Articles

vaccinationer og Lupus: hvad du bør vide

under denne session præsenterede Barry Brause, MD, direktør for infektionssygdomme på Hospital for Special Surgery, en omfattende oversigt og opdatering om forebyggelse af smitsomme sygdomme, især med hensyn til mennesker med systemisk lupus erythematosus (SLE eller mere almindeligt kaldet lupus). Han gennemgik forskellige infektionssygdomme, der dækkede de måder, hvorpå disse sygdomme spredte sig, de forskellige typer tilgængelige vaccinationer og anbefalinger til beskyttelse mod infektionssygdomme – med særlig vægt på mennesker med lupus.

afsnit af denne artikel:

  • højere risiko for infektion hos patienter med reumatisk sygdom
  • vaccinationer hos mennesker med reumatiske sygdomme
  • forårsager vacciner lupusblusser?
  • typer af infektionssygdomme og tilgængelige vacciner
  • protetisk infektionsforebyggelse

højere risiko for infektion hos patienter med reumatisk sygdom

Dr. Brause begyndte sin præsentation med at beskrive, hvordan patienter med reumatiske sygdomme, såsom lupus, har en højere risiko for infektion. Den øgede risiko er relateret til undertrykkelse af immunsystemet (også kaldet immunsuppression) på grund af den underliggende sygdom og den tilhørende behandling. Behandlinger, der undertrykker immunsystemet, kan omfatte følgende:

  • corticosteroids
  • disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), for example, methotrexate, leflunomide (Arava), azathioprine (Imuran), cyclosporine
  • biologic agents (also called biologic drugs or “biologics”) – for example, anti-TNF agents such as etanercept (Enbrel) or adalimumab (Humira)

Immunosuppressive drugs (also called immunosuppressants or antirejection medications) for lupus specifically include the following:

  • azathioprine (Imuran, Azasan)
  • belimumab (Benlysta) – biologic agent
  • corticosteroids (prednisone)
  • cyclophosphamide (Cytoxan)
  • methotrexate (Trexall, Rheumatrex)
  • mycophenolate (CellCept, Myfortic)
  • rituximab (Rituxan) – biologic agent

Biologics are distinguished from other immunosuppressants in that they are produced by living systems, such as bacteria or plant or animal cells. Så snart en patient begynder at ændre deres immunsystem ved brug af disse lægemidler, ændrer de også deres immunsystems evne til at bekæmpe og forhindre infektion.

immunsuppressiv lægemiddelbehandling kan øge risikoen for infektion, herunder:

  • bakteriel sepsis
  • mycobakteriel tuberkulose (TB) infektion recrudescence
  • svampeinfektion/reaktivering (histoplasmose, coccidioidomycosis, blastomycosis, aspergillus, Candida)
  • viral reaktivering, for eksempel varicella-helvedesild virus (helvedesild) eller forværring af en kronisk virusinfektion (for eksempel hepatitis B-infektion)

hvis en patient får en alvorlig infektion, mens han tager et biologisk middel, vil denne terapi blive suspenderet. Hvis den ordinerende læge mener, at det er passende, kan patienten vende tilbage til at bruge det biologiske lægemiddel, når infektionen er under kontrol.

tilsvarende kan visse immunsuppressive midler, såsom biologiske lægemidler, suspenderes før eller efter kirurgiske procedurer for at reducere risikoen for infektion, når der er risiko for infektion. Patienten genoptager brugen af lægemiddelterapien, efter at det kirurgiske sted er helet.

vaccinationer hos mennesker med reumatiske sygdomme

der er ingen tegn på, at vaccinationer ofte forårsager en flare af autoimmun sygdom og specifikt i reumatiske tilstande som reumatoid arthritis og lupus. Dette gælder for:

  • pneumokokvaccine (dræbt), almindeligvis kaldet “lungebetændelsesvaccinen”
  • influencevaccine (dræbt), almindeligvis kaldet “flu shot” eller “flu vaccine”

begge disse vacciner anbefales stærkt til personer med inflammatoriske reumatiske sygdomme som lupus. Dette skyldes, at disse patienter har sygdomsrelateret øget sygelighed og dødelighed fra luftvejsinfektion. Det vil sige, de har en øget risiko for luftvejsinfektion, herunder alvorlig sygdom og sjældent død. Tdap-vaccinen mod stivkrampe, difteri og kighoste (kighoste) gives rutinemæssigt en gang i voksenalderen og er nyttig for patienter, der tager immunsuppressive midler.

forårsager vacciner lupus blusser?

for dem med lupus gør vaccinationer normalt ikke lupus mere aktiv. Dr. Brause anbefalede, at patienter vaccineres, når de ikke oplever en aktiv lupusflare. Han frarådede kraftigt at blive vaccineret, når der er aktiv lupus nefritis (nyrebetændelse). Selvom det ikke er almindeligt, har HBV -, HPV-og Norvandringsvacciner været kendt for at inducere sygdomsudbrud.

ifølge Dr. Brause er dræbte vacciner (også kaldet inaktiverede vacciner), som er vacciner, der slet ikke har nogen levende komponenter i dem – sikre og effektive for mennesker med lupus. Specielt anbefales pneumokok, influensa (“flu”) og hepatitis B-vacciner af American College of Rheumatology.

levende vacciner anbefales dog ikke til lupuspatienter på grund af den øgede risiko for infektion fra vaccinen. De bør generelt undgås. I de fleste tilfælde er der egnede dræbte vacciner, der kan træde i stedet for levende vacciner.

levende vacciner, der skal undgås

levende vacciner, der generelt skal undgås, er anført nedenfor. Patienter skal tale med lægen, der tager sig af deres lupus, inden de overvejer et af følgende:

  • mæslinger, fåresyge, røde hunde
  • gul feber
  • varicella, helvedesild
  • levende svækket vaccine (LAIV) – dog er en dræbt vaccine tilgængelig
  • tyfus (oral, Ty21a) – dog er en dræbt vaccineversion tilgængelig
  • polio (oral, Sabin) – dog er en dræbt vaccineversion tilgængelig

typer af infektionssygdomme og tilgængelige vacciner

pneumokokinfektioner

Streptococcus pneumonia (pneumococcus) er den førende årsag til vaccineforebyggelig sygdom og død i USA. Pneumokokinfektioner kan forårsage lungebetændelse og andre luftvejssygdomme, blodinfektioner og meningitis. Pneumokokinfektioner overføres fra person til person af åndedrætsdråber, som kan spredes ved hoste. De, der er i større risiko, inkluderer mennesker, der:

  • er i alderen 65 år og ældre
  • forbruge store mængder alkohol
  • røgtobak

såvel som personer, der har en af følgende tilstande:

  • hjerte-eller lungesygdom
  • astma
  • seglcellesygdom
  • diabetes
  • alkoholisme, cirrose
  • cerebrospinalvæske (CSF) lækker
  • cochleaimplantater
  • lymfom eller leukæmi
  • nyresvigt
  • hiv-infektion
  • beskadiget eller ingen milt
  • immunsuppressive sygdomme eller behandlinger

typer af pneumokokvacciner

pneumokok polysaccharidvaccine (ppsv23) er den ældre af de to vacciner, der i øjeblikket er tilgængelige.

  • doseringsinformation: Brug og tidspunkt for denne vaccine bør drøftes med din læge.
  • bivirkninger:
    • cirka 50% af patienterne oplever rødme eller smerter på injektionsstedet.
    • muskelsmerter kan forekomme.
    • mindre end 1% har mere alvorlige lokale reaktioner eller allergiske reaktioner.

Pneumokokkonjugatvaccine (PCV13 eller Prevnar 13 liter) er en nyligt frigivet vaccine designet til at give mere immunitet og et stærkere antistofrespons end PPSV23-vaccinen, men den har et snævrere udvalg af stammer.

  • doseringsinformation: Brug og tidspunkt for dosis bør drøftes med din læge.
  • bivirkninger:
    • rødme, smerte og/eller hævelse på injektionsstedet
    • feber
    • kulderystelser
    • hovedpine
    • træthed
    • muskelsmerter

influensa

influensa (“flu”) har evnen til at forårsage en stor mængde betændelse i:

  • strubehoved
  • luftrør
  • bronchiale passager i lungerne med slimhindeødem (hævelse af slimhinderne)

denne sygdom kan skade og svække cellerne, der forer luftvejene, så de ikke beskytter mennesker såvel som sunde celler. Dette skaber større risiko for, at en person vil udvikle lungebetændelse eller bakteriel lungebetændelse.

komplikationer af flu

Flu kan føre til yderligere komplikationer, herunder:

  • primær viral lungebetændelse
  • bakteriel superinfektion lungebetændelse
  • forværring af kronisk lungesygdom

yderligere, Ikke almindelige komplikationer inkluderer:

  • myositis
  • myopericarditis
  • pericarditis
  • Guillain-Barr-syndrom
  • Reye ‘ s syndrom
  • encefalopati
  • tværgående myelitis

målgrupper

mennesker, der har en højere prioritet til at modtage influencevaccine, inkluderer:

  • gravide kvinder
  • personer, der yder pleje til spædbørn under seks måneder
  • healthcare emergency medical services-personale, der har direkte kontakt med patienter eller infektiøst materiale
  • børn i alderen 6 måneder til 4 år
  • voksne over 65 år

medicinske tilstande, der er sæt folk i højere risiko for influensrelaterede komplikationer inkluderer:

  • neurologiske lidelser
  • astma
  • kronisk lungesygdom
  • hjertesygdom
  • blodsygdomme
  • diabetes
  • nyre-eller leversygdom
  • metaboliske lidelser eller fedme
  • svækkede immunsystemer eller er i kronisk steroid eller anden immunsuppressiv behandling

transmission

influens kan overføres gennem spyt, næsesekretioner og afføring. Nys og hoste partikler kan rejse op til tre fødder. En inficeret person er smitsom 24 timer før og op til syv dage efter symptomer på sygdomsudbrud. Virus kan også fortsætte med at leve dage eller endda uger på tørre overflader. En person udsættes mest sandsynligt ved at røre ved en forurenet overflade og derefter røre ved næsen, øjnene eller munden.

forebyggelse

overførsel af infektion kan forhindres ved grundig og hyppig håndvask og ved hoste i en barriere som et væv eller albue. Man bør holde sig informeret om flu sæson, undgå at røre øjne, næse og mund, og undgå tæt kontakt med dem, der er smittet – selv om denne person er på antiviral terapi. Man skal blive hjemme, hvis man er syg. Endelig kan man blive vaccineret!

bivirkninger af vacciner

  • nogle mennesker oplever smerter og betændelse på injektionsstedet.
  • 5% oplever feber.
  • 3% til 12% oplever utilpashed.
  • 2% til 9% oplever myalgi (muskelsmerter).
  • 5% til 6% oplever artralgi (ledsmerter).
  • ovenstående bivirkninger kan begynde seks timer efter vaccination og kan fortsætte i to dage. Løs med aspirin, acetaminophen (Tylenol) eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) såsom ibuprofen (Advil).
  • allergier såsom nældefeber kan forekomme, men disse reaktioner er sjældne, medmindre du er allergisk over for æg.
  • Guillain-Barr Luts syndrom kan forekomme, men forekomsten er meget lav.

levende vacciner anbefales ikke

Dr. Brause frarådes kraftigt brugen af levende vacciner hos mennesker, der er immunundertrykt. Dette skyldes, at levende, svækkede vacciner kan være en fare for sådanne patienter. Han delte også, at influencevaccinationen i form af den kvadrivalente næsespray (normalt anbefales til dem i alderen 2 til 49 år) kan være mindre effektiv end de andre. Endelig sagde han, at der ikke er nogen tilgængelige vacciner, der dækker H3N2v-influensa (en svineinfluensavariant forbundet med mennesker, der har haft kontakt med svin) eller H7N9 (også kaldet aviær influensa eller fugleinfluensa, kun aktiv i Kina).

Aktuel flu – sæson-Vaccineopdateringer

for opdateringer om vacciner til den aktuelle flu-sæson, besøg Flu-sæsonens hjemmeside for Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Hepatitis B-virus (HBV) infektionsrisici med biologiske midler

patienter skal screenes for viral hepatitis, før biologiske midler startes. Dette er en rutinemæssig praksis. Hos patienter med hepatitis B kan behandling med biologiske midler øge viral vækst og forværre sygdommen. Derfor bør biologiske lægemidler undgås, indtil hepatitis B håndteres, og kun med godkendelse af en specialist i hepatitis. Hvis der er en mulighed for, at en patient kan få hepatitis B, skal patienten vaccineres. Der er en effektiv dræbt vaccine tilgængelig.

helvedesild

helvedesild er reaktivering af skoldkopper (varicella) virus. Når en person får kyllingepok og genopretter sig fra det, fortsætter viruset med at forblive i kroppen for evigt og forbliver inaktivt i nerveceller. På et tidspunkt i livet kan det begynde at formere sig i nerven og fremstå som et bandlignende hududslæt på kropsoverfladen. Helvedesild er forbundet med aldring, da immunsystemet mister en vis styrke med alderen. Derudover øger risikoen for helvedesild ved at tage immunsuppressive midler.

efter en helvedesildinfektion udvikler nogle patienter et alvorligt smertesyndrom i det område, hvor de havde udslæt. Dette kaldes postherpetisk neuralgi. Enhver person diagnosticeret med helvedesild bør modtage øjeblikkelig antiviral behandling. Dette kan reducere risikoen for postherpetisk neuralgi.

en helvedesildsvaccine kan hjælpe med at forhindre helvedesild i at forekomme, og når helvedesild forekommer, kan det gøre det mindre sandsynligt for en patient at opleve smerten ved postherpetisk neuralgi.

indtil for nylig var det ikke så let for en person med reumatisk sygdom at beskytte sig mod helvedesild, fordi kun levende vacciner var tilgængelige. Med indførelsen af Shingriks (en dræbt vaccine mod helvedesild) kan dette ændre sig. Desværre er der dog endnu ingen helvedesildsvaccine godkendt af CDC til brug hos immunsupprimerede mennesker.

screening for herpes-vaccineberettigelse

Screening for en historie med skoldkopper er ikke nødvendig for at administrere vaccinen til en person, der er 50 år eller ældre. De, der blev født i USA før 1980, antages at have været udsat for skoldkopper, uanset om de husker at have skoldkopper.

komplikationer af helvedesild infektion

komplikationer af helvedesild omfatter:

  • postherpetisk neuralgi, som kan vedvare i uger eller måneder efter udslæt løser
  • oftalmisk helvedesild, som er involvering af den oftalmiske opdeling af trigeminusnerven og øjet
  • formidling med generaliserede hududbrud og involvering af centralnervesystemet, lunge, lever og bugspytkirtel

Herpes helvedesild (helvedesild) vacciner

:

  • indeholder levende svækket varicellavirus i en mængde, der er cirka 14 gange større end den i almindelig varicella (skoldkopper) vaccine
  • godkendt til personer 50 år og ældre
  • administreret ved en injektion under huden (subkutan).
  • effektiviteten falder med alderen
  • kan ikke anvendes til immunsupprimerede personer

:

  • en nyere vaccine (licenseret i 2017)
  • betragtes som sikrere end denne vaccine, da den ikke er en levende vaccine, og effektiviteten ikke faldt med alderen
  • givet som et todosisregime, hvor den anden dosis blev givet 2 til 6 måneder efter den første dosis
  • indiceret til immunkompetente patienter over 50 år
  • endnu ikke godkendt til brug hos immunkompromitterede patienter (undersøges)

effektiv

vellykket forebyggelse af helvedesild (helvedesild) hos personer efter alder:

  • 50 Til 59 år gammel: 96.6%
  • 60 Til 69 år gammel: 97.4%
  • 70 år gammel: 97,6% i det første år, 84,7% (efter 1 til 3 år)

vellykket forebyggelse af postherpetisk neuralgi hos personer efter alder:

  • over 50 år gammel: 91,2%
  • over 70 år gammel: 88.8%

bivirkninger / reaktioner (grad 3):

  • reaktioner på injektionsstedet: 9, 4% (placebo 0, 3%)
  • systemiske reaktioner (såsom myalgi, træthed, feber, hovedpine og gastrointestinal): 10, 8% (placebo 2, 4%)
  • samlet: grad 3: forhindrede normale aktiviteter 16,5% (placebo 3.1%)

for dem, der foregriber immunsuppression, delte Dr. Brause, at ifølge US Centers for Disease Control ‘ S Rådgivende Udvalg for immunisering, “skal vaccinen administreres mindst 14 dage før påbegyndelse af immunsuppressiv behandling, selvom nogle eksperter anbefaler at vente en hel måned efter vaccination med at begynde immunsuppressiv behandling.”(US Dept. af sundheds-og menneskelige tjenester, folkesundhedstjeneste, Centre for sygdomsbekæmpelse. Ugeberetning om sygelighed og dødelighed: 6.juni 2008.)

patienter skal konsultere deres læger om brugen af Shingriks i deres særlige situation.

stivkrampe, difteri og acellulær pertussis

stivkrampe er en sygdom forårsaget af bakterier, der kommer ind i kroppen gennem brud i huden, og symptomerne er kendetegnet ved smertefulde muskelspasmer, åndedrætsproblemer og lammelse og potentielt død.

difteri er en sygdom, der forårsager en tyk belægning bag på næsen eller halsen, hvilket gør det vanskeligt at trække vejret og sluge. Det kan også angribe hjerte og nerver.

Pertussis, også kaldet “kighoste”, er meget smitsom. Det forårsager langvarig, tydelig hoste og forbliver ufuldstændigt kontrolleret i USA. Der er dog i øjeblikket epidemier af pertussis over hele verden.

Tetanus, difteri og acellulær pertussis (Tdap) vaccine

Tdap-vaccinen fungerer som et forsvar mod kighoste, stivkrampe og difteri. Det anbefales, at denne vaccine gives en gang i voksenalderen. Det er ikke en levende virusvaccine.

bivirkninger af Tdap-vaccine

  • smerter (67%), rødme, hævelse på injektionsstedet (20%)
  • feber (1%)
  • hovedpine (40%)
  • træthed / træthed (33%)
  • (1% til 3%)
  • kulderystelser
  • smerter i krop/led
  • udslæt
  • hævede kirtler

patienter rådes til ikke at tage denne vaccine, hvis de har haft en livstruende allergisk reaktion efter en dosis af tetanus -, difteri-eller pertussisholdige vacciner, eller hvis de har haft en alvorlig allergi over for nogen del af dette vaccine.

patienter bør ikke tage denne vaccine, hvis de har haft koma eller flere anfald inden for syv dage efter en barndomsdosis af enten DTP-eller DTaP-vaccinerne. (Dette er vacciner mod stivkrampe, difteri og pertussis, der gives til børn under syv år. Den relaterede Tdap-vaccine er et boosterskud givet år senere for at give fortsat immunisering fra disse sygdomme til voksenalderen.)

Dr. Brause råder dem, der har epilepsi, andre nervesystemproblemer, eller hvis de nogensinde har haft Guillain-Barre syndrom, til at kontakte deres læger, før de tager denne vaccine. Disse problemer er dog meget ualmindelige.

tuberkulose

Mycobacterium tuberculosis (TB) kan præsentere som aktiv tuberkulose, eller det kan ved hud-eller blodprøvning opdages at være en latent (inaktiv) infektion. TB er normalt en luftvejsinfektion, der starter i lungerne og langsomt bevæger sig ind i blodbanen og gennem hele kroppen. Latent tuberkulose betyder, at en person har infektionen, men den er ikke aktiv – infektionen er ikke synlig, og infektionen mærkes ikke af den inficerede person. Den latente infektion vedrører især læger, fordi patienten ofte ikke er klar over, at de er inficeret.

dem med reumatiske sygdomme er mere modtagelige for TB eller latente TB-reaktiveringer på grund af biologiske midler, DMARDs og steroider, de kan tage, hvilket kan mindske deres immunsystems styrke. Screeningsevalueringer for latente eller aktive TB-infektioner bør udføres inden påbegyndelse af immunsuppressive behandlinger for at reducere risikoen for reaktivering af latent TB. Andre risici inkluderer:

  • historie med tidligere eksponering for TB
  • narkotikamisbrug
  • HIV-infektion
  • fødsel eller forlænget ophold i en region med høj TB-prævalens
  • arbejde eller leve i højrisikoindstillinger for TB såsom fængsler, hjemløse krisecentre og narkotikarehabiliteringscentre

patienter kan testes for latent TB gennem en tuberkulinhudtest eller blodprøve (interferonfrigivelsesblodanalyser såsom kvantiferon-TB Gold). Hvis det er positivt, bør behandlingen administreres før en reumatisk sygdomsrelateret immunsuppressiv behandling, der kan forstyrre immunfunktionen. Initiering af anti-TB-behandling en måned før start af immunsuppressiv behandling kan reducere risikoen for latent TB-reaktivering væsentligt.

forebyggelse af protetisk ledinfektion

før en hofte -, knæ-eller anden protetisk ledudskiftningskirurgi, Dr. Brause understregede, at en patient med en kronisk dermatitis tilstand bør se en hudlæge for at sikre, at eventuelle hudforhold (såsom psoriasis eller eksem) er under optimal kontrol. Eventuelle synlige læsioner eller brud i huden kan prædisponere en patient for infektion. Alle tandbehov, såsom rengøring eller tandprocedurer, skal også behandles inden operationen.

de mest almindelige typer infektioner, der kan spredes til proteseleddet gennem blodbanen, inkluderer:

  • hudproblemer.
  • tænder/tandkødsproblemer.
  • urinvejsinfektioner (UTI ‘ er). Eventuelle blæreprocedurer skal også udfyldes før operationen. Hvis disse procedurer ikke tages hånd om før operationen, kan en infektion rejse gennem blodbanen og inficere protesen.

under operationen vil plejeteamet arbejde for at reducere infektionshastigheden så godt de kan ved hjælp af profylaktiske antibiotika og laminær luftstrøm. Profylaktisk administration henviser til handlingen med at administrere antibiotika inden operationen for at forhindre infektion. Laminar luftstrøm er et system, der filtrerer og renser luften i operationsstuen. (Lær mere om infektionskontrol og lave infektionshastigheder hos HSS.)

efter ledudskiftningskirurgi er det vigtigt at besøge hudlægen, hvis du har en kronisk dermatitis-tilstand. Dette er for at opretholde intakt hud og holde kronisk dermatitis under kontrol for at forhindre infektion. Det er også vigtigt at holde tænder/tandkød sunde og straks tage sig af urinvejsinfektioner.

det anbefales, at profylaktisk antibiotikabehandling tages inden visse tand-og urologiske procedurer i to år postimplantation. Det anbefales også, at profylaktisk antibiotikabehandling gives inden visse tand-og urologiske procedurer for protesens levetid hos alle patienter, der får immunsuppressionsbehandling, eller som har:

  • inflammatorisk arthritis
  • insulinafhængig diabetes
  • en historie med tidligere protetisk ledinfektion, hæmofili eller underernæring

hvis nogen af ovenstående betingelser gælder for dig, skal du diskutere dette med din tandlæge eller din urolog.

konklusion

Dr. Brause afsluttede sin tale med at understrege vigtigheden af at beskytte dig mod infektionssygdomme gennem vaccinationer. Flere vacciner kan være gavnlige og effektive for mennesker med reumatiske sygdomme som lupus. Før du træffer nogen beslutninger, er det dog vigtigt at tale med din reumatolog for at sikre, at du modtager dine vaccinationer sikkert og korrekt.

om HSS SLE-værkstedet

oprindeligt præsenteret 24.januar 2019 på HSS SLE-værkstedet, en gratis support-og uddannelsesgruppe, der afholdes månedligt for mennesker med lupus og deres familier og venner.

resume af Asia Taylor
mestre i socialt arbejde praktikant og SLE Værkstedskoordinator
Institut for sociale arbejdsprogrammer

opdateret: 10/16/2019

forfattere

 Billede-foto af Barry D. Brause, MD

Barry D. Brause, MD
behandlende læge, Hospital for Special Surgery
direktør for infektionssygdomme, Hospital for Special Surgery

&nbsp