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Im ersten Teil eines Beitrags, den ich nächste Woche auf der Austrian Economics Research Conference vorstellen werde, spreche ich über den Elefanten des Gesundheitssystems im Raum: Wie eine Aktivität, die 18 Prozent des BIP einnimmt, dies ohne genaue Definition von Gesundheit tut.

Der Mangel an Definition bedeutet nicht, dass es keine vorherrschenden Vorstellungen über Gesundheit gibt. Tatsächlich gibt es ein bestimmtes Konzept, das eindeutig dominiert, wie implizit oder verdeckt es auch sein mag: Es ist der Begriff der Gesundheit, der entsteht, wenn man die „Maschinenmetapher“ für den Körper annimmt, eine Metapher, die so allgegenwärtig ist, wie sie sein könnte, da sie anscheinend kein brauchbares Gegenstück hat (siehe zum Beispiel hier).

Die Maschinenmetapher wurde von René Descartes in der ersten Hälfte des siebzehnten Jahrhunderts vorgeschlagen. Er stellte sich das Universum als drei Substanzen vor: res extensa (messbare Dinge), res cogitans (denkende Dinge) und Gott. Tiere sind Automaten. Menschliche Körper sind wie die von Tieren, aber über die Zirbeldrüse mit einem denkenden Ding (Seele) verbunden. Ein gesunder Körper ist wie eine „gut gemachte Uhr“.“

In gewissem Sinne war Descartes ‚Postulat vorausschauend. In den nächsten zweihundert Jahren, als die empirische Wissenschaft (das Studium messbarer Dinge) erstaunliche Früchte zu tragen begann, wurde die Maschinenmetapher für unsere Vorstellung von Organismen, einschließlich Menschen, fast unerlässlich. Und mit der Entwicklung der Psychiatrie, Neurologie, Psychologie und Neurowissenschaften sah das Res cogitans so aus, als würde es bald in das Res extensa gefaltet werden. Wie stark oder schwach man auch an das Maschinenmodell glaubt, es bleibt eine wichtige Voraussetzung in den Biowissenschaften.

Ich werde hier nicht auf die Vorzüge oder Nachteile der Maschinenmetapher eingehen, sondern nur auf die Schwierigkeiten hinweisen, die sie in Bezug auf den Begriff der Gesundheit verursacht.

Da eine Maschine eine Ansammlung von Teilen ist, die zusammenwirken, um bestimmte Ziele zu erreichen, impliziert die Metapher der Maschine, dass Krankheiten Funktionsstörungen des Körpers sind und dass Gesundheit die Abwesenheit von Krankheit ist. In der Tat ist das die typische Definition von Gesundheit in medizinischen Wörterbüchern.

Mein Auto ist genau dann „gesund“, wenn seine Teile gesund sind und gut zusammenarbeiten. Eine Dichtung, ein Kolben oder eine Achse können separat untersucht werden, und der Defekt in der Funktion des Autos kann auf einen Defekt im Teil zurückgeführt werden. Und mein Auto kann von einem objektiven Beobachter als ungesund angesehen werden, selbst wenn es die Mindestaufgabe erfüllt, die mir wichtig ist, nämlich mich zur und von der Arbeit zu bringen.

Aber dieses Verständnis von Gesundheit — dass die Gesundheit des Ganzen von der Gesundheit der Teile abhängt — scheint nicht der Art und Weise zu entsprechen, wie Menschen den Begriff natürlich für sich selbst verwenden.

Nach der Maschinenmetapher könnte ein Blinder oder Amputierter niemals als gesund angesehen werden: Das Auge oder das Bein sind eindeutig defekt. Dennoch bin ich mir sicher, dass es viele Blinde und viele Amputierte gibt, die nachdrücklich behaupten, vollkommen gesund zu sein. Ebenso habe ich viele ältere Menschen getroffen, die mir versichert haben, dass sie bei ausgezeichneter Gesundheit sind, unabhängig davon, wie viele Gebrechen und Behinderungen sie an sich erkennen können.

Es stellt sich dann die Frage: Ist es das Ziel der Medizin, äußerlich festgestellte Krankheiten zu behandeln und abzuwehren oder ein persönliches Gesundheitsverständnis zu erhalten und wiederherzustellen?

Natürlich gibt es viele andere Konzepte von Gesundheit, um ihre Subjektivität zu berücksichtigen. Nicht zuletzt unter ihnen ist die WHO-Definition von Gesundheit als ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens, und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen. Aber selbst wenn wir das dumme Wort „vollständig“ aus der Definition nehmen, erfasst diese Version angemessen unseren gesunden Menschenverstand über Gesundheit?

Wohlbefinden mit Gesundheit gleichzusetzen, kann uns zwingen, auf die Erfahrung des Patienten zu achten und nicht nur „die Maschine zu inspizieren“, aber ich denke nicht, dass die Betonung von Gefühlen notwendigerweise die richtige ist. Auch die WHO-Definition spricht den philosophischen Empirismus an: die Res extensa wird als res sentiens anerkannt, aber das reicht immer noch nicht aus, um die gesamte menschliche Realität einzufangen.

Ich werde mehr darüber zu sagen haben, wenn ich aus Auburn zurückkehre, aber in der Zwischenzeit ermutige ich Sie, die Arbeit von Daniel Nicholson zu lesen, einem jungen Dozenten an der Universität von Exeter, der ausführlich über das Maschinenkonzept des Organismus und seine historische Entwicklung geschrieben hat. Wenn Sie sich für dieses Thema interessieren, möchten Sie vielleicht auch einen Papierentwurf von mir über die von Christopher Boorse vorgeschlagene Definition von Gesundheit lesen. Im ersten Teil skizziere ich die Entwicklung der Gesundheitsideen in der westlichen Medizin. Boorse behauptet, eine Definition von Gesundheit gefunden zu haben, die völlig wertfrei ist oder, wie er sagte, „so wertbeladen wie organische Chemie oder Astrophysik.