fettablagerung verbunden war. Dies stimmt mit neueren Studien überein, die darauf hindeuten, dass eine Zunahme der Fettmasse und nicht der Magermasse für die Gewichtszunahme verantwortlich ist. Eine Studie fand eine Zunahme des selbstberichteten Appetits bei Frauen nach 6 Monaten DMPA-IM-Anwendung, obwohl andere Studien keinen Zusammenhang zwischen Appetit und DMPA-IM-assoziierter Gewichtszunahme gefunden haben. Berenson et al. fand auch heraus, dass Kalorienaufnahme und Fettkonsum die Gewichtszunahme nicht beeinflussten, und kam zu dem Schluss, dass dies darauf hindeuten kann, dass die Gewichtszunahme das Ergebnis der Appetitregulierung und des Energieverbrauchs ist.

Absetzen von DMPA-IM & Gewichtsänderung Wenn bei DMPA-IM-Anwendern eine Gewichtszunahme wahrscheinlich ist, wäre es wichtig zu wissen, ob diese Gewichtszunahme nach Absetzen der Methode rückgängig gemacht werden kann. Allerdings haben nur wenige Studien Benutzer verfolgt, die ihre Verhütungsmethoden abgesetzt haben, und diese Daten werden selten in retrospektiven Studien aufgezeichnet. Eine Studie ergab, dass DMPA-IM-Benutzer nach dem Absetzen mit einer Rate von knapp 0,5 kg pro 6 Monate nach dem Absetzen an Gewicht verloren. Dies wurde jedoch nicht bei Frauen gefunden, die nach DMPA-IM-Anwendung auf KOK umgestellt hatten. Weiße Frauen, die in dieser Studie absetzten, verzeichneten im Vergleich zu afroamerikanischen Frauen eher einen Rückgang des Körperfettanteils. Eine Studie in Südafrika untersuchte diejenigen, die DMPA-IM und NET-EN abgesetzt hatten, und stellte fest, dass mehr als die Hälfte (56%) ihr Gewicht innerhalb von 2 kg ihres Gewichts bei ihrem letzten Besuch bei hormonellen Verhütungsmitteln 1 Jahr nach der Unterbrechung beibehielt und knapp ein Viertel entweder verlor oder zunahm Gewicht, obwohl die Zahlen zu klein waren, um sie mit einer individuellen Methode zu analysieren.

DMPA-SC

Es liegen einige Daten über die Wirkung von DMPA-SC und Gewichtsveränderungen vor. Westhoff führte eine Analyse von drei Studien durch: zwei 1-jährige kontrazeptive Wirksamkeitsstudien mit DMPA-SC in verschiedenen Bevölkerungsgruppen und eine Studie, in der die Benutzer randomisiert auf DMPA-IM oder DMPA-SC umgestellt wurden. Die Ergebnisse der Gewichtsänderungsanalysen ergaben, dass Benutzer beider DMPA-Typen ähnliche Mengen an Gewicht zulegten (Tabelle 1). Die mittlere Gewichtszunahme in den 1-Jahres-Studien betrug weniger als 2 kg über den Zeitraum von 12 Monaten. Die 3-Jahres-Studie ergab, dass die Gewichtszunahme im Durchschnitt war 4.5 kg in der DMPA-SC-Gruppe und etwas höher in der DMPA-IM-Gruppe. Es wurde kein Unterschied in Alters- oder Ausgangsgewichtsuntergruppen gefunden. Andere kleinere Studien haben bei DMPA-SC-Anwendern eine moderate Gewichtszunahme über 1 Jahr festgestellt.