Articles

mekaniske Kredsløbsstøtteanordninger til kardiogent Shock: avanceret

fokus for behandling af kardiogent shock er at forhindre organsvigt gennem hæmodynamisk genoplivning og optimering og samtidig at vurdere og behandle en potentiel reversibel årsag.

hæmodynamisk støtte

Myocardial dysfunktion genererer en spiral med reduceret slagvolumen, hvilket øger ventrikulært diastolisk tryk og vægspænding, hvilket reducerer koronar perfusionstryk. Derudover øger venstre ventrikulær (LV) dysfunktion og iskæmi diastolisk stivhed, hvilket hæver venstre atrialt tryk, hvilket fører til lungestop, hypoksi og forværring af iskæmi. Indledende kompenserende mekanismer resulterer i aktivering af det sympatiske nervesystem og renin–angiotensin–aldosteronsystemet. 40-50% af tilfældene er der samtidig aktivering af cytokiner, øget inducerbar salpetersyresyntase (iNOS), stigende niveauer af NO og efterfølgende vasodilation og hypotension. Aktivering af den inflammatoriske kaskade er forbundet med myokardisk depression. Cytokiner, såsom interleukin (IL)-1, IL-6 og tumornekrosefaktor (TNF)-larr og reaktive iltarter (ROS) kan forstyrre regional autoregulering, der fører til nedsat mikrocirkulation. Dette kan også bidrage til reduceret iltudvinding på vævsniveau . Forbedring af hæmodynamiske parametre, som afspejler normalisering af makrocirkulationen, resulterer ikke altid i genopretning af mikrocirkulationen . Dette er vist ved undersøgelser under forhold med tab af hæmodynamisk sammenhæng, hvor genoplivning resulterede i normalisering af systemiske hæmodynamiske variabler, men ikke førte til en forbedring af mikrocirkulatorisk perfusion og iltning .

vi kan opdele den hæmodynamiske behandling af patienter med kardiogent shock i tre trin.

Trin 1: Indledende vurdering (bjærgningsfase)

genkendelse af kardiogent shock bør udløse en hurtig vurdering af etiologien og hæmodynamisk profil baseret på historie, fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser, elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi. Den indledende vurdering og styring udføres, uanset hvor patienten er—akutrum, hæmodynamisk laboratorium, kirurgisk rum eller intensivafdeling (ICU). Selv i tilfælde af præhospital diagnose bør der startes tilstrækkelig styring i denne bjærgningsfase.

arteriel linje: arterielt blodtryk skal overvåges ved hjælp af en kontinuerligt transduceret arteriel linje. Det oprindelige målkort skal være mindst 65 mmHg under hensyntagen til individuel variabilitet. Radial eller femoral adgang foretrækkes i denne indstilling. En arteriel linje tillader også blodgasanalyse og arteriel laktatovervågning. Arteriekateteret giver beregning af pulstrykvariation (PPV), som er en forudsigelse for væskerespons hos mekanisk ventilerede patienter, når det er relevant. Minimalt invasiv hjerteproduktion kan være nyttig i den indledende behandling af patienter ved hjælp af enheder baseret på arteriel bølgeformanalyse. Imidlertid har en række undersøgelser vist inkonsekvent ydeevne af disse enheder i indstillingen af akutte / meget lave hjerteudgangstilstande og kardiogent shock .

centralt venekateter: det centrale venekateter (CVC) tillader, at væsker, inotroper og vasopressorer administreres rettidigt. Fra CVC kan vigtige hæmodynamiske variabler, såsom Det centrale venetryk (CVP), den centrale venøse iltmætning (ScvO2) og det centrale venøse kulsyre-tryk (PcvCO2) opnås. CVC skal indsættes fortrinsvis i den indre halsvene ved hjælp af ultralydsvejledning.

ekkokardiografi: i forbindelse med kardiogent shock er transthoracisk ekkokardiografi afgørende for diagnose og for at følge terapi. I ICU anbefales gentagen ekkokardiografi til evaluering af venstre og højre ventrikulær funktion, ventildysfunktion og udelukkelse/diagnose af mekaniske komplikationer. Ekkokardiografi fremstår også som et hæmodynamisk overvågningsværktøj i ICU til estimering af hjerteudgang, hjertepåfyldningstryk, for at forudsige volumenresponsivitet og bestemme respons på kritiske plejeinterventioner . De vigtigste fordele ved ekkokardiografi er dens ikke-invasivitet og dens evne til at vurdere både hjertestruktur og funktion. Fra måling af hastighedstidsintegral (VTI) af strømmen i LV-udstrømningskanalen, måling af RV-størrelse, søgning efter perikardieeffusion og søgning efter åndedrætsvariationer i vena cava-diameter kan intensivister hurtigt bekræfte og/eller definere typen af chok. Desuden kan ændringer i hjerteudgang induceret ved terapeutiske test af væskeresponsivitet eller ved væskeadministration estimeres pålideligt ved ændringerne i VTI, da området af LV-udstrømningskanalen forbliver uændret over en kort periode .

vasopressorer: norepinephrin betragtes som den valgte vasopressor i kardiogent shock. Undergruppeanalyse af patienter med kardiogent shock antydede lavere dødelighed med norepinephrin sammenlignet med dopamin . Det spekuleres i, at den øgede hjertefrekvens forbundet med dopaminbrug kan bidrage til øgede iskæmiske hændelser. I en nylig undersøgelse af patienter med septisk chok, noradrenalin administration under tidlig genoplivning øget hjerte systolisk funktion på trods af den formodede stigning i LV afterload sekundært til det øgede arterielle tryk . Hos patienter med vasodilatorisk chok, der er ildfast over for norepinephrin (doser > 0, 2 liter/kg/Min), bør vasopressin initieres. Dette lægemiddel er forbundet med reducerede satser for atrieflimren og lavere krav til nyreerstatningsterapi (RRT) ved vasodilatorisk chok . Epinephrin bør ikke anvendes i kardiogent shock på grund af dets virkning i stigende laktatniveauer, i stigende iltforbrug og arytmi og også på grund af sammenhængen med højere dødelighed .

i et nyligt randomiseret klinisk forsøg var norepinephrin bedre end epinephrin til opnåelse af hæmodynamiske mål, og epinephrin øgede laktatniveauer hos patienter med kardiogent shock efter akut myokardieinfarkt . En metaanalyse af individuelle data fra 2584 patienter viste, at epinephrinbrug til hæmodynamisk behandling af patienter med kardiogent shock var forbundet med en tredobbelt øget risiko for død .

Inotroper: Tilsætningen af et inotrop middel kan bidrage til at forbedre slagvolumen efter hæmodynamisk stabilisering med en vasopressor i kardiogent shock. Dobutamin er den indledende behandling, og (startdosis 2,5 liter/kg/min) kan virke hurtigt for at genoprette slagvolumen . Levosimendan og milrinon bør på grund af deres vasodilatoregenskaber ikke anvendes til behandling af kardiogent shock.

væsker og røde blodlegemer: på grund af den vasodilatation, der kan forekomme ved kardiogent shock, kan mange patienter udvikle hypovolæmi. I disse tilfælde skal dynamisk vurdering af væskestatus udføres gennem ekkokardiografiparametre og hjerteudgangsmonitorer. En væskeudfordring identificerer og behandler samtidig volumenudtømning, samtidig med at man undgår skadelige konsekvenser af væskeoverbelastning gennem dets lille volumen og målrettede administration .

transfusion af røde blodlegemer anbefales på individuel basis i henhold til hæmodynamiske parametre efter administration af inotroper og vasopressorer og vurdering af væskestatus. Normalt er hæmoglobinniveauer > 8 g / dL nødvendige for at optimere ilttilførslen hos patienter med chok. Værdien er imidlertid afhængig af hæmodynamiske omstændigheder, patientens alder, comorbiditeter og kompenserende respons på anæmi og chok .

Trin 2: optimering og stabilisering

den anden fase af den hæmodynamiske styring af kardiogent shock sigter mod at optimere de hæmodynamiske mål og stabilisere patienten for at forhindre komplikationer. I denne indstilling anbefales nøjagtig hæmodynamisk overvågning, og revurdering af terapier og patientrespons bør udføres. Formålet med pleje er at optimere væskestatus og justere doser af inotroper og vasopressorer for at forbedre ilttilførslen og vævsperfusion.

Hemodynamisk overvågning: efter indsamling af information fra klinisk undersøgelse, CVP, arterielt blodtryk, puls, gasanalyse, ekkokardiografi og minimalt invasiv hjerteudgangsvurdering er det i de fleste tilfælde muligt at træffe gyldige terapeutiske beslutninger og vælge den mest passende hæmodynamiske terapi. Hvis patientens respons er positiv, og chok er ved at løse, er der ikke behov for at tilføje yderligere overvågningsenhed. Hvis svaret er utilstrækkeligt, anbefales det, at der opnås mere information ved hjælp af en avanceret hæmodynamisk overvågningsteknik. Det anbefales også, at Avanceret hæmodynamisk overvågning anvendes tidligere, når akut respiratorisk nødsyndrom (ARDS) er forbundet med chok, fordi væskestyring i denne situation er endnu mere udfordrende. De to hæmodynamiske overvågningsteknologier, der betragtes som avancerede, er lungearteriekateteret (PAC) og transpulmonale termodilutionssystemer . PAC-brug er faldet i unåde i løbet af de sidste to årtier på grund af vanskelighederne med at måle og fortolke de hæmodynamiske variabler samt manglende påvisning af nogen fordel ved dets anvendelse hos kritisk syge patienter i randomiserede kliniske forsøg . Ikke desto mindre er det for nylig blevet foreslået, at PAC stadig kan have en nøglerolle i den hæmodynamiske overvågning af kritisk syge patienter . I øjeblikket anbefales PAC til patienter med ildfast chok, hos chokpatienter med RV-dysfunktion og/eller med ARDS, og når man vælger den ideelle mekaniske cirkulationsstøtteenhed. Dens fordel er, at den kan bruges til at måle lungearterietrykket og til at tilvejebringe en estimering af pulmonal vaskulær resistens og andre potentielt nyttige hæmodynamiske variabler, såsom højre atrialt Tryk, venstre og højre ventrikulært arbejde, pulmonal arterieokklusionstryk (PAOP), blandet venøs iltmætning (SvO2), iltforsyning, iltforbrug og ekstraktion .

brug af transpulmonal termodilution anbefales til patienter med alvorligt chok, især i tilfælde af ARDS . Denne teknik måler hjerteudgang på en intermitterende måde, men transpulmonale termodilutionsanordninger kan også tilvejebringe en realtidsmåling af hjerteudgang gennem trykbølgeformanalyse efter indledende kalibrering. Trykbølgeformanalyse giver også kontinuerligt PPV og / eller slagvolumenvariation (SVV), to dynamiske markører for preload-respons. Måling af hjerteudgang er nøjagtig og præcis, selv hos patienter med høj blodgennemstrømning RRT. Den matematiske analyse af termodilutionskurven tilvejebringer andre hæmodynamiske variabler, såsom det globale slutdiastoliske volumen (GEDV), en markør for hjerteforspænding, hjertefunktionsindekset og den globale udstødningsfraktion, markører for systolisk hjertefunktion. Det ekstravaskulære lungevand er et kvantitativt mål for lungeødem og det pulmonale vaskulære permeabilitetsindeks (PVPI), en markør for lungekapillær lækage. Sådanne indretninger er således særligt egnede til at styre væskehåndtering hos patienter med samtidig akut kredsløbs-og respirationssvigt, da de hjælper klinikere med at vurdere fordel/risiko-forholdet ved væskeadministration. Fordelen kan evalueres ved hjælp af de forudindlæste reaktionsindekser, som disse enheder leverer (PPV, SVV, pulsbølgeanalyseafledt hjerteudgangsrespons på passiv benopstigning eller slutekspiratorisk okklusionstest). Anbefalingen om at anvende avanceret hæmodynamisk overvågning bør kun gælde for undergruppen af patienter med chok, der ikke reagerer på den indledende behandling og/eller som har tilknyttet ARDS .

Trin 3: titrerende terapier

i denne fase skal patienter evalueres omhyggeligt med hensyn til respons på terapi. Klinisk undersøgelse, makrohemodynamiske og mikrohemodynamiske variabler, perfusionsvævsmarkører og om muligt mikrocirkulation bør vurderes i en integrerende tilgang, idet man forsøger at skelne patientens kredsløbsstatus. I tilfælde af hæmodynamisk stabilitet kan vasoaktiv lægemiddelafvænning startes, og de-eskalerende terapier kan være et mål. Imidlertid Udvikler 10-15% af patienterne ildfast chok, der har brug for øgede doser vasopressorer og inotroper, hvilket viser tegn på vævshypoksi og i mange tilfælde allerede udvikler organsvigt. I denne indstilling bør mekanisk cirkulationsstøtte overvejes.

specifik styring i henhold til etiologien for det kardiogene chok

i tilfælde af kardiogent chok på grund af akut koronarsyndrom er myocardial revaskularisering den eneste evidensbaserede terapi med påvist overlevelsesfordel. Fibrinolyse bør reserveres til patienter med STEMI, når rettidig perkutan koronar intervention (PCI) ikke er mulig . CHOKFORSØGET er et af de milepæls randomiserede forsøg med kardiogent shock . Selvom det ikke viste en reduktion i 30-dages dødelighed ved tidlig revaskulariseringsbaseret styring enten med PCI eller koronar bypass-podning (CABG) , var der en signifikant dødelighedsreduktion efter 6 måneder og ved langvarig opfølgning . Mere end 80% af patienterne med kardiogent shock har multivessel eller venstre hoved koronararteriesygdom . Disse patienter har højere dødelighed end patienter med en-kar-sygdom. I de senere år er øjeblikkelig multivessel PCI af alle højkvalitetslæsioner blevet anbefalet ud over den skyldige læsion . Imidlertid viste den randomiserede, multicenter Synderlæsion kun PCI vs. Multivessel PCI i kardiogent Shock (SYNDERCHOK)-forsøg en signifikant klinisk fordel ved en synderlæsion-kun strategi med en reduktion i det primære endepunkt på 30-dages dødelighed eller svær nyresvigt, der krævede RRT (45,9% synderlæsion-kun PCI vs. 55,4% øjeblikkelig multivessel PCI-gruppe; relativ risiko 0,83; 95% konfidensinterval 0,71-0,96; p = 0,01), som hovedsageligt skyldtes en absolut risiko for 8,2% reduktion i 30–dages dødelighed (43,3% vs. 51,5%; relativ risiko 0,84; 95% konfidensinterval 0,72-0,98, p = 0,03) . To nylige metaanalyser bekræftede en øget dødelighed ved kortvarig opfølgning med multivessel PCI og lignende resultat ved længere opfølgning . Data fra et års resultater fra synderen-chok-forsøget viste, at dødeligheden ikke adskiller sig signifikant mellem de to grupper efter 1 år; imidlertid var antallet af genophospitalisering for hjertesvigt og gentagen revaskularisering højere i synderen-læsion-kun PCI-gruppe end i multivessel PCI-gruppen på dette tidspunkt .

beviser, der sammenligner PCI vs. CABG viste, at typen af revaskularisering ikke påvirker resultatet af patienter med kardiogent shock . I den nuværende kliniske praksis udføres øjeblikkelig CABG hos mindre end 4% af patienterne . Antitrombotisk behandling, herunder antiplatelet og antikoagulationsbehandling, er essentiel under og efter PCI hos patienter med akut koronarsyndrom. Prasugrel / ticagrelor eller clopidogrel er indiceret ud over aspirin hos alle patienter, der gennemgår PCI. På grund af forsinket og nedsat indtræden af oral antiplatelets-virkning hos ustabile patienter kan glycoprotein IIb/IIIa-hæmmere eller cangrelor anvendes mere liberalt i kardiogent shock .

ufraktioneret heparin eller heparin med lav molekylvægt bør også administreres sammen med blodplader. Der er ingen specifikke randomiserede forsøg hos patienter med kardiogent shock, så den samme anbefaling gælder som for andre typer akut koronarsyndrom . Den etiologiske diagnose er afgørende for at forbedre resultaterne. Ekkokardiografi bør udføres i den indledende vurdering af patienter med kardiogent shock for hurtigt at diagnosticere og behandle mekaniske komplikationer af akut myokardieinfarkt, hjertetamponade, akut ventilinsufficiens eller lungeemboli. Uafhængig af behandlingsfasen skal organstøtte og vedligeholdelse gives i henhold til chokens sværhedsgrad.

mekanisk cirkulationsstøtte

eskalerende doser af vasopressorer og inotroper er forbundet med øget dødelighed. Mekanisk cirkulationsstøtte er en væsentlig del af håndteringen af kardiogent shock og bruges almindeligvis som en bro til beslutning, hvad enten det er genopretning, palliation, hjertetransplantation eller en holdbar mekanisk cirkulationsstøtteenhed. En sammenligning af de tekniske egenskaber ved de tilgængelige perkutane hjælpeanordninger er vist i tabel 1.

tabel 1 tekniske egenskaber ved perkutane kredsløbsassistentanordninger

intra-aorta ballonpumpe

den intra-aorta ballon (iabp) pumpe, en counterpulsation pumpe placeret perkutant i den nedadgående aorta, er den mest anvendte hjælpeanordning på verdensplan. Det kræver en indfødt beat og en stabil rytme, da ballonen er synkroniseret med hjertet. I mere end fire årtier er IABP blevet brugt til at forbedre hæmodynamiske parametre hos patienter med kardiogent shock. En IABP reducerer afterload, øger hjerteproduktionen, optimerer koronarstrømmen og reducerer iltforbruget . Indsættelsen af en iabp er relativt let, den har en lav pris, og tilknyttede vaskulære komplikationer er sjældne. Imidlertid er stigningen i hjerteudgang relativt lille, omkring 500-800 mL/min/m2. Iabp-SHOCK II-forsøget randomiserede 600 patienter med kardiogent shock efter akut myokardieinfarkt og tidlig revaskularisering til iabp eller konventionel behandling og fandt ingen forskel i 30-dages dødelighed mellem behandlingsgrupperne . Disse resultater førte til en nedgradering af iabp-anbefalingen i ESC-retningslinjerne med en nuværende klasse IIIB-anbefaling til rutinemæssig brug af iabp ‘ er ved kardiogent shock. ESC STEMI-retningslinjerne fra 2017 anbefaler nu kun IABP-brug til patienter med mekaniske komplikationer (klasse IIA, niveau C) .

nylige metaanalyser af iabp-behandling hos patienter med post-akut myokardieinfarkt med kardiogent shock (omfattende resultaterne af iabp-SHOCK II-forsøget) har yderligere sat spørgsmålstegn ved nytten af iabp-behandling hos disse patienter. Analyse af data fra 17 undersøgelser, Romeo et al. rapporterede ingen overordnede forskelle i kort-eller langtidsdødelighed hos patienter, der fik iabp-behandling. Interessant nok reducerede iabp–behandling signifikant mortalitet (RR 0,77, 95% CI 0,68–0,87) hos patienter, der fik trombolytisk behandling, men signifikant øget mortalitet (RR 1,18, 95% CI 1,04-1,34) hos patienter, der fik primær PCI .

på trods af beviserne mod rutinemæssig brug af iabp bruges det ofte som indledende mekanisk støtte (broterapi), indtil andre mere sofistikerede enheder bliver tilgængelige. Et andet interesseområde er brugen af iabp til patienter, der får ekstrakorporeal membran iltning (ECMO) på grund af efterbelastningsreduktionen. Der er data, der viser fordele ved IABP hos patienter med ECMO, med et fald i PAOP, mindre lungeødem og øget overlevelse .

TandemHeart

TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA) er en perkutan centrifugalpumpe, der giver mekanisk cirkulationsstøtte på op til 4 L/min via en kontinuerlig strømningscentrifugalpumpe. Iltet blod trækkes tilbage fra venstre atrium via en 21 Fr-indstrømningskanyle placeret via trans-septal punktering og injiceres derefter igen i den nedre abdominale aorta eller iliacarterier via en 15-17 Fr-udstrømningskanyle . Tandemhjerte indsættes gennem lårbenen og føres over det interatriale septum ind i det venstre atrium. Behovet for transseptal punktering er en potentiel begrænsning af dens udbredte anvendelse. I 2005, Thiele et al. rapporterede deres erfaring med Tandemhjertebehandling hos patienter med kardiogent shock post-akut myokardieinfarkt . Patienterne blev randomiseret til hæmodynamisk støtte med enten en IABP eller Tandemhjerte. Det primære endepunkt var hæmodynamisk forbedring. Mens der blev set større forbedringer i hjertekraft og hjerteindeks hos patienter, der fik Tandemhjerte, var 30-dages mortalitet ens (43% mod 45%, p = 0, 86) i de to grupper. I 2011, Kar et al. rapporterede resultater efter indsættelse af Tandemhjerte hos 80 patienter med kardiogent shock post-akut myokardieinfarkt . Næsten halvdelen af disse patienter havde gennemgået kardiopulmonal genoplivning (HLR) umiddelbart før eller på implantationstidspunktet. TandemHeart-indsættelse var forbundet med signifikante forbedringer i hæmodynamiske indekser. Dødeligheden på 30 dage og 6 måneder var henholdsvis 40,2 og 45,3%. En patient døde efter trådmedieret perforering af venstre atrium. Andre komplikationer omfattede behovet for blodtransfusion (71%), sepsis/systemisk inflammatorisk respons syndrom (29,9%), blødning omkring kanylen (29,1%), gastrointestinal blødning (19,7%), koagulopati (11%), slagtilfælde (6,8%) og enhedsrelateret lemmer iskæmi (3,4%).

Impella

Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA) er en kontinuerlig, ikke-pulserende, aksial strømning Archimedes-skruepumpe, der giver aktiv støtte ved at udvise aspireret blod fra venstre ventrikel ind i den stigende aorta. I modsætning til en Iabp kræver Impella ikke EKG-eller arteriel bølgeformudløsning, hvilket letter stabiliteten selv i indstillingen af takyarytmier eller elektromekanisk dissociation. Rapporterede komplikationer inkluderer enhedsmigration, enhedsfejl på grund af trombose, hæmolyse, blødning, der kræver transfusion, arytmier, lemmer iskæmi, tamponade, aorta-eller mitralventilskade og slagtilfælde .

tre versioner af Impella til LV-understøttelse er tilgængelige: Impella LP 2.5, der kan levere 2,5 l/min hjerteudgang, Impella CP, der kan levere 3,7 L/min hjerteudgang, og Impella LP 5.0, der kan levere 5,0 l/min hjerteudgang. Mens Impella LP 2.5 og Impella CP kan indsættes perkutant via en 12-14 Fr-kappe, indsættelse af Impella LP 5.0 kræver kirurgisk nedskæring af lårbenet eller aksillærarterien inden indsættelse af en 22 Fr-kappe .

ISAR-SHOCK-forsøget var en 2-center, randomiseret kontrolleret pilotundersøgelse, der randomiserede 26 patienter med kardiogent shock post-akut myokardieinfarkt til Impella LP 2.5 eller iabp-behandling . Selvom hjerteindekset efter 30 min støtte blev signifikant øget hos patienter med Impella LP 2,5 sammenlignet med dem med en iabp (0,49 liter 0,46 vs. 0,11 liter 0.31 L/min/m2 henholdsvis; p = 0,02) ved 4 timer blev der ikke set nogen signifikante forskelle i hjerteindekset, modificeret hjertekraftindeks (CPI) eller serumlactat. Efter 24 timer blev der ikke set signifikante forskelle i urinproduktion, vasopressorbehov eller mekanisk ventilationsvarighed. Hæmolyse og transfusion var signifikant højere hos patienter med Impella LP 2.5. Den samlede dødelighed på 30 dage var 46% i begge grupper.

Ouveneel et al., rapporterede i 2017 resultaterne fra IMPRESS-forsøget, som randomiserede 48 patienter med kardiogent shock post-akut myokardieinfarkt til hæmodynamisk støtte med Impella CP eller en iabp . Enhedsplacering fandt sted enten før PCI, under PCI eller umiddelbart efter PCI. Især havde 92% af undersøgelsespopulationen en historie med nylig hjertestop, der krævede genoplivning. Efter 30 dage var mortaliteten den samme (50% mod 46% for patienter, der fik støtte med henholdsvis Impella CP eller iabp; p = 0,92). Flere blødningshændelser forekom hos patienter, der fik støtte med Impella CP. I en nylig metaanalyse, der omfattede 148 patienter, var brug af Tandemheart eller Impella ikke forbundet med øget overlevelse hos patienter med kardiogent shock .

højre ventrikulær støtte

akut RV-svigt kan forekomme i flere indstillinger, herunder akut myokardieinfarkt, myocarditis, akut dekompenseret hjertesvigt, akut lungeemboli, pulmonal hypertension, post-kardiotomi, post-transplantation og efter LVAD-implantation. Enheder, der i øjeblikket er tilgængelige til RV-understøttelse, er CentriMag (St Jude Medical, MA), en centrifugalpumpe med en magnetisk leviteret propel, Impella RP, en aksial kateterbaseret pumpe og PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) kateter med en ekstrakorporeal centrifugalpumpe .

RECOVER RIGHT-undersøgelsen evaluerede sikkerheden og effekten af Impella RP (4,0 L/min hjertestøtte) hos 30 patienter med RV-svigt, der er ildfast mod medicinsk behandling . Kohorten blev opdelt i patienter med RV-svigt efter LVAD-implantation og patienter med RV-svigt efter akut myokardieinfarkt eller kardiotomi. Det primære endepunkt for overlevelse til 30 dage eller udskrivning på hospitalet blev opnået hos 73,3% af den samlede studiepopulation, hvor 83,3% af patienterne med RV-svigt efter LVAD-implantation og 58,3% af patienterne med RV-svigt efter kardiogent shock post-akut myokardieinfarkt eller kardiotomi i live efter 30 dage eller udskrivning. Alle udskrevne patienter var i live efter 180 dage. Disse resultater er særligt overbevisende, når man overvejer, at tidligere undersøgelser af rvad-enheder hos patienter med kardiogent shock rapporterede overlevelsesrater på 42-57% ved udskrivning. I 2015 modtog Impella RP godkendelse fra FDA til voksne og pædiatriske patienter med et kropsoverfladeareal (BSA) på 1,5 m2 med en diagnose af akut RV-svigt efter LVAD-implantation, akut myokardieinfarkt, hjertetransplantation eller kardiotomi .

CentriMag er en kort til mellemliggende støtte enhed bestående af en centrifugalpumpe, en elektrisk motor og en konsol. Det kan generere op til 9,9 L/min kontinuerlig strømning ved 5000 omdr. / min. Kanylerne indsættes gennem en midterlinie sternotomi med indstrømningskanylen i venstre ventrikel eller højre overlegen lungevene og udstrømningskanylen i aorta. Det er et terapeutisk valg til at bygge bro over patienter med akut kardiogent shock til længerevarende mekanisk støtte eller transplantation, eller når inotropisk og iabp-støtte mislykkes .

VA-ECMO

VA-ECMO er en form for hjerte-lunge bypass maskine, der tilbyder udvidet støtte til patienter, hvis hjerte og/eller lunger ikke er i stand til at opretholde livet i den akutte indstilling. VA-ECMO yder kardiopulmonal støtte til patienter i ildfast kardiogent shock som en bro til myokardisk genopretning, bro til beslutning, bro til holdbar mekanisk cirkulationsstøtte, bro til hjertetransplantation eller bro til beslutning om palliativ terapi. Vigtige fremskridt inden for pumpe-og iltningsteknologi, perkutan kanyleringsteknikker og kritisk plejestyring har gjort det muligt for ECMO at blive betragtet som en levedygtig livreddende modalitet .

Over 87.000 patienter er blevet tilmeldt det ekstrakorporale Livsstøtteorganisation (ELSO)-register, inklusive 12.566 voksne med VA-ECMO, hvor antallet af VA-ECMO-Centre er steget betydeligt i det sidste årti . I et va-ECMO-kredsløb trækkes afilt blod fra den venøse cirkulation af en pumpe via en stor kanyle. Patienter kan kanyleres centralt (åbent bryst) eller perifert. Blod passerer gennem pumpen ind i en iltning, hvor gasudveksling finder sted (fjernelse af kulsyre og iltning). Iltet blod vender tilbage via en anden kanyle til den arterielle cirkulation ved hjælp af en centrifugalpumpe. Moderne centrifugalpumper forårsager mindre blodskader, reduceret varmeproduktion, forårsager mindre trombogenicitet og er mindre end gamle rullepumper. Polymethylpenten-coatede ikke-porøse hule fibermembran-iltningsmidler kræver lavere primervolumener og har bedre gasudvekslingsevne, forbedret blodkompatibilitet og viser større stabilitet og bevarelse af koagulationsfaktorer og blodplader.

moderne perkutane tilgange har resulteret i bredere udnyttelse af ECMO, herunder hospitalsbaserede programmer, der placerer patienter i hjertestop på ECMO-støtte (ekstrakorporeal hjerte-lungeredning), leveringsprogrammer med ‘i marken’ ECMO-kanylering og periprocedural ECMO i hjertekateteriseringslaboratorier, i kirurgisk rum og i ICU . Distale perfusionskatetre, der dirigerer en andel af den returnerede iltede blodgennemstrømning fra ECMO-kredsløbet til det kanylerede ben, reducerer risikoen for kritisk lemmeriskæmi i lårbenet kanylering.

overlevelse blandt patienter på VA-ECMO-støtte forbliver beskeden med hospitalsdødelighed på 50-60% og 6 måneders overlevelse så lav som 30% . Dette kan være en konsekvens af utilstrækkelig udvælgelse af potentielle kandidater og utilstrækkelig uddannelse af de involverede fagfolk.

det passende valg af patienter til ECMO er udfordrende, fordi det bør overveje tilstrækkelig støtte, patientkarakteristika og tidspunktet for proceduren vedrørende potentiel reversibilitet af choktilstanden. Der er få kliniske undersøgelser, der evaluerer VA-ECMO hos voksne. Af 12 undersøgelser er 7 retrospektive, 2 er metaanalyser og 3 er prospektive undersøgelser . Patienter med potentielt reversible årsager til chok, såsom fulminant myocarditis eller primær graftsvigt, har bedre overlevelse end patienter med kardiogent shock efter operation eller akut myokardieinfarkt . Patienter, for hvilke ECMO er indsat under eller umiddelbart efter hjertestop, har en særlig dårlig prognose. Pre-ECMO risikofaktorer uafhængigt forbundet med dårlige resultater inkluderer ældre alder, kvindelig køn og højere kropsmasseindeks samt markører for sygdommens sværhedsgrad inklusive nyre -, lever-eller centralnervesystem dysfunktion, længere varighed af mekanisk ventilation, forhøjede laktatniveauer og reduceret protrombinaktivitet .

håndteringen af patienter, der får ECMO, er baseret på foruddefinerede protokoller, som inkluderer tilstrækkelig sæt-og strømningskontrol, styring af gasudveksling, reduktion af LV-forspænding, overvågning af volumenstatus og antikoagulation og evaluering til fravænning . Ekkokardiografi anbefales dagligt for at evaluere patienter, der får VA-ECMO.