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Enzephalitis und Status Epilepticus bei einem Patienten mit systemischem Lupus erythematodes / Reumatología Clínica

Fallpräsentation (Dr. Emilio Benavente)

Bei dem Fall handelt es sich um eine 42-jährige Patientin, bei der vor 5 Jahren SLE (ACR-Kriterien 1997) diagnostiziert wurde, mit gelenk- und hämatologischer Beteiligung, immunologischen Veränderungen und niedrigem C3. Ihre Krankheit war in den letzten 3 Jahren inaktiv (SLEDAI 0) und sie wurde mit Hydroxychloroquin 200 mg / Tag behandelt.

Sie hatte keine Familiengeschichte von neurologischen oder rheumatischen Störungen. Sie bestritt giftige Gewohnheiten, illegalen Drogenkonsum oder eine Vorgeschichte von Drogenallergien. Es gab keine Vorgeschichte von Operationen oder Traumata, mit 3 Töchtern, die zu frühen Schwangerschaften ohne geburtshilfliche Komplikationen geboren wurden.

Sie kam am 8. April 2010 spontan in die Klinik wegen unwillkürlicher Bewegungen des Fußes und der linken Hand, die am Vortag begonnen hatten, was ihren Krankenhausaufenthalt bestimmte.

Bei der körperlichen Untersuchung gab es keine klinischen Anzeichen von SLE-Aktivität oder Infektionskrankheiten. Die neurologische Untersuchung ergab erhöhte Sehnenreflexe am linken Bein und ein positives Babinski-Zeichen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte T2-hyperintensive Läsionen in den kortiko-subkortikalen rechten frontalen und parietalen Regionen, die mit Gadolinium auffielen (Abb. 1). Der Patient begann die Behandlung mit oralem Prednison 50 mg / Tag und wurde nach 48 Stunden aus dem Krankenhaus entlassen.

 MR des Zentralnervensystems mit hyperintensiven Läsionen in T2 in den frontalen, temporalen und parietalen rechten Regionen.
Abb. 1.

MR des Zentralnervensystems mit hyperintensiven Läsionen in T2 an den frontalen, temporalen und parietalen rechten Regionen.

(0.1 MB).

Eine Woche später (17. April) berichtete die Patientin von einem Sturz nach Bewusstlosigkeit, für den sie wieder ins Krankenhaus eingeliefert wurde, mit der Schlussfolgerung, dass sie einen generalisierten Anfall hatte. Bei der neurologischen Untersuchung wurde festgestellt, dass sie rhythmische Bewegungen, anhaltende Hemiparese ihrer linken unteren Extremität (Fuß) und positive Babinsky hatte.

Während eines Elektroenzephalogramms (EEG) entwickelte sie einen tonisch-klonischen generalisierten Anfall mit Bewusstlosigkeit und postiktalem Koma mit ad integrum Restitution. Das EEG zeigte eine leichte Beeinträchtigung der kortikalen bioelektrischen Aktivität, übermäßige Beta-Rhythmen und parieto-temporale isolierte scharfe Wellen. Am 24. April entwickelte der Patient einen dritten generalisierten Anfall.

CT-Scans des Gehirns und der Brust waren normal. Das Blutbild, die Erythrozytensedimentationsrate, die Nierenfunktion, Anticardiolipin-Antikörper, Lupus-Antikoagulans, C3, C4, AAN und Anti-dsDNA-Antikörper waren normal. Die Blut- und Urinkulturen waren negativ. Eine Lumbalpunktion wurde durchgeführt, was zu einer Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) mit einer normalen zytochemischen Analyse mit negativen Kulturen (einschließlich Pilzen, Bakterien, Mykobakterien Tuberkulose, Cryptococcus, Nocardia und Listerien) führte. Wir führten auch eine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) für Varicella zoster, Herpes simplex und Epstein-Barr-Virus durch, die in allen Fällen negativ war.

Krampfanfälle am linken Fuß wurden trotz Behandlung mit immunsuppressivem intravenösem Methylprednisolon (3 Impulse von 1 g / Tag für 3 an aufeinanderfolgenden Tagen) und Azathioprin 50 mg / Tag und der additiven Behandlung von Antiepileptika wie Pregabalin, Carbamazepin, Phenytoin und Valproinsäure fortgesetzt. Es gab ein Überempfindlichkeitssyndrom mit Hautreaktionen, Fieber und erhöhten Transaminasespiegeln. Bei Verdacht auf eine Hautreaktion wurden diese suspendiert und eine Hautbiopsie durchgeführt. Es berichtete über Erythema multiforme mit negativen Kulturen und wurde daher als unerwünschte Arzneimittelwirkung angenommen. Durch Suspendieren von Antikonvulsiva wurde Clonazepam in einer Dosis von 2 g / Tag oral sowie IV-Immunglobulin (2 g / kg an 5 aufeinanderfolgenden Tagen und dann 4 monatliche Dosen von 0, 5 g / kg) angewendet. Die Anfälle hörten nach einem Monat Behandlungsbeginn auf.

SLE blieb inaktiv und die Prednison-Dosis wurde schrittweise gesenkt. Im März 2011 (nach 10 Monaten neurologisch asymptomatisch) zeigte sie eine kognitive Verschlechterung. Eine MRT des Gehirns ergab hyperintensive Läsionen an T2 mit den gleichen Merkmalen wie oben. Wir zeigten einen neuen Puls von 30 mg IV Gammaglobulin an, ohne das klinische Ansprechen zu verbessern, und diesmal mit noch vorhandener partieller Epilepsie des rechten Beins. Wir führten eine neue Gehirn-MRT durch, die Läsionen zeigte, die jetzt bilateral geworden waren. Wir haben uns entschieden, eine Biopsie des rechten Frontallappenhirns durchzuführen, die berichtete: kortikales Nervenparenchym mit erhöhter Zellularität auf Kosten einer reaktiven Astrogliose. Es wurde keine Vaskulitis oder neoplastische Proliferation beobachtet. Immunfärbung: GFAP+CD68+NOGO A (−), P53 (−), IDH1 (-) (Abb. 2).

 Diffuse Astrogliose der Großhirnrinde und GFAP+, CD68 + reaktive Astrozyten (Luxol Fast blue–Hämatoxylin–Eosin).
Abb. 2.

Diffuse Astrogliose der Großhirnrinde und GFAP+, CD68 + reaktive Astrozyten (Luxol Fast blue–Hämatoxylin–Eosin).

(0.19 MB).

Die Behandlung wurde mit 1 g IV Cyclophosphamid eingeleitet, was zu einer Restitution ad integrum der Läsionen führte (Abb. 3) mit klinischer Verbesserung nach dem ersten Puls.

 MR des Zentralnervensystems nach Behandlung mit intravenösem Cyclophosphamid ohne offensichtliche Läsionen.
Abb. 3.

MR des Zentralnervensystems nach Behandlung mit intravenösem Cyclophosphamid ohne offensichtliche Läsionen.

(0.11 MB).

Gegenwärtig hat der Patient einen inaktiven SLE und ist frei von Anfällen, während er mit Prednison, Hydroxychloroquin 200 mg / Tag, Clonazepam 1 mg / Tag und monatlichem Puls IV Cyclophosphamid behandelt wird.

Differentialdiagnose (Dr. Sergio Paira)

Wenn ein Patient mit SLE-Anfällen konfrontiert wird, sollte der erste Schritt in der diagnostischen Argumentation darin bestehen, zu fragen, ob eine sekundäre Grunderkrankung vorliegt und begleitende Bedingungen die Behandlung davon.

Krampfanfälle bei Lupus erythematodes

Krampfanfälle gelten als wichtige Manifestation des neuropsychiatrischen SLE.1 Zwischen 10% und 20% der SLE-Patienten entwickeln irgendwann im Krankheitsverlauf epileptische Anfälle. Dies bedeutet, dass die Prävalenz von Epilepsie fast 8-mal höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, daher ist sie bei SLE-Patienten viel häufiger als erwartet. Zwischen 5% und 10% der Patienten haben leichte Anfälle, die sogar Jahre vor dem klinischen Ausbruch von SLE auftreten können.2

Krampfanfälle wurden bei bis zu 24% -45% der Patienten mit SLE mit neurologischer Beteiligung berichtet, aber in der Hopkins-Lupus-Kohorte waren nur 10% betroffen. Im Allgemeinen werden Anfälle im Zusammenhang mit einer aktiven systemischen Erkrankung hervorgerufen, können jedoch ein isolierter Befund sein. Andere mögliche Ursachen für Anfälle sind Infektionen, Urämie, Bluthochdruck oder ein früherer Schlaganfall.3

Etwa ein Viertel der Anfälle bei Patienten mit SLE ist klinisch nachweisbar, wobei die Symptome von Sehstörungen über fokale motorische Defizite bis hin zu sensorischen fokalen Anfällen reichen und nicht mit fokalen pathophysiologischen Prozessen des Gehirns1 in Verbindung gebracht werden können.

Die direkteste Ursache für Epilepsie bei Patienten mit SLE ist die mit Schlaganfall verbundene. Die häufigsten Anfallsarten in dieser Patientengruppe sind in der Regel einfache partielle oder komplexe Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung. Die Hauptursachen für fokale Hirnläsionen oder Thrombosen sind Herzembolien sowohl großer Gefäße als auch des Mikrogefäßsystems oder primäre Vaskulitis, die jedoch selten auftreten.1

Liou et al. gefunden, dass Epilepsie war 3,7-mal höher bei Patienten mit SLE, die hatten anticardiolipin-Antikörper als bei Patienten mit SLE, die nicht über die Antikörper.4,5

Antiphospholipid-Antikörper und Epilepsie

Shoenfeld et al. kam zu dem Schluss, dass Epilepsie bei APS häufig ist und der größte Teil des Risikos mit einer ausgedehnten Gefäßerkrankung in Verbindung zu stehen scheint, die sich als Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS), Herzklappenerkrankung, Livedo reticularis und Vorhandensein von SLE manifestiert.5

Die klinischen, EEG- oder fokussierten Schadensbilder in Verbindung mit ANA legen nahe, dass der Gefäßverschluss kleiner Hirngefäße für das Auftreten von Anfällen bei einigen Patienten mit SLE verantwortlich sein kann.

Inzelberg und Korczyn schlugen vor, dass Anfälle bei Patienten mit APS Ausdruck ischämischer Ereignisse sind, die als Folge der Hiperkoagulabilität auftreten.6 Tatsächlich sind Anfälle ein bekanntes Symptom einer zerebralen Ischämie und koexistieren zu einem hohen Prozentsatz mit anderen Gefäßerkrankungen (42, 9%).7

MELAS-Syndrom (mitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und Schlaganfall-ähnlichem Syndrom)

Erstmals beschrieben von Pavlakis et al. im Jahr 1984 ist die mitochondriale Enzephalopathie mit Laktatazidose und schlaganfallähnlichem Syndrom (MELAS) die Konvergenz von mitochondrialer Myopathie, Enzephalopathie, Laktatazidose und schlaganfallähnlichen Episoden. Dies ist eine genetische Erkrankung, die durch Mutationen des mütterlichen mitochondrialen Genoms verursacht wird und die Synthese von Adenosintriphosphat (ATP) beeinflusst. Die Mutationen sind heteroplasmatisch in verschiedenen Geweben, was insbesondere solche betreffen könnte, die stark energieabhängig sind, wie Muskeln, Gehirn und ZNS-Gewebe. Neurologische Manifestationen umfassen Sprach- und Sehstörungen, Krampfanfälle und Status epilepticus. MELAS kann bei kontinuierlicher partieller Epilepsie auftreten. Anfällen gehen oft lange Migräneepisoden voraus. Partielle fokale Anfälle und Schlaganfall sind in vielen Fällen im Okzipitallappen entstanden. Dieser Zustand sollte immer bei Patienten unter 40 Jahren mit Schlaganfall untersucht werden, unabhängig davon, ob sie eine Familienanamnese haben.8

Unser Patient war älter als 40 Jahre, hatte keine Familienanamnese und keine Laktatazidose.

Tropische Ursachen der Epilepsie

Es gibt mehrere tropische parasitäre Krankheiten, die Epilepsie verursachen.

Neurozystizerkose ist die Hauptursache für fokale Epilepsie ab dem Erwachsenenalter in Endemiegebieten (30% -50%). Alle Phasen von Cysticerci (lebensfähig, vorübergehend und verkalkt) sind mit Anfällen verbunden. Eine spezifische Behandlung fördert ein schnelleres Verschwinden der Zystizerken und verringert das Risiko eines erneuten Auftretens von Anfällen bei Patienten mit lebensfähigen Zysten.

Symptomatische Epilepsie kann die erste Manifestation einer Neurochistosomiasis bei Patienten ohne systemische Symptome sein. Die pseudotumorale Form kann zu Krisen führen, die auf das Vorhandensein von Granulomen und Ödemen der Großhirnrinde zurückzuführen sind. Schistosoma japonicum Eier sind kleiner und erreichen leichter das ZNS und verursachen häufigere Anfälle.

Sowohl Toxokariose als auch Sparganose sind Helminthiasis, die symptomatische Anfälle verursachen kann. In ähnlicher Weise kann zerebrale Malaria, insbesondere Plasmodium falciparum, chronische Epilepsie verursachen.

Etwa 20% der Patienten mit Hirninfarkt infolge der Chagas-Krankheit wiesen eine späte vaskuläre Epilepsie als Komplikation auf. In diesem Fall haben wir das Vorhandensein solcher Krankheitserreger ausgeschlossen.9

Vaskulitis

Die ZNS-Vaskulitis stellt eine heterogene Gruppe entzündlicher Erkrankungen dar, die hauptsächlich kleine Blutgefäße und das leptomeningeale Großhirn10-Parenchym betreffen. Eine Vielzahl neurologischer Erkrankungen kann eine ZNS-Vaskulitis verursachen, einschließlich Infektionen, Krebs, ionisierender Strahlung, Kokainkonsum und Autoimmunerkrankungen (10).11 Unter diesen sind die primäre ZNS-Vaskulitis, SLE, Polyarteriitis nodosa, giant10-Zellarteriitis und Sjögren-Syndrom die wichtigsten Autoimmunerkrankungen, die mit ZNS-Vaskulitis assoziiert sind.12

Während diese Störungen mit generalisierten oder fokalen Anfällen auftreten können, hatten unsere Patienten keine Anzeichen einer systemischen Vaskulitis oder morphologischen oder histologischen Anzeichen einer zerebralen Vaskulitis.

Neoplasmen

Hirntumoren, ob gutartig oder bösartig, sind eine gefürchtete Ursache für Anfälle, aber selten. Diese können primär sein und nach der Zelllinie (Astrozytom, Oligodendrogliom, Glioblastom usw.) benannt werden.) oder metastasierten Tumoren von primären Neoplasmen, die sich an einem anderen Ort befinden. Ebenso kann es durch Differenzierung bösartig oder gutartig sein. Unabhängig von den onkologischen Merkmalen können sie Anfälle aufgrund von Hirnreizungen verursachen, oder Mass Effect kann bei Anfällen und partieller lokalisierter kontinuierlicher Epilepsie (EPC) auftreten.

Während die Tumoren in 5% bis 19% der Fälle Ursachen für CLD sind, wurde ihre Anwesenheit durch morphologische Studien (MRT und Hirnbiopsie) ausgeschlossen.13

Rasmussen-Enzephalitis

In Bezug auf die Art der anhaltenden Bewegungsstörung des Fußes können wir sie als fokalen Status epilepticus definieren, der EPC genannt wird.

EPC, ursprünglich von Koshewnikow beschrieben, ist eine seltene Form der fokalen Epilepsie, die durch einen lokalisierten somatomotorischen Status epilepticus gekennzeichnet ist, d. H. Regelmäßige oder unregelmäßige Muskelkontraktionen und klonische Anfälle, die einen begrenzten Teil des Körpers betreffen, der in Abständen von mindestens einer Stunde von nicht mehr als 10 Sekunden aufgrund verschiedener Verletzungen in einem Sektor des motorischen Kortex erzeugt wird.14

Die Rasmussen-Enzephalitis (RE) oder chronische Enzephalitis und Epilepsie, die erstmals 1958 beschrieben wurde, ist ein seltenes klinisches Syndrom, das durch schwere fokale Epilepsie (kontinuierliche partielle Epilepsie) gekennzeichnet ist, die normalerweise von fortschreitender Hemiparese und kognitiver Beeinträchtigung begleitet wird und sich in Verbindung mit pathologischen Merkmalen der chronischen Enzephalitis entwickelt.15

Mit Ausnahme einiger Fallberichte bleibt die Häufigkeit des Zusammenhangs zwischen dem Rasmussen-Syndrom und Autoimmunerkrankungen (Sjögren-Syndrom und SLE) ungewiss.16,17

Klinische Diagnostik (Dr. Sergio Paira)

Unser Patient hatte klinische Merkmale einer kontinuierlichen RE mit hartnäckiger partieller Epilepsie und Hemiparese. Radiologisch fanden wir kortikal-subkortikale hyperintensive Läsionen auf T2, nicht mit Gadolinium hervorgehoben, und histologische Hinweise auf Hirnschwellung. Nachdem ich andere Ursachen für CLD ausgeschlossen habe, gehe ich davon aus, dass der Patient eine Autoimmunerkrankung hat, die mit RE als Primärerkrankung assoziiert ist.

Pathologie Diskussion (Dr. Susana Roverano-Dr. Gustavo Saredo)

Eine Gehirnbiopsie ist nicht in allen Fällen von RE erforderlich, da andere Kriterien zur Diagnose der Krankheit ausreichen können, und dies ist Fällen zweifelhafter klinischer Diagnose oder atypischer Darstellungen von RE vorbehalten. Es sollte aus einem Bereich entnommen werden, in dem das T2 / FLAIR-Signal im MR.18 erhöht ist In Fällen, in denen MRT-Läsionen nicht klar sind, können andere Studien wie PET oder SPECT nützlich sein, um den Ort der Biopsie zu bestimmen.19

Eine deutsche Gruppe beschrieb Entzündungszellen und reaktive Astrozyten in Gehirnproben aus Regionen mit Anomalien im MRT. In Gebieten, in denen Hyperintensität beobachtet wurde, werden eine erhöhte Anzahl von T-Zellen, Knötchen von Mikroglia und GFAP + -Astrozyten als die chronisch am stärksten betroffenen Gebiete angesehen.18

Eine weitere relevante diagnostische Beobachtung ist, dass weniger als 5% der CD68 + -Zellen eine Makrophagenmorphologie aufwiesen; Die überwiegende Mehrheit hatte eine Mikroglien20-Morphologie.

Diese histopathologischen Veränderungen ähneln denen, die bei unserem Patienten beobachtet wurden, so dass die endgültige Diagnose die von RE bei einem Patienten mit SLE war.

Endergebnisse und Kommentare

Obwohl RE lange Zeit als Kinderkrankheit angesehen wurde (sie tritt schneller und schwerer auf), wurden jugendliche und erwachsene Patienten (mit einem langwierigeren und milderen Verlauf, mit einer langen und relativ unspezifischen Prodromalphase) von mehreren Gruppen auf der Grundlage der Studie von Hart et al., geschätzt auf etwa 10% der Fälle von RE.21-24

Klinisch ist RE durch hartnäckige fokale Anfälle, EPC genannt, und kognitive Beeinträchtigungen infolge einer hemisphärischen Beteiligung gekennzeichnet.22

Es gab drei Besonderheiten der Epilepsie bei Patienten mit RE: (a) der Polymorphismus der Anfälle bei einem bestimmten Patienten, (b) refraktär gegenüber der medizinischen Behandlung von Anfällen, insbesondere EPC, und (c) einfache partielle motorische Anfälle mit einer Körperseite (77% der Fälle).

Man kann auch sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle (42%), komplexe partielle Anfälle (19% mit generalisiertem und 31% mit nachfolgendem unilateralem Motor), Haltungsanfälle, die wahrscheinlich aus dem ergänzenden motorischen Bereich stammen (24%) und somatosensorische Anfälle (21%).22,24

RE ist ein Beispiel für eine Autoimmunerkrankung des ZNS. Serumproben von Patienten mit dieser Krankheit enthalten Antikörper gegen Glutamatrezeptoren GluR3 und GluR (gegen die Epsilon-Untereinheit 2). Diese Patienten können auch GLUR Epsilon 2T-Zellen im peripheren Blut stimuliert haben, und es wurde auch gezeigt, dass sowohl zelluläre als auch humorale Autoimmunität gegen GluR Epsilon 2 zu pathophysiologischen Prozessen in RE beitragen kann. Ihre Anwesenheit bei anderen Autoimmunerkrankungen deutet auf ähnliche pathologische Mechanismen hin, jedoch nicht auf RE-Marker. Das Serum einiger Patienten mit RE enthält auch hohe Mengen an ‚klassischen‘ Autoimmunantikörpern (Glutaminsäuredecarboxylase, Anti-Cardiolipin, B2-Glykoprotein I und SS-A sowie RNP-Kernantigene).25

Die Diagnose von Rasmussens Bericht basiert auf klinischen Studien, elektrophysiologischen (EEG) und morphologischen (MRT und in einigen Fällen Histopathologie) .26

Unsere Patientin hatte zwei ungewöhnliche Merkmale von RE, sie war 42 Jahre alt und hatte eine bilaterale Beteiligung.

Bilaterale RE ist sehr selten. Einige der klinischen und elektrophysiologischen Merkmale in typischen unihemisphärischen Fällen oder bilateraler zerebraler Beteiligung wurden beispielsweise als sekundäre Ausbreitung fokaler Anfälle auf der kontralateralen Seite, interkritische epileptiforme Anomalien auf der kontralateralen Seite oder kontralaterale leichte Atrophie vorgeschlagen.27 Daher sollte der Begriff bilaterale RE Fällen mit entzündlichen Läsionen in beiden Hemisphären vorbehalten bleiben. Bis 2005 wurden in der Literatur etwa 200 Fälle berichtet, von denen nur 924 eine bihemisphärische Beteiligung aufwiesen.

Es gibt jetzt eine breite Palette von verfügbaren therapeutischen Strategien, wie Bolus intravenöses Methylprednisolon, Immunsuppressiva, intravenöses Immunglobulin (IVIG), Plasmapherese, Cyclophosphamid und Rituximab. Die chirurgische Behandlung ist der Anfallskontrolle bei refraktären Kindern und Erwachsenen vorbehalten.24,28

Ethische Angaben

Schutz von Menschen und Tieren. Die Autoren erklären, dass für diese Untersuchung keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.

Vertraulichkeit der Daten. Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten enthalten sind.