Articles

Perioperative overvejelser af systemisk lupus erythematosus og antiphospholipid syndrom Paranjpe JS, Thote RJ

Indholdsfortegnelse
inviteret kommentar
år: 2016 | bind : 9 | udgave : 1 / side : 91-94

Perioperative overvejelser af systemisk lupus erythematosus og antiphospholipidsyndrom
Jyotsna Satish Paranjpe, Ravikiran Jangonda Thote
afdeling for anæstesi, Bharati Vidyapeeth betragtes som University Medical College, Sangli, Maharashtra, Indien

Dato for offentliggørelse 22-Dec-2015

Korrespondanceadresse:
Jyotsna Satish Paranjpe
afdeling for anæstesi, Bharati Vidyapeeth betragtes som University Medical College, Sangli, Maharashtra
Indien
 Log ind for at få adgang til e-mail-id

kilde til Support: ingen, interessekonflikt: ingen

Crossref citater Tjek

rettigheder og tilladelser rettigheder og tilladelser

sådan citeres denne artikel:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperative overvejelser af systemisk lupus erythematosus og antiphospholipid syndrom. Med J DY Patil Univ 2016;9:91-4

sådan citeres denne URL:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperative overvejelser af systemisk lupus erythematosus og antiphospholipid syndrom. Med J DY Patil Univ 2016; 9: 91-4. Tilgængelig fra: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk inflammatorisk autoimmun bindevævsforstyrrelse med heterogen præsentation. SLE er ikke en sjælden tilstand; dens estimerede prævalens er 1 pr. 1000 befolkning med forholdet mellem mand og kvinde på 1:9. , Påvirker det primært kvinder i den fødedygtige alder, der også har en etnisk komponent, hvor sorte kvinder påvirkes 3 gange mere end hvide. Multipel organdysfunktion forbundet med SLE er forårsaget af autoantistoffer og immunkompleks-medieret vævsdestruktion. Selvom SLE i høj grad tilskrives autoimmune processer, kan eksponering for visse lægemidler inducere en lupuslignende sygdom eller forværre SLE. Lægemiddelinduceret SLE præsenterer kun som arthralgier og serositis, som løser efter seponering af lægemidlet. ,
der findes betydelig variation i den kliniske præsentation af SLE, lige fra akutte træk med den klassiske malar, erythematøs “sommerfugludslæt” til en progressiv dødelig sygdom, der oftest skyldes komplikationer af nyre -, hjerte -, lunge-og centralnervesystempatologier. Forstyrrelse af normal immunitet, kronisk betændelse og immunsuppressiv terapi gør disse patienter særligt modtagelige for infektioner, som spiller en vigtig rolle i sygelighed og dødelighed i SLE.
American College of Rheumatology og systemisk Lupus International Samarbejdsklinikker har etableret kriterier for diagnose af SLE. En patient skal udvise mindst 4 af de 11 funktioner . ,,,,

tabel 1: kriterier for diagnosticering af SLE
Klik her for at se

disse standardkriterier giver 95% specificitet og 85% følsomhed for SLE-diagnose. Positivt antinukleært antistof (ANA) er den mest følsomme og optimale test for SLE-screening. Imidlertid ses ANA almindeligvis i andre autoimmune lidelser, mens anti-dobbeltstrenget DNA og anti-Smith antistoffer er mere specifikke for SLE. ,, Øges risikoen for tromboembolisme med 53%, når antiphospholipid (aPL) antistoffer, anticardiolipin (aCL) antistoffer eller lupus antikoagulant (LAC) antistoffer påvises hos SLE-patienter. Stigende anti – dsDNA-titere kan forudsige lupusblusser, især når de kombineres med faldende C3/C4-komplementniveauer. ,, LAC-aktivitet er forårsaget af autoantistoffer til: Beta 2 glycoprotein-i udfører koagulationsskærm for at detektere forlængelse i phospholipidafhængig koagulationsanalyse (aktiveret partiel tromboplastintid ). En normal aPTT udelukker dog ikke LAC. På trods af fremskridt må det erkendes, at der ikke er nogen endelig laboratorietest til diagnose eller overvågning af SLE.
patienter med mild SLE, defineret ved muskuloskeletal og kutan involvering, behandles generelt med antimalarialer, glukokortikoider og ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Patienter, hvor der er større organinddragelse, herunder nyre -, hæmatologisk, lunge -, hjerte-og nervesystemer, anses for at have moderat til svær SLE. Disse patienter drager fordel af mere intens behandling med immunsuppressive, cytotoksiske og biologiske midler med passende overvågning for toksicitet. Derudover viser et nyt lægemiddel belimumab, et monoklonalt antistof, der hæmmer B-lymfocytdifferentiering og autoreaktivitet, lovende resultater hos patienter med aktiv sygdom.
de fleste af disse patienter er på langtidssteroider og andre immunsuppressive lægemidler som f.eks. Pludselig ophør af glukokortikoider eller stressresponset forbundet med kirurgi kan udløse en addisonisk krise; da de kan have hypotalamisk hypofyseakse (HPA) undertrykkelse. Integriteten af HPA-aksen kan kontrolleres ved hjælp af plasmakortisolniveau og 250 liter adrenokortikotrop hormonstimuleringstest.
perioperativt kan SLE udgøre store udfordringer for anæstesiologen på grund af uventede vanskelige luftveje, påløbne organskader, koagulationsdefekter og komplekse styringsregimer. SLE nødvendiggør omfattende præoperative vurderinger af patienter, herunder opnåelse af detaljerede historier og fysiske undersøgelser. Omhyggelig bedøvelsesplanlægning skræddersyet til den enkelte patient og intraoperativ overvågning af alle berørte organsystemer-især nyre -, lunge-og kardiovaskulær funktion er påkrævet. Nyre-eller leverinddragelse kan påvirke metabolismen og effekten af almindelige lægemidler, herunder IV og inhalerede anæstetika, analgetika, neuromuskulære hæmmere, cholinesterasehæmmere og muskarinantagonister. Patienter behandlet med cyclophosphamid kan forlænge virkningerne af succinylcholin på grund af dets hæmmende virkning på cholinesterase. , Patienter med SLE kan have slimhindesår, cricoarytenoid arthritis, laryngeal patologi inklusive tilbagevendende laryngeal nerveparese eller temporomandibulær leddysfunktion, der resulterer i en vanskelig intubation. , I tilfælde af ekstrem skade på endeorganer er brugen af remifentanil og cisatracurium-begge metaboliseret via processer, der er uafhængige af endeorganer-indikeret. SLE disponerer for accelereret åreforkalkning, og den relative risiko for myokardieinfarkt (MI) er 52 gange mere hos SLE-hunner i alderen 35 Til 44 år. aPL-antistoffer forårsager MI med normale koronararterier. Slagtilfælde og tværgående myelitis er vigtige neuromanifestationer, der præsenterer akut eller subakut.

perioperativ behandling skal skræddersys til den enkelte patient. Spinal blok kan gives med trombocyttal >50.000/cumm og epidural blok kan administreres med trombocyttal > 1. 00. 000/cumm. American Society of Anesthesiologists task force II anbefaler transfusion af blodplader, hvis blodpladetallet er <20.000/cumm og kliniske tegn på blødning er til stede.
streng asepsis bør opretholdes ved invasive procedurer såsom centrallinjekanylering, indsættelse af arteriel linje og intratekale blokke på grund af en øget risiko for infektioner. Vedligeholdelse af normotermi ved brug af varme væsker og dækning af de udsatte dele af kroppen reducerer virkningen af Raynauds fænomen. Anvendelse af calciumkanalblokkere eller nitroglycerin, som slapper af væggene i blodkarrene, reducerer hyppigheden eller sværhedsgraden af angreb.
antiphospholipidsyndrom, der forekommer sekundært til SLE, har brug for en særlig omtale og er klinisk karakteriseret ved tilbagevendende fostertab (90%), venøs tromboemboli (VTE) (dyb venøs trombose, lungeemboli), arterielle okklusioner (slagtilfælde, forbigående iskæmisk angreb). Diagnose kræver dokumenteret vaskulær trombose eller tilbagevendende uønskede graviditetsresultater med laboratoriebevis for LAC-antistoffer eller aPL (aCL) antistoffer, IgG og IgM målt ved 2 eller flere lejligheder med mindst 6 ugers mellemrum. Heparin hæmmer komplement og beskytter graviditet.
den perioperative behandling af patienter, der får antitrombotisk behandling, er baseret på (1) en vurdering af patientrisikoen for tromboembolisme og (2) en vurdering af risikoen for perioperativ blødning .

tabel 2: risikovurdering: Tromboemboli versus blødning
Klik her for at se

adressering af disse problemer vil afgøre, om antitrombotisk terapi afbrydes omkring tidspunktet for operationen eller proceduren, og i bekræftende fald, om brodannelse antikoagulationsbehandling overvejes .

Figur 1: Brostrategi for perioperativ antitrombotisk behandling
Klik her for at se

Bridging antikoagulationsbehandling Top

selvom der ikke er noget universelt accepteret regime, er brostrategien for antikoagulation administration af en kortvirkende antikoagulant, der består af subkutan (SC) heparin med lav molekylvægt (LMVH) eller intravenøs (IV) ufraktioneret heparin (UFH) i 10-12 dages periode under afbrydelse af vitamin K-antagonist (VKA)-terapi, når den internationale normaliserede behandling af forholdet (INR) er ikke inden for et terapeutisk område. Hvis patienter har en INR >1, 5 præoperativt, skal den korrigeres med lavdosis (1 mg) oralt vitamin K.

et højdosis (terapeutisk dosis) heparinbrodannelsesregime involverer administration af en antikoagulant dosis, der svarer til den, der anvendes til behandling af akut VTE eller et akut koronarsyndrom (f.eks. Protamin kan bruges til at vende virkningerne af UFH overvåget af aktiveret koagulationstid.
et heparinregime med lav dosis (profylaktisk dosis) involverer administration af en dosis, der typisk anvendes til at forhindre postoperativ VTE (f.eks. enoksaparin 30 mg to gange dagligt eller 40 mg dagligt, dalteparin 5.000 IE dagligt, UFH 5.000-7.500 IE to gange dagligt). Selvom lavdosis LMVH eller UFH er effektiv til at forhindre VTE efter operationen, mangler der bevis for, om sådanne lavdosis heparinregimer er effektive til forebyggelse af arteriel tromboemboli, inklusive slagtilfælde.
heparin eller UFH med lav molekylvægt bør ikke genoptages på et fast tidspunkt efter en operation eller procedure uden hensyntagen til den forventede blødningsrisiko eller tilstrækkeligheden af postoperativ hæmostase. Hvis der anvendes brodannelse i terapeutisk dosis til patienter med høj risiko for postoperativ blødning, bør initieringen forsinkes i 48-72 timer efter operationen, når der er opnået tilstrækkelig kirurgisk hæmostase. Hvis blødningen fortsætter ud over 72 timer, inkluderer mulighederne et lavdosis heparin-brodannelsesregime eller VKA-genoptagelse alene uden postoperativ brodannelse. UFH kan være særlig anvendelig hos f.eks. patienter med svær nyreinsufficiens eller dialyse-afhængighed, hvor Mmhd bør undgås. Bridging antikoagulation med UFH kan overvejes til administration uden for hospitalet ved hjælp af et fastdosis, vægtbaseret SC-regime (250 IE/kg to gange dagligt), der ikke kræver aPTT-overvågning.
da data fra randomiserede kontrollerede forsøg mangler, findes der en betydelig variation i typen af antikoagulant (LMVH eller UFH), intensitet af antikoagulation (terapeutisk dosis, lav dosis eller mellemdosis) og timing af perioperativ administration.
en tæt patientopfølgning i den tidlige postoperative periode er nødvendig, da potentielle tromboemboliske eller blødningskomplikationer forekommer i de første 2 uger efter operationen, mens patienten er hjemme. Hos patienter, der har en større kirurgisk eller anden større invasiv procedure, er det typisk nødvendigt at afbryde antitrombotisk behandling for at minimere risikoen for perioperativ blødning. Fortsættelse af VKA-terapi eller aspirin i den perioperative periode giver en øget risiko for blødning.
prognosen for SLE er støt forbedret, med længere overlevelse, hvilket resulterer i, at flere patienter præsenterer for operation. I betragtning af heterogeniteten af denne sygdom og dens evne til at påvirke ethvert organ i kroppen, anæstetisk og perioperativ styring forbliver afhængig af klinisk skarphed og forståelse af de medicinske problemer, der spiller hos disse patienter.

Top

Carrillo ST, Gantse E, Baluch AR, Kaye RJ, Kaye AD. Anæstetiske overvejelser for patienten med systemisk lupus erythematosus. Mellemøsten J Anaesthesiol 2012; 21:483-92.  tilbage til citeret tekst nr. 1
Ben – Menachem E. gennemgangsartikel: systemisk lupus erythematosus: en anmeldelse af anæstesiologer. Anesth Analg 2010; 111: 665-76.  tilbage til citeret tekst nr. 2
Chauhan G, Gupta K, Kashyap C, Nayar P. anæstetisk behandling af patient med systemisk lupus erythematosus og trombocytopeni til vaginal hysterektomi. Anesth Essays Res 2013; 7:136-7.  tilbage til citeret tekst nr. 3
Medkendjournal
behandling af patienter med systemisk lupus erythematosus og antiphospholipidantistoffer syndrom til laparoskopisk nefrektomi og cholecystektomi. Saudi J Anaesth 2015; 9: 91-3.  tilbage til citeret tekst nr. 4
Medkendjournal
Petri M, Orbai AM, Alarc Larsn GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Afledning og validering af systemisk Lupus International samarbejdende klinikker klassificeringskriterier for systemisk lupus erythematosus. Gigt Rheum 2012; 64: 2677-86.  tilbage til citeret tekst nr. 5
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Perioperativ styring af antitrombotisk terapi: antitrombotisk terapi og forebyggelse af trombose, 9.udgave: American College of Chest Physicians evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis. Bryst 2012; 141 2 Suppl:e326S-50.  tilbage til citeret tekst nr. 6
Michelle Petri M, Orbai A, Alarc Larsn GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Afledning og validering af systemisk Lupus International samarbejdende klinikker klassificeringskriterier for systemisk lupus erythematosus. Gigt og gigt (i øjeblikket kendt som gigt og reumatologi) 2012;64:2677-86.  tilbage til citeret tekst nr. 7

tal