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Für die distale Radialarterie: Tipps & Perlen

A. Fauzi Yahya
Abteilung für Kardiologie und Gefäßmedizin Padjadjaran University / Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonesien

Der distale transradiale Zugang (dTRA) in der anatomischen Schnupftabakdose ist ein neu aufkommender Ansatz für die Herzintervention und hat gewann zunehmende Popularität unter interventionellen Kardiologen.
Dieser neuartige Ansatz kann einige Nachteile der standardmäßigen Kanülierung der Radialarterie in mehreren Aspekten überwinden.

Geschichte

Drs Avtandil Babunashvili und Alexandr Kaledin aus Russland waren die ersten, die das Konzept von dTRA einführten. Dr. Babunashvili verwendete zunächst den distalen Zugang zur retrograden Rekanalisation verschlossener ipsilateraler Radialarterien (1). Dr. Kaledin präsentierte 2014 auf dem EuroPCR-Treffen Daten zu einer großen Gruppe von Patienten, die sich einem distalen radialen Zugang unterzogen hatten. Beide Operateure beeinflussten Dr. Farshad Roghani-Dehkordi aus dem Iran, selbst einen distalen Zugang zu versuchen, da viele seiner Patientinnen Armbänder tragen, die den Unterarm bedecken. Dr. Roghani präsentierte eine Reihe von Patienten, die sich beim dritten Isfahan Transradial Course im Iran im Jahr 2016 einem distalen radialen Zugang unterzogen, wo Dr. Kiemeneij auch Vorträge hielt (2,3). Dr. Kiemeneij berichtete erstmals 2017 über linke dTRA in der anatomischen Schnupftabakdose für die interventionelle Therapie (2). Kurz nach seiner Veröffentlichung wurden mehrere große Studien durchgeführt, um die Sicherheit und Machbarkeit dieses neuen Ansatzes zu bewerten. Dieser neuartige Ansatz wurde im Gegensatz zu herkömmlichen persönlichen Treffen oder Veröffentlichungen schnell über Twitter und andere soziale Medien verbreitet.

Anatomischer Standpunkt

Die Arteria radialis senkt sich entlang der lateralen Seite des Unterarms oberhalb des Radius in Richtung Handgelenk ab, wo sie zwischen der Sehne des Flexor carpi radialis medial und der vorderen Grenze des Radius, an der sich der konventionelle transradiale Zugang (TRA) befindet, tastbar ist. Am Handgelenk führt die Arteria radialis zum oberflächlichen Palmarast, der durch die Thenarmuskeln verläuft und mit dem Ende der Arteria ulnaris anastomosiert, um den oberflächlichen Palmarbogen zu bilden. Distal kräuselt sich die Arteria radialis postero-lateral, um auf den dorsalen Aspekt des Handgelenks überzugehen (4). Die Arteria radialis anastomosiert dann mit dem tiefen Ast der Arteria ulnaris, um den tiefen Palmarbogen zu vervollständigen. Manchmal sind der oberflächliche und der tiefe Palmarbogen unvollständig oder unentwickelt.

Es gibt 2 Stellen, an denen der Puls der Arteria radialis im Handrücken gefühlt werden kann (Bild 1). Die erste ist die anatomische Schnupftabakdose, ein dreieckiger Vertiefungsraum auf der radialen, dorsalen Seite der Hand, der sich zeigt, wenn der Daumen ausgestreckt wird.

Die Schnupftabakdose hat drei Ränder, Boden und Dach. Die mediale Grenze ist die Sehne des Musculus extensor pollicis longus. Es ist seitlich von den Sehnen der Muskeln abductor pollicis longus und Extensor pollicis brevis umgeben. Proximale Grenze ist Styloid Prozess des Radius.

Die anatomische Schnupftabakdose hat einen „Knochenkeller“, der aus distalem Radius, Kahnbein, Trapez und der Basis des ersten Mittelhandknochens besteht . Das Dach wird von der Haut und der oberflächlichen Faszie gebildet, in der sich die Vena cephalica und der oberflächliche Ast des N. radialis befinden . Folglich ist die Arteria radialis in diesem Bereich leicht tastbar und zur Blutstillung komprimiert.
Eine weitere verfügbare Punktionsstelle der distalen Arteria radialis ist der erste Intermetakarpalraum, genau im Scheitelpunkt des Winkels zwischen dem langen Extensor und dem zweiten Metakarpalknochen
. Als Kontinuität der Arteria radialis in der anatomischen Schnupftabakdose ist auch die Arteria radialis in diesem Bereich oberflächlich (4,5).
Die meisten Forschungen haben den distalen Ansatz an der anatomischen Schnupftabakdose angewendet. Die Versuche im ersten Mittelhandraum sind selten, möglicherweise wegen der größeren technischen Herausforderung und der höheren Ausfallrate.

Die Pearls

Der distale radiale Ansatz wird als weitere Verfeinerung des standardmäßigen radialen Zugangs angesehen und bietet eine zusätzliche Option für den nicht femoralen Zugang. Patienten mit verschiedenen orthopädischen Einschränkungen, einschließlich gefrorener Schultern und Ellbogen, die ihren Arm nicht supinieren können, können von dieser neuen Armposition profitieren.

Der dTRA Snuffbox-Ansatz kann möglicherweise die Inzidenz von Radialarterienverschlüssen aufgrund der zwei verschiedenen arteriellen Netzwerke am Handgelenk verringern, nämlich eines oberflächlichen und eines tiefen, das die Radialarterie mit der Ulnararterie verbindet und den Palmarbogen bildet.

Ein weiterer potenzieller Vorteil von dTRA ist die Fähigkeit des Patienten, seine Handgelenke ohne erhöhtes Risiko für vaskuläre Komplikationen zu mobilisieren der direkte Druck des Hämostatikbandes gegen den Kahnbeinknochen. Dieser Ansatz kann möglicherweise die Hämostasedauer reduzieren. Die proximale Radialarterie kann für zukünftige Eingriffe wie Bypass-Transplantationen oder arteriovenöse Shunts erhalten bleiben.
Es gibt auch einige zusätzliche Vorteile der Verwendung des linken distalen radialen Zugangs (ldTRA). Dazu gehören ein verbesserter Bedienkomfort während des Eingriffs (Bild 2) und eine geringere Strahlenbelastung sowie die Möglichkeit, Angiographien bei Patienten mit vorheriger CABG mit LIMA-Transplantat durchzuführen. Rechtshändige Patienten müssen nicht durch die zurückhaltende Bewegung der rechten Hand nach der Katheterisierung gestört werden.

Natürliche Arbeitsposition des Bedieners während der Durchführung einer PCI über die linke distale Radialarterie

Einschränkungen

Die Einschränkungen des Ansatzes der distalen linken Radialarterie ähneln denen aller Radialarterienzugänge, einschließlich Radialarterientortuosität, anatomische Abweichungen, Subclavia-Tortuosität, die eine erfolgreiche Kanülierung ausschließen.

Wie bei jedem neuen Verfahren gibt es eine Lernkurve für den dTRA-Ansatz. Die Punktion des dTRA kann schwierig sein und erfordert aufgrund seines kleineren Durchmessers längere Zeit. In: Kim et al. es wurde berichtet, dass der durchschnittliche Durchmesser der Arteria radialis in der anatomischen Schnupftabakdose bei 101 koreanischen Personen 2,57 mm betrug, während er am Handgelenk 2,65 mm betrug. Frauen haben einen kleineren Durchmesser und eine höhere Ausfallpunktionsrate der distalen Arteria radialis als der Mann. (6) Die kleinkalibrige distale Radialarterie kann die Größe der verwendeten Hüllen und Katheter einschränken. Dies kann den Erfolg hochkomplexer Verfahren beeinträchtigen. Bei ausgewählten Patienten ist die Verwendung von 7 Fr-Hüllen machbar und sicher (7).

Ein weiteres Problem ist die Länge der Katheter. Die meisten Katheter sind derzeit für herkömmliche Punktionsstellen ausgelegt, so dass diese Vorrichtungen nicht lang genug sein können, wenn die Punktionsstelle etwa 5 cm von der herkömmlichen Stelle entfernt ist. Die Bediener müssen möglicherweise einen Eingriff „an der Spitze“ des Katheters durchführen, insbesondere bei größeren Patienten.

Eine Überprüfung der neuesten Literatur zum distalen radialen Zugang zeigt relativ wenige gemeldete verfahrensbedingte Komplikationen. Am häufigsten werden Handhämatome unterschiedlichen Grades berichtet. Andere umfassen Radialarterienverschluss und Dissektion. Wir berichteten über einen Fall von Pseudoaneurysma (PSA) bei einem Patienten, der sich 3 Monate zuvor einer Koronarangiographie über dTRA unterzogen hatte (8).

Punktionstechnik

Beim rechten distalen radialen Zugang wird der rechte Oberarm halbproniert positioniert. Um auf die linke distale Radialarterie zuzugreifen, wird die linke Hand in Richtung der rechten Leiste des Patienten gebeugt. Nach der Desinfektion wird der Patient mit einem sterilen Tuch bedeckt und gebeten, seinen Daumen unter die anderen vier Finger zu legen, wobei die Hand leicht entführt wird. Nach Desinfektion und örtlicher Betäubung wird die Arterie vorzugsweise mit einer offenen Nadel von 21 Gauge (G) in einem Winkel von 30 bis 45 Grad in lateraler bis medialer Richtung punktiert. Die Nadel ist auf den Punkt des stärksten Pulses gerichtet, proximal in der anatomischen Schnupftabakdose. Eine durchgehende Punktion wird nicht empfohlen, da die Nadel das Periost der Kahnbein- oder Trapezknochen berührt, was schmerzhaft sein kann. Eine ultraschallgeführte Punktion kann hilfreich sein, um die Position der distalen Radialarterie zu bestimmen.

Nach erfolgreicher Punktion eine flexible, weiche, J-förmige 0.21″ Metalldraht eingelegt ist. Es folgt ein kleiner Hautschnitt und das Einführen der Scheide. Da die dorsale Haut der Hand dicker ist als die palmare Seite, schlagen einige Operateure vor, einen tieferen Hautschnitt vorzunehmen und zuerst den Introducer einzuführen, bevor die gesamte Montagescheide eingeführt wird (Video 1). Ein spasmolytischer Cocktail, bestehend aus 200 mcg Nitroglycerin und gewichtsbasiertem Heparin, wird nach erfolgreichem Einführen der Hülle verabreicht.

Punktion und Scheideninsertion

Hämostasemanagement

Der Zugang zur distalen Radialarterie hat das Potenzial, der sicherste und bequemste Zugang für Koronarangiographie und Intervention zu werden, aufgrund seiner Lage in der Hand direkt über der proximalen und distalen Reihe der Handwurzelknochen. Der Knochen bietet Unterstützung, wenn eine hämostatische Kompression durchgeführt wird. Im Gegensatz dazu liegt die proximale Arteria radialis eher parallel als senkrecht entlang des Radiusknochens am Handgelenk. Der distale Zugang zur Arteria radialis hat gegenüber der Arteria femoralis den Vorteil einer effektiveren Hämostase, da er oberflächlich, durch Ultraschall leicht zugänglich und etwa 4-mal kleiner als die Arteria femoralis ist.

Patent Hämostase wird empfohlen, was bedeutet, dass gerade genug Druck ausgeübt wird, um Blutungen durch die Gefäßpunktion zu verhindern, aber nicht so sehr, dass das Gefäß unter Druck vollständig kollabiert, was zu einer Unterbrechung des Flusses führt. Es gibt verschiedene Methoden der Blutstillung. Dazu gehören das Anlegen eines elastischen Verbandes mit Mullrolle, die Verwendung eines TR-Bandes oder eines ähnlichen Geräts oder eines Bandes mit Luftblase. Auf dem Markt ist jetzt ein spezielles Hämostasegerät für den Zugang zur distalen Radialarterie erhältlich, das eine effektive und komfortable Kompression bietet (Name?). Unabhängig davon wird die Hämostase bei dRA normalerweise innerhalb von 3 Stunden erreicht. Der Patient kann sein Handgelenk auch während der Blutstillung bewegen, was den Komfort erhöht.

Fazit

Die Beherrschung des distalen transradialen Zugangs erhöht die Zugangsmöglichkeiten für Operateure und verbessert den Komfort für Patienten. Aktuelle Literatur zeigt, dass der Zugang zur distalen Radialarterie zuverlässig, sicher und effektiv ist. In einer randomisierten kontrollierten Studie sind weitere Daten erforderlich, um den Vorteil dieses Zugangs im Vergleich zum proximalen konventionellen rechten radialen Zugang vollständig zu bewerten.

  1. Babunashvili A, Dundua D. Rekanalisation und Wiederverwendung der früh verschlossenen Radialarterie innerhalb von 6 Tagen nach vorherigem transradialem Diagnoseverfahren. Katheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F., Klass D., Nathan S .. Seien Sie offen für den distalen radialen Zugang. In: Cath Lab Digest. 2019 März; 27(3)
  3. Kiemeneij F. Linker distaler transradialer Zugang in der anatomischen Schnupftabakdose für Koronarangiographie (ldTRA) und Interventionen (ldTRI). EuroIntervention 2017; 13:851-857.
  4. Cerda A, del Sol M. Anatomische Schnupftabakdose und ihre klinische Bedeutung. Eine Literaturübersicht. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone und A. Babunashvili, „Anatomische Grundlage und physiologische Begründung des Zugangs zur distalen Radialarterie für perkutane koronare und endovaskuläre Eingriffe“, JACC: Cardiovascular Interventions 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, Y Ahn, MC Kim et al Geschlechtsspezifische Unterschiede im Durchmesser der distalen Radialarterie für den Snuffbox-Ansatz. Zeitschrift für Kardiologie 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. Erste prospektive multizentrische Erfahrung mit dem linksdistalen transradialen Ansatz für koronare chronische Totalverschlussinterventionen unter Verwendung eines 7-Fr-Glidesheath-Modells. EuroIntervention 2019; 15: 126-128
  8. Dr. Med.Dr. Med.Dr. Med.Dr. Med.Dr. Med.Dr. Med.Dr. Dr. Med.Dr. Med. Pseudoaneurysma nach links distalen transradialen Zugang. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)