Articles

går til den distale radiale arterie : Tips & perler

A. Fausi Yahya
Institut for kardiologi og vaskulær medicin Padjadjaran University/Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonesien

Distal transradial adgang (dTRA) i den anatomiske snusboks er en ny fremvoksende tilgang til hjerteintervention og har fået stigende popularitet blandt interventionel kardiolog.
denne nye tilgang kan overvinde nogle ulemper ved standard radial arteriekanylering i flere aspekter.

historie

Drs Avtandil Babunashvili og Aleksandr Kaledin fra Rusland var de første til at introducere begrebet dTRA. Dr. Babunashvili brugte oprindeligt distal adgang til rekanalisering af okkluderede ipsilaterale radiale arterier på en retrograd måde (1). Dr. Kaledin præsenterede data i 2014 på EuroPCR-mødet om en stor gruppe patienter, der havde gennemgået distal radial adgang. Begge operatører påvirkede Dr. Farshad Roghani-Dehkordi fra Iran til selv at forsøge distal adgang, fordi mange af hans kvindelige patienter bærer armbånd, der dækker underarmen. Dr. Roghani præsenterede en række patienter, der gennemgik distal radial adgang på det tredje Isfahan transradiale kursus i Iran i 2016, hvor Dr. Kiemeneij også forelæsede (2,3). Dr. Kiemeneij rapporterede først venstre dTRA i den anatomiske snusboks til interventionsterapi i 2017 (2). Kort efter hans offentliggjorte papir blev der udført flere store undersøgelser for at evaluere sikkerheden og gennemførligheden af denne nye tilgang. Denne nye tilgang blev hurtigt formidlet via kvidre og andre sociale medier i modsætning til gennem traditionelle personlige møder eller publikationer.

anatomisk synspunkt

den radiale arterie falder ned langs den laterale side af underarmen over radiusen mod håndleddet, hvor den er håndgribelig mellem senen i fleksorcarpi radialis medialt og den forreste kant af radiusen, hvor den konventionelle transradiale adgang (TRA) er. Ved håndleddet giver den radiale arterie anledning til den overfladiske palmar-gren, der passerer gennem thenar-musklerne, og anastomose med enden af ulnararterien for at danne den overfladiske palmar-bue. Distalt krøller den radiale arterie postero-lateralt for at passere på det dorsale aspekt af håndleddet (4). Den radiale arterie anastomoserer derefter med den dybe gren af ulnararterien for at fuldføre den dybe palmar bue. Nogle gange er den overfladiske og dybe palmar bue ufuldstændig eller uudviklet.

der er 2 steder, hvor pulsen af radial arterie i håndens dorsum kan mærkes (billede 1). Den første er den anatomiske snusboks, som er et trekantet depressionsrum på det radiale, dorsale aspekt af hånden, der vises, når tommelfingeren forlænges.

snuskassen har tre kanter, gulv og tag. Den mediale grænse er senen af ekstensor pollicis longus muskel. Det er omgivet sideværts af sener af abductor pollicis longus og ekstensor pollicis brevis muskler. Proksimal grænse er styloid proces af radius.

den anatomiske snusekasse har en “knoglekælder” sammensat af distal radius, scaphoid, trapese og bunden af den første metakarpale knogle . Taget er dannet af huden og overfladisk fascia, hvor vi kan finde cephalic venen og overfladisk gren af den radiale nerve . Derfor er radial arterie i dette område let håndgribelig og komprimeret til hæmostase.
et andet tilgængeligt punkteringssted for distal radial arterie er det første intermetacarpale rum, netop i hjørnet af vinklen mellem den lange ekstensor og den anden metacarpale
knogle. Som en kontinuitet af den radiale arterie i den anatomiske snusekasse er den radiale arterie i dette område også overfladisk (4,5).
de fleste undersøgelser har anvendt den distale tilgang ved den anatomiske snusboks. Forsøgene i det første metacarpale rum er sjældne, muligvis på grund af den større tekniske udfordring og højere fejlrate.

perlerne

den distale radiale tilgang betragtes som en yderligere forfining af standard rutinemæssig radial adgang og giver en yderligere mulighed for ikke-femoral adgangssted. Patienter med forskellige ortopædiske begrænsninger, herunder frosne skuldre og albuer, som ikke er i stand til at supinere deres arm, kan drage fordel af denne nye armstilling.

dtra-snusboksmetoden kan potentielt reducere forekomsten af radial arterieokklusion på grund af de to forskellige arterielle netværk ved håndleddet, nemlig en overfladisk og en anden dyb, der forbinder den radiale med ulnararterien ved dannelse af palmar-buen.

anden potentiel fordel ved dTRA er patientens evne til at mobilisere deres håndled uden øget risiko for vaskulære komplikationer i betragtning af det direkte tryk fra hæmostatikbåndet mod scaphoidbenet. Denne tilgang kan potentielt reducere hæmostasens varighed. Den proksimale radiale arterie kan bevares til fremtidige procedurer såsom bypass-podning eller arterio-venøse shunts.
der er også flere yderligere fordele ved at bruge left distal radial access (ldTRA). Disse inkluderer forbedret operatørens komfort under proceduren (billede 2) og lavere eksponering for stråling, evnen til at udføre angiografi hos patienter med tidligere CABG med LIMA-transplantat. Højrehåndede patienter behøver ikke at blive generet af den tilbageholdte bevægelse af højre hånd efter kateterisering.

operatørens naturlige arbejdsposition under udførelse af PCI via venstre distal radial arterie

begrænsninger

begrænsningerne ved distal venstre radial arterie tilgang svarer til den for al radial arterie adgang, som inkluderer radial arterie tortuositet, anatomiske afvigelser, subclavian tortuositet, der udelukker vellykket kanylering.

som med hver ny procedure er der en indlæringskurve for dTRA-tilgangen. Punkteringen af dTRA kan være udfordrende og kræver længere tid på grund af dens mindre diameter. Kim et al. rapporterede, at den gennemsnitlige diameter af radial arterie i anatomisk snusboks var 2,57 mm i 101 koreanske individer, mens den er 2,65 mm ved håndleddet. Kvinder har mindre diameter og højere fejlpunkteringshastighed for distal radial arterie end manden. (6) den distale radiale arterie med lille kaliber kan begrænse størrelsen på de anvendte skeder og katetre. Dette kan påvirke succesen med høje komplekse procedurer. Hos udvalgte patienter er brugen af 7 Fr-kappe mulig og sikker (7).

et andet problem er længden af katetre. De fleste katetre er designet til konventionelt punkteringssted på nuværende tidspunkt, så disse enheder kan ikke være lange nok, når punkteringsstedet er omkring 5 cm blæse det konventionelle sted. Operatørerne skal muligvis udføre koronarprocedure” på spidsen ” af kateteret, især hos højere patienter.

en gennemgang af den seneste litteratur om distal radial adgang afslører relativt få rapporterede procedurerelaterede komplikationer. De fleste rapporterede er håndhæmatomer af forskellig grad. Andre omfatter radial arterie okklusion og dissektion. Vi rapporterede et tilfælde af pseudoaneurysm (PSA) hos en patient, der gennemgik koronar angiografi via dTRA 3 måneder før (8).

Punkteringsteknik

i tilfælde af højre distal radial adgang er højre overarm placeret på en semi-proneret måde. For at få adgang til venstre distal radial arterie bøjes venstre hånd mod patientens højre lyske. Efter desinfektion er patienten dækket af en steril drapering og bedt om at låse tommelfingeren under de andre fire fingre, med hånden lidt bortført. Efter desinfektion og lokalbedøvelse punkteres arterien fortrinsvis med en 21 gauge (G) åben nål i en vinkel på 30-45 grader i lateral til medial retning. Nålen er rettet mod punktet med stærkeste puls, proksimalt i den anatomiske snusekasse. En gennemgående punktering anbefales ikke, da nålen berører periosteum i scaphoid-eller trapesebenene, hvilket kan være smertefuldt. Ultralydstyret punktering kan være nyttigt at vurdere distal radial arterie placering.

efter vellykket punktering, en fleksibel, blød, J-formet 0.21 ” metaltråd er indsat. Dette efterfølges af et lille hudinsnit og indsættelse af kappe. Da håndens dorsale hud er tykkere end palmar-siden, foreslår nogle operatører at foretage et dybere hudinsnit og først indsætte indføreren, før hele samlingskappen introduceres (video 1). En spasmolytisk cocktail bestående af 200 mcg nitroglycerin og vægtbaseret heparin gives efter vellykket indsættelse af kappen.

punktering og indsættelse af kappe

Hæmostasehåndtering

den distale radiale arterieadgang har potentialet til at blive den sikreste og mest bekvemme adgang til koronar angiografi og intervention på grund af dens placering i hånden direkte over den proksimale og distale række af karpalbenene. Knoglen giver støtte, når hæmostatisk kompression udføres. I modsætning hertil ligger den proksimale radiale arterie mere parallel end vinkelret langs radiusbenet ved håndleddet. Den distale radiale arterieadgang har fordelen i forhold til lårarterien ved at tilvejebringe en mere effektiv hæmostase, da den er overfladisk, let tilgængelig ved hjælp af ultralyd og cirka 4 gange mindre i kaliber end lårarterien.

Patenthæmostase anbefales, hvilket betyder at anvende lige nok tryk til at forhindre blødning gennem vaskulær punktering, men ikke så meget som at forårsage fuldstændig sammenbrud af karret under tryk, hvilket resulterer i strømningsophør. Der er flere metoder til hæmostase. Disse omfatter påføring af elastisk bandage med gasbindrulle, brug af TR-Band eller lignende enhed eller bånd med luftblære. En dedikeret hæmostase enhed til distal radial arterie adgang er nu tilgængelig på markedet, som giver effektiv og behagelig kompression (navn?). Uanset hvad opnås hæmostase i dRA normalt inden for 3 timer. Patienten kan bevæge sit håndled, selv når hæmostase anvendes, hvilket forbedrer komfortniveauet.

konklusion

Mastering af distal transradial adgang øger adgangsmulighederne for operatører og forbedrer komfortniveauet for patienter. Nuværende litteratur indikerer, at distal radial arterieadgang er Pålidelig, Sikker og effektiv. Flere data kræves på en randomiseret kontrolleret forsøgsmåde for fuldt ud at evaluere fordelen ved denne adgang sammenlignet med den proksimale konventionelle højre radiale adgang.

  1. Babunashvili A, Dundua D. rekanalisering og genbrug af tidlig okkluderet radial arterie inden for 6 dage efter tidligere transradial diagnostisk procedure. Kateter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, klasse D, Nathan S. hold et åbent sind om distal radial adgang. Cath Lab Digest. 2019 Mar; 27(3)
  3. Kiemeneij F. venstre distal transradial adgang i den anatomiske snusboks til koronar angiografi (ldTRA) og interventioner (ldTRI). EuroIntervention 2017; 13:851-857.
  4. Cerda A, Del Sol M. anatomisk snusboks og IT klinisk betydning. Litteraturgennemgang. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardon og A. Babunashvili, “anatomisk grundlag og fysiologisk begrundelse for distal radial arterieadgang til perkutan koronar og endovaskulær procedurer,” JACC: kardiovaskulære interventioner 2018; 11: 2113-2119 2
  6. y Kim, y Ahn, MC Kim et al kønsforskelle i den distale radiale arteriediameter for snusboksmetoden. Cardiology Journal 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor a, Oreglia J, den første potentielle multicenter-oplevelse med venstre distal transradial tilgang til koronar kronisk Total okklusionsinterventioner ved hjælp af en 7 Fr Glidesheath slank. EuroIntervention 2019; 15: 126-128
  8. Yahya af Pramudyo M, M, et al. Pseudoaneurysm Efter Venstre Distal Transradial Adgang. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)